Ansökan om TGL 2015 - Svensk Handel Försäkringar

Avtal 512522
Ansökan om TGL 2015
Uppgifter om medlemsföretaget
Namn
Organisationsnummer
Gatuadress
Postnummer

Företaget anslutet till Svensk Handel
Ja

Postadress
Telefonnummer
Nej
E-postadress
Ev. www-adress
Anmälan avser här anställda i företaget som inte har tjänstegruppliv hos annat bolag
Antal anställda som fyllt 18 men ej 70 år och som arbetar minst 8 timmar/helgfri vecka som ska försäkras:
Antal: ________ personer.
Ange totalt antal personer även om företaget har tidigare försäkrade som omfattas av denna TGL.
För försäkrade som arbetar i genomsnitt minst 8 timmar per helgfri vecka utbetalas vid dödsfall halvt grundbelopp.
För att helt grundbelopp ska utbetalas vid dödsfall ska den försäkrade arbeta i genomsnitt minst 16 timmar per helgfri vecka. Vilka grundbelopp
som gäller vid olika åldrar framgår av separat information som överlämnas av rådgivare, beställs på telefon eller hämtas på vår hemsida
www.svenskhandelförsäkringar.se. Exempel: Helt grundbelopp för försäkrad som inte fyllt 55 år är 6 prisbasbelopp*
Anmälan avser här

Företagare


Delägare
Maka/sambo som inte har annan tjänstegruppliv
1. Företagare/delägares namn
personnr
2. Maka/sambos namn
Personnr
Jag har tagit del av offerten och förstår att de uppgifter som finns i ansökan ligger till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att alla uppgifter i
ansökan är riktiga. Jag har läst förköpsinformationen.
Jag bekräftar att de personer som jag anmält är fullt arbetsföra. Med fullt arbetsför menar vi de som:
– kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inter tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall.
– inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna
Person med lönebidrag eller motsvarande betraktas som fullt arbetsför
Ort och datum
Namnteckning
Firmateckning
Premier TGL 2015:
Nedanstående ifylls av Svensk Handel Försäkringar
Företagsnummer
43 kr per månad och försäkrad
*I prisbasbelopp 2015 är 44 500 kr
Rådgivare
Försäkringsgivare är Länsförsäkringar Gruppaktiebolag (publ)
orgnr. 516401-6692
Svensk Handel Försäkringar
Postadress: 103 29 Stockholm
Besöksadress: Regeringsgatan 60
Mejl:[email protected]
Hemsida: www.svenskhandelforsakringar.se
Postgiro: 476 02 04-0
Bankgiro: 654-1569
Telefon: 010-471 87 70
Bankgiro OCR: 5343-8917