Recept på behandling - Landstinget i Uppsala län
Transcription
Recept på behandling - Landstinget i Uppsala län
ÅRGÅNG 18, NR 2, MAJ 2015 Recept på behandling PÅ Information från läkemedelskommittén I DETTA NUMMER 1 Vårdprogram förmaks- flimmer är nu här – öka behandlingen med antikoagulantia! 4 Nya perorala anti- koagulantia vid nedsatt njurfunktion 6 ULIC-frågan – anti- koagulantia vid fallrisk? 7 Läkemedel och miljö – vårdcentralernas miljöpris 2014 8 Nya läkemedel mot – öka behandlingen med antikoagulantia! Nu är landstingets vårdprogram förmaksflimmer klart och ligger i kvalitetshandboken. Du hittar det på www.lul.se, under Extranätet/Vårdgivare/Möta patienten/Kvalitetshandboken. Vårdprogrammet innefattar klinisk handläggning av förmaksflimmer samt behandling med frekvensreglerare och antikoagulantia. riskreduktion i strokeförekomst med i genomsnitt 64 %. Den preventiva effekten blir större med högre absolut risk för stroke. Den absoluta riskreduktionen i strokeförekomst per år hos patienter med tidigare stroke eller TIA är i genomsnitt 7 %. Detta motsvarar ett Numbers Needed to Treat (NNT) per år på 14 patienter. Ingen annan preventiv behandling har så Förmaksflimmer i Sverige 2005-2010; förekomst och användning Bakgrund goda effekter mätt i absoluta tal. avFörmaksflimmer koagulationshämmande läkemedel (FF) är en mycket Detta ska jämföras med en absolut vanlig åkomma med prevalenser upp årlig risk för allvarlig blödning med emot 15 % i åldern 80–85 år, se Fiantikoagulantia på ca 1 % (Numbers Aktuella svenska data kring kända, förmaksflimmer gur 1. Förmaksflimmerpatienter har diagnostiserade Needed to Harm, NNH = 100 per Under tidenårlig 1 juliabsolut 2005 tillrisk ochför medstroke 31 december 2010 fick sammanlagt 307 476 vuxna en hög på år) för patienter omkring 70 år och mellan 1 % och 15 %. Denna risk (≥20 år) personer i Sverige diagnoskoden förmaksflimmer (I489) det rikstäckande på ca 4 % för enligt patienter 85 år och kan skattas med hjälp av riskbedömPatientregistret för sluten- och öppenvård vid svenska sjukhus sedan251987 äldre. (NNH= per(alltså år). inte ningsskalan CHADS2-VASc. Det en betydligt sämre fanns inkluderande primärvården). Av dessa avled 98 335 ASA under ger perioden. Oräknat avlidna föreligger en underbehandling med trombemboliprofylax vid FF än vidantikoagulantia årsskiftet 2010/2011 209 141 personer i Sverige som vid minst ett tillfälle fått till således dessa patienter. antikoagulantia, dessutom är risken Cirka 60 % av patienterna med diagnosen förmaksflimmer. för allvarlig blödning betydelsefull, förmaksflimmer i Uppsala län får särskilt hos äldre patienter. Därför antikoagulantiabehandling. Önskvärd rekommenderas inte längre ASA Detta motsvarar en förekomst av 2,9 procent av den vuxna befolkningen (≥20 år) som vid nivå är ca 80 %. se Figur 2. för trombemboliprofylax. Ändå har dennaHos tidpunkt utgjordes av 7 232 006 personer. förmaksflimmerpatienter har patienter med en högre risk för stroke antikoagulantiabehandling en relativ enligt CHADS2-VASc fått ASA i Andel av befolkningen som har flimmer hepatit C revolutionerar! Vårdprogram förmaksflimmer är nu här Forts. på nästa sida 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Ålder, år www.lul.se/lakemedel Figur 1. Andel av befolkningen i olika åldersgrupper i Sverige som har förmaksflimmer. Figur 1 Andel av befolkningen i–olika åldersgrupper i Sverige som har förmaksflimmer. Källa: Patientregistret Källa: Förmaksflimmer förekomst och risk för stroke. SBU 2013. 1 Förekomsten ökar med stigande ålder fram till 85-årsåldern varefter den avtar. Den minskande förekomsten i de allra högsta åldersgrupperna bör ses i relation till att dödligheten diagram 19a – län: Andel patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke under 2011–2013, och som hämtat ut antikoagulantia från apotek 1/1–30/6 2014. Alla åldrar, åldersstandardiserade värden. Målnivå Gotland 71,1 Västmanland 70,1 Halland 70,1 Kronoberg 67,6 Östergötland 66,8 Jämtland 65,1 Västerbotten 64,6 Gävleborg 64,4 Region Skåne 63,4 Kalmar 63,3 Stockholm 63,0 RIKET 63,0 Västra Götaland 62,7 Sörmland 62,3 Dalarna 61,6 Blekinge 61,4 Uppsala 61,2 Värmland 60,8 Norrbotten 59,5 Örebro 58,5 Västernorrland 58,1 Jönköping 56,1 20 0 40 60 80 100 Procent Waran (B01AA03) Rivaroxaban (B01AF01) Dabigatran (B01AE07) Apixapan (B01AF02) Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen. Figur 2. Andel patienter med förmaksflimmer som sjukhusvårdats och behandlas med olika typer av antikoagulantia. Källa: Öppna Jämförelser Läkemedelsbehandlingar 2014. Socialstyrelsen 2014. diagram 19b – män/kvinnor: Andel patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och riskfaktor för stroke under 2011–2013, och somi hämtat antikoagulantiaän från apotek 1/1–30/6 2014.3.Alla åldrar, åldersstandardiserade värden. av patienter med paroxlågdos större ututsträckning warfarin, se Figur Multaq), omhändertagande ASA bör snarast sättas ut hos dessa patienter och ysmalt FF och samtidig pacemaker, omhändertaganGotland Västmanland ställningstagande bör göras rörande eventuell antikode av patienter med paroxysmalt FF och samtidig Halland agulantiabehandling. annan komplicerande hjärtsjukdom samt initial Kronoberg uppföljning av patienter efter ablationsbehandling Östergötland Jämtland Vårdnivå Remiss till akutmottagningen Remiss till akutmottagningen skickas vid: • Nyupptäckt symtomatiskt FF med duration mindre än 2 dygn för subakut konvertering • Preexciterat FF (förmaksflimmer vid WPW-syndrom) • FF med tecken på akut hjärtsvikt eller ischemi • FF med hög kammarfrekvens (>120 slag/min) Västerbotten Distriktsläkare ansvarar för primär utredning inneGävleborg fattande vilo-EKG, anamnes med värdering av Region Skåne Kalmar för stroke (CHADS -VASc), laboratoriskfaktorer 2 Stockholm innefattande blodstatus, elektrolyter, rieutredning RIKET leverstatus, thyreoideastatus, remiss till ekokardioVästra Götaland grafi,Sörmland ställningstagande till och inledning av behandDalarna ling med antikoagulantia samt frekvensreglerande Blekinge med betablockad. behandling Uppsala VidVärmland okomplicerat kroniskt/persisterande FF skall distriktsläkaren även bedöma behov av elkonverteNorrbotten Örebro ring (vid behov efter kontakt med specialist) samt Västernorrland skicka remiss till hjärtmottagningen för elkonvertering. Jönköping 0 20 40 Vid paroxysmalt FF skall distriktläkaren även ansvara för fortsatt uppföljning av okomplicerade Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen. patienter som genomgått flimmerablation. Specialistläkare ansvarar för ställningstagande till elkonvertering av persisterande FF, beslutsstöd i val av antikoagulantia, bedömning av patienter med paroxysmalt FF, ställningstagande till specifik antiarytmisk behandling eller ablation, omhändertagande av patienter med pågående behandling med specifika antiarytmika (Tambocor, Durbis, Sotalol, Cordarone, Behandling Inför behandling av FF ska alltid dessa tre frågor beaktas: • Indikation60för antikoagulantiabehandling? 80 100 • Indikation för frekvensreglering? Kvinnor Procent •MänIndikation för konvertering? Paroxysmalt FF – duration mindre än 2 dygn Konvertering till sinusrytm ska alltid eftersträvas inom 2 dygn hos patienter som inte har antikoagulantiabehandling. Dessa skall remitteras till och handläggas på sjukhus. Eftersom förmaksflimmer ofta spontankonverterar inom 24 timmar instrueras patienten att avvakta Läkemedel inlaga.indd 50 2014-11-05 15.50 2 100 #!!" 90 +!" 80 *!" Andel patienter (%) ,-./0"123/-4/5"678" 70 )!" 60 (!" Andel med 50 '!" warfarin ,-./0"C/."D25E25F-" ,-./0"C/.",<," Andel med ASA 40 &!" 30 %!" 20 $!" 10 #!" 0 !" 0!" 1#" 2 $" 3 %" 4&" 5 '" CHADS -VASc poäng 9:,;<$=>,<?"1@A-B" 2 6(" 7)" 8*" 9 +" Figur 3. Andel patienter med förmaksflimmer som sjukhusvårdats och som behandlats med warfarin eller lågdos acetylsalicylsyra. Källa: Förmaksflimmer – förekomst och risk för stroke. SBU 2013. i hemmet och höra av sig igen efter ett dygn om symtomen kvarstår för ställningstagande till åtgärd. Uppföljning ska planeras i anslutning till första akutbesöket. Digitalis, betablockad eller verapamil har ingen dokumenterad konverterande effekt. Behandling med dessa läkemedel påverkar därför inte tiden till eventuellt omslag till sinusrytm. Däremot erhålls frekvensreglering varigenom patientens symtom lindras. Vid hög hjärtfrekvens bör risken för utvecklande av takykardiinducerad kardiomyopati beaktas. Om tillfredsställande frekvensreglering inte uppnås med två bromsande preparat bör patienten remitteras till specialist. Preparatval för frekvensreglering (peroral) Förstahandsvalet är betablockerare. Om kontraindikation mot betablockerare eller biverkningar av betablockerare föreligger rekommenderas byte till verapamil. Vid otillräcklig effekt kombineras betablockare eller verapamil med digoxin. Paroxysmalt eller persisterande FF – duration mer än 2 dygn Symtomlindrande frekvensreglering och eventuell tromboemboliprofylax bör påbörjas av primärvården. Ställningstagande till elektiv elkonvertering och, om så bedöms indicerat, remiss till hjärtmottagning på sjukhus. Indikation för konvertering är symtomatiskt FF med duration <1 år. Asymtomatiskt FF hos fysiskt aktiva patienter ska remitteras liberalt Hjärtsvikt/nedsatt systolisk funktion Betablockad kombineras vid behov med digoxin. Verapamil/diltiazem är kontraindicerat vid hjärtsvikt. Antikoagulantia – tromboemboliprofylax Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård prioriterar warfarin och direktverkande orala antikoagulantia lika högt. Preparaten är således att betrakta som likvärdiga förstahandsalternativ. Långvarigt persisterande FF – permanent FF Lång duration av FF (>1 år) innebär begränsad möjlighet att bibehålla sinusrytm på sikt. Adekvat antikoagulantiabehandling i kombination med frekvensreglering rekommenderas i första hand. Direktverkande Orala AntiKoagulantia, DOAK DOAK-läkemedlen är registrerade som strokeprofylax vid icke-valvulärt förmaksflimmer. Dabigatran (Pradaxa) hämmar trombin (faktor IIa) medan apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) hämmar faktor Xa. Observera att dabigatran inte kan dosdispenseras. DOAK har en snabbt insättande effekt (max effekt efter 3–4 timmar) och halveringstiden är kort (13–15 timmar). Dabigatran och rivaroxaban elimineras till största delen via njurarna medan apixaban elimineras både via feces och njurarna. Frekvensreglering Någon generell målfrekvens finns inte, men en vilofrekvens under 90 slag/min kan eftersträvas. Vissa patienter är asymtomatiska trots en relativt hög vilofrekvens. Hjärtfrekvensen kan vara normal i vila men för hög under arbete varför frekvensen även ska bedömas efter någon form av fysisk ansträngning, exempelvis rask promenad i korridor eller gång i trappor. 3 Jämförande studier mellan olika DOAK finns inte. Samtliga preparat var minst lika effektiva som warfarin att förhindra uppkomst av stroke och systemisk emboli. Risken för hjärnblödning reducerades för samtliga preparat jämfört med warfarin. Dabigatran i dosering 150 mg x2 liksom rivaroxaban gav fler GI-blödningar jämfört med warfarin. Patienter med njursvikt, GFR < 30 ml/min, var exkluderade i studierna med dabigatran och rivaroxaban. I studien med apixaban exkluderades patienter med GFR < 25 ml/min. Kliniskt validerade metoder för att monitorera effekten av DOAK-preparat saknas i dagsläget. En antidot mot dabigatran är under utveckling och förväntas nå den europeiska marknaden det närmsta året. en GI-blödning, användande av dosdispensering, möjlighet att genomföra regelbundna PK-kontroller samt patientens önskemål. För patienter som är välfungerande på warfarin finns ingen anledning att byta preparat. Vid nyinsättning inför elkonvertering rekommenderas DOAK. Patienten måste vara välinformerad om behandlingen och bära antikoagulantia-halsband oavsett val av läkemedel. Uppföljning med riskskattningar och förnyat ställningstagande till behandling ska ske regelbundet, minst årligen. Praktiska riktlinjer för hantering av DOAK-preparat (kontraindiaktioner, interaktioner med mera) hittar du i Kvalitetshandboken under ”Vård/medicinska riktlinjer” och ”Antikoagulation”. Val av antikoagulantiapreparat Vilket antikoagulantia (warfarin eller något DOAK-preparat) som väljs styrs av läkarens kunskap, patientens njurfunktion, tidigare genomgång- Jonatan Dahlkvist och Henrik Toss För referenser eller frågor, var god kontakta [email protected] Nya perorala antikoagulantia vid nedsatt njurfunktion Nya perorala antikoagulantia (NOAK) har numera samma prioritet som warfarin vid förmaksflimmer. Det är inte ovanligt att patienter med njursvikt behöver behandling med NOAK, då dessa patienter oftare drabbas av förmaksflimmer än njurfriska. Den vetenskapliga evidensen för NOAK till patienter med allvarlig njursvikt är dock begränsad. I de kliniska prövningar som står till grund för godkännandena, exkluderades patienter med eGFR* under 30 ml/min (25 ml/min för apixaban). Uppsala läkemedelsinformationscentral har sammanställt den evidens som finns för behandling med NOAK vid nedsatt njurfunktion. effekt eller blödningsrisk hos patienter med eGFR under 50 ml/min. Det fanns ingen subanalys av olika typer av blödningar. Den andra metaanalysen undersökte fem randomiserade kliniska prövningar med sammanlagt 72 845 förmaksflimmerpatienter som randomiserats till NOAK eller warfarin. Man kunde inte påvisa skillnad i säkerhet eller effekt för de olika substanserna vid olika njurfunktionsnivåer. Indirekta jämförelser mellan substanserna tydde på att apixaban och edoxaban (ännu ej godkänt i Europa) medförde färre blödningar hos patienter med måttligt sänkt njurfunktion (eGFR 25–49 mL/min) jämfört med dabigatran och rivaroxaban. Enligt två metaanalyser har warfarin och NOAK likartad effekt och säkerhet hos patienter med förmaksflimmer och njursvikt. I den ena analysen ingick åtta randomiserade kliniska prövningar med sammanlagt 10 616 patienter, där NOAK jämfördes med warfarin och patienter med eGFR 30–50 ml/min hade inkluderats. Analysen visade ingen skillnad gällande Dabigatran Dabigatran elimineras främst i oförändrad form i urin. Ökad ålder i kombination med njursvikt är riskfaktorer för blödning vid dabigatranbehandling. En genomgång av publicerade fallrapporter visar att de flesta fall av blödningar inträffade hos patienter över 60 år med måttligt till allvarligt nedsatt njurfunktion. RE-LY-studien hade som mål att visa att dabigatran inte var sämre än warfarin för förebyggande av stroke hos patienter med förmaksflimmer. Hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–49 ml/ min) var risken att drabbas av stroke mindre med dabigatran i dosen 150 mg x 2, medan dabigatran i dosen 110 mg x 2 inte skiljde sig från warfarin. Stora * eGFR har uppskattats med olika metoder i olika studier. Det är i nuläget inte helt klarlagt vilken metod som bör användas för bedömning av njurfunktionen vid dosering av NOAK. Både European Heart Rhythm Association och European Society of Cardiology rekommenderar att Cockroft-Gault-formeln bör användas för skattning av njurfunktion vid dosering av NOAK, då denna använts i de flesta studier. Cockroft-Gault håller dock på att utmönstras i Sverige till förmån för MDRD, CKD-EPI eller den reviderade Lund-Malmöformeln. 4 Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Grad av njurfunktionsnedsättning Mild Måttlig (eGFR 50–80) (eGFR 30–50) Ingen dosjustering Ingen dosjustering. Patienter med hög blödningsrisk: Överväg 110 mg x 2 Svår (eGFR 15–30) Kontraindicerat. (I USA godkänt i dosen 75 mg x 2) Ingen dosjustering 15 mg en gång dagligen 15 mg en gång dagligen Ingen dosjustering** Ingen dosjustering** FF: 2,5 mg två gånger dagligen. DVT: Ska användas med försiktighet. Sammanställning över rekommenderad dosjustering vid olika grad av njurfunktionsnedsättning. FF=förmaksflimmer, DVT=djup ventrombos. **För Eliquis rekommenderas att patienter med serumkreatinin ≥ 133 µmol/l och en ålder ≥ 80 år eller kroppsvikt ≤ 60 kg, också bör få den lägre doseringen på 2,5 mg två gånger dagligen. blödningar var ungefär lika vanliga i alla tre studiearmar. Hos patienter över 75 år innebar dabigatran lägre risk för intrakraniell blödning men ökad eller lika stor risk för extrakraniell blödning jämfört med warfarin. I en subgruppsanalys hos patienter med eGFR under 80 ml/min sågs ingen skillnad i blödningsrisk mellan dabigatran och warfarin. venserna av stroke och embolism mellan patienter som fick warfarin och rivaroxaban. Även risken för blödningar var lika mellan behandlingsgrupperna. Apixaban Den renala utsöndringen av apixaban står för ungefär 27% av totalt clearance. Nedsatt njurfunktion hade ingen tydlig effekt på sambandet mellan plasmakoncentrationen av apixaban och anti-FXa-aktiviteten. Enligt en nyligen publicerad metaanalys innebär apixaban något mindre blödningsrisk hos patienter med mild njurfunktionsnedsättning jämfört med konventionella läkemedel eller placebo. Analysen, som omfattar sex studier och drygt 40 145 patienter, visar lägre risk för blödning med apixaban än vitamin K-antagonister, lågmolekylärt heparin, ASA eller placebo hos patienter med eGFR 50–80 ml/min (riskkvot 0,8; 95% konfidensintervall 0,66–0,96). Hos patienter med eGFR under 50 ml/min var blödningsfrekvenserna däremot lika stora. Studien innehåller ingen subanalys av olika typer av blödningar. I ARISTOTLE-studien hade patienter med eGFR under 50 ml/min lika god strokeförebyggande effekt av apixaban som warfarin, men hälften så många blödningar (3,2% per år med apixaban jämfört med 6,4% per år med warfarin). I studien ingick patienter med förmaksflimmer och ytterligare en riskfaktor för stroke. Reducerad apixabandos gavs till patienter som uppfyllde minst två av följande kriterier: ålder ≥80 år, kroppsvikt ≤60 kg eller serumkreatinin ≥133 µmol/l. I AVERROES-studien jämfördes apixaban med acetylsalicylsyra hos patienter där warfarinbehandling bedömts olämpligt. Hos patienter med eGFR under 60 ml/min innebar apixaban minskad strokerisk jämfört med ASA. Däremot sågs ingen skillnad i blödningsrisk. Reduktion av apixabandos gjordes enligt samma kriterier som i ARISTOTLE. Rivaroxaban Rivaroxaban metaboliseras till ca två tredjedelar, varav hälften elimineras renalt och hälften via faeces. Den sista tredjedelen utsöndras direkt via njurarna. Hos patienter med svår njurfunktionsnedsättning (eGFR under 30 ml/min) har man sett ökade rivaroxabannivåer samt förlängd protrombintid. Detta kan leda till en ökad blödningsrisk. Det finns inga tillgängliga data från patienter med eGFR under 15 ml/min. Målet med ROCKET AF-studien var att visa att rivaroxaban inte var sämre än warfarin när det gäller att förebygga stroke eller embolism hos patienter med förmaksflimmer och ökad strokerisk. De patienter som hade eGFR 30–49 ml/min fick reducerad dos rivaroxaban. I denna grupp skilde sig inte frek- Sammanfattning • I Europa är rivaroxaban och apixaban godkända för patienter med eGFR 15-30 ml/min, medan dabigatran är kontraindicerat. Hos patienter med eGFR under 15 ml/min rekommenderas inte rivaroxaban eller apixaban. • Eftersom det saknas direkta jämförelser mellan olika NOAK vid behandling av patienter med förmaksflimmer går det inte att säkert uttala sig om eventuella skillnader i effekt och säkerhet mellan olika preparat hos patienter med nedsatt njurfunktion. Indirekta jämförelser antyder att apixaban möjligen kan vara förenad med en lägre blödningsrisk än dabigatran/rivaroxaban. Jessica Schubert, Klinisk farmakologi Anna Karin Lidehäll, apotekare på ULIC 5 ? ULIC-frågan – Antikoagulantia vid fallrisk? Fråga ”Äldre patient med nyupptäckt förmaksflimmer. Waran känns uteslutet på grund av hög fallrisk. Finns något NOAK som kan vara bättre? Eliquis?” Sammanfattning Risken för större blödningar är likartad vid behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban och warfarin. När det gäller intrakraniella blödningar förefaller risken vara något lägre med NOAK. Ökad fallrisk utgör inte kontraindikation för antikoagulantia vid förmaksflimmer. Svar Det finns inga rekommendationer för att välja något speciellt preparat vid ökad risk för fall. Enligt kliniska studier och metaanalyser förefaller frekvensen av större blödningar vara likartad hos patienter behandlade med apixaban, dabigatran respektive rivaroxaban jämfört med warfarin. Förekomsten av intrakraniell blödning verkar dock vara något lägre vid behandling med NOAK. En ny svensk studie har via data från Auricula-registret följt upp alla patienter behandlade med NOAK i Skåne under åren 2009–2013. Incidensen av större blödningar var 2 per 100 patientår. I en kohort med warfarinbehandlade patienter var incidensen 2,5 per 100 patientår. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Ökad fallrisk utgör inte kontraindikation för behandling med warfarin eller NOAK. Rekommendationen är att förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia även högt upp i åldern. Behandlingen bör inte avslutas förrän blödningsrisken är större än den tromboemboliska skyddsseffekten. En svensk studie publicerad i Läkartidningen visade att fallrisk var den vanligaste angivna orsaken till att man valt att inte förskriva antikoagulantia. Detta trots att en patient med förmaksflimmer och årlig strokerisk på 6 procent, utan andra kontraindikationer för warfarin än fallrisk, ska falla nästan 300 gånger per år för att den skyddande effekten av warfarin ska uppvägas av ökad risk för fallrelaterat subduralhematom. Apixaban (Eliquis) Data från kliniska studier antyder att apixaban innebär en något minskad risk för hjärnblödning än warfarin. Enligt en metaanalys publicerad 2014 medför apixaban 27 % lägre risk för intrakraniell blödning än vitamin K-antagonister. I den slutliga analysen ingick fem randomiserade studier där apixaban jämförts med warfarin, acenokumarol eller fenprokumon. Indikationen för antikoagulantia var förmaksflimmer (två studier), knäledskirurgi (en studie) och venös tromboembolism (två studier). När det gäller förekomsten av extracerebrala blödningar sågs inga skillnader mellan läkemedlen. En alldeles ny metaanalys fokuserar på blödningsrisken hos patienter med nedsatt njurfunktion. Enligt denna analys, som omfattar sex studier och drygt 40 000 patienter, är blödningsrisken ca 20 % lägre med apixaban än med vitamin K-antagonister hos patienter med GFR 50–80 ml/min. Hos patienter med GFR under 50 ml/min var blödningsfrekvensen lika stor med apixaban som med warfarin. I denna studie fanns ingen subanalys av olika typer av blödningar. Patienter med svårare njurfunktionsnedsättning (GFR <25–30 ml/min) har exkluderats i de kliniska studierna. Dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto) I RELY-studien randomiserades 18 000 patienter med förmaksflimmer till warfarin eller dabigatran. Vid centra med välinställd warfarinbehandling (motsvarande svenska förhållanden) var frekvensen större blödningar likartad hos patienter med warfarin och dabigatran. Intrakraniell blödning var dock vanligare för warfarin medan större gastrointestinal blödning var vanligare för dabigatran. Liknande resultat sågs i ROCKET-studien, som jämförde warfarin- med rivaroxabanbehandling hos patienter med förmaksflimmer. Risken för större blödning var densamma i de olika grupperna. Däremot var risken för intrakraniell blödning lägre för rivaroxaban än för warfarin (0,5% per år vs 0,7% per år) medan risken för större gastrointestinal blödning var högre för rivaroxaban. Anna Karin Lidehäll, apotekare på ULIC Vill du ha referenslistan till detta svar, eller kanske ställa en egen fråga till Uppsala läkemedelsinformationscentral? Kontakta ULIC på telefon 018-611 2010 eller via e-post [email protected]. 6 Läkemedel och miljö – vårdcentralernas miljöpris 2014 Landstinget har satt upp mål för att minska förskrivningen av miljöproblematiska läkemedel som diklofenak, kinoloner och sertralin. Föreslagna alternativ för respektive läkemedel är naproxen (om NSAID krävs), annat antibiotika (beroende på indikation) och citalopram eller fluoxetin. Under 2014 har vårdcentralerna tillsammans minskat antal dygnsdoser av diklofenak med 21 % och kinoloner med 8 %. För sertralin har antalet dygnsdoser ökat med 6 %, men med samma andel av SSRI som 2013. Sertralin kommer inte att kvarstå som miljömål 2015 på grund av oklarheter i läkemedlets miljöpåverkan jämfört med övriga SSRI-preparat. Kunskapsutvecklingen kring detta kommer dock bevakas och sertralin finns fortfarande med på landstingets lista över potentiellt miljöstörande ämnen. Vårdcentralerna Svartbäcken, Öregrund och Tierp hade lägst andel eller störst minskning av dessa läkemedel och erhöll 2014 års miljöpris. Stort grattis! Minskningen av diklofenak är mycket stor framför allt på recept, men ses även för receptfri försäljning på apotek och rekvisition till mottagning, se Figur 1. Vinnare av första pris Svartbäckens vårdcentral, representerat av distriktsläkare Eva Gál Garadnai Försäljningen av diklofenak i tablettform inkl kombinationspreparat via recept/dos, rekvisition och receptfri försäljning på apotek. 4,5 4,0 DDD/invånare 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,1 2010 Riket – egenvård Uppsala län – egenvård 2011 2012 Riket – förskrivning Uppsala län – förskrivning 2013 2014 Riket – slutenvård Uppsala län – slutenvård Figur 1. Antal sålda definierade dygnsdoser (DDD) per invånare i Uppsala län respektive riket via olika försäljningssätt. Källa: e-Hälsomyndigheten. 7 Nya läkemedel mot hepatit C revolutionerar! De nya läkemedlen mot hepatit C har revolutionerat behandlingen av sjukdomen. Läkemedlen har en utläkningsfrekvens på 90–100 % och har hittills uppvisat lindriga biverkningar. I Uppsala län beräknas cirka 1000 personer har hepatit C i olika svårighetsgrader. Valet av läkemedelsbehandling styrs bland annat av virusets genotyp och sjukdomens svårighetsgrad. Kostnaden för en 12 veckors behandling, som vanligtvis är tillräcklig, är idag mellan 400.000 till 600.000 kr per individ. införande. Se www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel för mer information. Nu prioriteras framför allt de personer som har störst leverpåverkan (fibrosstadium F3 eller F4) eller de som har genomgått organtransplantation. De strukturerade kraven på uppföljning ger värdefull kunskap om behandlingens effekt, både för berörd individ och för hela gruppen. TLV genomför för närvarande en översyn av läkemedelsförmånspriset för samtliga nya läkemedel mot Hepatit C. Landstingen tecknar dessutom gemensamma sidoöverenskommelser med berörda företag. Dessa överenskommelser reglerar kostnadsdelning vad gäller otillfredsställande behandlingseffekt, längre behandlingstid och fler genomförda behandlingar än förväntat. Behandlingen med dessa medel påbörjades under hösten 2014, sedan dess har flera nya hepatit C läkemedel tillkommit. Landstinget i Uppsala Län har för närvarande fler genomförda och pågående behandlingar än snittet i riket, se Figur 1. För att undvika att behandlingen inte undantränger annan viktig behandling samarbetar landstingen nationellt med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). I samförstånd beslutas vilka patientgrupper som ska prioriteras initialt, hur svårighetgraden mäts, vilka läkarspecialiteter som ska behandla, vilka läkemedel som ska användas, hur behandlingen följs upp och hur resultat dokumenteras. Allt detta finns i nationella Införande- och uppföljningsprotokoll, som tas fram i en rikstäckande process för Ordnat Thomas Lindqvist Försäljning av nya läkemedel vid hepatit C Kostnad per invånare, kr 30 25 20 15 10 5 0 2015-03 2015-02 2015-01 2014-12 2014-11 2014-10 2014-09 2014-08 2014-07 2014-06 2014-05 2014-04 Riket Uppsala län Figur 1. Användningen av de nya läkemedlen mot hepatit c i Uppsala län respektive riket, mätt som kostnad per invånare. Källa: e-Hälsomyndigheten. Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43. Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala. www.lul.se/lakemedel e-post: [email protected] Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, maj 2015. 8