VÄGLEDNING SJUKPENNING, REHAB m m Version 1

Transcription

Vägledning 2015:1 Version 1
Sjukpenning,
rehabilitering och
rehabiliteringsersättning
En vägledning är i första hand ett stöd för Försäkringskassans medarbetare vid
ärendehandläggning och utbildning.
En vägledning innehåller en samlad information om vad som gäller på det
aktuella området, uppdelat på tillämpnings- och metodstödsavsnitt.
En vägledning kan innehålla beskrivningar av
• författningsbestämmelser
• allmänna råd
• förarbeten
• rättspraxis
• JO:s beslut
En vägledning kan även innehålla beskrivningar av hur man ska handlägga
ärenden på det aktuella området och vilka metoder som då ska användas.
Vägledningarna uppdateras fortlöpande. Ändringar arbetas in i den elektroniska
versionen. Den elektroniska versionen hittar du på
http://www.forsakringskassan.se/Om försäkringskassan/Ladda ner vägledningar.
Du som arbetar på Försäkringskassan hittar dem också på Fia.
Upplysningar:Försäkringskassan
Rättsavdelningen
Version 1. Beslutad 2015-05-04. Finns ej i tryckt form
Innehåll
Förkortningar ......................................................................................................... 14
Sammanfattning .................................................................................................... 15
Läsanvisningar ...................................................................................................... 16
1
1.1
Inledning ............................................................................................... 17
Historik ................................................................................................... 17
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
Övergripande regler ............................................................................ 19
Försäkringsskyddet................................................................................ 19
Är svensk lagstiftning tillämplig? ............................................................ 19
Är den sökande försäkrad enligt svensk lagstiftning? ........................... 19
SGI är en förutsättning för att kunna få sjukpenning ............................. 21
Förmåner vid utlandsvistelse ................................................................. 21
Sjukpenning och rehabiliteringspenning vid utlandsvistelse ................. 22
Sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda
fall vid utlandsvistelse ............................................................................ 23
Allmänna villkor för sjukpenning ............................................................ 23
Sjukdomsbegreppet ............................................................................... 23
Begreppet arbetsförmåga ...................................................................... 26
Bedömning av arbetsförmåga vid sjukskrivning på grund av
säkerhetsskäl ......................................................................................... 27
Bedömning av arbetsförmåga och fritidssysselsättningar ..................... 27
Förmånsnivåer och arbetsförmåga........................................................ 28
Bedömning av arbetsförmåga görs normalt dag för dag ....................... 28
Bedömning av rätten till sjukpenning för en familjehemsförälder .......... 29
Bedömning av rätten till sjukpenning under en sjuklöneperiod ............. 30
Krav på att avstå från förvärvsarbete och rätten till sjukpenning .......... 31
De första 14 dagarna i en sjukperiod..................................................... 31
Efter de första 14 dagarna i sjukperioden ............................................. 32
2.4
2.5
2.6
2.6.1
2.6.2
2.7
2.7.1
2.8
2.9
2.10
2.10.1
2.10.2
3
3.1
3.5.1
3.6
Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning ......................... 35
Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning – bakgrund och
syfte ....................................................................................................... 35
När kan en försäkrad få ersättning för arbetsresor?.............................. 35
Ersättning för arbetsresor ska vara i stället för sjukpenning ................. 36
Vad menas med ”merutgifter” och vad innebär ”till och från
arbetet”? ................................................................................................ 37
Vad menas med att ersättningen för arbetsresor ska vara
”skälig”? ................................................................................................. 38
Beräkning av resekostnader för egen bil eller hyrbil ............................. 38
Försäkran och utbetalning av ersättning för arbetsresor ....................... 39
4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
Sjukpenning i förebyggande syfte ..................................................... 40
Bakgrund och syfte ................................................................................ 40
Förutsättningar för sjukpenning i förebyggande syfte ........................... 40
Förebygga, förkorta eller häva nedsättning ........................................... 40
Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering ............................. 41
En av Försäkringskassan godkänd plan................................................ 41
3.2
3.3
3.4
3.5
3
4.2.4
4.2.5
4.3
4.3.1
4.3.2
5
5.1
5.2
5.3
5.4
Sjukpenning i förebyggande syfte vid utredning beslutad av
Försäkringskassan................................................................................. 42
Missbruksvård........................................................................................ 42
Ersättningsbar tid ................................................................................... 43
Sjukpenning och sjukpenning i förebyggande syfte .............................. 44
Dagar med sjukpenning i förebyggande syfte ....................................... 44
5.4.1
5.5
Sjukanmälan ......................................................................................... 45
Regler om sjukanmälan ......................................................................... 45
Bakgrund ............................................................................................... 46
Regler om sjukanmälan för anställda med sjuklön ................................ 46
Rättspraxis som beskriver när sjukpenning kan betalas ut för mer
än 7 dagar före sjukanmälan ................................................................. 47
Sjukanmälan för studerande under tid med studiestöd ......................... 48
EU-regler ............................................................................................... 49
6
6.1
6.2
Sjukperiod ............................................................................................ 50
Bestämmelsen om sjukperiod ............................................................... 50
Vilken betydelse har sjukperioden? ....................................................... 51
7
7.1
7.2
7.3
7.3.1
7.3.2
Ersättningsnivåer och förmånstid ..................................................... 52
Sjukpenningens ersättningsnivåer ......................................................... 52
Inledande bestämmelse om tidsbegränsning av sjukpenning ............... 52
Förmånstiden för sjukpenning på normalnivå ....................................... 53
Beräkning av ramtid ............................................................................... 53
Ersättningsdagar som räknas som dagar med sjukpenning på
normalnivå ............................................................................................. 54
Hur ska man beräkna antalet dagar med sjukpenning på
normalnivå inom ramtiden? ................................................................... 55
När kan den försäkrade få nya dagar med sjukpenning på
normalnivå? ........................................................................................... 56
Förutsättningar för att kunna få fler dagar med sjukpenning på
normalnivå vid allvarlig sjukdom ............................................................ 57
Förmånstiden för sjukpenning på fortsättningsnivå ............................... 59
Förutsättningar för att kunna beviljas fler dagar med sjukpenning
på fortsättningsnivå................................................................................ 60
7.3.3
7.3.4
7.3.5
7.4
7.4.1
8
8.1
8.2
8.6
8.6.1
Läkarintyg ............................................................................................. 66
Bakgrund och syfte med kravet på läkarintyg ....................................... 66
Huvudregeln – läkarintyg senast från och med åttonde dagen i
sjukperioden .......................................................................................... 66
Läkarintygsföreläggande – krav på läkarintyg tidigare än från och
med den åttonde dagen i sjukperioden ................................................. 67
Läkarintygsföreläggande enligt sjuklönelagen ...................................... 68
Läkarintygsföreläggande för deltagare i arbetsmarknadspolitiska
program ................................................................................................. 69
Läkarintygsföreläggande för studerande ............................................... 69
Läkarintyg senare än från åttonde dagen i sjukperioden eller inte
alls.......................................................................................................... 69
Läkarintyg när arbetsförmågan försämras i ett pågående
sjukdomsfall ........................................................................................... 70
Hur ska ett läkarintyg vara utformat?..................................................... 70
Försäkringskassans ställningstagande i Domsnytt 2014:014 ............... 72
9
9.1
Karensdagar, karenstid, återinsjuknande och högriskskydd ......... 73
Vad är karens? ...................................................................................... 73
8.3
8.3.1
8.3.2
8.3.3
8.4
8.5
4
9.2
9.2.1
9.2.2
9.2.3
9.3
9.3.1
9.3.2
9.4
9.5
9.5.1
9.5.2
9.6
9.6.1
9.6.2
9.6.3
9.6.4
9.6.5
9.6.6
9.6.7
9.6.8
9.6.9
10
10.1
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.1.4
10.2
10.2.1
10.2.2
10.2.3
11
11.1
11.2
11.3
11.3.1
11.3.2
11.3.3
11.4
11.4.1
11.4.2
11.4.3
11.5
Karensdagar .......................................................................................... 73
Karens vid sjukpenning i förebyggande syfte ........................................ 74
Karensdag för sjömän............................................................................ 75
Egenföretagare som blir arbetslösa får alltid en (1) karensdag ............ 75
Karenstid ................................................................................................ 75
Egenföretagare kan välja längre eller kortare karens............................ 76
Egenföretagare kan ändra eller säga upp sin valda karenstid .............. 76
Ingen karensdag vid rehabiliteringspenning .......................................... 77
Bestämmelser om återinsjuknande ....................................................... 77
Återinsjuknanderegel för karensdagar................................................... 78
Återinsjuknanderegel för karenstid ........................................................ 79
Högriskskydd ......................................................................................... 79
Allmänt högriskskydd ............................................................................. 80
Allmänt högriskskydd för försäkrade med sjukpenninggrundande
inkomst av anställning ........................................................................... 80
Allmänt högriskskydd för försäkrade med sjukpenninggrundande
inkomst av annat förvärvsarbete ........................................................... 81
Särskilt högriskskydd ............................................................................. 81
Vad innebär särskilt högriskskydd och vem omfattas? ......................... 82
Särskilt högriskskydd för sjukdom som medför ett större antal
sjukperioder under en tolvmånadersperiod ........................................... 83
Särskilt högriskskydd för donation ......................................................... 84
Beslut om särskilt högriskskydd ............................................................ 84
Upphävande av beslut om särskilt högriskskydd .................................. 86
Sjukpenning i samband med sjukersättning,
aktivitetsersättning eller ålderspension och sjukpenning
efter 65-årsdagen ................................................................................. 87
Sjukpenning i samband med sjukersättning, aktivitetsersättning
eller ålderspension................................................................................. 87
Försäkrade som får hel sjukersättning eller aktivitetsersättning ........... 87
Försäkrade som börjat få ålderspension och innan dess fick hel
sjukersättning ......................................................................................... 87
Försäkrade som skulle ha fått hel sjukersättning eller hel
aktivitetsersättning om försäkringstidsvillkoret varit uppfyllt .................. 88
Sjukpenning efter en period med sjukersättning eller
aktivitetsersättning ................................................................................. 88
Sjukpenning efter 65-årsdagen och 70-årsdagen ................................. 89
Försäkrade som fyllt 65 år ..................................................................... 89
Försäkrade som fyllt 70 år ..................................................................... 90
Beräkning av antalet dagar med sjukpenning efter 65 och 70 år .......... 90
Bedömningsgrunder för arbetsförmåga –
rehabiliteringskedjan........................................................................... 91
Bakgrund och syfte ................................................................................ 91
Rehabiliteringskedjan ............................................................................ 91
Grundläggande bestämmelse ............................................................... 92
Sitt vanliga arbete .................................................................................. 92
Annat lämpligt arbete ............................................................................. 92
Begreppet normal arbetstid ................................................................... 93
Bedömningen av arbetsförmågan efter 90 dagar .................................. 93
Annat arbete hos arbetsgivaren ............................................................ 94
Högst ett heltidsarbete ........................................................................... 94
Möjligheten att prova annat arbete ........................................................ 95
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning efter 180 dagar .............. 95
5
11.5.1
11.14
Förvärvsarbete som är normalt förekommande på
arbetsmarknaden ................................................................................... 96
RÅ 2008 ref. 15...................................................................................... 97
Annat lämpligt och tillgängligt arbete ..................................................... 97
Två undantag från bedömningen mot hela arbetsmarknaden .............. 98
Särskilda skäl ......................................................................................... 98
Oskäligt .................................................................................................. 99
Fem situationer då det kan vara oskäligt att pröva arbetsförmågan
mot normalt förekommande arbete ..................................................... 100
Särskilt om bedömningen efter 365 dagar .......................................... 101
Bedömning av arbetsförmågan vid medicinsk behandling och
rehabilitering ........................................................................................ 101
Sammanläggning av sjukperioder ....................................................... 102
Arbetslivsintroduktion med aktivitetsstöd eller
utvecklingsersättning ........................................................................... 103
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för den som är
föräldraledig ......................................................................................... 103
Vård av barn med föräldrapenning ...................................................... 103
Vård av barn utan föräldrapenning ...................................................... 104
Försäkrade som får sjukersättning eller aktivitetsersättning m.m. ...... 104
När annan ersättning inte kan betalas ut men ändå ska beaktas ....... 105
Arbetsförmågans nedsättning vid partiell sjukersättning och
arbete enligt de särskilda reglerna om steglös avräkning ................... 106
Deltagare i arbetsmarknadspolitiska program ..................................... 107
Arbetsförmågans nedsättning för försäkrade som lämnat ett
arbetsmarknadspolitiskt program ........................................................ 107
Arbetsförmågans nedsättning vid studier ............................................ 108
12
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
Arbetsgivarinträde ............................................................................. 109
Villkor för arbetsgivarinträdet ............................................................... 109
Föreskrifter för arbetsgivarinträde för statligt anställda ....................... 110
Inträde av staten efter konsulärt bistånd ............................................. 110
Beräkning av sjukpenning i samband med arbetsgivarinträde ............ 110
Föreskrifter för arbetsgivare för sjömän............................................... 111
13
13.1
13.2
Beräkning av sjukpenning ................................................................ 113
Beräkningsmetoder.............................................................................. 113
När kalenderdagsberäknas respektive arbetstidsberäknas
sjukpenningen?.................................................................................... 114
Huvudregeln – kalenderdagsberäknad sjukpenning ........................... 114
Undantag från huvudregeln – situationer när sjukpenningen ska
arbetstidsberäknas .............................................................................. 114
Undantag från undantagen – när huvudregeln om
kalenderdagsberäknad sjukpenning ändå gäller ................................. 118
Sjukpenning till arbetslösa – punkten 1 ............................................... 119
Sjukpenning vid föräldrapenning, graviditetspenning, eller
rehabiliteringspenning – punkten 2...................................................... 121
Egenföretagare med SGI av endast inkomst av annat
förvärvsarbete – punkten 3 .................................................................. 121
Familjehemsförälder som inte kan vårda barnet – andra stycket i
6 § ........................................................................................................ 122
Beräkningsunderlag – allmänna bestämmelser .................................. 122
Beräkningsunderlag om sjuklön och sjukpenning betalas ut för
samma dag .......................................................................................... 123
Beräkningsunderlag för familjehemsförälder ....................................... 124
11.5.2
11.5.3
11.5.4
11.5.5
11.5.6
11.5.7
11.6
11.7
11.8
11.8.1
11.9
11.9.1
11.9.2
11.10
11.10.1
11.11
11.12
11.13
13.2.1
13.2.2
13.2.3
13.2.4
13.2.5
13.2.6
13.2.7
13.3
13.4
13.5
6
13.6
13.6.1
13.7
13.7.1
13.7.2
13.7.3
13.7.4
13.7.5
13.8
13.9
13.10
13.10.1
13.10.2
13.10.3
13.10.4
14
14.1
14.2
14.3
14.3.1
14.3.2
14.3.3
14.3.4
14.3.5
14.3.6
14.4
14.5
14.6
14.7
14.8
14.9
14.10
14.11
15
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
15.6
15.7
15.8
Räkna fram belopp för kalenderdagsberäknad sjukpenning ............... 124
Sjukpenningen ska begränsas till högst 486 kronor per dag om
den försäkrade är arbetslös ................................................................. 125
Räkna fram belopp för arbetstidsberäknad sjukpenning –
huvudregel ........................................................................................... 128
Om sjukpenning ska betalas ut för endast en dag .............................. 128
Om sjukpenning på samma förmånsnivå ska betalas ut för mer än
en dag .................................................................................................. 129
Om sjukpenning betalas ut på olika förmånsnivåer för mer än en
dag ....................................................................................................... 129
Skiftarbete ............................................................................................ 130
Avrundning av timmar och belopp vid arbetstidsberäknad
sjukpenning .......................................................................................... 130
Både arbetstidsberäknad och kalenderdagsberäknad sjukpenning
vid SGI av både anställning och annat förvärvsarbete ........................ 131
Undantag från huvudregeln att beräkna arbetstidsberäknad
sjukpenning per timme......................................................................... 132
Samordning av sjukpenning med samtidig lön – minskningsregeln .... 133
Samordning för inkomster under SGI-taket ......................................... 133
Samordning för inkomster över SGI-taket ........................................... 134
Ersättning från gruppsjukförsäkringar.................................................. 135
Hur ska beloppet vid samordning med samtidig lön avrundas och
när ska avräkning göras? .................................................................... 135
Sjukpenning i särskilda fall .............................................................. 136
Syftet med sjukpenning i särskilda fall................................................. 136
Sjukpenning i särskilda fall i förhållande till 27 och 28 kap. SFB. ....... 136
Rätten till sjukpenning i särskilda fall ................................................... 136
Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning .......... 137
Har låg eller ingen SGI ........................................................................ 137
Studerande och deltagare i arbetsmarknadspolitiska program har
inte rätt till sjukpenning i särskilda fall ................................................. 138
Övre åldersgräns vid 65 ...................................................................... 138
När inträder rätten till sjukpenning i särskilda fall? .............................. 138
Sjukdomsbegreppet inom sjukpenning i särskilda fall ......................... 139
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning ...................................... 139
Ersättningsnivåer ................................................................................. 140
Beräkning av sjukpenning i särskilda fall ............................................. 140
Sjukpenning i särskilda fall och sjukersättning .................................... 141
Sjukpenning i särskilda fall och livränta ............................................... 142
Hur länge kan en försäkrad få sjukpenning i särskilda fall? ................ 143
Karensregler ........................................................................................ 143
I vilka situationer kan den försäkrade behålla rätten till
sjukpenning i särskilda fall? ................................................................. 143
Rehabilitering ..................................................................................... 146
Rehabilitering – en förmån enligt SFB ................................................. 146
Bakgrund och syfte .............................................................................. 146
Vad menas med rehabilitering? ........................................................... 147
Rätt till rehabiliteringsåtgärder ............................................................. 147
Planering i samråd med den försäkrade.............................................. 148
Rehabilitering av personer som är bosatta och arbetar i olika
länder ................................................................................................... 148
Arbetshjälpmedel ................................................................................. 148
Arbetsgivarens skyldigheter ................................................................ 149
7
15.8.1
15.8.2
15.9
15.10
15.10.1
15.10.2
15.11
15.11.1
15.11.2
15.12
Arbetsgivaren ska lämna upplysningar................................................ 149
Arbetsgivaren ska vidta åtgärder ......................................................... 150
Den försäkrades skyldigheter .............................................................. 151
Försäkringskassans skyldigheter ........................................................ 151
Övergripande skyldigheter ................................................................... 152
Skyldigheter i enskilda ärenden ........................................................... 152
Rehabiliteringsplan .............................................................................. 153
Rehabiliteringsplanens innehåll ........................................................... 154
Uppföljning ........................................................................................... 154
Skada i samband med rehabilitering ................................................... 154
16
16.1
16.2
16.3
16.3.1
16.3.2
16.3.3
16.4
16.4.1
16.4.2
16.5
16.6
Allmänna bestämmelser om rehabiliteringsersättning ................. 156
Syftet med rehabiliteringsersättning .................................................... 156
Ersättningsformer ................................................................................ 156
Rätten till rehabiliteringsersättning ...................................................... 157
Nedsatt arbetsförmåga ........................................................................ 157
Syftet med rehabiliteringen .................................................................. 157
Vad räknas som arbetslivsinriktad rehabilitering? ............................... 157
Hur länge kan man få rehabiliteringsersättning? ................................. 158
Rehabiliteringsersättning och tidsgränserna i rehabiliteringskedjan ... 159
Åldersgräns för rehabiliteringsersättning ............................................. 160
Rehabiliteringsersättning vid ledighet .................................................. 160
Rehabiliteringsersättning vid utbildning ............................................... 161
17
17.1
17.1.1
17.2
17.3
17.4
Rehabiliteringspenning ..................................................................... 162
Förmånsnivåer och arbetsförmåga...................................................... 162
Hur bedöms arbetsförmågan i samband med
rehabiliteringspenning? ....................................................................... 162
Beräkning och förmånstid .................................................................... 163
Samordning med andra förmåner........................................................ 164
Arbetsgivarinträde m.m. ...................................................................... 165
18
18.1
18.1.1
18.1.2
18.1.3
18.1.4
18.1.5
18.1.6
18.1.7
18.1.8
18.2
Särskilt bidrag .................................................................................... 166
Särskilt bidrag för kostnader ................................................................ 166
Kursavgifter .......................................................................................... 166
Läromedel ............................................................................................ 167
Studieresor .......................................................................................... 167
Dagliga resor ....................................................................................... 167
Resor utom rimligt pendlingsavstånd .................................................. 168
Beräkning av ersättning för resekostnader .......................................... 169
Kostnad för logi .................................................................................... 170
Kostnad för ledsagare.......................................................................... 170
Utbetalning av särskilt bidrag .............................................................. 171
19
19.1
Rehabiliteringspenning i särskilda fall ............................................ 172
Rehabiliteringspenning i särskilda fall i förhållande till 31 kap.
SFB. ..................................................................................................... 172
Rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall ................................... 172
Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning .......... 172
Har låg eller ingen SGI ........................................................................ 173
När inträder rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall? .............. 174
Sjukdomsbegreppet inom rehabiliteringspenning i särskilda fall ......... 174
Bedömning om arbetsförmågans nedsättning ..................................... 175
Ersättningsnivåer av rehabiliteringspenning i särskilda fall ................. 175
19.2
19.2.1
19.2.2
19.2.3
19.3
19.4
19.5
8
19.6
19.7
19.8
19.9
19.10
Beräkning av rehabiliteringspenning i särskilda fall............................. 176
Rehabiliteringspenning i särskilda fall och sjukersättning ................... 176
Rehabiliteringspenning i särskilda fall och livränta .............................. 177
Förmånstiden för rehabiliteringspenning i särskilda fall? .................... 178
rehabiliteringspenning i särskilda fall? ................................................. 178
20
20.1
20.1.1
20.1.2
20.2
20.2.1
20.2.2
20.3
20.4
20.4.1
20.4.2
20.4.3
20.4.4
Handläggning ..................................................................................... 181
Ansökan ............................................................................................... 181
Ansökan om högre förmånsnivå .......................................................... 182
Formen för ansökan............................................................................. 182
Försäkringskassans utredningsskyldighet ........................................... 183
Den försäkrades uppgiftsskyldighet..................................................... 184
Försäkringskassans utredningsbefogenheter ..................................... 184
Skyldighet att anmäla ändrade förhållanden ....................................... 187
Indragning och nedsättning ................................................................. 188
Försummad uppgiftsskyldighet ............................................................ 189
Vägran att medverka i utredning ......................................................... 189
Vägran att följa läkares föreskrifter ...................................................... 190
Underlåtenhet att lämna läkarintyg, försäkran eller
arbetsgivarutlåtande ............................................................................ 190
Underlåtenhet att meddela vistelseadress .......................................... 190
Vägran att medverka till behandling eller rehabilitering....................... 191
Information om betydelsen av vägrad medverkan .............................. 192
20.4.5
20.4.6
20.4.7
21
21.1
21.2
21.3
21.3.1
21.3.2
21.4
21.4.1
21.5
21.5.1
21.5.2
21.5.3
21.6
21.7
22
22.1
22.1.1
22.2
22.3
22.4
22.5
22.6
22.7
Beslut .................................................................................................. 193
Avvisning – om ansökan är ofullständig eller har stora formella
brister eller om frågan redan prövats................................................... 193
Avskrivning – om den försäkrade återkallar sin ansökan .................... 194
Interimistiska beslut ............................................................................. 194
Interimistiskt beslut om att bevilja ersättning ....................................... 194
Interimistiskt beslut om att hålla inne ersättningen eller betala ut
den med lägre belopp .......................................................................... 194
Beslut om att bevilja en ansökan ......................................................... 195
Det går att besluta om sjukpenning framåt i tiden ............................... 196
Beslut om att helt eller delvis avslå en ansökan .................................. 196
Kommunicering .................................................................................... 197
Beslutsunderrättelse med beslutsmotivering ....................................... 197
Omprövningshänvisning ...................................................................... 198
Särskild beslutsordning ....................................................................... 198
Ändring, omprövning och överklagande .............................................. 198
Samlingsbestämmelser vid sjukpenning m.m. .............................. 199
Sjukpenning betalas inte ut under militärtjänstgöring,
frihetsberövande med mera................................................................. 199
Olovlig avvikelse och permission......................................................... 201
Avdrag från sjukpenningen vid vård i familjehem eller hem för
vård och boende för missbrukare ........................................................ 201
Retroaktiv utbetalning för samma tid som en annan förmån har
betalats ut ............................................................................................ 202
Sjukdom eller skada till följd av brott ................................................... 202
Utmätning, pantsättning och överlåtelse av fordran ............................ 203
Preskription .......................................................................................... 203
När och hur betalas sjukpenning och rehabiliteringsersättning ut? ..... 203
9
M1
Metodstöd till kapitel 1 – Inledning .................................................. 205
Det finns inga metodstöd till detta kapitel.
M2
M 2.1
M 2.1.1
M 2.1.2
M 2.1.3
M 2.1.4
Metodstöd till kapitel 2 – Övergripande regler ............................... 206
Medgivande om sjukpenning under utlandsvistelse ............................ 206
Utlandsresor under sjuklöneperioden .................................................. 206
Begäran ............................................................................................... 206
Utredning ............................................................................................. 207
Beslut ................................................................................................... 207
M3
Metodstöd till kapitel 3 – Ersättning för arbetsresor i stället
för sjukpenning .................................................................................. 208
Ersättning för merkostnader för arbetsresor ........................................ 208
Impuls till utredning .............................................................................. 208
Uppgifter som behövs i utredningen .................................................... 208
Försäkringskassan är inte fakturamottagare ....................................... 208
Beställning av resor ............................................................................. 209
Att begära ersättning för merutgifter .................................................... 209
Utbetalning av ersättning ..................................................................... 209
Kontakt med transportföretag .............................................................. 210
M 3.1
M 3.1.1
M 3.1.2
M 3.1.3
M 3.1.4
M 3.1.5
M 3.1.6
M 3.1.7
M4
Metodstöd till kapitel 4 – Sjukpenning i förebyggande syfte ........ 211
M5
Metodstöd till kapitel 5 – Sjukanmälan............................................ 211
M6
Metodstöd till kapitel 6 – Sjukperiod ............................................... 211
M7
M 7.1
M 7.1.1
M 7.1.2
M 7.2
M 7.3
Metodstöd till kapitel 7 – Ersättningsnivåer och förmånstid ........ 212
Automatisk eller manuell beräkning av dag 364? ................................ 212
Fastställa dag 364 manuellt ................................................................. 212
Om den försäkrade kan arbeta när ansökan kommer in ..................... 213
Metodstöd vid ansökan om fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå på grund av arbetsskada .......................................... 213
Information till den försäkrade inför att hans eller hennes
sjukpenningdagar tar slut .................................................................... 214
M8
M 8.1
M 8.1.1
M 8.1.2
M 8.2
M 8.2.1
M 8.2.2
M 8.2.3
M 8.2.4
M 8.3
M 8.3.1
M 8.3.2
M 8.3.3
M 8.3.4
Metodstöd till kapitel 8 – Läkarintyg................................................ 215
Vad ska ett läkarintyg innehålla? ......................................................... 215
Vilka uppgifter behövs i intyget? .......................................................... 215
Differentierat intygande ....................................................................... 219
Komplettering av läkarintyg ................................................................. 219
Muntlig komplettering........................................................................... 219
Skriftlig komplettering .......................................................................... 219
Informera den försäkrade om att uppgifter saknas i intyget ................ 220
Om läkaren inte kompletterar intyget................................................... 220
Läkarintygsföreläggande ..................................................................... 220
Impuls till utredning .............................................................................. 220
Utredning ............................................................................................. 220
Om inget läkarintygsföreläggande behövs .......................................... 221
Beslut om läkarintygsföreläggande ..................................................... 221
M9
Metodstöd till kapitel 9 – Karensdagar, karenstid,
återinsjuknande och högriskskydd ................................................. 222
Efterkontroll av tillsvidarebeslut av särskilt högriskskydd .................... 222
M 9.1
10
M 10
Metodstöd till kapitel 10 – Sjukpenning i samband med
sjukersättning, aktivitetsersättning eller ålderspension och
sjukpenning efter 65-årsdagen ........................................................ 223
M 11
Metodstöd till kapitel 11 – Bedömning av arbetsförmågans
nedsättning ........................................................................................ 224
M 11.1
Utredning och bedömning inför tidsgränserna i
rehabiliteringskedjan ............................................................................ 224
M 11.1.1 Utredningsmetoder .............................................................................. 224
M 11.1.2 Planering dag 91–181 ......................................................................... 225
M 11.1.3 Bedömning efter deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program ........ 227
M 12
M 12.1
M 12.2
M 13
Metodstöd till kapitel 12 – Arbetsgivarinträde ................................ 228
Impuls om arbetsgivarinträde .............................................................. 228
Bedömning och beräkning av ersättningen ......................................... 228
Metodstöd till kapitel 13 – Beräkning av sjukpenning ................... 230
M 14
M 14.1
M 14.2
Metodstöd till kapitel 14 – Sjukpenning i särskilda fall ................. 231
Att identifiera ärenden.......................................................................... 231
Beräkning av sjukpenning i särskilda fall ............................................. 231
M 15
M 15.1
M 15.1.1
M 15.2
M 15.2.1
M 15.2.2
M 15.2.3
M 15.2.4
M 15.2.5
M 15.2.6
M 15.2.7
M 15.2.8
M 15.2.9
M 15.3
M 15.3.1
M 15.3.2
M 15.3.3
M 15.3.4
M 15.3.5
M 15.4
Metodstöd till kapitel 15 – Rehabilitering ........................................ 233
Impuls om rehabiliteringsbehov ........................................................... 233
Utredning ............................................................................................. 233
Vilka rehabiliteringsaktörer kan du behöva samarbeta med? ............. 234
Arbetsgivare ......................................................................................... 234
Företagshälsovården ........................................................................... 235
Fackföreningar ..................................................................................... 235
Regionala anpassningsgrupper ........................................................... 235
Hälso- och sjukvården ......................................................................... 235
Arbetsförmedlingen.............................................................................. 236
Arbetsmiljöverket ................................................................................. 236
Kommunens socialtjänst ...................................................................... 236
Övriga aktörer ...................................................................................... 236
Rehabiliteringsåtgärder ....................................................................... 237
Arbetshjälpmedel ................................................................................. 237
Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen ............................. 237
Arbetsträning ....................................................................................... 237
Utbildning ............................................................................................. 238
Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare ............................ 238
De administrativa rutinerna om arbetslivsinriktad rehabilitering
inom Norden ........................................................................................ 238
Arbetar i ett nordiskt land och bosatt i Sverige .................................... 239
Bor i annat nordiskt land och arbetar i Sverige ................................... 241
Förstärkt samarbete med Arbetsförmedlingen .................................... 243
Gemensam kartläggning ..................................................................... 243
Arbetslivsinriktad rehabilitering i aktiva insatser på
Arbetsförmedlingen.............................................................................. 253
M 15.4.1
M 15.4.2
M 15.5
M 15.5.1
M 15.5.2
M 16
Metodstöd till kapitel 16 – Allmänna bestämmelser om
rehabiliteringsersättning .................................................................. 257
M 17
Metodstöd till kapitel 17 – Rehabiliteringspenning ........................ 257
11
M 18
Metodstöd till kapitel 18 – Särskilt bidrag ....................................... 257
M 19
Metodstöd till kapitel 19 – Rehabiliteringspenning i särskilda
fall ........................................................................................................ 257
M 20
M 20.1
M 20.1.1
M 20.1.2
M 20.1.3
M 20.2
M 20.2.1
M 20.2.2
M 20.2.3
M 20.2.4
M 20.2.5
M 20.3
M 20.3.1
M 20.3.2
M 20.4
M 20.4.1
M 20.4.2
M 20.4.3
M 20.4.4
M 20.4.5
M 20.4.6
M 20.4.7
M 20.4.8
M 20.5
M 20.6
M 20.6.1
M 20.6.2
M 20.6.3
M 20.6.4
M 20.6.5
M 20.7
M 20.7.1
M 20.7.2
M 20.7.3
M 20.7.4
M 20.7.5
M 20.7.6
M 20.7.7
M 20.7.8
M 20.7.9
M 20.7.10
M 20.8
M 20.8.1
M 20.8.2
M 20.8.3
M 20.8.4
12
Metodstöd till kapitel 20 – Handläggning ........................................ 258
Ansökan om sjukpenning .................................................................... 258
Information om sjukpenning på fortsättningsnivå ................................ 258
Förhindrad att göra en ansökan .......................................................... 258
Komplettering av ansökan ................................................................... 259
SASSAM-kartläggning ......................................................................... 259
Formulera syfte .................................................................................... 259
Informera och kalla den försäkrade ..................................................... 260
Förbered mötet .................................................................................... 260
Genomförande av mötet ...................................................................... 260
Efter mötet ........................................................................................... 261
Utredning med och skriftligt utlåtande från arbetsgivare ..................... 261
Samtal med arbetsgivaren ................................................................... 261
Skriftligt utlåtande från arbetsgivaren .................................................. 262
Avstämningsmöte ................................................................................ 262
Initiativ till avstämningsmöte ................................................................ 262
Formulera syfte .................................................................................... 263
Informera och begär samtycke ............................................................ 263
Kalla mötesdeltagare ........................................................................... 263
Förbered mötet .................................................................................... 263
Genomförande av mötet ...................................................................... 264
Efter mötet ........................................................................................... 264
Ersättning till deltagare i mötet ............................................................ 264
Erbjudande om kontaktmöte ................................................................ 264
Plan för återgång i arbete .................................................................... 265
När ska en plan för återgång i arbete tas fram? .................................. 266
Hur ska planen tas fram? .................................................................... 266
Vad ska planen innehålla? .................................................................. 267
Uppföljning ........................................................................................... 268
Revidering av planen ........................................................................... 268
Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar .................................. 268
Särskilt läkarutlåtande (SLU) ............................................................... 268
Läkarutlåtande efter teamutredning (TMU) ......................................... 269
Aktivitetsförmågeutredning (AFU) ....................................................... 269
Informera den försäkrade .................................................................... 269
Informera behandlande läkare ............................................................. 270
Beställa en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning ........................ 270
Genomförande av utredning ................................................................ 271
När utlåtandet kommit in ...................................................................... 271
Begära komplettering........................................................................... 271
Avbokade utredningar och uteblivna besök ........................................ 272
Den försäkringsmedicinska rådgivarens roll ........................................ 272
När ska den försäkringsmedicinska rådgivaren konsulteras? ............. 273
Hur ska konsultationen gå till? ............................................................. 273
Muntlig konsultation ............................................................................. 273
Skriftlig konsultation ............................................................................. 275
M 20.8.5 Hur ska du som handläggare använda dig av den
försäkringsmedicinska rådgivarens yttrande? ..................................... 276
M 21
M 21.1
M 21.1.1
M 21.1.2
M 21.1.3
M 21.1.4
M 21.1.5
M 21.1.6
M 21.1.7
M 21.2
M 21.2.1
M 21.2.2
M 21.2.3
M 21.3
M 21.3.1
M 21.3.2
M 21.3.3
M 21.3.4
M 21.3.5
M 21.3.6
M 21.3.7
M 21.3.8
M 21.3.9
M 21.4
M 21.4.1
M 21.4.2
M 21.4.3
M 21.4.4
M 21.4.5
M 22
Metodstöd till kapitel 21 – Beslut ..................................................... 277
Den försäkrade har troligen inte rätt till sjukpenning för ytterligare
en period .............................................................................................. 277
Inför ny bedömningsgrund i rehabiliteringskedjan ............................... 277
Kommunicering .................................................................................... 278
När det inte finns uppgifter från annan att kommunicera .................... 278
Kommuniceringsbrevets innehåll ......................................................... 278
Erbjudande om överlämningsmöte ...................................................... 279
Samtycke att läkare får ta del av kommande beslut ............................ 279
Om den försäkrade vill ha längre kommuniceringstid ......................... 279
Kvalitetssäkring.................................................................................... 279
Inför kvalitetssäkring ............................................................................ 280
Vad ska kvalitetssäkras? ..................................................................... 281
Efter kvalitetssäkring............................................................................ 281
Beslut ................................................................................................... 282
Sent inkomna anspråk ......................................................................... 282
Utomlands utan medgivande ............................................................... 282
Sjukpenning i särskilda fall kan inte betalas ut som en
kompletterande förmån ........................................................................ 283
Socialstyrelsens dokument om allvarlig sjukdom ................................ 283
Ej rätt till sjukpenning på fortsättningsnivå .......................................... 284
Ej rätt till fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå .................. 284
Den försäkrade fortsätter att komma in med läkarintyg som löper i
en följd ................................................................................................. 284
Den försäkrade fortsätter att ansöka om sjukpenning, efter att han
eller hon har förbrukat alla sina dagar med sjukpenning..................... 285
Efter beslutet ........................................................................................ 285
Verkställande av en dom när dagarna i förmånstiden är slut .............. 286
Försäkringskassan överklagar och begär inhibition för
överskjutande antal dagar ................................................................... 286
Domen medför att sjukpenning inte längre kan betalas ut .................. 287
Domen medför att sjukpenning ska betalas på fortsättningsnivå ........ 287
Domen medför att ytterligare dagar med sjukpenning på
normalnivå inte kan betalas ut i ett pågående efterföljande ärende.... 287
Impuls om återkrav .............................................................................. 288
Metodstöd till kapitel 22 – Samlingsbestämmelser vid
sjukpenning m.m. .............................................................................. 289
Källförteckning .................................................................................................... 290
Sakregister ........................................................................................................... 299
13
Förkortningar
AD
Arbetsdomstolens domar
AFL
Lagen (1962:381) om allmän försäkring
AML
Arbetsmiljölagen (1977:1160)
EES
Europeiska ekonomiska samarbetsområdet
EU
Europeiska unionen
FAS
Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd
FKAR
Försäkringskassans allmänna råd
FKFS
Försäkringskassans föreskrifter
FKRS
Försäkringskassans rättsliga ställningstaganden
FL
Förvaltningslagen (1986:223)
FMR
Försäkringsmedicinsk rådgivare
FÖD
Försäkringsöverdomstolen
HFD
Högsta förvaltningsdomstolen
JO
Justitieombudsman
NJA
Nytt Juridiskt Arkiv
LAS
Lagen (1982:80) om anställningsskydd
Prop.
Regeringens proposition
RAR
Riksförsäkringsverkets allmänna råd
RB
Rättegångsbalken
RFFS
Riksförsäkringsverkets författningssamling
SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering
SFB
Socialförsäkringsbalken
SFS
Svensk författningssamling
SfU
Socialförsäkringsutskottet
SGI
Sjukpenninggrundande inkomst
SjLL
Lagen (1991:1047) om sjuklön
SOU
Statens offentliga utredningar
ÄHS
Ärendehanteringssystem
14
Sammanfattning
Vägledningen består av två delar. Den första delen beskriver de regler som
ska tillämpas i ärenden om sjukpenning, sjukpenning i särskilda fall,
rehabilitering, rehabiliteringsersättning samt rehabiliteringsersättning i
särskilda fall (tillämpningsdelen). Den andra delen ger stöd i vilka metoder
som man ska använda när man handlägger sådana ärenden (metodstödsdelen).
Kapitlen i metodstödsdelen knyter an till kapitlen i tillämpningsdelen, men
är numrerade med ett M framför kapitelnumret. Det betyder att kapitel M 1
i metodstödsdelen till exempel hör ihop med kapitel 1 i tillämpningsdelen.
Vägledningen inleds med ett kapitel som ger en historisk bakgrund. I övrigt
är vägledningen strukturerad utifrån var de olika reglerna finns i SFB.
Texten följer alltså i princip samma ordning som bestämmelserna i SFB.
I kapitel 2 innehåller en övergripande beskrivning av bestämmelserna om
försäkringsskydd och förmåner vid utlandsvistelse. Där beskrivs också de
allmänna villkoren för sjukpenning. I övrigt beskrivs reglerna om rätten till
sjukpenning i kapitel 3–12.
Kapitel 13 tar upp reglerna om beräkning av sjukpenning medan kapitel 14
handlar om sjukpenning i särskilda fall.
Regler om rehabilitering tas upp i kapitel 15 och regler om rehabiliteringsersättning i kapitel 16–18. Kapitel 19 handlar om rehabiliteringsersättning i
särskilda fall.
Därefter följer två kapitel om regler för handläggning respektive beslut. Till
sist finns ett kapitel som tar upp vissa regler om utbetalning, avdrag på
utbetalning, preskription m.m.
15
Läsanvisningar
Till vad används vägledningen
Denna vägledning ska vara ett hjälpmedel för Försäkringskassans medarbetare i handläggningen. Den kan också vara ett stöd vid utbildning av
Försäkringskassans personal.
Vägledningen beskriver de regler som gäller för sjukpenning, rehabilitering
och rehabiliteringsersättning. Den beskriver också reglerna för sjukpenning i
särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall.
Vägledningen innehåller också en beskrivning av hur man ska handlägga
ärenden och vilka metoder som då ska användas för att åstadkomma
effektivitet och kvalitet i handläggningen. Rubriken till sådana kapitel inleds
med ordet Metodstöd. Kapitlen med metodstöd är samlade i slutet av
vägledningen.
Hänvisningar
I vägledningen finns hänvisningar till lagar, förordningar, konventioner,
förarbeten, praxis, föreskrifter, allmänna råd och interna styrdokument och
andra vägledningar. Hänvisningen finns antingen angiven i löpande text
eller inom parentes i direkt anslutning till den mening eller det stycke den
avser.
I en bilaga till vägledningen finns en källförteckning som redovisar de lagar,
förordningar, domar etc. som nämns i vägledningen.
Historikbilaga
Denna vägledning är ny. Därför finns det ingen historikbilaga.
Att hitta rätt i vägledningen
I vägledningen finns en innehållsförteckning och ett alfabetiskt sakregister.
Innehållsförteckningen är placerad först och ger en översiktsbild av
vägledningens kapitel och avsnitt.
Sakregistret finns sist i vägledningen och innehåller sökord med
sidhänvisningar.
16
1
Inledning
Det här kapitlet innehåller en kortfattad beskrivning av sjukförsäkringens
historik.
1.1
Historik
Den svenska sjukförsäkringen har sin bakgrund i de frivilliga sjukkassor
som växte fram i slutet av 1800-talet. Människor gick ihop i sjukkassor där
man betalade en medlemsavgift mot att man fick ersättning när man var sjuk
och inte kunde arbeta.
Sjukkassorna lagreglerades år 1891. Om kassorna uppfyllde vissa villkor
kunde de registreras och få ett statsbidrag. En ny sjukkasselag infördes år
1910. Man inrättade då en statlig tillsyn över kassorna och samtidigt höjdes
statsbidragen.
Eftersom många stod utanför de frivilliga sjukkassorna och därmed inte fick
någon ersättning vid sjukdom lanserades år 1919 ett förslag till allmän
sjukförsäkring. Förslaget ansågs dock vara för dyrt och det genomfördes
inte. Men år 1931 infördes ett system med erkända sjukkassor. Tanken var
att det bara skulle finnas en sjukkassa i varje kommun och att kassorna
skulle finansieras med statsbidrag, kommunbidrag och medlemsavgifter.
I samband med att systemet med erkända sjukkassor infördes höjdes
statsbidragen kraftigt.
År 1946 antog riksdagen den första lagen om allmän sjukförsäkring (lagen
[1947:1] om allmän sjukförsäkring). Ikraftträdandet av lagen sköts dock
upp. Efter att man arbetat om den i vissa delar trädde lagen i kraft den
1 januari 1955. Lagen innebar att en försäkringsplikt infördes, dvs. att
sjukförsäkringen blev obligatorisk för stora delar av befolkningen. Dessutom infördes arbetsgivaravgifter som ett sätt att delfinansiera försäkringen,
vid sidan av obligatoriska medlemsavgifter och statsbidrag.
Genom lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) samlades sjukförsäkringen i en gemensam lag tillsammans med regler om pension,
moderskapsförsäkring etc. Lagen innebar bland annat att sjukförsäkringen
blev obligatorisk även för egenföretagare, som tidigare kunnat ansluta sig
frivilligt. Samtidigt som den nya lagen infördes upphörde de erkända
sjukkassorna och ersattes av allmänna försäkringskassor, som stod under
tillsyn av det nyinrättade Riksförsäkringsverket.
En stor reform gjordes i sjukförsäkringen år 1974. Då infördes sjukpenninggrundande inkomst som grund för beräkningen av sjukpenningen. Tidigare
hade sjukpenningen betalats ut med fasta belopp enligt olika sjukpenningklasser, som de försäkrade inplacerades i beroende på inkomst. Reformen
innebar också att sjukpenningen blev skattepliktig.
17
År 1992 genomfördes en rehabiliteringsreform och Försäkringskassan fick
ansvar för att utreda rehabiliteringsbehov och att samordna rehabilitering.
Samtidigt infördes lagen (1991:1047) om sjuklön. Genom att ge arbetsgivaren ansvar för att betala sjuklön till sina anställda under sjukfrånvarons
första 14 dagar skulle arbetsgivarnas incitament att motverka sjukfrånvaro
öka och belastningen på Försäkringskassan minska.
Trots rehabiliteringsreformen och arbetsgivarnas sjuklöneansvar ökade
sjukfrånvaron under 1990-talet. Fokus för reformarbetet blev att motverka
denna utveckling. År 1997 gjordes regeländringar som syftade till att
renodla sjukförsäkringen så att den mer uttalat tog sikte på medicinskt
grundad arbetsoförmåga. Den så kallade steg-för-steg-modellen infördes,
där bedömningen av arbetsförmågan successivt skulle vidgas och i de sista
stegen göras mot ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete.
Genom ändringarna förtydligades det att sjukförsäkringen främst är en
omställningsförsäkring, inte en yrkesförsäkring.
År 2005 genomfördes en stor organisatorisk reform, där de länsbaserade
försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket slogs samman till den nya
statliga myndigheten Försäkringskassan.
År 2008 ersattes steg-för-steg-modellen av en rehabiliteringskedja med fasta
tidpunkter för när arbetsförmågan ska bedömas mot olika bedömningsgrunder. Syftet var att få en mer aktiv sjukskrivningsprocess som påskyndar
återgången i arbete. Samtidigt tidsbegränsades sjukpenningen. För att underlätta för sjukskrivna att prova annat arbete och på så sätt komma tillbaka till
arbetslivet infördes samma år en lag om rätt till ledighet för att på grund av
sjukdom prova annat arbete.
Den 1 januari 2011 trädde socialförsäkringsbalken (SFB) i kraft och ersatte
då AFL och flera andra lagar på socialförsäkringsområdet.
År 2012 infördes två nya förmåner i sjukförsäkringen. Dessa förmåner –
sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall – kom
till för att försäkrade som hade haft tidsbegränsad sjukersättning och som
saknade SGI skulle få ett skydd vid sjukdom. Året efter utökades personkretsen för förmånerna till att även inkludera försäkrade som inte längre kan
få aktivitetsersättning på grund av att de nått övre åldersgränsen för den
förmånen.
På senare år har också ett antal undantag införts när det gäller tidsbegränsningen för sjukpenning. Vissa grupper som ansetts särskilt skyddsvärda kan
numera få sjukpenning utan tidsgräns.
18
2
Övergripande regler
Det här kapitlet beskriver kortfattat vad som krävs för att vara försäkrad för
de förmåner som tas upp i denna vägledning och i vilken utsträckning man
kan få förmånerna under en utlandsvistelse. Det tar också upp kopplingen
till reglerna om sjukpenninggrundande inkomst (SGI).
Kapitlet beskriver också de allmänna villkor som gäller för sjukpenning och
som framgår av de inledande bestämmelserna i 27 kap. i SFB. Det handlar
om sjukdom, arbetsförmåga och förmånsnivåer.
Dessutom beskriver kapitlet de särskilda bestämmelser om rätten till
sjukpenning som finns i 27 kap. 8–16 §§ SFB. Det handlar om rätten till
sjukpenning för familjehemsföräldrar, rätten till sjukpenning under sjuklöneperioder samt att man i vissa fall måste ha avstått från arbete för att ha
rätt till sjukpenning.
2.1
Försäkringsskyddet
För att kunna få sjukpenning, rehabilitering eller rehabiliteringsersättning
måste man vara försäkrad för förmånen. Om den sökande inte är försäkrad
finns det ingen anledning att ta ställning till om övriga villkor för förmånen
är uppfyllda.
Ställningstagandet till om den sökande är försäkrad innefattar för det första
att pröva om svensk lagstiftning är tillämplig och för det andra att pröva om
han eller hon i så fall är försäkrad enligt svensk lagstiftning.
2.1.1
Är svensk lagstiftning tillämplig?
För den som alltid har bott och arbetat i Sverige kan man direkt konstatera
att svensk lag är tillämplig. Men för den som har bott eller arbetat i annat
land kan det finnas något internationellt regelverk som ska tillämpas. EUförordningar och internationella konventioner och överenskommelser om
social trygghet som Sverige har antagit har företräde framför svensk lag.
Om den sökande har bott eller arbetat utomlands måste man alltså först ta
ställning till om det finns något internationellt regelverk som ska tillämpas.
I så fall är nästa steg att ta ställning till vad detta regelverk betyder när det
gäller lagval.
Läs om tillämplig lagstiftning i internationella förhållanden i vägledning
2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU, socialförsäkringskonventioner, m.m.
2.1.2
Är den sökande försäkrad enligt svensk lagstiftning?
Om svensk lagstiftning är tillämplig blir nästa steg att ta ställning till om
den sökande är försäkrad för den aktuella förmånen enligt svensk lag.
19
Den svenska socialförsäkringen är indelad i tre socialförsäkringsgrenar. De
tre grenarna är bosättningsbaserade förmåner, arbetsbaserade förmåner och
övriga förmåner. De förmåner som beskrivs i denna vägledning tillhör dels
de bosättningsbaserade förmånerna, dels de arbetsbaserade förmånerna.
Förmåner som är både bosättningsbaserade och arbetsbaserade
Av de förmåner som tas upp i denna vägledning finns det tre som är både
bosättningsbaserade och arbetsbaserade:
• Rehabilitering
• Bidrag till arbetshjälpmedel
• Rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag
Dessa tre kan man alltså vara försäkrad för antingen genom bosättning i
Sverige eller genom arbete i Sverige.
Förmåner som enbart är bosättningsbaserade
Följande två förmåner grundas på bosättning:
• Sjukpenning i särskilda fall
• Rehabiliteringspenning i särskilda fall
Det är alltså bara den som anses bosatt i Sverige som kan ha rätt till dessa
förmåner.
Förmåner som enbart är arbetsbaserade
Följande två förmåner förutsätter att man är försäkrad genom arbete i
Sverige:
• Sjukpenning
• Rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning
När är man försäkrad för bosättningsbaserade respektive
arbetsbaserade förmåner?
Som huvudregel är man försäkrad för bosättningsbaserade förmåner om
man har sin egentliga hemvist i Sverige. Normalt anses den som kommer till
Sverige för att vistas här mer än ett år som bosatt i Sverige. Detsamma
gäller den som är bosatt i Sverige och lämnar landet för en period om högst
ett år. Om Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 är
tillämplig ska man dock göra en EU-rättslig bosättningsbedömning och
villkoren om bosättning i SFB tillämpas inte. Läs om den EU-rättsliga
bosättningsbedömningen i vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning, EU,
socialförsäkringskonventioner, m.m.
20
Som huvudregel är man försäkrad för arbetsbaserade förmåner när man
utför arbete i Sverige. Det finns ett generellt efterskydd på tre månader efter
att arbetet upphört. Om man får en arbetsbaserad förmån gäller efterskyddet
även efter tremånadersperioden, men bara så länge man får den arbetsbaserade förmånen.
Läs mer om när man är försäkrad för arbetsbaserade och bosättningsbaserade förmåner i vägledning 2000:2 Försäkrad i Sverige genom
bosättning och arbete.
2.2
SGI är en förutsättning för att kunna få sjukpenning
I AFL var reglerna om SGI och rätten till sjukpenning integrerade i ett
gemensamt kapitel. En fastställd SGI av en viss storlek var ett uttryckligt
villkor för att ha rätt till sjukpenning. Någon motsvarande regel finns inte i
SFB. I SFB har bestämmelserna om SGI, om rätt till sjukpenning och om
beräkning av sjukpenning separerats och finns i olika kapitel.
Detta innebär dock inte att rätten till sjukpenning ska prövas fristående från
möjligheten att få sjukpenning. En ansökan om sjukpenning innebär ett
yrkande om att få sjukpenning. En försäkrad kan inte bara yrka att
Försäkringskassan ska fastställa att arbetsförmågan är nedsatt eller att han
eller hon uppfyller villkoren för rätt till sjukpenning. Om den försäkrade
inte har någon SGI ska Försäkringskassan avslå ansökan om sjukpenning
med motiveringen att han eller hon inte kan få någon sjukpenning eftersom
SGI saknas. Det finns då inte anledning att ta ställning till om övriga villkor
för att få sjukpenning är uppfyllda, till exempel om arbetsförmågan är
nedsatt på grund av sjukdom. (Domsnytt 2013:039)
När det gäller sjukpenning i särskilda fall behöver man inte ha någon SGI.
Läs om förutsättningarna för sjukpenning i särskilda fall i kapitel 14.
2.3
Förmåner vid utlandsvistelse
Det finns regler om krav på medgivande från Försäkringskassan för att få
förmåner när man vistas utomlands. Avsnitt 2.3.1 beskriver reglerna som
gäller för sjukpenning och rehabiliteringspenning och avsnitt 2.3.2 beskriver
reglerna som gäller för sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall.
Med att vistas utomlands bör avses att en försäkrad är utomlands mer än ett
dygn. Ett medgivande behövs alltså aldrig om vistelsen utomlands är kortare
än ett dygn. (RAR 2002:5)
I de fall det krävs ett medgivande av Försäkringskassan och den försäkrade
reser utomlands utan ett sådant bör inte sjukpenning betalas ut för avresedagen respektive den dag då den försäkrade kommer tillbaka till Sverige.
(RAR 2002:5)
21
2.3.1
Sjukpenning och rehabiliteringspenning vid
utlandsvistelse
För att få sjukpenning eller rehabiliteringspenning vid utlandsvistelse
utanför EU/EES och Schweiz krävs att Försäkringskassan medger att man
reser utomlands. Kravet på medgivande framgår av 6 kap. 15 § SFB. Att det
inte ska tillämpas för den som reser till ett EU/EES-land eller till Schweiz
följer av den exportabilitetsprincip som gäller enligt Europaparlamentets
och rådets förordning (EG) nr 883/2004. (Domsnytt 2015:001)
Kravet på medgivande tillämpas inte om man insjuknar i samband med
sådant arbete utomlands som anses som arbete i Sverige (6 kap. 15 § SFB).
Läs om när arbete utomlands anses som arbete i Sverige i vägledning
2000:2 Försäkrad i Sverige genom bosättning och arbete.
Ett medgivande kan lämnas om resan inte försvårar tillfrisknandet, påverkar
sjukdomen eller möjligheterna till rehabilitering negativt eller påverkar
möjligheten för Försäkringskassan att utreda ärendet. (Domsnytt 2013:65)
Det framgår av rättspraxis att undantag från kravet på medgivande kan göras
i alldeles speciella situationer.
FÖD:s dom 2031-1985 handlar om en försäkrad som en fredag hastigt reste
utomlands till sin pappa som blivit allvarligt sjuk. Försäkringskassan fick
information om resan först på måndagen, då den försäkrades dotter
kontaktade Försäkringskassan. Eftersom den försäkrade inte hade haft
någon möjlighet att få Försäkringskassans medgivande innan avresan ansåg
domstolen att sjukpenning skulle betalas ut.
FÖD 1988:56 gällde en försäkrad som reste utomlands till sin mamma som
hade fått en hjärnblödning. Avresan skedde två dagar efter beskedet om
mammans sjukdom. I sitt uppskärrade tillstånd hade den försäkrade inte
uppfattat att hon behövde medgivande från Försäkringskassan innan resan,
utan trodde att det räckte med läkarens tillstånd. Domstolen konstaterade att
medgivande i efterhand bör kunna godtas i alldeles speciella situationer, till
exempel då en händelse som motiverar en omedelbar avresa inträffar under
en helg eller annan tid då Försäkringskassan är stängd. Domstolen ansåg
inte att omständigheterna i samband med den försäkrades resa var sådana att
man kunde göra undantag från kravet på medgivande.
FÖD 1989:54 gällde en försäkrad som skadade sin fotled kvällen före en
planerad semesterresa. Eftersom det var så kort tid innan avresan var det
inte möjligt att få Försäkringskassans medgivande i förväg. Domstolen
konstaterade att det rörde sig om en vanlig semesterresa, och inte en sådan
angelägen resa där ett medgivande i vissa fall kan ges i efterhand.
Det är alltså bara i alldeles speciella situationer som ett medgivande kan ges
i efterhand. Det kan vara när en händelse som motiverat en omedelbar avresa inträffat under en helg eller på någon annan tid då Försäkringskassan
varit stängd, men inte när det rört sig om en vanlig semesterresa. (Domsnytt
2013:65)
22
2.3.2
Sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall vid utlandsvistelse
Även för sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda
fall krävs medgivande till att den försäkrade reser utomlands. Det framgår
av 5 kap. 14 § SFB. Att kravet inte gäller vid resa till EU/EES-land eller
Schweiz framgår dessutom uttryckligen av 5 kap. 13 § SFB.
Möjligheten att få medgivande i efterhand i vissa alldeles speciella
situationer (se avsnitt 2.3.1) kan tillämpas även för sjukpenning i särskilda
fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall.
2.4
Allmänna villkor för sjukpenning
De allmänna villkor som måste vara uppfyllda för att en försäkrad ska ha
rätt till sjukpenning regleras i 27 kap. 2–4 §§ SFB.
I 27 kap. 2 § SFB framgår kravet på sjukdom och nedsatt arbetsförmåga:
En försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller
hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel.
Med sjukdom likställs ett tillstånd av nedsatt arbetsförmåga som orsakats av
sjukdom för vilken det lämnats sjukpenning, om tillståndet fortfarande
kvarstår efter det att sjukdomen upphört.
För att få sjukpenning krävs alltså dels en sjukdom, dels att arbetsförmågan
är nedsatt till följd av sjukdomen. Men enligt andra stycket kan även resttillstånd som finns kvar efter att sjukdomen som sådan upphört ge rätt till
sjukpenning. Enligt förarbetena tar det sikte på situationer då sjukdomen
orsakat missbildningar eller förlust av en kroppsdel (SOU 1944:15 s. 162,
prop. 1946:312).
I 27 kap. 3 § SFB betonas att man ska göra en renodlad medicinsk
bedömning:
Vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska det bortses från
arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.
I 27 kap. 4 § SFB framgår vilka förmånsnivåer som finns för sjukpenning:
Sjukpenning lämnas med hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån
enligt 45 §.
Som anges i bestämmelsen beskrivs förmånsnivåerna närmare i 27 kap. 45 §
SFB. Läs mer om förmånsnivåerna i avsnitt 2.3.
2.5
Sjukdomsbegreppet
Sjukdomsbegreppet har varit centralt i sjukförsäkringen alltsedan den kom
till. I förarbeten från 1940-talet finns uttalanden som fortfarande anses
vägledande.
Enligt dessa bör man utgå från vad som enligt vanligt språkbruk och
gällande läkarvetenskaplig uppfattning anses vara sjukdom. Det innebär att
varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den
23
normala livsprocessen kan betecknas som sjukdom. Störningar eller
fysiologiska förändringar som beror på det naturliga åldrandet, graviditet
eller barnafödande ska däremot inte betraktas som sjukdomar. (Socialvårdskommitténs betänkande VII [SOU 1944:15] Utredning och förslag angående
lag om allmän försäkring s. 162, prop. 1946:312)
I förarbetena framhölls att avsikten inte var att binda rättstillämpningen,
utan att det skulle finnas ett utrymme för skälighetsbedömningar. Rättspraxis har tagit fasta på det och successivt vidgat tolkningen av sjukdomsbegreppet. Exempel på detta är synen på störningar under graviditeten,
operativa ingrepp samt sorg och trötthet i samband med en nära anhörigs
död (prop. 1994/95:147 s. 20).
Förtydligandet i 27 kap. 3 § SFB om att sjukdomsbegreppet inte omfattar
arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden
kom till för att motverka en glidning i sjukdomsbegreppet. Enligt förarbetena hade den utvidgning som skett genom domstolspraxis inte i sig
medfört att sjukdomsbegreppet blivit för generöst. Problemet var i stället
den glidning som man menade hade skett inom Försäkringskassan och bland
läkare och patienter. Den innebar i praktiken att försäkringen riskerade att
utvecklas till en allmän inkomstförsäkring. För att motverka att legitimiteten
i sjukförsäkringssystemet undergrävs genom att sjukpenning betalas ut för
sociala och generella livsproblem gjordes detta förtydligande. Den som
drabbats av ett sjukdomstillstånd som en följd av något sådant förhållande
ska dock kunna få sjukpenning. (Prop. 1994/95:147 s. 20 f.)
Graviditet
I rättspraxis har vissa komplikationer som går utöver dem som förekommer
vid en normal graviditet ansetts vara sjukdom.
Det har gällt när det funnits risk för förtidsbörd i samband med en tvillinggraviditet eller på grund av andra särskilda omständigheter (FÖD 1985:15
och FÖD 1981:25). Det har också varit i samband med Rh-immunisering,
dvs. ett tillstånd där den gravida kvinnan utvecklar antikroppar mot fostrets
blodkroppar (FÖD 1985:7).
Även svår foglossning i samband med graviditet har ansetts vara en sjukdom (RÅ 2009 ref. 102:I, Domsnytt 2009:1). Det målet gällde en kvinna
som på grund av sin foglossning hade så svårt att gå att hon behövde
använda kryckor. Hon hade också svårt att sitta och ligga på grund av
foglossningen.
Operationer
Som regel görs operationer på grund av att den försäkrade har en sjukdom.
Men även om operationen görs av en annan anledning kan tillståndet vid
och efter operationen i sig anses vara en sjukdom.
Av FÖD 1981:21 framgår att ett tillstånd efter kejsarsnitt kan anses vara ett
sjukdomstillstånd. Socialstyrelsen hade yttrat sig i målet och framhållit att
bukoperationer tar lång tid att läka och påverkar patienten under lång tid,
24
och att den som genomgått en sådan därför borde anses ha ett sjukdomstillstånd. Domstolen instämde i det.
I FÖD 1984:37 ansåg domstolen att en plastikkirurgisk operation för att ta
bort en tatuering kunde anses vara en sjukdom, liksom läkningstiden efter
operationen. Socialstyrelsen hade i ett yttrande framhållit att plastikkirurgiska operationer som görs inom den offentliga vården förutsätts vara
medicinskt motiverade, bland annat utifrån patientens psykiska lidande.
Med hänvisning till det ansåg domstolen att en sådan operation kan anses
medföra ett sjukdomstillstånd.
Infertilitet
I FÖD 1986:43 tog domstolen ställning till om tillstånd i samband med
utredning och behandling av infertilitet kan anses vara sjukdom. Målet
gällde en kvinna som hade nedsatt arbetsförmåga efter en undersökning
inom ramen för en infertilitetsutredning. Socialstyrelsen yttrade sig i målet
och beskrev att infertilitet ofta beror på förändringar av anatomisk eller
funktionell natur i reproduktionsorganen hos kvinnan eller mannen.
Socialstyrelsen menade därför att infertilitet kan betraktas som ett onormalt
kroppstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen. Med
hänvisning till Socialstyrelsens yttrande ansåg FÖD att utredning och
behandling av infertilitet kan ge rätt till sjukpenning.
Möjligheten att få sjukpenning i samband med utredning och behandling av
infertilitet gäller både män och kvinnor och omfattar alla åtgärder som är en
del i infertilitetsbehandlingen (FÖD 1991:32).
Sorg, stress och trötthet
Sorg, stress och trötthet ingår som en del i livet. Men uttalade sorgetillstånd,
stresstillstånd och trötthetstillstånd kan vara att betrakta som sjukdom.
Ett exempel på det är FÖD 1984:32. Målet gällde en kvinna som hade ett
kristillstånd efter en förlossning med ett barn som hade dött i livmodern.
Med hänvisning till ett medicinskt utlåtande om att sådana händelser är
mycket ovanliga men att de normalt medför psykiska insufficienstillstånd
ansåg domstolen att den försäkrades tillstånd var att anse som ett
sjukdomstillstånd som gav rätt till sjukpenning.
Ett annat exempel är RÅ 2009 ref. 102 II. Det målet gällde en man som
blivit avskedad från sitt arbete med omedelbar verkan på grund av misstanke om brott, och som därefter drabbats av en kris- och ångestreaktion.
Domstolen noterade att den försäkrade hade sökt vård akut vid en
psykiatrisk sjukhusmottagning på grund av kraftig ångest och att han hade
sjukskrivits av en specialist i psykiatri med diagnosen reaktion på svår
stress. Enligt specialisten i psykiatri hade den försäkrade bland annat ångest,
sömnsvårigheter, handlingsoförmåga och koncentrationssvårigheter.
Behandling med både medicin och stödsamtal skulle genomföras under
sjukskrivningen. Domstolen bedömde att den försäkrades tillstånd var en
sjukdom och att han hade rätt till sjukpenning.
25
Båda domarna är ganska kortfattade och det är inte möjligt att utifrån dem
dra några generella slutsatser om när ett tillstånd av sorg, stress eller trötthet
ska anses utgöra en sjukdom. De visar snarare att man måste bedöma i det
enskilda fallet om tillståndet är så uttalat att det kan anses som en sjukdom.
Begreppet allvarlig sjukdom
Allvarlig sjukdom är ett begrepp som förekommer i 27 kap. 23 § SFB.
Enligt den bestämmelsen kan en försäkrad som har en sådan sjukdom få fler
dagar med sjukpenning på normalnivå. Begreppet allvarlig sjukdom
beskrivs i kapitel 7.
2.6
Begreppet arbetsförmåga
Varken SFB eller AFL som gällde tidigare innehåller någon egentlig
definition av begreppet arbetsförmåga. Men i förarbetena resonerar man om
begreppet och det berörs också i ett flertal utredningar och i
rättsvetenskaplig litteratur.
Alltsedan tillkomsten av AFL har arbetsoförmåga ansetts förekomma i två
olika former:
• Faktisk oförmåga, dvs. att man på grund av sjukdom rent faktiskt inte
kan arbeta.
• Terapeutisk (även kallad profylaktisk) oförmåga, dvs. att man inte bör
arbeta eftersom det skulle fördröja eller förhindra botandet av sjukdomen.
Det har inte ansetts nödvändigt att uttryckligen ange i lagtexten att
begreppet arbetsoförmåga även omfattar terapeutisk oförmåga.
(Prop. 178/1953 s. 181 och 183, prop. 312/1946 s. 221, SOU 1944:15 s. 20,
jfr SOU 1988:41 s. 240 f.)
Arbetsförmågeutredningens slutbetänkande (SOU 2009:89) innehåller
utförliga resonemang om begreppet arbetsförmåga. Man skriver bland
annat:
En aktivitetsbegränsning kan vara av såväl faktisk som terapeutisk karaktär.
Vid sidan av dessa två är det också viktigt att betona att en begränsning kan
förekomma när utförandet av en aktivitet är påverkat på ett sätt som kan
medföra fara för andra. Det kan sägas ligga i många aktiviteters och
uppgifters natur att utförandet måste kunna ske på ett säkert sätt för
omgivningen. Om sjukdom förhindrar detta föreligger det en faktisk
oförmåga att utföra aktiviteterna. (SOU 2009:89 s. 116)
De resonemang som förs i Arbetsförmågeutredningen är i linje med
förarbetena och med övriga utredningar och rättsvetenskaplig litteratur.
Resonemangen kan vara vägledande för tolkningen och tillämpningen av
begreppet arbetsförmåga.
26
2.6.1
Bedömning av arbetsförmåga vid sjukskrivning på
grund av säkerhetsskäl
Det finns inte några särskilda bestämmelser om rätten till sjukpenning för en
försäkrad som inte uppfyller de säkerhetskrav som myndigheter eller
arbetsgivare ställer för ett visst arbete. Försäkringskassan ska därför pröva
rätten till sjukpenning på vanligt sätt, det vill säga ta ställning till om den
försäkrade har en sjukdom och om sjukdomen sätter ner hans eller hennes
arbetsförmåga med minst en fjärdedel.
Nedsatt arbetsförmåga kan betyda såväl faktisk som terapeutisk arbetsoförmåga. Om den försäkrades sjukdom påverkar hans eller hennes
utförande av en arbetsuppgift på ett sätt som medför fara för andra är den
försäkrade faktiskt oförmögen att utföra uppgiften (jfr avsnitt 2.6 ovan).
Att en myndighet, arbetsgivare eller läkare har bedömt att en försäkrad inte
uppfyller de säkerhetskrav som gäller för ett visst arbete innebär inte
automatiskt att den försäkrade har rätt till sjukpenning. Men när en annan
myndighet har gjort en sådan bedömning har det ett stort bevisvärde för
frågan om utförandet medför fara för andra.
2.6.2
Bedömning av arbetsförmåga och
fritidssysselsättningar
Man kan få sjukpenning även om man kan utföra uppdrag på fritiden och
delta i olika fritidsaktiviteter. Men vid bedömningen av arbetsförmågan ska
förmågan att utföra sådana aktiviteter vägas in.
HFD har prövat ett mål som gällde en försäkrad som arbetade som lärare
och elevassistent och som även hade ett uppdrag som kontaktperson
(RÅ 2006 ref. 56). Den försäkrade minskade sin arbetstid som lärare och
elevassistent med en fjärdedel men utförde uppdraget som kontaktperson
som vanligt. Uppdraget innebar att vara ett socialt stöd för en jämnårig
person, genom att träffa henne två timmar per vecka och fika tillsammans.
Den försäkrade fick ett arvode på 925 kronor per månad plus kostnadsersättning.
I domen hänvisar HFD till ett tidigare mål om sjukersättning (RÅ 2006 ref.
17). Där uttalade man att det inte kan anses uteslutet att en försäkrad med
partiell nedsättning av arbetsförmågan kan utföra vissa uppgifter på fritiden
utan att rätten till sjukersättning ifrågasätts, men att utrymmet för att utföra
dessa sysslor med bibehållen ersättning torde vara mycket begränsat. Enligt
HFD är utgångspunkten densamma vid prövning av rätten till sjukpenning.
I det aktuella fallet ansåg HFD dock att den försäkrades insatser som
kontaktperson inte påverkade hennes rätt till sjukpenning. De visade inte att
hon haft någon ytterligare arbetsförmåga utöver den hon redan utnyttjade i
arbetet som lärare och elevassistent.
Domen visar att man måste ta ställning i det enskilda fallet till hur
aktiviteter som den försäkrade normalt gör på fritiden påverkar rätten till
sjukpenning. Det är när insatserna kan jämställas med ett förvärvsarbete,
27
eller visar att den försäkrade har en arbetsförmåga som kan användas i
förvärvsarbete, som de påverkar bedömningen av rätten till sjukpenning.
2.7
Förmånsnivåer och arbetsförmåga
Sjukpenning kan beviljas i olika omfattning beroende på hur mycket arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Det framgår redan i 27 kap. 4 §
SFB, men det regleras mer i detalj i 27 kap. 45 § SFB. Där anges följande:
Sjukpenning lämnas enligt följande förmånsnivåer:
1. Hel sjukpenning lämnas för dag när den försäkrade saknar arbetsförmåga.
2. Tre fjärdedels sjukpenning lämnas när den försäkrades arbetsförmåga är
nedsatt med minst tre fjärdedelar men inte saknas helt.
3. Halv sjukpenning lämnas när den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt
med minst hälften men inte med tre fjärdedelar.
4. En fjärdedels sjukpenning lämnas när den försäkrades arbetsförmåga är
nedsatt med minst en fjärdedel men inte med hälften.
Dessa nivåer av sjukpenning har funnits sedan år 1990. Tidigare kunde man
bara få hel eller halv sjukpenning. Ändringen gjordes för att förbättra
förutsättningarna för rehabilitering och ge en smidigare återgång till arbete
efter lång sjukskrivning (prop. 1989/90:62 s. 18 f.).
De fyra förmånsnivåerna för sjukpenning sammanfaller inte alltid med den
försäkrades faktiska arbetsförmåga. En försäkrad som har en normal
arbetstid på åtta timmar per dag får till exempel halv sjukpenning oavsett
om han eller hon kan arbeta fyra timmar eller två och en halv timme per
dag. Eftersom det är förmågan att arbeta som bedöms kan en försäkrad som
klarar att arbeta två och en halv timme inte välja att minska arbetstiden till
två timmar per dag och få tre fjärdedels sjukpenning.
2.7.1
Bedömning av arbetsförmåga görs normalt dag för
dag
Utgångspunkten är att den försäkrades arbetsförmåga ska bedömas i
förhållande till hans eller hennes normala arbetstid en viss dag (27 kap. 46 §
andra stycket SFB). Från och med dag 91 i rehabiliteringskedjan ska
bedömningen dock göras i förhållande till högst ett heltidsarbete
(27 kap. 47–49 §§ SFB). Läs mer om begreppet normal arbetstid och
begränsningen till högst ett heltidsarbete i kapitel 11.
Grundprincipen är alltså att arbetsförmågan bedöms dag för dag. Det
innebär att omfattningen av arbetsoförmågan – och därmed förmånsnivån –
kan variera mellan olika dagar. Så kan det bli när det växlar mellan dagarna
hur länge den försäkrade kan arbeta. Det kan också bli på det sättet om den
försäkrade klarar att arbeta lika länge varje dag, men hans eller hennes
normala arbetstid per dag varierar. I den senare situationen behöver man
utreda den normala arbetstiden för varje dag som man prövar rätten till
sjukpenning.
28
Om arbetsförmågan inte är nedsatt med minst en fjärdedel varje dag bryts
sjukperioden. Om den försäkrade på nytt behöver avstå från arbete med
minst en fjärdedel börjar en ny sjukperiod. Läs mer om begreppet
sjukperiod i kapitel 6.
Undantag från principen om bedömning dag för dag
Enligt rättspraxis kan man i vissa fall göra undantag från grundprincipen om
att arbetsförmågan bedöms dag för dag. Det gäller när arbetstidens förläggning är medicinskt motiverad och den sammanlagda arbetstiden under
en begränsad period inte överstiger vad som är förenligt med
sjukskrivningsgraden.
HFD 2011 ref. 30 gällde en försäkrad som var sjukskriven till en fjärdedel
på grund av psykiska besvär. Hennes läkare bedömde att hon behövde vara
ledig en dag mitt i veckan för att kunna klara av sitt arbete under resten av
veckan. HFD ansåg att sjukpenning bör kunna betalas ut även till den som
inte minskar sin arbetstid varje dag, förutsatt att förläggningen av arbetstiden är medicinskt motiverad och syftar till att ta tillvara den försäkrades
arbetsförmåga. HFD framhöll att den sammanlagda arbetstiden under en
begränsad period inte får överstiga vad sjukskrivningsgraden kräver.
Eftersom den försäkrade inte hade arbetat mer än tre fjärdedelar av sin
normala veckoarbetstid och arbetstidens förläggning var medicinskt
motiverad fann HFD att hon hade rätt till en fjärdedels sjukpenning.
Domen innehåller inget uttryckligt ställningstagande till vad en begränsad
period är. Däremot påpekade HFD i domskälen att den försäkrade inte
arbetat mer än tre fjärdedelar av sin veckoarbetstid. I FÖD 1986:11 ansåg
domstolen att bedömningen normalt borde begränsas till högst 14 dagar,
men att det avgörande var om förläggningen av arbetstiden kunde anses
främja den försäkrades rehabilitering.
Försäkringskassans anser att utgångspunkten – i de fall det är medicinskt
motiverat att bedöma arbetsförmågan för en period i stället för en dag – bör
vara den försäkrades veckoarbetstid. En längre period än två veckor bör det
normalt inte vara aktuellt att beakta. Sambandet mellan de medicinska
faktorerna och förläggningen av arbetstiden är vanligtvis svagare ju längre
perioden är. (Domsnytt 2013:053)
2.8
Bedömning av rätten till sjukpenning för en
familjehemsförälder
För den som är familjehemsförälder finns det en särskild regel om
bedömning av rätten till sjukpenning i 27 kap. 8 § SFB:
Om en familjehemsförälder får ersättning för vården av barn som omfattas av
uppdraget för tid när sjukpenning kommer i fråga, bedöms rätten till
sjukpenning med bortseende från ersättningen.
Med familjehemsförälder menas den som tagit emot ett barn för stadigvarande vård och fostran i ett enskilt hem som inte tillhör barnets föräldrar
eller någon annan som har vårdnaden om barnet (2 kap. 16 § SFB).
29
Eftersom det ska handla om stadigvarande vård och fostran omfattas inte
den som är dagbarnvårdare eller liknande av regeln om bedömning av rätt
till sjukpenning för familjehemsföräldrar.
Bestämmelsen innebär att Försäkringskassan vid bedömningen av rätten till
sjukpenning ska bortse från uppdraget som familjehemsförälder om den
försäkrade trots sjukdomen fortsätter att vårda barnet och får ersättning för
det. Då ska sjukpenningen också beräknas utifrån ett beräkningsunderlag
som inte omfattar ersättningen och arbetstiden som är kopplad till familjehemsuppdraget (läs om beräkningen i kapitel 13).
Syftet är att en familjehemsförälder inte ska bli underkompenserad när han
eller hon kan fortsätta vårda barnet men behöver avstå från sitt andra arbete
på grund av sjukdom (prop. 1975/76:133 s. 30 och 36).
2.9
Bedömning av rätten till sjukpenning under en
sjuklöneperiod
För den som är anställd och har rätt till sjuklön finns det en särskild regel
om rätten till sjukpenning i 27 kap. 9 § SFB:
Sjukpenning lämnas inte på grundval av anställningsförmåner för tid som
ingår i en sjuklöneperiod när den försäkrades arbetsgivare ska svara för
sjuklön enligt lagen (1991:1047) om sjuklön.
Enligt förarbetena är syftet med bestämmelsen att skära av rätten till sjukpenning under sjuklöneperioden (prop. 1990/91:181 s. 88). Även om den
försäkrade uppfyller övriga villkor för sjukpenning ska han eller hon inte
kunna få sjukpenning under sjuklöneperioden.
Det avgörande för om den försäkrade kan få sjukpenning för en viss dag är
om dagen ingår i en sjuklöneperiod, inte om den försäkrade faktiskt får
sjuklön den dagen (prop. 1990/91:181 s. 88). En anställd som bara får
sjuklön för vissa dagar i sjuklöneperioden kan alltså inte få sjukpenning för
övriga dagar i perioden.
Som framgår av bestämmelsens ordalydelse gäller den bara för sjukpenning
som grundas på anställningsförmåner hos den arbetsgivare som ska svara
för sjuklön. Om den försäkrade har flera arbetsgivare och en sjuklöneperiod
pågår bara hos någon av dem kan den försäkrade alltså få sjukpenning.
Detsamma gäller om den försäkrade är både anställd och egenföretagare
eller är delvis arbetslös. Då bortser man från arbetet hos den arbetsgivare
som ska svara för sjuklön när man bedömer arbetsförmågan. Sjukpenningen
ska då också beräknas utifrån ett beräkningsunderlag som inte omfattar
inkomsten och arbetstiden hos den arbetsgivare som ska svara för sjuklön
(läs om beräkningen i kapitel 13).
30
2.10
Krav på att avstå från förvärvsarbete och rätten till
sjukpenning
Det finns inget generellt krav på att man behövt avstå från förvärvsarbete
för att få sjukpenning, förutom när det gäller sjukpenning som betalas ut i
förebyggande syfte (se kapitel 4). Om arbetsförmågan är nedsatt kan man
alltså normalt få sjukpenning även för dagar då man inte skulle ha arbetat.
Det finns dock situationer då det krävs att man behövt avstå från förvärvsarbete för att ha rätt till sjukpenning. De beskrivs i 27 kap. 10–16 §§ SFB.
Om man har rätt till sjukpenning ska sjukpenningen i dessa fall arbetstidsberäknas. Läs om arbetstidsberäknad sjukpenning i kapitel 13.
2.10.1
De första 14 dagarna i en sjukperiod
I 27 kap. 10 § SFB finns en regel som gäller för sjukperiodens första
14 dagar:
För de första 14 dagarna i en sjukperiod lämnas sjukpenning som svarar mot
sjukpenninggrundande inkomst av anställning endast under förutsättning att
den försäkrade skulle ha förvärvsarbetat om han eller hon inte hade varit
sjuk.
Med tid för förvärvsarbete enligt första stycket likställs tid som avses i
25 kap. 28 §.
Bestämmelsen gäller alltså bara till den del den försäkrades SGI baseras på
inkomst av anställning. Den som har en SGI som baseras enbart på inkomst
av annat förvärvsarbete omfattas inte.
Bestämmelsen innebär att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning för
lediga dagar. Det gäller till exempel dagar då den försäkrade är ledig på
grund av inarbetad tid, ibland kallad vederlagstid (FÖD 1990:32, jfr AD
2013 nr 59).
Enligt andra stycket gäller det dock inte sådan ledighet som likställs med
arbetad tid vid beräkning av årsarbetstid enligt 25 kap. 28 § SFB. Den
bestämmelsen handlar om
• ferieledighet för lärare,
• studieledighet då full lön betalas ut,
• ledighet för att delta i teckenspråksutbildning för vissa föräldrar, och
• ledighet för semester.
När det gäller ledighet för semester jämställs den dock inte med arbetad tid
om den försäkrade är ledig med semesterlön och enligt 15 § semesterlagen
har rätt att begära att sjukdagar inte ska räknas som semesterdagar
(25 kap. 28 § 1 SFB). Eftersom 15 § semesterlagen ger en generell rätt att
byta ut semesterledighet mot sjukledighet räknas semester i praktiken som
arbetad tid endast då semesterledigheten är obetald.
31
Om det inte kan utredas hur den försäkrade skulle ha arbetat
För en försäkrad som arbetar oregelbundet kan det ibland vara svårt att
utreda hur han eller hon skulle ha arbetat under sjukperioden. En
bestämmelse som tar sikte på sådana situationer finns i 27 kap. 11 § SFB:
Kan det inte utredas hur den försäkrade skulle ha förvärvsarbetat under
sjukperiodens första 14 dagar gäller följande. Sjukpenningen får lämnas efter
vad som kan anses skäligt med ledning av hur den försäkrade har förvärvsarbetat före sjukperioden, om det kan antas att den försäkrade skulle ha
förvärvsarbetat i motsvarande omfattning under de första 14 dagarna i
sjukperioden.
Bestämmelsen infördes för att förbättra försäkringsskyddet för försäkrade
med korta anställningar och tillfälliga uppdrag. I första hand tar den sikte på
intermittent anställda (anställda dag för dag) som arbetar så regelbundet att
de inte behöver anmäla sig som arbetssökande på Arbetsförmedlingen.
(Prop. 1999/2000:95 s. 17)
Lagen anger inte hur långt tillbaka man ska gå när man tittar på hur den
försäkrade arbetade innan sjukfallet. Perioden kan variera från fall till fall
beroende på hur arbetsförhållandena ser ut och om arbetstiden har växlat
mycket över tid.
Enligt förarbetena bör dock jämförelseperioden inte sträcka sig alltför långt
bakåt i tiden. Normalt bör det vara tillräckligt med en jämförelseperiod som
är en till tre månader lång. För en person som är ny på arbetsmarknaden kan
perioden bli kortare. (1999/00:SfU12 s. 8)
Arbetslösa
Ordalydelsen i 27 kap. 10 och 11 §§ SFB omfattar alla som har en SGI som
grundas på anställning. Det ställs alltså inte något krav på att den försäkrade
fortfarande är anställd. Men enligt 27 kap. 11 a § SFB gäller särskilda regler
för den som är helt eller delvis arbetslös:
Särskilda bestämmelser om rätt till sjukpenning under de första 14 dagarna i
en sjukperiod när denna förmån lämnas till en försäkrad som är helt eller
delvis arbetslös finns i 28 kap. 6 § tredje stycket.
En försäkrad som är helt eller delvis arbetslös kan alltså ha rätt till sjukpenning under de första 14 dagarna i sjukperioden trots att han eller hon inte
skulle ha arbetat. Det gäller om han eller hon uppfyller villkoren i 28 kap.
6 § tredje stycket SFB om att ha varit anmäld som arbetssökande på
Arbetsförmedlingen och beredd att anta ett arbete som motsvarar den
fastställda SGI:n. Läs mer om det i kapitel 13.
2.10.2
Efter de första 14 dagarna i sjukperioden
För vissa grupper gäller kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete för
hela sjukperioden. Bestämmelserna om det finns i 27 kap. 12–16 §§ SFB.
32
Gemensamt för dessa bestämmelser är att de hänvisar till 27 kap. 10 § SFB.
Det som står där ska tillämpas även efter de första 14 dagarna i sjukperioden. Däremot finns det ingen hänvisning till 27 kap. 11 § SFB. Det går
alltså inte att göra en skälighetsbedömning efter de första 14 dagarna.
Studier
För studerande tillämpas kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete
under hela sjukperioden. Det framgår i 27 kap. 12 § SFB:
Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna av
sjukperioden för en försäkrad som bedriver sådana studier som avses i
26 kap. 11 §.
Det framgår av 26 kap. 11 § SFB att det är studerande som uppbär studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395) som avses. En sådan försäkrad har
sin tidigare SGI skyddad under studietiden.
Periodiskt ekonomiskt understöd
Periodiskt ekonomiskt understöd är stöd enligt särskilt avtal mellan
arbetsmarknadens parter, till exempel ersättning från trygghetsfond eller
trygghetsråd. För den som får sådant understöd tillämpas kravet på att ha
behövt avstå från förvärvsarbete under hela sjukperioden. Det framgår i
27 kap. 13 § SFB:
sjukperioden för en försäkrad som får periodiskt ekonomiskt stöd enligt
sådana särskilda avtal mellan arbetsmarknadens parter som avses i 26 kap.
12 §.
Arbetsmarknadspolitiskt program
Kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete för att ha rätt till sjukpenning gäller under hela sjukperioden för den som deltar i arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Det
framgår i 27 kap. 14 § SFB:
sjukperioden för en försäkrad som, på sätt avses i 26 kap. 13 §, deltar i ett
arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning, eller står till arbetsmarknadens förfogande.
Den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program får normalt behålla sitt
aktivitetsstöd eller sin utvecklingsersättning vid kortare sjukfrånvaro (FAS).
Bestämmelsen är därför i praktiken aktuell för den som arbetar vid sidan om
programmet.
33
Behandling och rehabilitering med livränta
För den som får livränta under tid för behandling och rehabilitering gäller
kravet på att ha behövt avstå från förvärvsarbete under hela sjukperioden.
Det framgår i 27 kap. 15 § SFB:
sjukperioden för en försäkrad som får sådan behandling som avses i 6 § eller
31 kap. 3 § och som under denna tid får livränta vid arbetsskada eller annan
skada som avses i 41–44 kap.
Plikttjänstgöring
Även i samband med plikttjänstgöring tillämpas kravet på att ha behövt
avstå från arbete under hela sjukperioden. Det framgår i 27 kap. 16 § SFB:
Det som föreskrivs i 10 § gäller även för tid efter de första 14 dagarna för en
försäkrad som fullgör tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt, om tjänstgöringen avser grundutbildning som är längre än 60 dagar.
Regeln gäller alltså bara för grundutbildning som är längre än 60 dagar, inte
för kortare grundutbildningar eller för fortsättningsutbildningar.
34
3
Ersättning för arbetsresor i stället för
sjukpenning
Det här kapitlet beskriver bestämmelsen om ersättning för arbetsresor i
stället för sjukpenning i 27 kap. 5 § SFB.
3.1
Ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning –
bakgrund och syfte
I vissa fall kan en försäkrad som är sjuk arbeta, men inte ta sig till och från
arbetet på vanligt sätt. Försäkringskassan kan då i stället för sjukpenning
betala ut ersättning för de merutgifter som uppkommer på grund av att den
försäkrade måste använda sig av ett dyrare färdsätt. Det regleras i 27 kap.
5 § SFB:
För att underlätta den försäkrades återgång till arbete i anslutning till ett
sjukdomsfall får, i stället för den sjukpenning som annars skulle ha lämnats,
skälig ersättning lämnas för den försäkrades merutgifter för resor till och från
arbetet.
Ersättning lämnas endast om merutgifterna beror på att den försäkrades
hälsotillstånd inte tillåter honom eller henne att utnyttja det färdsätt som han
eller hon normalt använder för att ta sig till sitt arbete.
Syftet med bestämmelsen är alltså att en försäkrad som trots sin sjukdom
kan arbeta inte ska behöva avstå från det på grund av att sjukdomen gör att
han eller hon inte kan ta sig till arbetet på vanligt sätt. Bestämmelsen
infördes efter en försöksverksamhet som visade att ersättningen i många fall
bidrog till att förkorta sjukperioden. Man såg också att kostnaderna för
sjukförsäkringen minskade. (Prop. 1989/90:62 s. 21 f.)
Bestämmelsen innebär att den försäkrade kan få ersättning för sina merutgifter, inte att Försäkringskassan ska ordna ett lämpligt sätt för honom
eller henne att ta sig till och från sitt arbete. Om den försäkrade behöver resa
med taxi eller hyrbil är det alltså han eller hon som beställer taxi eller bokar
hyrbil och ansvarar för betalningen. Det är viktigt att detta är tydligt både
för den försäkrade och taxi- eller hyrbilsföretaget. Om Försäkringskassan
beställde resorna skulle det kunna bryta mot lagen om offentlig upphandling.
3.2
När kan en försäkrad få ersättning för arbetsresor?
Som framgår av bestämmelsens ordalydelse så kan ersättning för merutgifter för arbetsresor betalas ut när det är sjukdomen eller skadan som gör
att den försäkrade inte kan ta sig till arbetet på vanligt sätt. Det kan bli
aktuellt när som helst under sjukperioden om villkoren för det är uppfyllda.
Enligt förarbetena är dock ersättningen bara tänkt att betalas ut under en
begränsad tid när den försäkrade är tillfälligt förhindrad att resa till arbetet
på vanligt sätt. Det bör därför bara i undantagsfall bli aktuellt att betala ut
35
ersättning för längre tid än 90 dagar. Om den försäkrade har bestående eller
långvariga nedsättningar i funktionsförmågan ska ersättning för arbetsresor
inte betalas ut. (Prop. 1989/90:62 s. 25)
En försäkrad som under längre tid är förhindrad att resa till arbetet på
vanligt sätt kan i stället ha rätt till andra former av stöd, till exempel bilstöd
eller kommunal färdtjänst.
Färdtjänst kan beviljas till den som ”på grund av funktionshinder inte endast
tillfälligt har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att
resa med allmänna kommunikationsmedel” (7 § lagen [1997:736] om
färdtjänst).
HFD har i en dom slagit fast att ”inte endast tillfälligt” i lagen om färdtjänst
betyder minst tre månader. I domen hänvisar HFD till förarbetena om
ersättning för merutgifter för arbetsresor, där begreppet ”tillfälligt” normalt
ska innebära högst 90 dagar (RÅ 2007 ref. 27). Bestämmelserna om arbetsresor och färdtjänst knyter därmed an till varandra. En försäkrad som har
svårigheter att ta sig till arbetet som varar under högst 90 dagar kan få
ersättning för arbetsresor, medan den som har förflyttningssvårigheter som
varar längre än 90 dagar får ansöka om färdtjänst hos kommunen.
3.3
Ersättning för arbetsresor ska vara i stället för
sjukpenning
Enligt bestämmelsen är det bara den som annars skulle ha fått sjukpenning
som kan få ersättning för merutgifter för arbetsresor. Man måste alltså först
ta ställning till om den försäkrade har rätt till sjukpenning, och därefter om
den försäkrade ska få ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenningen.
När Försäkringskassan bedömer arbetsförmågan ska möjligheten att undvika
sjukskrivning genom att betala ut ersättning för arbetsresor ingå som en
naturlig del. Det innebär att om den försäkrade kan arbeta, men inte resa till
arbetet på vanligt sätt, ska Försäkringskassan undersöka om det finns andra
färdmedel som skulle göra detta möjligt. Om så är fallet kan den försäkrade
inte välja att få sjukpenning i stället för ersättning för arbetsresor.
(Prop.1994/95:147 s. 23)
Prövningen ska alltså göras med utgångspunkt från de regler som gäller för
rätten till sjukpenning, till exempel reglerna i rehabiliteringskedjan. Men om
den försäkrade är tillfälligt förhindrad att ta sig till arbetet på vanligt sätt ska
det vägas in vid bedömningen av arbetsförmågan.
Att det i lagtexten står att ersättningen för arbetsresor ska vara ”i stället för”
den sjukpenning den försäkrade ”annars skulle ha fått” hindrar inte att en
försäkrad får partiell sjukpenning om han eller hon trots reseersättningen
inte kan arbeta hela sin arbetstid. Det framgår av förarbetena att ersättning
för arbetsresor och sjukpenning ska kunna betalas ut samtidigt (prop.
1989/90:62 s. 25).
36
3.4
Vad menas med ”merutgifter” och vad innebär ”till
och från arbetet”?
Enligt bestämmelsen kan Försäkringskassan endast ersätta ”merutgifterna”,
dvs. resekostnader utöver dem som den försäkrade normalt har för resor
mellan bostaden och arbetet. Innan det går att fastställa hur mycket
reseersättning den försäkrade har rätt till måste Försäkringskassan därför ta
reda på vad resorna normalt kostar för den försäkrade och om han eller hon
helt eller delvis har kvar dessa kostnader trots att ett annat färdsätt används.
Det innebär till exempel att den som normalt åker med kollektivtrafik men
under sjukdomstiden måste köra bil kan få ersättning med ett belopp som
motsvarar differensen mellan kostnaden för bilresorna och kostnaden för
kollektivresorna.
I vissa fall kan merkostnaden vara densamma som kostnaden för det
tillfälliga färdsättet. Så kan det till exempel vara om den försäkrade normalt
går eller cyklar till arbetet och därför inte har några kostnader för sitt
vanliga färdsätt. Ett annat exempel är när den försäkrade redan köpt ett
periodkort för kollektivtrafik för sina arbetsresor. Om kortet inte kan lösas
in eller användas senare har den försäkrade under sjukdomstiden kostnader
både för det vanliga och för det tillfälliga färdsättet. Ersättning kan då
betalas med ett belopp som motsvarar kostnaden för det tillfälliga färdsättet,
utan avdrag för vad arbetsresorna normalt kostar.
Det är bara merutgifter för resor ”till och från arbetet” som kan ersättas.
Varken bestämmelsen eller dess förarbeten ger någon närmare definition av
vad som menas med uttrycket arbetet. Försäkringskassan har därför i ett
rättsligt ställningstagande (FKRS 2015:01) bestämt att arbetet ska tolkas
som tjänstestället, så som det begreppet definieras i 12 kap. 8 § inkomstskattelagen (1999:1229). Där anges följande:
Tjänstestället är den plats där den skattskyldige utför huvuddelen av sitt
arbete. Utförs detta under förflyttning eller på arbetsplatser som hela tiden
växlar, anses i regel den plats där den skattskyldige hämtar och lämnar
arbetsmaterial eller förbereder och avslutar sina arbetsuppgifter som
tjänsteställe.
Om arbetet pågår en begränsad tid på varje plats enligt vad som gäller för
vissa arbeten inom byggnads- och anläggningsbranschen och liknande
branscher, anses bostaden som tjänsteställe.
För riksdagsledamöter, reservofficerare samt nämndemän, jurymän och andra
liknande uppdragstagare i allmän domstol, allmän förvaltningsdomstol,
hyresnämnd, skattenämnd eller arrendenämnd anses bostaden som
tjänsteställe.
Med bostad anses för riksdagsledamöter bostaden på hemorten.
Det är alltså resor till och från den försäkrades tjänsteställe enligt 12 kap.8 §
inkomstskattelagen som kan ersättas med stöd av 27 kap. 5 § SFB.
Eventuella merutgifter för tjänsteresor, dvs. resor inom ramen för arbetet,
ersätts däremot inte. Tjänsteresor får arbetsgivaren eller det egna företaget
svara för. (FKRS 2015:01)
37
Det innebär att man inför prövningen av vilka resor som kan ersättas
behöver utreda var den försäkrade utför huvuddelen av sitt arbete. För en
försäkrad som är anställd kan man till exempel behöva ta reda på vad det
står om placering i anställningsavtalet.
3.5
Vad menas med att ersättningen för arbetsresor ska
vara ”skälig”?
Enligt bestämmelsen ska ersättningen för arbetsresor vara ”skälig”. Vad
som ska betraktas som skälig ersättning i detta sammanhang definieras dock
varken i bestämmelsen eller i dess förarbeten. Förarbetena innehåller bara
en skrivning om att Försäkringskassan ska bedöma om resekostnaden är
skälig i förhållande till fördelarna med en sådan lösning (prop. 1994/95:147
s. 47).
Här finns alltså ett bedömningsutrymme. Bedömningen bör utgå från syftet
med regeln, dvs. att underlätta den försäkrades återgång i arbete. Samtidigt
kan Försäkringskassan givetvis inte ersätta hur höga kostnader som helst.
Om resekostnaden blir oskälig kan den försäkrade få sjukpenning i stället.
För att ta ställning till om den försäkrade ska få ersättning för arbetsresor i
stället för sjukpenning och vilket belopp som i så fall är skäligt behöver man
utreda vilka alternativa färdsätt som är möjliga och kostnaderna för dessa.
En rimlig utgångspunkt är att Försäkringskassan ersätter det billigaste
möjliga alternativet. Ersättning för ett dyrare färdsätt innefattas generellt
inte i ”skälig ersättning”.
3.5.1
Beräkning av resekostnader för egen bil eller hyrbil
Hur den försäkrades resekostnader ska beräknas framgår inte av lagen eller
dess förarbeten. Försäkringskassan har därför reglerat beräkningen i
Riksförsäkringsverkets föreskrifter [RFFS 1998:13] om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet,
m.m.). I 11 § anges följande:
Resekostnaden ska vid resa med egen bil beräknas till det ersättningsbelopp
per kilometer som anges i 7 § tredje stycket förordningen (1991:1321) om
rehabiliteringsersättning. Kostnaden för resa med hyrd bil får högst ersättas
med ett belopp motsvarande kostnaden för resa med taxi.
För resa med egen bil är ersättningsbeloppet alltså detsamma som vid
rehabilitering, 18,50 kronor per mil (jfr 7 § tredje stycket förordningen
[1991:1321] om rehabiliteringsersättning). Beloppet är en schablon som
gäller oavsett den försäkrades faktiska kostnader för bilresorna. Eventuella
extra kostnader för till exempel parkering eller trängselskatt ingår i
schablonbeloppet.
Schablonbeloppet används för att beräkna merutgifterna för en försäkrad
som på grund av sin sjukdom använder egen bil för att ta sig till arbetet. Det
ska också användas för att beräkna de normala reskostnaderna för en
försäkrad som brukar åka bil till arbetet men under sjukperioden måste
använda ett dyrare färdsätt, till exempel taxi. (Jfr FÖD 1993:33)
38
Vid resor med hyrbil finns ingen schablon. Då ska det faktiska beloppet
ersättas. Det kan inkludera hyra, bränsle, försäkring, parkering, trängselskatt, broavgift etc. Men det är bara kostnader som är direkt kopplade till
resorna med hyrbilen som kan ersättas. Försäkringskassan kan alltså inte
ersätta till exempel förseningsavgifter på grund av sen betalning eller
kontrollavgifter på grund av att parkeringsavgiften inte har betalats.
Dessutom kan, som framgår av föreskriften, den försäkrade aldrig få mer i
ersättning för resa med hyrbil än vad det skulle ha kostat att åka taxi.
3.6
Försäkran och utbetalning av ersättning för
arbetsresor
Ersättning kan inte betalas ut i förskott. Den försäkrade måste lämna
uppgifter om sina arbetsresor i efterhand. Det framgår av 10 §
Riksförsäkringsverkets föreskrifter RFFS 1998:13:
I ärende om ersättning för merutgifter till och från arbetet ska den försäkrade
ge in skriftlig försäkran för reseersättning. Sådan försäkran ska innehålla
uppgifter om vilka dagar förhinder på grund av sjukdom förelegat att
använda det färdsätt som normalt används och vilket färdsätt som använts i
stället. Försäkringskassan får även kräva att behovet av annat färdsätt än det
som normalt utnyttjas vid färd till och från arbetet styrks genom läkarintyg.
Eftersom det inte finns några regler för hur ofta den försäkrade ska lämna in
försäkran för arbetsresor kan han eller hon avgöra det själv, till exempel
utifrån hur bråttom han eller hon har att få ersättningen.
Den försäkrade ska styrka de uppgifter som han eller hon lämnar i
försäkran. Det kan göras genom att kvitto eller faktura i original bifogas
försäkran.
Försäkringskassan betalar ut ersättningen till den försäkrade. Företaget ska
inte skicka fakturor direkt till Försäkringskassan. Det är den försäkrade själv
som ansvarar för att betala de resor som han eller hon har beställt. Fakturan
ska därför ställas till den försäkrade.
39
4
Sjukpenning i förebyggande syfte
Det här kapitlet beskriver bestämmelserna om sjukpenning som betalas ut i
förebyggande syfte vid medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering.
4.1
Bakgrund och syfte
Bestämmelserna om sjukpenning i förebyggande syfte har sitt ursprung i
Rehabiliteringsberedningen som lade fram sina förslag i betänkandet
SOU 1988:41, Tidig och samordnad rehabilitering. Ett av utredningens
förslag var att göra det möjligt att betala ut ersättning från sjukförsäkringen i
förebyggande syfte. Det ansågs vara angeläget att den som genomgår
behandling för att förebygga sjukdom eller nedsättning av arbetsförmågan
ska kunna få sjukpenning för den tid som behandlingen kräver (prop.
1990/91:141 s. 33 och 84 f.).
4.2
Förutsättningar för sjukpenning i förebyggande syfte
Förutsättningarna för sjukpenning i förebyggande syfte regleras i 27 kap.
6 § SFB:
En försäkrad har rätt till sjukpenning även när han eller hon genomgår en
medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som syftar till att
1. förebygga sjukdom,
2. förkorta sjukdomstiden, eller
3. helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan.
Som villkor för att sjukpenning ska lämnas gäller att den medicinska
behandlingen eller medicinska rehabiliteringen har
– ordinerats av läkare, och
– ingår i en av Försäkringskassan godkänd plan.
4.2.1
Förebygga, förkorta eller häva nedsättning
Syftet med sjukpenning som utges i förebyggande syfte är att förebygga,
förkorta eller häva en nedsättning av arbetsförmågan. Det innebär att
ersättningen kan betalas ut redan innan den försäkrade har en sjukdom som
sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Det måste då bedömas att
det, grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet, finns en förhöjd
sjukdomsrisk. Sjukdomen ska även vara sådan att den kan förväntas leda till
en nedsättning av arbetsförmågan (prop. 1990/91:141 s. 73 och 84 f.).
40
4.2.2
Medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering
För att något ska anses som en medicinsk behandling krävs att
• behandlingen är ordinerad av läkare som grundat på vetenskap och
beprövad erfarenhet har konstaterat att den försäkrade har en förhöjd
sjukdomsrisk
• behandlingen är lämpad för att minska sjukdomsrisken
• det inte handlar om något enstaka besök eller behandlingstillfälle
(prop. 1990/91:141 s. 84 f.).
Förutom vanlig sjukvård kan det vara sjukgymnastik, syn- och hörselrehabilitering, arbetsterapi, utprovning av handikapphjälpmedel och andra
stödåtgärder (prop. 1991/92:40 s. 31). Detta ska ses som exempel, eftersom
det inte är möjligt att lista alla nu förekommande och framtida åtgärder som
kan anses uppfylla kraven. I praxis har till exempel även deltagande i
missbruksvård ansetts kunna vara en sådan behandling eller rehabilitering
att sjukpenning i förebyggande syfte har kunnat betalas ut (FÖD 1993:11).
4.2.3
En av Försäkringskassan godkänd plan
Den av läkaren föreslagna medicinska behandlingen eller rehabiliteringen
ska ingå i en plan. Ett krav för att sjukpenning i förebyggande syfte ska
kunna betalas ut är att planen också godkänns av Försäkringskassan
(prop. 1990/91:141 s. 85). Det är Försäkringskassan, och inte den
behandlande läkaren, som avgör om den ordinerade behandlings- eller
rehabiliteringsåtgärden är av sådant slag att sjukpenning i förebyggande
syfte kan betalas ut. Det innebär att Försäkringskassan vid godkännandet av
planen ska ta ställning till om den försäkrade, utifrån vetenskap och
beprövad erfarenhet, har en förhöjd risk att få arbetsförmågan nedsatt på
grund av sjukdom och om behandlingen minskar den risken. Det handlar
alltså om att göra en evidensbaserad bedömning, dvs. ta ställning till om det
finns ett vetenskapligt stöd för att den föreslagna behandlingen har effekt på
sjukdomen.
Om det är oklart om den föreslagna behandlingen eller rehabiliteringen
uppfyller kraven för rätt till sjukpenning i förebyggande syfte är det lämpligt
att en försäkringsmedicinsk rådgivare konsulteras innan planen godkänns
(prop. 1990/91:141 s. 85).
Några formella krav på planen finns varken i lagtexten eller i förarbetena.
För att Försäkringskassan ska kunna ta ställning till om den föreslagna
behandlingen uppfyller kravet på att vara grundad på vetenskap och
beprövad erfarenhet behöver det finnas utförliga uppgifter om behandlingen
eller rehabiliteringen och den försäkrades behov av att genomgå den.
Försäkringskassan ska därefter göra en bedömning av om planen kan
godkännas.
I vissa fall är det så att delar av den ordinerade behandlingen eller
rehabiliteringen inte uppfyller de krav som kan ställas för att sjukpenning i
förebyggande syfte ska kunna betalas ut. Det är då möjligt att bevilja
41
sjukpenning i förebyggande syfte för den tid som de behandlingar eller
rehabiliteringar som uppfyller kraven medför att den försäkrade måste avstå
från förvärvsarbete.
Ett läkarintyg som utfärdats inför vård utomlands efter beslut av sjukvårdshuvudman bör jämställas med en av Försäkringskassan godkänd plan
(RAR 2002:5).
Praxis – vad ska räknas som medicinsk behandling?
Högsta förvaltningsdomstolen har i ett mål tagit ställning till vad som kan
räknas som medicinsk behandling. Målet gällde frågan om vistelse i
Thailand med sol och salta bad kan anses vara en sådan medicinsk
behandling eller medicinsk rehabilitering som ger rätt till sjukpenning i
förebyggande syfte. Den försäkrade led av en hudsjukdom och hade rest till
Thailand för att lindra sina besvär.
Högsta förvaltningsdomstolen ansåg inte att det fanns tillräckliga skäl för att
bevilja den försäkrade förebyggande sjukpenning. Av läkarintygen framgick
att resan med sol och bad hade en gynnsam effekt på sjukdomsbesvären,
men eftersom den försäkrade under utlandsvistelsen inte fick någon form av
medicinsk behandling var förutsättningarna för att bevilja förebyggande
sjukpenning inte uppfyllda (RÅ 2009 ref. 37).
4.2.4
Sjukpenning i förebyggande syfte vid utredning
beslutad av Försäkringskassan
Försäkringskassan har tagit fram ett rättsligt ställningstagande som klargör
att vissa utredningar kan ses som medicinsk behandling eller medicinsk
rehabilitering som ger rätt till förebyggande sjukpenning (FKRS 2008:04).
Försäkringskassan kan under vissa omständigheter remittera en försäkrad
till en utredning. Syftet med en sådan utredning kan vara att klargöra den
försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga samt behovet av och
möjligheterna till rehabilitering (se 110 kap. 14 § 4 SFB). En försäkrad som
har remitterats till en sådan utredning kan få sjukpenning i förebyggande
syfte för den tid som han eller hon behöver avstå från förvärvsarbete. Enligt
ställningstagandet ska en försäkringsmedicinsk rådgivare ha bedömt att
utredningen är nödvändig för att villkoret om att åtgärden ska ha ordinerats
av läkare ska vara uppfyllt.
Villkoret att behandlingen eller rehabiliteringen ingår i en plan som
Försäkringskassan godkänt kan i ett sådant fall uppfyllas genom att
Försäkringskassan dokumenterar planeringen av deltagandet i utredningen
och hur utredningens resultat ska följas upp.
4.2.5
Missbruksvård
Vid rehabilitering på grund av missbruk förekommer det ofta vård på
behandlingshem. Flera behandlingsmetoder, som bland annat karaktäriseras
av en klar struktur och väldefinierade åtgärder, har ansetts ha vetenskapligt
gynnsamma effekter (SBU rapport 2001:156; Behandling av alkohol och
42
narkotikaproblem). Det finns ett flertal behandlingsmetoder, exempelvis
tolvstegsprogram och kognitiv beteendeterapi, upptagna i Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Dessa behandlingsmetoder utgör exempel på sådan behandling eller rehabilitering som kan ge
rätt till sjukpenning i förebyggande syfte. En utredning och bedömning
måste dock alltid göras i det enskilda fallet. Det avgörande är om den
försäkrade har eller riskerar att få nedsatt arbetsförmåga på grund av
sjukdomen och om den aktuella behandlingen i hans eller hennes fall kan
förväntas förebygga, förkorta eller häva arbetsoförmågan.
4.3
Ersättningsbar tid
Med vilka nivåer som sjukpenning i förebyggande syfte kan betalas ut
framgår av 27 kap. 7 § SFB:
Om sjukpenning lämnas enligt 6 § ska arbetsförmågan anses nedsatt i den
utsträckning som den försäkrade på grund av behandlingen eller
rehabiliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta.
Sjukpenning i förebyggande syfte kan beviljas med samma nivåer som
sjukpenning i övrigt, dvs. en fjärdedels, halv, tre fjärdedels eller hel förmån.
Det innebär att en försäkrad kan få sjukpenning i förebyggande syfte om
han eller hon en viss dag måste avstå från sitt arbete minst en fjärdedel av
arbetstiden på grund av behandlingen eller rehabiliteringen (prop.
1991/92:40 s. 34).
Eftersom sjukpenning i förebyggande syfte betalas ut för den tid som
behandlingen eller rehabiliteringen har medfört att den försäkrade har varit
förhindrad att förvärvsarbeta är det viktigt att komma ihåg att det bara är
sådan tid som den försäkrade behöver avstå från arbete som ska beaktas.
Om den försäkrade inte har behövt avstå från arbete, till exempel om
behandlingen kan utföras på ledig tid, ska sjukpenning inte betalas ut. Av
denna anledning har sjukpenning i förebyggande syfte inte betalats ut för tid
som den försäkrade har haft semester, eftersom han eller hon då inte har
behövt avstå från förvärvsarbete (KRNG 6791-12 och Domsnytt 2013:032).
Eftersom arbetsförmågan ska anses nedsatt i den utsträckning behandlingen
eller rehabiliteringen hindrar den försäkrade från att arbeta kan en försäkrad
som behöver resa till och från behandlingen eller rehabiliteringen under
arbetstid få ersättning även för restiden.
Om behandlingen eller rehabiliteringen kräver att den försäkrade avstår från
arbete även före eller efter besöket på vård- eller rehabiliteringsenheten kan
den tiden också räknas med. Det kan till exempel vara när en försäkrad har
tillfälligt lågt blodtryck efter en dialysbehandling eller när en försäkrad är
tillfälligt illamående efter en cellgiftsbehandling. Om arbetsförmågan inte
bara är nedsatt den aktuella behandlingsdagen kan den försäkrade i stället ha
rätt till sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga.
43
Om det för behandlingen eller rehabiliteringen krävs att den försäkrade
vistas heltid på till exempel ett behandlingshem eller en rehabiliteringsklinik, och därför måste avstå helt från förvärvsarbete, kan sjukpenning i
förebyggande syfte betalas ut i motsvarande omfattning som han eller hon
skulle ha arbetat.
4.3.1
Sjukpenning och sjukpenning i förebyggande syfte
I vissa fall kan den försäkrade få sjukpenning både för nedsatt arbetsförmåga och sjukpenning i förebyggande syfte. En sådan situation kan till
exempel uppstå om den försäkrade får partiell sjukpenning och samtidigt
arbetar partiellt. Om Försäkringskassan remitterar den försäkrade till en
utredning och han eller hon behöver avstå helt från arbete under utredningstiden kan sjukpenning i förebyggande syfte betalas ut för resterande del.
Detsamma gäller om en deltidssjukskriven försäkrad behöver avstå från
arbete i ytterligare omfattning för att delta i en behandling eller
rehabilitering som ingår i en plan som Försäkringskassan har godkänt.
Om den försäkrade redan är beviljad hel sjukpenning på grund av nedsatt
arbetsförmåga kan han eller hon däremot inte få någon ytterligare
sjukpenning i samband med utredning, behandling eller rehabilitering.
4.3.2
Dagar med sjukpenning i förebyggande syfte
Sjukpenning i förebyggande syfte omfattas av reglerna om tidsbegränsning
av sjukpenning enligt 27 kap. 20–24 a §§ SFB (läs om förmånstiden i
kapitel 7). Det innebär att den som kan få dagar med sjukpenning också kan
få sjukpenning i förebyggande syfte.
Det är viktigt att ett beslut om att bevilja sjukpenning i förebyggande syfte
bara fattas för den tid där Försäkringskassan kan se att förutsättningarna för
rätt till ersättningen är uppfyllda. Om den medicinska behandlingen eller
medicinska rehabiliteringen är planerad att pågå under en längre tid kan det
vara svårt att avgöra om förutsättningarna för att bevilja sjukpenning i
förebyggande syfte är uppfyllda för hela perioden. Ett beslut om att bevilja
ersättning ska då fattas för den tid som den försäkrade bedöms ha rätt till
ersättning och ansökan avslås för resterande tid.
44
5
Sjukanmälan
Detta kapitel beskriver reglerna för sjukanmälan och vad som gäller om
sjukanmälan görs för sent.
5.1
Regler om sjukanmälan
När en försäkrad blir sjuk och vill få sjukpenning måste han eller hon göra
en sjukanmälan till Försäkringskassan. Det framgår i 27 kap. 17 § SFB:
Sjukpenning får inte lämnas för längre tid tillbaka än sju dagar före den dag
då anmälan om sjukdomsfallet gjordes till Försäkringskassan. Detta gäller
dock inte om det har funnits hinder mot att göra en sådan anmälan eller det
finns särskilda skäl för att förmånen ändå bör lämnas.
Huvudregeln är alltså att sjukpenning inte betalas ut för längre tid än sju
dagar före anmälningsdagen. Vid hinder eller när det finns särskilda skäl går
det dock att göra undantag från huvudregeln. Läs mer om hinder för
sjukanmälan och särskilda skäl i avsnitt 5.4.
Med begreppet sjukdomsfallet menas en situation då den försäkrade har
nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom (FKRS 2015:02). Kravet på
sjukanmälan enligt 27 kap. 17 § gäller alltså bara då den försäkrade gör
anspråk på sjukpenning med anledning av att han eller hon anser att
arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom.
Detta innebär att en försäkrad som har haft förebyggande sjukpenning eller
rehabiliteringsersättning och därefter vill ha sjukpenning på grund av
nedsatt arbetsförmåga måste göra en sjukanmälan enligt 27 kap. 17 § SFB.
I de fall Försäkringskassan bedömer att arbetsförmågan i ett pågående
ärende inte längre är nedsatt på grund av sjukdom avslutas det pågående
sjukdomsfallet genom att Försäkringskassan fattar beslut om att inte längre
betala ut sjukpenning. Om den försäkrade därefter vill ha sjukpenning på
nytt ska den försäkrade göra en sjukanmälan, även om det nya sjukdomsfallet löper i en följd på det tidigare.
Formen för sjukanmälan är inte reglerad vilket innebär att den kan göras på
olika sätt. Den kan vara skriftlig eller muntlig, och den kan även göras via
någon annan person. Ett läkarintyg kan exempelvis vara en sjukanmälan.
Om det inte finns ett redan pågående sjukdomsfall kan man normalt utgå
från att den försäkrade genom att skicka in ett läkarintyg visar att han eller
hon vill ansöka om sjukpenning. Men om det finns något som tyder på att
ett läkarintyg som kommer in är en komplettering till ett annat ärende eller
om det råder osäkerhet om den försäkrade faktiskt vill ansöka om sjukpenning så behöver man utreda varför den försäkrade har lämnat in ett
läkarintyg.
45
En försäkrad som har en anställning och har rätt till sjuklön ska sjukanmäla
sig direkt till sin arbetsgivare. Läs mer om sjukanmälan för anställda i
avsnitt 5.3.
5.2
Bakgrund
Syftet med anmälningsskyldigheten är främst att Försäkringskassan snabbt
ska få kännedom om sjukfallet och därigenom kunna vidta kontrollåtgärder.
(SOU 1952:39 s. 307, jfr FÖD 1988:12)
Tidigare var huvudregeln att sjukpenning inte betalades ut för tid innan
sjukanmälningsdagen. Undantag kunde göras om den försäkrade hade varit
förhindrad att göra anmälan eller om det fanns särskilda skäl att ändå betala
ut sjukpenning.
Numera finns dock en generell möjlighet att bevilja sjukpenning i sju dagar
före sjukanmälan. I förarbetena framhöll man att Försäkringskassan i dag är
organiserad på ett annat sätt än när reglerna om sjukanmälan kom till.
Sjukanmälningar tas emot på ett mer centraliserat sätt och verksamheten är
delvis automatiserad. Det innebär att en handläggare normalt inte får
kännedom om sjukfallet förrän den försäkrade ansöker om sjukpenning.
Därför var det rimligt att införa en generell möjlighet att bevilja sjukpenning
för sju dagar före sjukanmälan. (Prop. 2012/13:169 s. 18 f.)
5.3
Regler om sjukanmälan för anställda med sjuklön
För anställda finns en särskild regel i 27 kap. 18 § SFB.
Om den försäkrades arbetsgivare ska anmäla sjukdomsfallet enligt 12 § första
stycket lagen (1991:1047) om sjuklön, ska sjukpenning som grundas på
inkomst av anställning lämnas utan hinder av det som anges i 17 §.
Den bestämmelse i sjuklönelagen som det hänvisas till innebär att en arbetsgivare ska anmäla sjukdomsfall till Försäkringskassan inom sju dagar efter
sjuklöneperiodens utgång om sjukfallet fortsätter efter sjuklöneperioden.
Som framgår av 27 kap. 18 § SFB finns det inget krav på den försäkrade att
själv göra sjukanmälan till Försäkringskassan i de situationer då arbetsgivaren ska göra sjukanmälan. Men det finns ingenting i lagtexten som
begränsar hans eller hennes möjlighet att göra en sjukanmälan. Försäkringskassan kan därför inte neka att ta emot en sjukanmälan som den försäkrade
gör själv eller genom någon annan. Försäkringskassan behöver då ha
uppgifter om vilken arbetsgivare den försäkrade har och när sjukdomsfallet
började.
Om den försäkrade har ansökt om sjukpenning och Försäkringskassan har
ett tillräckligt beslutsunderlag kan Försäkringskassan fatta beslut om
sjukpenning även om arbetsgivaren inte gör en sjukanmälan. Det saknar
alltså betydelse för den försäkrades rätt till sjukpenning om arbetsgivaren
faktiskt gör sjukanmälan eller när detta sker.
46
Undantaget från kravet på att den försäkrade själv ska göra sjukanmälan till
Försäkringskassan gäller till den del den försäkrade är anställd och har rätt
till sjuklön. Om han eller hon är sjukskriven även från någon annan sysselsättning, exempelvis som föräldraledig, arbetssökande eller arbete i eget
företag, måste den försäkrade sjukanmäla sig till Försäkringskassan för att
kunna få sjukpenning.
5.4
Rättspraxis som beskriver när sjukpenning kan
betalas ut för mer än 7 dagar före sjukanmälan
Som framgår av 27 kap. 17 § SFB så finns det undantagssituationer då
Försäkringskassan kan betala ut sjukpenning även om sjukanmälan har
gjorts senare än sju dagar efter första dagen i sjukdomsfallet. Det är möjligt
att göra avsteg från huvudregeln när den försäkrade har varit förhindrad att
göra en sjukanmälan eller när Försäkringskassan bedömer att det finns
särskilda skäl att ändå betala ut sjukpenning.
Vad innebär det då att ha varit förhindrad att göra sjukanmälan och vilka
skäl i övrigt kan anses vara giltiga för att betala ut sjukpenning vid sen
anmälan om den försäkrade inte varit förhindrad?
Att den försäkrade varit förhindrad innebär att han eller hon faktiskt inte har
haft möjlighet att anmäla sig till Försäkringskassan i tid. Att en försäkrad
har glömt att anmäla sig innebär inte att han eller hon har varit förhindrad
att göra en anmälan. Om en försäkrad till exempel har kunnat kontakta sin
läkare så har han eller hon sannolikt inte varit förhindrad att kontakta
Försäkringskassan.
Ett mål som prövades i Kammarrätten i Stockholm gällde en försäkrad som
menade att hans sjukdom hindrat honom från att sjukanmäla sig i tid.
Underlagen visade att han hade en tilltagande depression och var initiativlös, han bedömdes emellertid ge god och adekvat kontakt. Kammarrätten
ansåg att hans tillstånd inte var sådant att det hade hindrat honom från att
sjukanmäla sig i tid, bland annat mot bakgrund av att han haft förmåga att
kontakta och besöka läkare. Kammarrätten ansåg att det heller inte fanns
några särskilda skäl för att betala ur sjukpenning för tid före anmälan.
(KRNS 2705-12)
En försäkrad som inte har varit förhindrad att göra sjukanmälan kan ändå få
sjukpenning för tid före sjukanmälan om Försäkringskassan bedömer att det
finns något särskilt skäl att ändå betala ut sjukpenning för tid före den
försenade sjukanmälan. Vad innebär då särskilda skäl?
Utifrån rättspraxis från FÖD-domar från 1980-talet så innebär begreppet
särskilda skäl att den som inte varit förhindrad att göra en sjukanmälan men
ändå har en rimlig förklaring till att han eller hon inte sjukanmält sig i tid
kan få sjukpenning för tid före sjukanmälan om övriga förutsättningar för att
få sjukpenning är uppfyllda.
I FÖD 1988:12 fördes ett principiellt resonemang om anmälningsskyldigheten. Domstolen ansåg att om det finns en rimlig förklaring till att
sjukanmälan är försenad och om övriga förutsättningar för att kunna få
47
sjukpenning är uppfyllda – vore det i de flesta fall orimligt att neka den
försäkrade sjukpenning för tid före sjukanmälan.
Vad som kan anses vara en rimlig förklaring till en försenad sjukanmälan
beskrivs inte i lagtext eller i förarbeten. Det måste bedömas utifrån
förutsättningarna i det enskilda fallet.
I KRNG 8120-11 fann kammarrätten att okunskap om kravet på sjukanmälan inte i sig kan anses vara ett särskilt skäl för att få sjukpenning för
tid före sjukanmälan. Det överensstämmer med utgången i FÖD 1982:29.
Det målet gällde en försäkrad som stannade hemma från arbetet för att vårda
sitt sjuka barn. När han sedan själv blev sjuk gjorde han ingen sjukanmälan.
Han trodde att det var onödigt, eftersom han redan tidigare hade anmält att
han avstod från arbete på grund av barnets sjukdom. FÖD ansåg att
mannens okunskap om kravet på sjukanmälan inte var en sådan rimlig
förklaring som kunde ge rätt till sjukpenning för tid före anmälan.
Sammanfattningsvis visar rättspraxis att Försäkringskassan måste göra en
bedömning i varje enskilt fall om den försäkrade varit förhindrad att göra en
sjukanmälan eller om han eller hon har en rimlig förklaring till den sena
anmälan. Okunskap om kravet på sjukanmälan är inte i sig en rimlig
förklaring. Men om den försäkrade faktiskt inte kunnat sjukanmäla sig eller
om Försäkringskassan bedömer att han eller hon har en rimlig förklaring till
varför sjukanmälan gjorts för sent, kan sjukpenning betalas ut även för
längre tid än sju dagar före anmälan.
5.4.1
Sjukanmälan för studerande under tid med studiestöd
Den som blir helt oförmögen att studera på grund av sjukdom ska anmäla
det till Försäkringskassan för att få behålla studiestödet (3 kap. 28 §
studiestödsförordningen [2000:655]). Det gäller studerande med studiestöd
från CSN. Den studerande behöver ännu inte ha beviljats studiestödet. Det
räcker att han eller hon har ansökt eller planerar att ansöka om studiestöd för
den aktuella terminen (3 kap. 27 §).
Motsvarande regler som gäller för sjukanmälan enligt 27 kap. 17 § SFB
gäller även för studerande. Det innebär att en studerandes sjukperiod bara
kan godkännas för längre tid tillbaka än sju dagar före anmälningsdagen om
den studerande har varit förhindrad att göra en anmälan eller om det finns
något annat särskilt skäl till att godkänna sjukperioden för tid dessförinnan
(3 kap. 29–30 §§ studiestödsförordningen [2000:655]).
Den som studerar utomlands ska sjukanmäla sig till CSN (3 kap. 26 §
studiestödsförordningen).
Regeln om sjukanmälan i 3 kap. 28 § studiestödsförordningen tillämpas
även för de doktorander som har utbildningsbidrag. Det framgår i 12 §
första stycket 1 förordningen (1995:938) om utbildningsbidrag för
doktorander.
48
5.5
EU-regler
Den som bor eller vistas i ett annat EU/EES-land eller i Schweiz men har
rätt till sjukpenning enligt SFB kan även göra sjukanmälan till den behöriga
institutionen på bostads- eller vistelseorten.
Läs mer om samordningen mellan institutioner i olika länder och om vad
som är en behörig institution i vägledning 2004:11 Tillämplig lagstiftning,
EU, socialförsäkringskonventioner, m.m.
49
6
Sjukperiod
Sjukperiod är ett centralt begrepp i sjukpenningförsäkringen. Sjukperioden
har betydelse till exempel för beräkning av dagar i rehabiliteringskedjan.
6.1
Bestämmelsen om sjukperiod
I 27 kap. 26 § SFB definieras begreppet sjukperiod:
Som sjukperiod anses tid då en försäkrad
1. i oavbruten följd lider av sjukdom som avses i 2 §,
2. har rätt till sjukpenning enligt 6 §, eller
3. har rätt till rehabiliteringsersättning enligt 31 kap. 2 och 3 §§.
Om rätt till sjukpenning för den försäkrade uppkommer i omedelbar
anslutning till en period med lön enligt 34 § sjömanslagen (1973:282), en
sjuklöneperiod enligt lagen (1991:1047) om sjuklön eller en period när en
arbetsgivare för sjömän som avses i sjömanlagen har betalat ut lön vid
sjukdom med stöd av sådant kollektivavtal som avses i 56 §, ska
sjukperioden enligt denna lag anses omfatta också sådana perioder.
Hänvisningen till ”sjukdom som avses i 2 §” i första punkten i första
stycket innebär att sjukperioden börjar när den försäkrades arbetsförmåga
blir nedsatt med minst en fjärdedel och fortsätter så länge arbetsförmågan är
nedsatt i minst den omfattningen. Sjukperioden är alltså inte kopplad till att
den försäkrade får sjukpenning, utan kan pågå även om den försäkrade inte
kan få eller inte har ansökt om sjukpenning.
Det innebär att sjukperioden i vissa fall börjar innan ersättningsperioden.
Det gäller till exempel när en försäkrad inte får ersättning för den första
tiden med nedsatt arbetsförmåga eftersom sjukanmälan gjorts för sent.
Sjukperioden kan också fortsätta efter ersättningsperioden. Det kan till
exempel vara när sjukpenning inte längre betalas ut på grund av att den
försäkrades dagar inom förmånstiden är slut.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning görs på samma sätt som när
man annars bedömer arbetsförmåga. Man måste till exempel ta hänsyn till
vilken bedömningsgrund som är tillämplig enligt rehabiliteringskedjan. Läs
mer om bedömningsgrunder för arbetsförmågans nedsättning i kapitel 11.
Av andra och tredje punkten i första stycket framgår att även tid med
förebyggande sjukpenning eller rehabiliteringsersättning ingår i sjukperioden. För att sjukperioden ska fortsätta måste den försäkrade ha rätt till
sådan ersättning i oavbruten följd. Om det blir ett uppehåll på minst en dag
bryts sjukperioden (prop. 1991/92:40 s. 64).
Andra stycket innebär att en sjuklöneperiod alltid räknas in i sjukperioden
om den försäkrade får sjukpenning omedelbart därefter. Det gäller alltså
även om den försäkrades arbetsförmåga varit nedsatt i lägre grad än en
fjärdedel under sjuklöneperioden. För sjömän gäller det även för perioder
50
med lön under sjukdom enligt 34 § sjömanslagen och perioder med lön
under sjukdom som betalats ut med stöd av ett centralt kollektivavtal.
6.2
Vilken betydelse har sjukperioden?
Begreppet sjukperiod används i många bestämmelser om sjukpenning.
• Sjukperiodens början avgör när den försäkrade måste lämna ett
läkarintyg för att styrka arbetsförmågans nedsättning. Läs mer i kapitel 8.
• Sjukperiodens början har betydelse för karensdag, karenstid och
återinsjuknandereglerna. Läs mer i kapitel 9.
• Sjukperioden påverkar hur arbetsförmågan ska bedömas enligt
rehabiliteringskedjan och om det är aktuellt med sammanläggning. Läs
mer i kapitel 11.
• För en försäkrad som har SGI som baseras på inkomst av anställning
finns det särskilda regler om rätt till sjukpenning och beräkning av
sjukpenning under de första 14 dagarna i sjukperioden. Definitionen av
sjukperiod styr när 14-dagarsperioden infaller. Läs mer i kapitel 2 och
kapitel 13.
• För en försäkrad som är arbetslös finns det en särskild regel om sjukpenning under de första 14 dagarna. Definitionen av sjukperiod styr när
14-dagarsperioden infaller. Läs mer i kapitel 13.
För att ta ställning till rätten till sjukpenning och beräkna sjukpenningens
storlek måste man alltså veta när den aktuella sjukperioden började. Om det
finns impulser i ärendet om att sjukperioden kan ha börjat före den period
som ansökan gäller kan en kompletterande utredning behövas. Man kan till
exempel hämta in uppgifter från hälso- och sjukvården, den försäkrade eller
hans eller hennes arbetsgivare för att klargöra när arbetsförmågan blev
nedsatt med minst en fjärdedel.
Det kan finnas sjukperioder som den försäkrade inte har fått sjukpenning
för, eller där han eller hon bara har fått sjukpenning för en del av sjukperioden. Finns det anledning att anta att den försäkrade har haft någon
sådan sjukdomsperiod, och att den kan påverka rätten till sjukpenning i det
aktuella ärendet, behöver man alltså hämta in tillräckliga uppgifter för att
avgöra när den började och slutade.
51
7
Ersättningsnivåer och förmånstid
Detta kapitel beskriver sjukpenningens ersättningsnivåer och tidsbegränsningar. I kapitlet förklaras även vad ramtiden innebär och hur
förbrukade dagar inom ramtiden beräknas. Dessutom beskrivs
förutsättningarna för att kunna beviljas fler dagar med sjukpenning på
normalnivå eller fortsättningsnivå.
7.1
Sjukpenningens ersättningsnivåer
Sjukpenningens ersättningsnivåer bestäms av 27 kap. 19 § SFB:
Sjukpenning lämnas på
– normalnivå, eller
– fortsättningsnivå.
Sjukpenning på normalnivån beräknas på ett beräkningsunderlag enligt
28 kap. 7 § 1 och sjukpenning på fortsättningsnivån beräknas på ett
beräkningsunderlag enligt 28 kap. 7 § 2.
Det finns alltså två olika ersättningsnivåer, sjukpenning på normalnivå som
motsvarar cirka 80 procent av SGI:n och sjukpenning på fortsättningsnivå
som motsvarar cirka 75 procent av SGI:n. Läs mer om hur ersättningens
storlek beräknas i kapitel 13.
7.2
Inledande bestämmelse om tidsbegränsning av
sjukpenning
Den 1 juli 2008 genomfördes omfattande förändringar i sjukförsäkringen
som bland annat innebar att den tid då en försäkrad kan få sjukpenning
begränsades. Detta framgår av 27 kap. 20 § SFB:
Sjukpenning kan beviljas för dagar i en sjukperiod så länge den försäkrade
uppfyller förutsättningarna för rätt till sjukpenning inom den tid som anges i
21–24 a §§ SFB.
I 21–24 a §§ SFB regleras hur länge sjukpenning på normalnivå och
sjukpenning på fortsättningsnivå kan beviljas, det vill säga förmånstiden.
Läs mer om tidsbegränsningarna i avsnitt 7.3 och 7.4.
Bakgrund till och syfte med tidsbegränsning av sjukpenning
I förarbetena till regeländringarna 2008 konstaterade regeringen att Sverige
inte hade någon tidsgräns för rätten till sjukpenning och att det fanns goda
skäl att anta att detta i hög grad medverkat till våra internationellt sett
påfallande långa sjukfall (prop. 2007/08:136 s. 76).
I propositionen hänvisar man till Socialförsäkringsutredningens betänkande
Mera försäkring och mera arbete (SOU 2006:86 s. 95 f.) som ansåg att en
tydlig tidsgräns för sjukpenningen var nödvändig. Sveriges extremt långa
sjukskrivningstider ansågs som unika liksom det faktum att det saknades en
52
bortre gräns för hur länge sjukpenning kunde betalas ut. Utredningen ansåg
att det inte fanns något som talade för att de långa sjukskrivningstiderna
skulle ha några positiva effekter. Däremot talade mycket för att tiderna i sig
hade en negativ effekt på möjligheterna att komma tillbaka till arbetsmarknaden.
Socialförsäkringsutredningen menade att en tidsgräns borde kombineras
med vissa väl definierade och sällan förekommande undantag. Det kan till
exempel röra sig om en långvarig och krävande medicinsk behandling som
måste få ta tid. (Prop. 2007/08:136 s. 76 f.)
Regeringen antog i propositionen att vetskapen om en tidsgräns skulle
påverka den enskilde och andra aktörers beteende i god tid före denna gräns.
(Prop. 2007/08:136 s. 80)
7.3
Förmånstiden för sjukpenning på normalnivå
Hur antalet dagar med sjukpenning på normalnivå begränsas anges i 27 kap.
21 § SFB:
Sjukpenning på normalnivå lämnas för högst 364 dagar under en ramtid som
omfattar de 450 närmast föregående dagarna.
Bestämmelsen innebär att en försäkrad som inte fått sjukpenning i någon
tidigare sjukperiod inom en ramtid på 450 dagar kan få sjukpenning på
normalnivå i 364 dagar i följd. En försäkrad som däremot har haft en eller
flera ersättningsperioder under de senaste 450 dagarna kommer inte kunna
få sjukpenning på normalnivå för ett helt år i en följd. De dagar som den
försäkrade har fått ersättning för under ramtiden ska då räknas bort från de
364 dagarna. Läs mer om vilka dagar som ska räknas bort i avsnitt 7.3.2.
7.3.1
Beräkning av ramtid
Av förarbetena framgår att regeln om en ramtid har kommit till för att
förhindra att en försäkrad ska kunna kringgå ettårsgränsen för sjukpenning
genom att tillfälligt meddela att han eller hon är frisk och sedan påbörja en
ny period med sjukpenning (prop. 2007/08:136 s. 80).
Ramtiden är de 450 dagar som vid varje tillfälle närmast föregår den dag för
vilken rätten till ersättning ska prövas (prop. 2007/08:136 s. 99). Ramtidens
sista dag är alltså alltid dagen före den dag då Försäkringskassan ska pröva
rätten till sjukpenning.
För att få fram den första dagen i ramtiden ska man räkna 450 dagar bakåt
från ramtidens sista dag.
Det innebär att när rätten till sjukpenning ska prövas för den 15 juli 2014 så
är den sista dagen som ingår i ramtiden den 14 juli 2014. Från och med den
dagen räknar man 450 dagar bakåt i tiden. Det blir den 21 april 2013. Ramtiden sträcker sig alltså över perioden 21 april 2013–14 juli 2014 vid det
aktuella prövningstillfället.
53
En beviljad ersättningsdag flyttar hela ramtiden framåt en dag när nästa dag
ska prövas.
Det innebär att när rätten till sjukpenning sedan ska prövas för den 16 juli
2014 flyttas ramtiden framåt en dag till 22 april 2007–15 juli 2014.
7.3.2 Ersättningsdagar som räknas som dagar med
sjukpenning på normalnivå
Den som har fått 364 dagar med sjukpenning på normalnivå inom ramtiden
kan få sjukpenning på fortsättningsnivå. Det framgår av första meningen i
27 kap. 22 § första stycket SFB. Läs mer om sjukpenning på fortsättningsnivå i avsnitt 7.4.
I bestämmelsens första stycke beskrivs även vilka dagar som ska ingå när
man beräknar hur många dagar med sjukpenning på normalnivå som den
försäkrade har fått under ramtiden.
Om den försäkrade inom ramtiden redan har fått sjukpenning för 364 dagar
på normalnivån, kan sjukpenning lämnas enligt bestämmelserna i 24 §. Vid
beräkningen av antalet dagar med sjukpenning på normalnivån anses som
sådana dagar även dagar med
1. sjukpenning på fortsättningsnivån, och
2. rehabiliteringspenning enligt 31 kap.
Av bestämmelsen framgår att alla dagar med sjukpenning på normalnivå
och fortsättningsnivå räknas, även dagar med sjukpenning i förebyggande
syfte. På samma sätt räknas samtliga dagar med rehabiliteringspenning som
ersättningsdagar med sjukpenning på normalnivå oavsett ersättningsnivå.
Ersättningar som likställs med sjukpenning på normalnivå
Dagar med sjukpenning i särskilda fall och rehabiliteringspenning i
särskilda fall ska också räknas med när förmånstiden för sjukpenning på
normalnivå ska beräknas. Detta står inte uttryckligen i lagtexten, men mot
bakgrund av hur dessa ersättningar är utformade och deras nära anknytning
till bestämmelserna om sjukpenning och rehabiliteringspenning, är det en
rimlig tolkning att dagar med sjukpenning och rehabiliteringspenning i
särskilda fall ska beaktas vid tillämpningen av 27 kap. 22 och 24 §§ SFB
(FKRS 2015:03).
Dagar i sjuklöneperioden
Även dagar som ingår i vissa perioder utan ersättning från Försäkringskassan kan räknas som dagar med sjukpenning på normalnivå. Det framgår
av 27 kap. 22 § andra stycket SFB:
Som dagar med sjukpenning på normalnivån räknas vidare tretton dagar
under sådana perioder som avses i 26 § andra stycket.
I 27 kap. 26 § andra stycket SFB beskrivs de perioder med sjuklön som kan
ingå i en sjukperiod. När en sjuklöneperiod omedelbart efterföljs av
sjukpenning räknas alltid sjuklöneperioden som 13 ersättningsdagar med
sjukpenning på normalnivå. Detsamma gäller när sjukpenning följer på en
54
period med lön vid sjukdom enligt 34 § sjömanslagen eller efter en period
då en arbetsgivare för sjömän med stöd av kollektivavtal har betalat ut lön
vid sjukdom.
Sjuklöneperioden räknas alltid som 13 ersättningsdagar även om den
försäkrade faktiskt har fått fler eller färre dagar med sjuklön.
Orsaken till denna regel är att bespara Försäkringskassan den administration
som hade krävts för att utreda det faktiska antalet ersätta dagar med sjuklön
i en sjuklöneperiod (prop. 2007/08:136 s. 80).
7.3.3
Hur ska man beräkna antalet dagar med sjukpenning
på normalnivå inom ramtiden?
För att komma fram till hur många ersättningsdagar med sjukpenning på
normalnivå som den försäkrade har kvar måste Försäkringskassan beräkna
hur många ersättningsdagar på normalnivå som redan har förbrukats inom
ramtiden på 450 dagar.
Varje ersättningsdag räknas som en dag, vare sig den försäkrade har fått hel
eller partiell ersättning. (Prop. 2007/08:136 s. 80)
En konsekvens av att ramtiden flyttas framåt under hela ersättningsperioden
är att både tidpunkter för tidigare ersättningsperioder och antalet ersättningsdagar avgör när det inte längre finns dagar med sjukpenning på normalnivå
att bevilja. När ramtiden flyttar framåt för varje dag som prövas kommer
ersättningsdagar i tidigare ersättningsperioder att räknas så länge som de
finns inom ramtiden. Tidpunkten för när 364 dagar med sjukpenning har
ersatts kan alltså infalla vid olika tillfällen för olika försäkrade, trots att de
insjuknat samma dag och tidigare förbrukat lika många dagar inom
ramtiden. Ett uppehåll utan ersättning kan göra att den försäkrade kan få nya
ersättningsdagar.
Arvid är arbetslös och sjukanmäler sig den 15 januari 2014. Han
ansöker om sjukpenning från och med 16 januari. Den 16 januari
omfattar ramtiden perioden 22 oktober 2012–15 januari 2014. Under
den perioden har Försäkringskassan betalat ut sjukpenning under 200
dagar.
55
I det nya sjukdomsfallet kan Försäkringskassan direkt se att Arvid
skulle kunna få minst 164 dagar med sjukpenning på normalnivå i en
följd, vilket skulle innebära ersättning till och med den 28 juni 2014.
För att se om fler dagar ryms inom ramtiden när den flyttar framåt
måste Försäkringskassan göra en prövning för varje enskild dag.
Anledningen är att man ska se om någon av de tidigare utbetalda 200
sjukpenningdagarna inte längre finns inom ramtiden och att Arvid
därför kan få nya dagar med sjukpenning på normalnivå.
Vid en fiktiv prövning den 29 juni 2014 omfattar ramtiden tidsperioden 5 april 2013–28 juni 2014. Då finns det 36 dagar från tidigare
sjukperiod kvar inom ramtiden. Dessutom finns 164 dagarna i den
pågående sjukperioden. Det blir sammanlagt 200 dagar. Det återstår
alltså fortfarande 164 dagar på normalnivå.
När dessa 164 dagar är utbetalda har ramtiden flyttat fram ytterligare
164 dagar. Då finns inga dagar från tidigare sjukperiod kvar inom
ramtiden. I den finns enbart dagarna som är utbetalda i den pågående
sjukperioden, det vill säga totalt 328 dagar. Därför kan Försäkringskassan bevilja ut ytterligare 36 dagar, alltså totalt 364 dagar. Sista
möjliga dag att bevilja sjukpenning på normalnivå är därför den
14 januari 2015.
7.3.4
När kan den försäkrade få nya dagar med sjukpenning
på normalnivå?
Ramtiden är, som beskrivs i avsnitt 7.3.1, de 450 närmaste dagarna före
varje ny dag som rätten till sjukpenning ska prövas för. Det innebär att den
som har fått sjukpenning i 364 dagar inom ramtiden åter kan få sjukpenning
på normalnivå när han eller hon har haft ett tillräckligt långt uppehåll utan
att ha fått sjukpenning på normalnivå eller någon av de ersättningar som
likställs med sjukpenning i detta sammanhang (jfr prop. 2007/08:136 s. 80).
Uppehållet gäller enbart ersättningsperioder, inte sjukperioder. Sjukperioden
kan pågå även om den försäkrade inte får ersättning. Läs mer om sjukperioden i kapitel 6.
56
Om den försäkrade tidigare har fått 364 dagar med sjukpenning på
normalnivå i en följd måste uppehållet vara minst 87 kalenderdagar. Om
uppehållet är 86 dagar eller kortare har den försäkrade inga dagar kvar att få
(450–86 = 364).
Om uppehållet är 87 kalenderdagar i följd före den nya sjukperioden, kan
den försäkrade få upp till 364 nya dagar med sjukpenning på normalnivå.
Då behöver ingen ytterligare beräkning göras för dagar bakåt i tiden. Man
behöver bara göra en beräkning framåt i tiden för att avgöra vilket datum
som dag 364 infaller. Det är en konsekvens av att ramtiden flyttar framåt för
varje ersättningsdag under hela sjukperioden. Ersättningsdagar från tidigare
sjukperioder kommer inte längre att räknas när ramtiden successivt flyttar
framåt.
7.3.5
Förutsättningar för att kunna få fler dagar med
sjukpenning på normalnivå vid allvarlig sjukdom
I 27 kap. 23 § SFB regleras förutsättningarna för att kunna få sjukpenning
på normalnivå för fler än 364 dagar inom en ramtid av 450 dagar:
Om den försäkrade har en allvarlig sjukdom lämnas sjukpenning på
normalnivå trots att sådan sjukpenning redan har lämnats för 364 dagar under
ramtiden. I sådant fall tillämpas inte bestämmelserna i 22 och 24 §§.
Det som föreskrivs i första stycket gäller när den försäkrades arbetsförmåga
till minst en fjärdedel är nedsatt till följd av en allvarlig sjukdom.
Bestämmelsen om fler dagar med sjukpenning på normalnivå har kommit
till därför att det inte är rimligt att tidsbegränsa ersättningen för en person
som har en allvarlig sjukdom (prop. 2007/08:136 s. 80).
Bestämmelsen i andra stycket infördes den 1 januari 2012. Den innebär att
fler dagar med sjukpenning på normalnivå kan beviljas för hela den nedsatta
arbetsförmågan, även om endast en fjärdedel av nedsättningen beror på en
allvarlig sjukdom. Man ansåg att det var orimligt att någon som har en
allvarlig sjukdom inte skulle få ersättning även för den del arbetsförmågan
är nedsatt på grund av andra sjukdomar. (Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10
s. 84)
Bakgrund till och syfte med bestämmelsen
I förarbetena till bestämmelserna om fler dagar med sjukpenning på
normalnivå i 3 kap. 4 och 10 a §§ AFL (numera 27 kap. 23 § SFB) ansåg
regeringen att det behövde förtydligas att tillämpningen skulle vara
restriktiv. Man föreslog därför att det skulle röra sig om synnerliga skäl och
endast borde omfatta personer som var arbetsoförmögna på grund av
mycket allvarliga sjukdomar. Exempel på sådana sjukdomar som tas upp i
förarbetena är vissa tumörsjukdomar, neurologiska sjukdomar såsom ALS
eller om den försäkrade väntar på transplantation av ett vitalt organ.
(Prop. 2007/08:136 s. 80 f.)
Den nuvarande lydelsen kom till genom ett förslag från Socialförsäkringsutskottet (bet. 2009/10:SfU13). Där framkom att utskottet ansåg att
bestämmelsen om synnerliga skäl hade fått en alltför restriktiv utformning.
57
Exempelvis kunde fortsatt sjukpenning (fler dagar med sjukpenning på
normalnivå) inte alltid beviljas till en försäkrad som var arbetsoförmögen på
grund av en tumörsjukdom.
Utskottet föreslog därför att begreppet synnerliga skäl i 3 kap. 4 och 10 a §§
AFL skulle bytas mot begreppet allvarlig sjukdom. Förutom sådana mycket
allvarliga sjukdomar som redan enligt tidigare lydelse hade gett rätt till den
högre ersättningsnivån skulle även andra tumörsjukdomar omfattas, även
om de i det enskilda fallet inte kan betraktas som mycket allvarliga.
Detsamma skulle gälla andra allvarliga sjukdomar av likartad karaktär. (Bet.
2009/10:SfU13, s. 8–9)
Beskrivningen i betänkandet är inte tänkt att begränsa vilka sjukdomar som
kan omfattas av reglerna om fler dagar med sjukpenning på normalnivå. Det
finns inget i lagtexten som anger exakt vilka allvarliga sjukdomar som kan
omfattas, vilket innebär att alla allvarliga sjukdomar kan ge rätt till fler
dagar med sjukpenning på normalnivå.
Det finns ingen gräns för hur länge sjukpenning på normalnivå kan beviljas
till en försäkrad som har en allvarlig sjukdom. (27 kap. 23 § SFB) Det
innebär att Försäkringskassan för varje ny anspråksperiod ska pröva om
förutsättningarna för rätten till fler dagar med sjukpenning på normalnivå är
uppfyllda. En försäkrad kan ha förbättrats så pass mycket att han eller hon
inte längre kan sägas ha en allvarlig sjukdom, till exempel efter en
transplantation eller en avslutad behandling.
Begreppet allvarlig sjukdom
Socialstyrelsen har gett ut dokumentet Begreppet allvarlig sjukdom/skada i
ett försäkringsmedicinskt sammanhang. Det finns att läsa på
www.socialstyrelsen.se.
Dokumentet är inte någon rättskälla men det utgör ett stöd för att tillämpa
begreppet allvarlig sjukdom på ett enhetligt sätt utifrån medicinsk kunskap.
När Försäkringskassan ska tillämpa begreppet så görs det därför utifrån
Socialstyrelsens dokument. Socialstyrelsens dokument används, förutom
som stöd till sjukvården och Försäkringskassan, även av domstolarna när det
gäller att tolka begreppet allvarlig sjukdom.
Det var regeringen som i regleringsbrev för budgetåret 2010
(S2009/10110/SK) gav Socialstyrelsen i uppdrag att bistå Försäkringskassan
med att närmare beskriva vad som kan rymmas inom begreppet allvarlig
sjukdom.
Socialstyrelsens dokument innehåller fem kriterier för allvarlig sjukdom.
För att en försäkrad ska bedömas vara allvarligt sjuk ska han eller hon
uppfylla det första kriteriet samt minst ett av de övriga fyra.
Socialstyrelsens dokument innehåller också en förteckning över exempel på
sjukdomstillstånd och skador som kan betecknas som allvarliga utifrån
angivna kriterier. Att en sjukdom eller skada finns med i förteckningen
betyder inte automatiskt att den som drabbas är allvarligt sjuk. Försäkringskassan måste fortfarande bedöma om kriterierna är uppfyllda i det enskilda
58
ärendet. Omvänt kan även sjukdomar och skador som inte finns med i
förteckningen medföra att den försäkrade uppfyller kriterierna för allvarlig
sjukdom. Kriterierna kan också vara uppfyllda när en försäkrad har flera
sjukdomar samtidigt (samsjuklighet), trots att sjukdomarna var och en för
sig inte betecknas som allvarliga.
Att en försäkrad uppfyller kriterierna i Socialstyrelsens dokument är inte
liktydigt med att han eller hon saknar arbetsförmåga. Socialstyrelsens
beskrivning talar endast om vad som ur ett medicinskt perspektiv är en
allvarlig sjukdom. Bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga och rätt
till ersättning ska alltid göras enligt SFB.
7.4
Förmånstiden för sjukpenning på fortsättningsnivå
En försäkrad som har fått 364 ersättningsdagar inom en ramtid av 450 dagar
kan få sjukpenning på fortsättningsnivå (27 kap. 22 § SFB).
Den bortre gränsen för sjukpenning på fortsättningsnivå regleras i 27 kap.
24 § SFB:
Sjukpenning på fortsättningsnivån lämnas för högst 550 dagar om
sjukpenning på normalnivån inte kan lämnas på grund av det som föreskrivs i
21 §. Detta gäller även för dagar i en ny sjukperiod under förutsättning att
sjukpenning för maximalt antal dagar inte redan har lämnats.
Bestämmelsen innebär alltså en begränsning på 550 dagar och att sjukpenning på fortsättningsnivå kan beviljas först när den försäkrade har
förbrukat sina dagar med sjukpenning på normalnivå.
När dagarna med sjukpenning på normalnivå har förbrukats räknar
Försäkringskassan hur många dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå
som har beviljats. Alla dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå räknas,
även ersättningsdagar med sjukpenning i förebyggande syfte.
Även dagar med partiell ersättning räknas här som en dag (jfr prop.
2007/08:136 s. 83).
Bestämmelsen gäller även vid nya sjukfall. Detta innebär att en försäkrad
som efter en tid utan ersättning åter blivit sjukskriven och som redan fått
ersättning för 364 dagar inom ramtiden, kan få sjukpenning på fortsättningsnivå under förutsättning att han eller hon inte redan fått sådan ersättning för
550 dagar.
Till skillnad från vad som gäller för sjukpenning på normalnivå räknas inte
dagar med sjuklön som förbrukade dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå, även om dessa har ingår i en sjukperiod som också innehåller sjukpenning.
Bakgrunden till att sjukpenning på fortsättningsnivå infördes går att utläsa
av förarbetena. Där beskrivs att de allra flesta sjukfall borde kunna avslutas
inom ett år men att det finns sjukfall som pågår längre tid. Det kan t.ex. vara
sjukdomar eller skador som kräver långvarig medicinsk behandling och
rehabilitering. Det kan också vara fall där ytterligare sjukdomar eller skador
59
tillstöter under sjukskrivningstiden eller där medicinska eller andra insatser
har dröjt.
Tidigare beviljades ofta tidsbegränsad sjukersättning vid dessa långvariga
sjukfall. Eftersom en sådan ersättning oftast i sin tur ledde till en permanent
sjukersättning och utanförskap ansåg regeringen att förlängd sjukpenning
(sjukpenning på fortsättningsnivå) var en mycket mer flexibel ersättningsform med bättre möjligheter för den försäkrade att pröva återgång i arbete.
(Prop. 2007/08:136 s. 82)
Ersättning som likställs med sjukpenning på fortsättningsnivå
Även vissa andra ersättningar likställs med sjukpenning på fortsättningsnivå
och ska därmed räknas som förbrukade dagar när reglerna om förmånstid
tillämpas.
När förmånstiden för sjukpenning på fortsättningsnivå beräknas ska dagar
med rehabiliteringspenning på fortsättningsnivå och sjukpenning i särskilda
fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall motsvarande fortsättningsnivå
också räknas med. Det gäller även när ersättningarna har beviljats i förebyggande syfte.
Att dessa ersättningar ska likställas med sjukpenning på fortsättningsnivå
står inte uttryckligen i lagtexten. Men om dagar med dessa ersättningar inte
skulle ses som dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå, skulle det bl.a.
kunna medföra att tiden med ersättning förlängs innan en försäkrad når
914 ersättningsdagar. Det framstår inte som rimligt att förmånstiden i
praktiken blir längre för en försäkrad som exempelvis får rehabiliteringspenning än för en försäkrad som får sjukpenning (FKRS 2015:03).
7.4.1
Förutsättningar för att kunna beviljas fler dagar med
sjukpenning på fortsättningsnivå
Sjukpenning på fortsättningsnivå kan normalt inte beviljas för fler än 550
dagar (27 kap. 24 § SFB). Det finns dock vissa undantag som framgår av 27
kap 24 a § SFB:
Sjukpenning på fortsättningsnivån lämnas för ytterligare dagar om
1. den försäkrades arbetsförmåga till minst en fjärdedel är nedsatt till följd
av en godkänd arbetsskada enligt 39–42 kap.,
2. den försäkrade är intagen på sjukhus eller på grund av sjukdom får
omfattande vård utan att vara intagen på sjukhus,
3. den försäkrade på grund av sjukdom har sådan avgörande förlust av
verklighetsuppfattningen och förmågan att orientera sig att han eller hon
inte kan tillgodogöra sig information,
4. en återgång i arbete eller ett deltagande i ett arbetsmarknadspolitiskt
program skulle medföra risk för allvarlig försämring av den försäkrades
sjukdom, eller
5. det i annat fall på grund av den försäkrades sjukdom skulle framstå som
oskäligt att inte lämna sjukpenning.
60
Om något av dessa villkor är uppfyllt finns ingen tidsgräns för hur länge
sjukpenning på fortsättningsnivå kan beviljas.
Lagen säger inget om att arbetsförmågan ska vara helt nedsatt för att
ersättningen ska kunna beviljas. Om den försäkrades situation är sådan som
beskrivs i någon av bestämmelsens fem punkter kan ersättningen alltså
beviljas partiellt.
Bakgrund till bestämmelsen om att kunna få fler än 550 dagar
med sjukpenning på fortsättningsnivå
I den ursprungliga lagstiftningen från 2008 kunde sjukpenning på
fortsättningsnivån beviljas i mer än 550 dagar enbart om sjukdomen
berodde på en godkänd arbetsskada.
Men från den 1 januari 2010 kan ytterligare dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå beviljas även i andra situationer. Då infördes
bestämmelsen om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå enligt
27 kap. 24 a § 2–4 i SFB.
Den 5:e punkten i bestämmelsen trädde i kraft genom en lagändring den
1 januari 2012. Av förarbetena framgår att man ville göra det möjligt för
Försäkringskassan att göra en mer individuell bedömning än vad som varit
möjligt med de tidigare undantagen enligt 27 kap. 24 a § 2–4 SFB. Därför
föreslogs att sjukpenning på fortsättningsnivån skulle kunna beviljas för
ytterligare dagar om det på grund av den försäkrades sjukdom skulle framstå
som oskäligt att inte göra så. (Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10 s. 63 och
64)
Syftet med det nya undantaget var inte att luckra upp den bortre gräns som
de 550 dagarna utgör för sjukpenningen. Man menade att den bortre gränsen
var en viktig del av sjukförsäkringsreformen. Enligt förarbetena ska så
många som möjligt ges chansen att via arbetslivsintroduktionen komma
tillbaka till arbetslivet. (Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10 s. 64)
Nedsatt arbetsförmåga till följd av arbetsskada
För att den försäkrade ska kunna få fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå på grund av arbetsskada måste det finnas ett ställningstagande om godkänd arbetsskada. (42 kap. 12 § SFB)
Av 27 kap. 24 a § SFB framgår att en försäkrad kan få ytterligare dagar med
sjukpenning på fortsättningsnivå om arbetsförmågan är nedsatt med minst
en fjärdedel till följd av en arbetsskada.
I bestämmelsen finns inte någon begränsning vad gäller nivån på den
ersättning som den försäkrade får. Därför kan den som har nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel på grund av arbetsskada få fler dagar med
sjukpenning på fortsättningsnivå även för en nedsättning som inte beror på
arbetsskadan.
61
När Försäkringskassan tar ställning till om arbetsförmågan är nedsatt med
minst en fjärdedel på grund av arbetsskada så ska man bortse från
nedsättning som redan ersätts med sjukersättning, aktivitetsersättning eller
livränta på grund av arbetsskada (27 kap. 53 § SFB). Läs mer i kapitel 11.
Eftersom det enligt lagtextens lydelse bara är godkända arbetsskador enligt
39–42 kap. SFB som kan ge rätt till fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå, så omfattas inte skador som ersätts enligt reglerna om statligt
personskadeskydd enligt SFB eller lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL).
Intagen på sjukhus eller annan omfattande vård
Försäkringskassan kan bevilja fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå när en försäkrad till följd av sjukdom vårdas och är intagen på sjukhus
eller får omfattande vård utan att vara intagen på sjukhus (27 kap. 24 a § 2
SFB).
För att förstå vad som menas med ”intagen på sjukhus” behöver man läsa
vad som står i förarbetena. Där hänvisar man till 5 § första stycket i hälsooch sjukvårdslagen som anger att vård som ges under intagning kallas sluten
vård medan annan hälso- och sjukvård kallas öppen vård. Med ”intagen på
sjukhus” menas alltså att den försäkrade får sluten vård (prop. 2009/10:45
s. 35).
En tydlig definition av begreppet sluten vård saknas dock i lagen och i
förarbetena. Däremot har Socialstyrelsen definierat sluten vård som sådan
vård som ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård. Sluten vård bedrivs dygnet runt och
kräver att patienten är inskriven på sjukhuset (Socialstyrelsens termbank).
Även den som får omfattande vård utan att vara intagen på sjukhus kan få
fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå. Vården kan då ges inom
öppenvården, på en rehabiliteringsenhet eller i hemmet (prop. 2009/10:45
s. 27 och 35).
Enligt förarbetena är vården omfattande om den ges under så stor del av
dagen att den försäkrade måste vistas där vården ges och det helt utesluter
att den försäkrade kan arbeta eller medverka i ett arbetsmarknadspolitiskt
program (prop. 2009/10:45 s. 27). Det är alltså hur lång tid av dagen som
vården ges som är avgörande för om vården är omfattande, inte svårighetsgraden av själva vårdinsatsen. För att vården ska betraktas som omfattande
måste den också behöva ges under viss tid. Det bör därför röra sig om vård
under längre tid än en vecka. (Prop. 2009/10:45 s. 27–28)
Vid bedömningen av rätten till fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå i samband med omfattande vård, ska handläggaren bedöma om den tid
som vården tar helt utesluter arbete eller deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program. Det finns ingen fastställd gräns för hur lång tid som måste
återstå av en dag för att vården inte helt ska utesluta arbete eller deltagande i
program. Detta måste man ta ställning till i varje enskilt fall utifrån
uttalandena i förarbetena.
62
Rätten till ersättning kan i princip bara bedömas för retroaktiv tid. Eftersom
det är vårdinsatsernas tid och omfattning som ligger till grund för
bedömningen kan man i normalfallet först i efterhand veta i vilken tid och i
vilken omfattning den försäkrade behövt vård. Som underlag för den
bedömningen kan den försäkrade styrka sin vistelse på sjukhuset genom ett
medicinskt underlag eller på annat sätt.
Intagen på sjukhus eller annan omfattande vård – när den
försäkrade har återgått i arbete
För den som har återgått i arbete efter att ha fått 550 dagar med sjukpenning
på fortsättningsnivå behöver Försäkringskassan bara bedöma om vården helt
utesluter arbete. En försäkrad anses ha återgått i arbete om han eller hon har
arbetat minst en dag i den omfattning som är den försäkrades normala
arbetsutbud. (FKRS 2010:1)
Dessa undantag från bedömning i förhållande till både arbete och arbetsmarknadspolitiskt program blir alltså aktuella för dem som efter att de
550 dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå är slut har återgått till sitt
ordinarie arbete eller börjat ett annat arbete och sedan insjuknar på nytt.
Avgörande förlust av verklighetsuppfattningen
Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå kan beviljas till den som
till följd av sjukdom har fått en sådan avgörande förlust av verklighetsuppfattningen och förmågan att orientera sig att han eller hon inte kan
tillgodogöra sig information. Denna bestämmelse tar sikte på vad som kan
förekomma vid psykossjukdomar eller vissa hjärnskador. Mer tillfälliga
förluster av verklighetsuppfattningen, som exempelvis kan uppstå vid
missbruk av narkotika, ska inte innefattas. (Prop. 2009/10:45 s. 28)
Risk för allvarlig försämring
Försäkringskassan kan även bevilja fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå till en försäkrad vars sjukdom riskerar att allvarligt
försämras om han eller hon börjar arbeta eller deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program. (27 kap. 24 a § 4 SFB).
Som framgår av lydelsen i bestämmelsen måste det handla om en allvarlig
försämring. Däremot behöver sjukdomen i sig inte vara allvarlig, vilket
Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar i en dom:
Domen gällde en man som led av coxartros och nyligen hade genomgått en
höftledsoperation. Han hade fått sjukpenning på fortsättningsnivå i
550 dagar och ansökte om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå.
Enligt den medicinska utredningen hade han drabbats av komplikationer
efter operationen. Operationssåret var inte läkt, han hade en infektion i det
opererade benet, han kunde varken gå eller sitta och smärtorna var mycket
svåra att hantera. Den behandlande läkaren angav att en återgång i arbete
medförde risk för försämring eller skada på protesen i det nyopererade
benet.
63
Försäkringskassan avslog ansökan. Motiveringen var att den försäkrade inte
uppfyllde kriterierna för rätt till förlängd sjukpenning, eftersom han inte
hade en allvarlig sjukdom.
Men HFD konstaterade att lagen inte anger någon svårighetsgrad för de
sjukdomar som bestämmelsen ska kunna tillämpas på. Den ger heller inte
utrymme för att begränsa tillämpligheten till de sjukdomar som nämns i
förarbetena, eller för att det bara skulle vara vid dessa sjukdomar som det
skulle finnas risk för en allvarlig försämring. Och eftersom HFD ansåg att
mannens sjukdom riskerade att allvarligt försämras av en återgång i arbete
hade han därför rätt till fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå.
(HFD 2012 ref. 32, Domsnytt 2012:064)
Vid bedömningen av rätten till fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av risk för allvarlig försämring är det viktigt att först klarlägga vilka de medicinska riskerna är. Riskerna ska beskrivas och motiveras
i det medicinska underlaget. Det ska alltså framgå vad det är som den
försäkrade inte bör utsättas för, vad som skulle kunna hända i så fall och hur
stor risken för att dessa konsekvenser inträffar är. Sedan ska en bedömning
göras av om riskerna är allvarliga nog att ge rätt till ytterligare sjukpenning.
Om det finns påtaglig risk för bestående skada måste det generellt också
anses finnas risk för allvarlig försämring. I övrigt får varje enskilt fall
bedömas utifrån hur deltagande i ett program eller återgång i arbete skulle
påverka den försäkrades sjukdomstillstånd. (Domsnytt 2012:099).
Risk för allvarlig försämring – när den försäkrade har återgått i
arbete
Bedömningen av om det finns risk för en allvarlig försämring ska göras
enbart i förhållande till arbete för de försäkrade som har återgått i arbete
efter att ha fått 550 dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå. En
försäkrad anses ha återgått i arbete om han eller hon har arbetat minst en
dag i den omfattning som är den försäkrades normala arbetsutbud.
(FKRS 2010:01)
Dessa undantag från bedömning i förhållande till både arbete och arbetsmarknadspolitiskt program blir alltså aktuella för dem som efter att de
550 dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå är slut har återgått till sitt
ordinarie arbete eller börjat ett annat arbete och sedan insjuknar på nytt.
Oskäligt att inte betala ut sjukpenning på grund av sjukdom
Bestämmelsen om oskäligt kan tillämpas om den försäkrades sjukdom
medför sådana hinder att hans eller hennes situation kan jämställas med
något av de tillstånd som anges i 27 kap. 24 a § 2–4 SFB. Det kan handla
om att den försäkrades sjukdom gör att det är mycket svårt för henne eller
honom att faktiskt ta sig till introduktionen eller att delta i programmet.
(Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10 s. 64)
Lagtexten i 27 kap. 24 a § 5 ger ett stort bedömningsutrymme. Några
specifika kriterier för när sjukpenning enligt 27 kap. 24 a § 5 SFB kan
betalas ut finns inte. I förarbetena anges att det ligger i sakens natur att
64
individuella bedömningar inte kan regleras i detalj och att sådana
regleringar skulle kunna göra denna regel alltför oflexibel (prop. 2011/12:1
Utgiftsområde 10 s. 64).
Förarbetena ger ändå stöd för tillämpningen genom uttalanden om vilka
situationer som borde omfattas av bestämmelsen. Sjukpenning med stöd av
det nya kriteriet bör kunna betalas ut om det med på grund av en försäkrads
sjukdom redan på förhand är osannolikt att han eller hon har rimliga förutsättningar att tillgodogöra sig det stöd och de insatser som kan bli aktuella.
Begreppet osannolikt innebär att det underlag som ligger till grund för
bedömningen med styrka måste tala för att den försäkrade saknar rimliga
förutsättningar att tillgodogöra sig insatsen. (Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10 s. 64)
Det är sjukdomstillståndet som är avgörande för om fler dagar med
sjukpenning på fortsättningsnivå kan betalas ut. Eftersom bedömningen ska
kunna göras i förväg måste det framgå tydligt av det medicinska underlaget
att det är osannolikt att den försäkrade kan tillgodogöra sig arbetslivsintroduktionen för att undantaget ska bli aktuellt. Arbetslivsintroduktionen
är ett program som ska anpassas särskilt till deltagarens förmåga, och ta
hänsyn till individuella begränsningar. Genom att delta i introduktionen kan
en försäkrads möjligheter till hjälpmedel och rehabiliterande insatser som
behövs för återgång i arbete klargöras.
Sjukpenning kan även betalas ut när det är mycket svårt för den försäkrade
att faktiskt ta sig till arbetslivsintroduktionen. En dom från Kammarrätten
ger vägledning i hur Försäkringskassan ska bedöma möjligheterna för den
försäkrade att ta sig till arbetslivsintroduktionen (KRNJ 3263-12,
Domsnytt 2013:021).
Målet gällde om en försäkrad skulle anses ha mycket svårt att ta sig till
arbetslivsintroduktionen. Den försäkrade kunde färdas i bil utan några
speciella anpassningar. Kammarrätten ansåg att det inte kunde anses vara
mycket svårt för den försäkrade att ta sig till arbetslivsintroduktionen.
Försäkringskassans ställningstagande med anledning av domen är att en
försäkrad som kan färdas i en bil som inte specialanpassats inte kan anses ha
mycket svårt att faktiskt ta sig till arbetslivsintroduktionen. Detsamma gäller
i de fall det finns tillgång till transport som specialanpassats med anledning
av det medicinska tillståndet. (Domsnytt 2013:021)
65
8
Läkarintyg
Detta kapitel handlar om läkarintyg som den försäkrade är skyldig att lämna
i ett sjukpenningärende.
Försäkringskassans utredningsskyldighet i ett sjukpenningärende och de
kompletterande intyg och utlåtanden som kan bli aktuella i ett sådant ärende
beskrivs i kapitel 20.
8.1
Bakgrund och syfte med kravet på läkarintyg
Läkarintyget är ett viktigt underlag för Försäkringskassans bedömning av
rätten till sjukpenning.
Enligt förarbetena är läkarens roll i första hand att uttala sig om den
försäkrades medicinska status och i vilken mån och på vilket sätt den
påverkar hans eller hennes funktionsförmåga. Men i korta sjukfall bör
läkaren i intyget också ange den försäkrades arbetsuppgifter och arbetsförmågans nedsättning i förhållande till dessa. (Prop. 1994/95:147 s. 27 f.)
I förarbetena betonar man att läkaren i intyget ska precisera de medicinska
skälen för sjukskrivning. Läkaren ska tydligt ange det medicinska syftet
med sjukskrivningen och motivera varför den försäkrade av medicinska skäl
bör avhålla sig från arbete. Läkaren ska även kunna ange på vilket sätt det
främjar patientens tillfrisknande att avstå från arbete. Men intygandet vid
sjukskrivning bör bara gälla sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar
för utifrån sin medicinska kompetens. (Prop. 2002/03:89 s. 22 f.)
8.2
Huvudregeln – läkarintyg senast från och med åttonde
dagen i sjukperioden
Bestämmelsen om läkarintyg finns i 27 kap. 25 § SFB:
Den försäkrade ska styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av
sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukperiodens första dag
genom att lämna in ett läkarintyg till Försäkringskassan.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar
föreskrifter dels om undantag från skyldigheten att lämna läkarintyg enligt
första stycket när ett sådant intyg inte behövs, dels om att skyldigheten enligt
första stycket ska gälla från och med en annan dag.
I första stycket i bestämmelsen framgår att huvudregeln är att den
försäkrade från och med den åttonde dagen i sjukperioden måste lämna ett
läkarintyg för att styrka att arbetsförmågan är nedsatt.
Det första stycket i bestämmelsen fick sin nuvarande lydelse den 1 januari
2014. Tidigare räknades dagarna från när sjukanmälan gjorts. Lagändringen
var en följd av att man införde en generell möjlighet att bevilja sjukpenning
för upp till sju dagar före sjukanmälan. Syftet var alltså inte att ändra
66
tidpunkten för när läkarintyg ska lämnas, utan att anpassa regeln till den nya
utformningen av regeln om sjukpenning för tid före sjukanmälan
(prop. 2012/13:169 s. 20).
Eftersom tidpunkten för sjukperiodens början inte alltid sammanfaller med
första dagen i sjukpenningärendet kan den försäkrade i vissa fall behöva
lämna läkarintyg från första dagen i ett sjukpenningärende. Det gäller till
exempel för en försäkrad som begär sjukpenning för tid då han eller hon inte
kan delta i en pågående arbetslivsinriktad rehabilitering med rehabiliteringsersättning. Läs om begreppet sjukperiod i kapitel 6.
Kravet på läkarintyg innebär att den försäkrade måste lämna ett intyg som är
utfärdat av en legitimerad läkare eller en läkare som efter avslutad läkarutbildning går igenom sin AT-utbildning. Titeln läkare är nämligen en
skyddad titel, och det är bara dessa båda grupper som har rätt att använda
titeln läkare (4 kap. 6 § patientsäkerhetslagen [2010:659]).
Som framgår av bestämmelsens andra stycke kan det föreskrivas om
undantag från läkarintygskravet och om att läkarintyg ska lämnas från en
tidigare tidpunkt. Sådana föreskrifter finns i förordningen (1995:1051) om
skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i sjukpenningärenden i vissa fall.
Läs mer i avsnitt 8.3.
8.3
Läkarintygsföreläggande – krav på läkarintyg tidigare
än från och med den åttonde dagen i sjukperioden
I 2 § förordningen (1995:1051) om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i
sjukpenningärenden i vissa fall finns en bestämmelse som gör det möjligt
för Försäkringskassan att i vissa fall begära läkarintyg från en tidigare
tidpunkt än den åttonde dagen i sjukperioden:
I kontroll- eller rehabiliteringssyfte får Försäkringskassan
1. i ett pågående sjukdomsfall ålägga den försäkrade att genom läkarintyg
styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom från och
med en tidigare dag än som följer av 27 kap. 25 § första stycket
socialförsäkringsbalken, och
2. om särskilda skäl motiverar det ålägga en försäkrad att vid framtida
sjukdomsfall genom läkarintyg styrka nedsättningen av arbetsförmågan
på grund av sjukdom från och med den första dagen i sjukperioden.
Ett åläggande enligt första stycket 2 får inte avse längre tid än ett år.
Ett beslut om att den försäkrade ska lämna läkarintyg för tid före den
åttonde dagen i sjukperioden kan således fattas dels i ett pågående
sjukdomsfall, dels för framtida sjukdomsfall. Ett sådant beslut brukar kallas
läkarintygsföreläggande.
Det vanliga är att beslut om läkarintygsföreläggande fattas för framtida
sjukdomsfall. Föreläggande att visa läkarintyg innan åttonde dagen i ett
pågående sjukdomsfall blir sällan aktuellt. Eftersom sjukpenning inte
betalas ut om den försäkrade inte kunnat styrka att arbetsförmågan är
nedsatt på grund av sjukdom ligger det i hans eller hennes intresse att visa
67
läkarintyg om det behövs för att Försäkringskassan i ett pågående ärende
ska kunna bevilja sjukpenning.
Det finns inga förarbeten eller rättsfall som närmare preciserar vad som
menas med kontroll- eller rehabiliteringssyfte. Men kontrollsyfte kan handla
om situationer då ett tidigt läkarintyg förbättrar Försäkringskassans möjligheter att kontrollera om den försäkrade har rätt till ersättning. Rehabiliteringssyfte kan handla om situationer då ett tidigt läkarintyg bidrar till att
Försäkringskassan kan klarlägga den försäkrades rehabiliteringsbehov och
verka för att den försäkrade får det stöd som han eller hon behöver.
Det finns inte heller några vägledande uttalanden i förarbeten eller rättsfall
när det gäller vad som kan vara särskilda skäl. Men ett exempel på särskilt
skäl kan vara att en försäkrad har upprepad korttidsfrånvaro utan att ha
någon klar diagnos som kan förklara det. I sådana fall kan det vara
nödvändigt med läkarintyg från första dagen i kommande sjukperioder, för
att Försäkringskassan ska få ett tillräckligt underlag för att bedöma den
försäkrades rätt till sjukpenning och behov av rehabilitering. Om korttidsfrånvaron har inneburit att den försäkrade fått sjukpenning eller inte saknar
betydelse i sammanhanget.
Det är inte möjligt att med stöd av reglerna om läkarintygsföreläggande
besluta att den försäkrade ska visa intyg från en viss läkare eller vårdenhet
(FÖD 1986:30). Beslutet får alltså bara gälla från vilken tidpunkt läkarintyg
ska lämnas, inte vem som ska utfärda det.
8.3.1
Läkarintygsföreläggande enligt sjuklönelagen
Även i sjuklönelagen finns en bestämmelse om läkarintygsföreläggande.
Den gäller intyg då en anställd begär sjuklön från sin arbetsgivare. Om det
finns särskilda skäl för det kan Försäkringskassan besluta att den anställde
ska lämna läkarintyg till arbetsgivaren tidigare än från och med den sjunde
dagen efter att den anställde sjukanmält sig. Ett sådant beslut kan fattas på
begäran av arbetsgivaren eller på Försäkringskassans initiativ (10 § SjLL,
läs mer om läkarintygsföreläggande för sjuklön i Vägledning 2011:01
Sjuklöneförmåner).
Om det är lämpligt kan Försäkringskassan besluta att den försäkrade i
framtida sjukdomsfall ska lämna läkarintyg från första dagen både då han
eller hon begär sjuklön och då han eller hon begär sjukpenning. Ett sådant
beslut fattas med stöd av både 2 § förordningen (1995:1051) och 10 § SjLL.
Det kan till exempel bli aktuellt om den försäkrade är deltidsanställd och
dessutom är arbetssökande eller om den försäkrade är anställd dag för dag
och bara får sjuklön när han eller hon har avtalade arbetspass. Då kan både
sjukpenning och sjuklön bli aktuellt i början av sjukperioden.
68
8.3.2
Läkarintygsföreläggande för deltagare i
arbetsmarknadspolitiska program
Läkarintygsföreläggande kan bli aktuellt även för den som deltar i ett
arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Det framgår i 8 § andra stycket FAS att bestämmelsen om
läkarintyg i 27 kap. 25 § SFB ska tillämpas vid sjukfrånvaro från ett arbetsmarknadspolitiskt program. Bestämmelsen om läkarintygsföreläggande i
2 § förordningen (1995:1051), som grundas på 27 kap. 25 § SFB, kan
därmed också tillämpas i dessa fall.
8.3.3
Läkarintygsföreläggande för studerande
Läkarintygsföreläggande kan bli aktuellt även för den som studerar och får
studiemedel. Det regleras i 18 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS
1998:13) om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter
vid resa till och från arbetet m.m. Där anges följande:
I kontroll- eller rehabiliteringssyfte får Försäkringskassan ålägga den
studerande att vid framtida sjukdomsfall visa upp läkarintyg från och med
den första dagen i sjukperioden. Åläggandet får gälla under högst tolv
månader.
Ett läkarintygsföreläggande för studerande med studiemedel kan alltså bara
gälla för framtida sjukdomsfall.
8.4
Läkarintyg senare än från åttonde dagen i
sjukperioden eller inte alls
Förordningen (1995:1051) om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i
sjukpenningärenden i vissa fall innehåller ett bemyndigande för Försäkringskassan att meddela föreskrifter om undantag från huvudregeln om
läkarintyg från och med den åttonde dagen i sjukperioden (3 § förordningen
[1995:1051]).
Med stöd av den bestämmelsen har Försäkringskassan meddelat föreskrifter
om att läkarintyg i vissa fall inte behöver lämnas förrän senare i sjukperioden eller inte alls. Föreskrifterna om läkarintyg finns i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:13) om kontroll i sjukpenningärenden och
ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet, m.m.
I 6 § RFSS 1998:13 finns en bestämmelse som innebär att läkarintyget i
vissa fall kan lämnas från en senare tidpunkt än åttonde dagen i sjukperioden.
Om sjukpenning inte kan utges i direkt anslutning till läkarintygsfri tid enligt
27 kap. 25 § socialförsäkringsbalken får denna tid förlängas fram till den dag
för vilken sjukpenning tidigast kan utges.
Försäkringskassan behöver alltså inte begära läkarintyg från och med den
åttonde dagen i sjukperioden om den försäkrade ändå inte kan få sjukpenning. Det kan till exempel handla om situationer då den försäkrade
sjukanmält sig för sent utan att det funnits förhinder eller särskilda skäl eller
då den försäkrade har vistats utomlands utan medgivande från Försäkrings69
kassan. Försäkringskassan får då förlänga den läkarintygsfria tiden och
begära läkarintyg först från och med den dag då den försäkrade kan få
sjukpenning om arbetsförmågan bedöms vara nedsatt.
I 7 och 8 §§ RFFS 1998:13 finns bestämmelser som innebär att läkarintyg i
vissa fall inte alls behöver lämnas.
7 § För den försäkrade gäller undantag från skyldigheten att lämna läkarintyg
om det är uppenbart obehövlig att intyget lämnas.
8 § Även om den försäkrade inte kunnat visa upp läkarintyg för att styrka
nedsättningen av arbetsförmågan, får sjukpenning utges om det ändå av
omständigheterna i ärendet kan anses visat att han eller hon lidit av sjukdom
som avses i 27 kap. 2 § socialförsäkringsbalken.
Läkarintygskravet är alltså inte absolut. Om den försäkrade inte kan lämna
ett läkarintyg får man göra en samlad bedömning av de uppgifter som finns i
ärendet. Om uppgifterna visar att den försäkrade har haft en sjukdom som
avses i 27 kap. 2 § SFB, det vill säga en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel, kan sjukpenning beviljas även utan
läkarintyg. Det kan till exempel vara möjligt när utredningen visar att den
försäkrade vårdats på sjukhus eller när det finns ett intyg från tandläkare
som styrker att den försäkrade har en tandsjukdom som sätter ned hans eller
hennes arbetsförmåga.
8.5
Läkarintyg när arbetsförmågan försämras i ett
pågående sjukdomsfall
I 8 a § RFFS 1998:13 finns en bestämmelse om vad som gäller när en
försäkrad som är partiellt sjukskriven försämras och begär en högre
förmånsnivå.
När en försäkrad vars arbetsförmåga partiellt är nedsatt på grund av sjukdom
får en större total arbetsoförmåga, ska den totala arbetsoförmågan styrkas
med läkarintyg från och med den sjunde dagen efter den dag då den
försäkrades arbetsoförmåga blev större.
Försäkringskassan kan alltså i upp till sju dagar betala en högre förmånsnivå
än vad som motsvarar nivån på den nedsatta arbetsförmåga som styrks i ett
tidigare lämnat läkarintyg.
Men om de samlade uppgifterna i ärendet visar att den försäkrades arbetsförmåga varit nedsatt i sådan grad som krävs för den högre förmånsnivån,
kan den betalas ut även för längre perioder utan nytt läkarintyg. Läs mer i
avsnitt 8.4.
8.6
Hur ska ett läkarintyg vara utformat?
I 9 § RFFS 1998:13 finns en bestämmelse om läkarintygets utformning.
I ärende om sjukpenning ska användas formulär för läkarintyg och särskilt
läkarintyg som fastställts av Försäkringskassan i samråd med Socialstyrelsen.
70
Den fastställda blanketten för läkarintyg ska alltså användas. Den är
utformad för att ge den medicinska information som Försäkringskassan
behöver för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Om den försäkrade
lämnar in ett läkarintyg som är utformat på annat sätt får man värdera de
uppgifter som finns i intyget. Finns det tillräckliga uppgifter för att bedöma
rätten till sjukpenning behöver man inte begära ett nytt intyg på rätt
blankett.
Utgångspunkten är att intyget ska vara fullständigt ifyllt. Men om intyget
sammantaget innehåller tillräcklig information för att bedöma rätten till
sjukpenning behöver det inte kompletteras, även om det inte är fullständigt
ifyllt. Läs mer om utredning i sjukpenningärenden i kapitel 22.
Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter som berör utformningen av
läkarintyg. I 7 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om
utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. anges följande.
Intygsutfärdaren ska beakta att intyget kan få avgörande betydelse i offentliga
och enskilda rättsförhållanden och noga se till att endast uttala sig om
förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om. Det ska tydligt
framgå vad som är intygsutfärdarens egna uttalanden och vilka uppgifter som
härrör från intygspersonen, andra personer och myndigheter eller
organisationer.
För att Försäkringskassan ska kunna värdera informationen i intyget
behöver det vara tydligt vilka uppgifter som har lämnats av den försäkrade
och vilka uppgifter som läkaren faktiskt kan intyga. (Domsnytt 2014:014)
I 9 § SOSFS 2005:29 betonas vikten av att läkaren tydligt redovisar
undersökningsfynd och liknande i intyget och förklarar hur dessa ligger till
grund för hans eller hennes bedömning.
Ett intyg ska innehålla noggranna uppgifter om de undersökningar,
upplysningar, journalhandlingar och andra handlingar som ligger till grund
för bedömningen. Symtom och iakttagelser som framkommit vid en personlig
undersökning ska redovisas. Det ska anges vilka av dessa och i vilket eller
vilka avseenden som de ligger till grund för bedömningen.
I rättspraxis betonas ofta att en bedömning av rätten till sjukpenning måste
göras utifrån intyg som innehåller en tydlig beskrivning av sjukdomen och
de funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som den ger. Man
understryker att bedömningen så långt möjligt och rimligt ska utgå från
objektiva fynd, tester och observationer och att läkarens bedömning inte i
sig är avgörande för om sjukpenning ska beviljas. (Domsnytt 2014:014)
Ett läkarintyg ska normalt grundas på en personlig undersökning av
patienten. Men det är inte uteslutet att ett läkarintyg som har utfärdats efter
telefonkontakt ibland kan ge tillräcklig medicinsk information. Så kan vara
fallet om läkaren är väl insatt i den försäkrades sjukdomstillstånd och det
under perioden har pågått aktiva behandlingsåtgärder. I så fall kan läkarintyget ibland vara tillräckligt för att bedöma arbetsförmågans nedsättning,
trots att det har utfärdats efter telefonkontakt. Vid bedömningen av om
intyget är tillräckligt kan man väga in om sjukskrivningens längd överensstämmer med Socialstyrelsens rekommendationer för den aktuella
diagnosen. (Domsnytt 2013:054)
71
I förarbetena framgår att man i vissa korta sjukfall ibland kan sänka kraven
på läkarintyget. Läkaren behöver då inte alltid lämna en fullständig
bedömning av arbetsförmågans nedsättning. Om det finns utförliga
uppgifter om behovet av att den försäkrade avhåller sig från arbete kan det
räcka i de kortvariga fallen (prop. 2002/03:89 s. 22 f.). Det förarbetsuttalandet har man i rättspraxis ofta hänvisat till och resonerat utifrån.
Försäkringskassans Domsnytt 2014:014 innehåller referat av flera
kammarrättsdomar som förtydligar vilka medicinska uppgifter som behövs i
ett sjukpenningärende och hur de ska värderas. Det innehåller också ett
ställningstagande som styr Försäkringskassans tillämpning på det området.
8.6.1
Försäkringskassans ställningstagande i Domsnytt
2014:014
I Försäkringskassans ställningstagande anges följande:
Den behandlande läkarens bedömning är inte avgörande för om sjukpenning
ska beviljas. Försäkringskassan ska pröva om arbetsförmågan är nedsatt på
det sätt som krävs för rätt till ersättning. Det innebär att Försäkringskassan
ska ta ställning till om de undersökningsfynd, tester och observationer som
framkommer i underlagen visar att sjukdomen ger sådana funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar att den försäkrades arbetsförmåga
är nedsatt.
I korta sjukfall kan kraven på underlagen sänkas. Det gäller i sjukfall där
den försäkrade har återgått i arbete inom 60 dagar i sjukperioden eller där
det finns en hög grad av sannolikhet att den försäkrade kommer att återgå
inom den tiden. Det förutsätter att behandlande läkare bedömer att återgång
kommer att ske inom 60 dagar samt att rekommenderad sjukskrivningstid
enligt Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd är högst 60 dagar.
I dessa fall kan det räcka att intyget innehåller väl underbyggda skäl till
behovet av att avhålla sig från arbete. Exempel på motiveringar är ”gipsat
höger ben, belastning skadlig för läkningen” och ”svullnad och smärta i
armbåge, avlastning nödvändig för läkning”.
Det avgörande är om det som framgår i intyget visar att arbetsförmågan är
nedsatt. Om informationen är otillräcklig för att bedöma arbetsförmågans
nedsättning ska underlagen kompletteras. Om informationen är tillräcklig
för bedömningen men inte visar att arbetsförmågan är nedsatt ska ansökan
om sjukpenning avslås.
72
9
Karensdagar, karenstid, återinsjuknande och
högriskskydd
Det här kapitlet beskriver bestämmelserna om karensdagar och karenstid.
Det behandlar också bestämmelserna om återinsjuknande och högriskskydd,
som innebär att den försäkrade i vissa situationer inte har någon karens. Alla
bestämmelserna återfinns i 27 kap. 27–33 §§ och 39–44 §§ SFB.
9.1
Vad är karens?
Karens är en självrisk som innebär att man inte kan få sjukpenning den
första dagen eller dagarna av en sjukperiod. Syftet med att införa karens var
att minska utgifterna för sjukförsäkringen. Effekterna för de försäkrade
skulle i möjligaste mån vara lika för alla i förhållande till inkomsten och
reglerna lätta att administrera. (Prop. 1992/93:31 s. 42)
SFB skiljer på karensdag och karenstid. Försäkrade som har inkomst av
anställning har en (1) karensdag och egenföretagare har som huvudregel sju
karensdagar. Egenföretagare kan också välja att ha längre eller kortare
karens och det kallas då karenstid. Med egenföretagare menas den som har
inkomst av annat förvärvsarbete och som betalar egenavgift.
Bestämmelserna om karens finns i 27 kap. 27–31 §§ SFB.
9.2
Karensdagar
Huvudregeln för karens finns i 27 kap. 27 § SFB:
Om inte något annat följer av 28 §, 28 b §, 39 §, 39 a § eller 40–44 §§ gäller
1. att sjukpenning som svarar mot inkomst av anställning inte lämnas för
den första dagen i en sjukperiod (karensdag), och
2. att sjukpenning som svarar mot inkomst av annat förvärvsarbete inte
lämnas under de första sju dagarna i en sjukperiod (karensdagar)
Om sjukpenningen ska arbetstidsberäknas, gäller detta den första dag i
sjukperioden enligt första stycket 1 som den försäkrade skulle ha
förvärvsarbetat om han eller hon inte hade varit sjuk.
Enligt bestämmelsen är det alltså sjukperiodens början som avgör när
karensdagen eller karensdagarna infaller. Det får som konsekvens att
karensen kan infalla före sjukanmälan och även tidigare än den dag från och
med vilken den försäkrade kan få sjukpenning. Läs om sjukperiod i kapitel 6
och sjukanmälan i kapitel 5.
Bestämmelsens första punkt blir bara aktuell för dem som inte får sjuklön
från arbetsgivaren under de första 14 dagarna av sjukperioden, såsom
arbetslösa, föräldralediga, vissa uppdragstagare och de som har olika former
av intermittenta anställningar (så kallade dag-för-dag-anställningar eller
behovsanställningar) med anställningsavtal som inte ger rätt till sjuklön.
73
Anställda som har rätt till sjuklön får i stället en karensdag på sjuklönen.
(27 kap. 26–27 §§ SFB och 6 § SjLL). Läs om sjuklön i vägledning 2011:1
Sjuklöneförmåner.
Bestämmelsens andra punkt gäller egenföretagare. Som nämndes i
inledningen har dessa dock möjlighet att välja en längre eller kortare
karenstid än sju karensdagar, den bestämmelsen beskrivs i avsnitt 9.3.1.
Bestämmelsens sista stycke innebär ett undantag från regeln om att karensdagen infaller den första dagen i sjukperioden. För den som får arbetstidsberäknad sjukpenning gäller att den första dag som han eller hon skulle ha
arbetat blir karensdag – vilket inte alltid är detsamma som sjukperiodens
första dag. Läs om arbetstidsberäknad sjukpenning i kapitel 13.
9.2.1
Karens vid sjukpenning i förebyggande syfte
När sjukpenning betalas ut i förebyggande syfte får den försäkrade i de
flesta fall ingen karensdag eller karensdagar. Det regleras i 27 kap. 28 §
SFB:
Till en försäkrad som har rätt till sjukpenning under medicinsk behandling
eller medicinsk rehabilitering enligt 6 § lämnas sjukpenning på normalnivå
eller fortsättningsnivån även för dagar som avses i 27 §.
Detsamma gäller för den som betalar egenavgift och som gjort anmälan om
karenstid på 1 dag enligt 29 §, för den första dagen i en sjukperiod.
Bestämmelsen i första stycket innefattar, förutom anställda och arbetslösa,
även egenföretagare som inte valt karenstid och därför har sju karensdagar.
Bestämmelsen i andra stycket innebär att även de egenföretagare som valt
karenstid på en (1) dag slipper karens vid förebyggande sjukpenning. De
egenföretagare som valt längre karenstid än sju dagar omfattas alltså inte av
undantaget utan har karenstid även vid sjukpenning i förebyggande syfte.
Orsaken till undantaget för karens vid förebyggande sjukpenning är att den
ersättningen betalas ut för en planerad sjukfrånvaro som oftast bara varar en
dag eller mindre (prop. 1992/93:31 s. 57). En karensdag skulle därför i
många fall göra att den försäkrade blev helt utan ersättning i situationer när
han eller hon får medicinsk behandling eller rehabilitering för att förebygga
sjukdom.
För dem som omfattas av bestämmelsen innebär det alltså att om en sjukperiod börjar med sjukpenning i förebyggande syfte så kan ersättningen
betalas ut från första dagen. Om den försäkrade behöver avbryta sin
behandling eller rehabilitering och får sjukpenning i direkt anslutning till
sjukpenning i förebyggande syfte får han eller hon inte heller någon
karensdag. Det följer av att karensdagen normalt är den första dagen i
sjukperioden och i en sjukperiod ingår såväl tid med nedsatt arbetsförmåga
på grund av sjukdom som tid med sjukpenning i förebyggande syfte och
rehabiliteringspenning (27 kap. 26 § SFB). Sjukperioden har i dessa fall
redan startat, och fortsätter att löpa när den försäkrade går över till sjukpenning. Läs om sjukperiod i kapitel 6.
74
9.2.2
Karensdag för sjömän
För sjömän som enbart går i ”inre fart” gäller samma karensbestämmelser
som för övriga anställda. Övriga sjömän har däremot ingen karensdag. Det
framgår av 27 kap. 28 a § SFB:
Till en sjöman som inte uteslutande går i inre fart lämnas sjukpenning även
för dag som avses i 27 §.
Med inre fart avses detsamma som i 64 kap. 6 § inkomstskattelagen
(1999:1229).
Enligt inkomstskattelagen är inre fart ”inom landet till övervägande del i
hamnar eller på floder, kanaler, insjöar, inomskärs vid kusterna eller i
Kalmarsund”.
Regeln blir aktuell för sjömän som inte har rätt till sjuklön. Sjömän som har
rätt till sjuklön och som inte enbart går i inre fart har inte heller någon
karensdag. Deras arbetsgivare ska alltså betala sjuklön från första dagen i
sjukperioden (15 § andra stycket SjLL).
9.2.3
Egenföretagare som blir arbetslösa får alltid en (1)
karensdag
Egenföretagare som blir arbetslösa får i likhet med andra arbetslösa en (1)
karensdag. Det regleras i 27 kap. 28 b § SFB:
För en försäkrad som omfattas av bestämmelserna i 27 § första stycket 2 och
som blir arbetslös, gäller, i fråga om antalet karensdagar, i stället
bestämmelserna i 27 § första stycket 1. Detsamma gäller för en försäkrad
som inte längre uppfyller villkoren för karenstid i 29–31 §§ på grund av att
han eller hon är arbetslös.
Till en försäkrad som omfattas av första stycket lämnas sjukpenning även för
dagar enligt 28 § första stycket.
Denna bestämmelse infördes för att inte arbetslösa ska behandlas olika
beroende på om de var anställda eller egenföretagare innan de blev
arbetslösa. SGI kan visserligen baseras på inkomst av annat förvärvsarbete
för en person som gått från att vara egenföretagare till att vara arbetslös,
men personen är inte längre egenföretagare och har ingen anledning att välja
längre karenstid (prop. 2012/13:1 s. 37). Se vidare vägledning 2004:5
Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid om när en egenföretagare
kan anses ha upphört med sin verksamhet.
9.3
Karenstid
Bestämmelserna om egenföretagares karenstid samt ändring och uppsägning
av den finns i 27 kap. 29–31 §§ SFB.
75
9.3.1
Egenföretagare kan välja längre eller kortare karens
Som beskrivits i avsnitt 9.2 så har egenföretagare enligt huvudregeln sju
karensdagar. Men de har även möjlighet att välja fler eller färre. Det kallas
då karenstid i stället för karensdagar. Det regleras i 27 kap. 29–30 §§ SFB:
29 § En försäkrad som har inkomst av annat förvärvsarbete och som betalar
egenavgift har rätt att anmäla till Försäkringskassan att han eller hon vill ha
sjukpenning med en karenstid på 1 dag, eller 14, 30, 60 eller 90 dagar.
Om den som betalar egenavgift inte gör någon sådan anmälan, lämnas
sjukpenning efter de karensdagar som anges i 27 § första stycket 2.
30§ Om den som betalar egenavgift gör en sådan anmälan som anges i 29 §,
ska sjukpenning som svarar mot inkomst av annat förvärvsarbete inte lämnas
för den första dagen, eller de första 14, 30, 60 eller 90 dagarna av varje
sjukperiod, den dag sjukdomsfallet inträffade inräknad (karenstid).
Syftet med dessa bestämmelser är att egenföretagare ska kunna välja att
sänka sina kostnader genom en lägre sjukförsäkringsavgift. En längre
karenstid ger lägre avgifter, men också en högre självrisk. Möjligheten att
välja ska stärka incitamenten för företagare genom att göra det enklare och
mer lönsamt att starta, driva och utveckla företag. (Prop. 2009/10:120 s. 1,
64 f. och 69 f.)
Den valda karenstiden gäller också vid förebyggande sjukpenning, dock inte
för dem som valt en (1) karensdag. Se avsnitt 9.2.1 Karens vid sjukpenning i
förebyggande syfte.
9.3.2
Egenföretagare kan ändra eller säga upp sin valda
karenstid
Det går att ändra eller säga upp sin valda karenstid. Detta regleras i
27 kap. 31 § SFB:
Den som betalar egenavgift och som gjort anmälan om karenstid enligt 29 §
får efter uppsägningstid övergå till sjukpenning med kortare eller ingen
karenstid, om han eller hon inte har fyllt 55 år vid anmälan till Försäkringskassan om ändrad karenstid. Uppsägningstiden är det antal dagar med vilka
karenstiden förkortas.
Uppsägningstid enligt första stycket gäller även för en försäkrad som
omfattas av bestämmelserna i 27 § första stycket 2 och som gör anmälan om
karenstid på 1 dag enligt 29 §.
Ändringen börjar gälla efter det att uppsägningstiden löpt ut. Ändringen får
dock inte tillämpas vid sjukdom som inträffat innan ändringen börjat gälla.
Den som vill ändra till en kortare karenstid kan alltså göra det, men först
efter en uppsägningstid och under förutsättning att han eller hon inte har
fyllt 55 år vid anmälningstillfället.
Om en försäkrad under pågående uppsägningstid gör ytterligare en anmälan
om kortare karenstid, betraktas den som en justering av tidigare anmälan.
Det framgår av förarbetena (prop. 2009/10:120 s. 65). Uppsägningstiden
räknas alltså från när anmälan gjordes första gången.
76
En förkortad karenstid får inte gälla sjukdomar den försäkrade
redan har
Den förkortade karenstiden gäller för sjukdomar som den försäkrade
drabbas av efter att han eller hon har anmält ändrad karens. Det framgår av
bestämmelsens sista stycke.
Men den förkortade karenstiden kan även gälla för sjukdomar som uppkommit innan anmälan gjordes – om sjukdomen inte medfört frånvaro från
arbetet under de senaste två åren. Det framgår av förarbetena. Det som
avgör om en sjukdom ska omfattas av den ändrade karensen är alltså inte
när den försäkrade insjuknar eller får sin diagnos, utan när hans eller hennes
arbetsförmåga sätts ned på grund av sjukdomen. Det framgår också av
förarbetena att en sjukdom bör anses vara en fortsättning på en tidigare
inträffad sjukdom endast om sambandet mellan dem är uppenbart.
(Prop. 1984/85:78 s. 103, se även prop. 2009/10:120 s. 65)
9.4
Ingen karensdag vid rehabiliteringspenning
Bestämmelserna om karens i 27 kap. SFB gäller endast för sjukpenning.
SFB innehåller inte några bestämmelser om karensdag för rehabiliteringspenning. Enligt förarbetena vore en karensdag inte förenligt med förmånens
syfte, dvs. att stimulera till rehabilitering och återgång i arbete efter en ofta
långvarig sjukskrivning (prop. 1992/93:31 s. 56).
Det innebär att om en sjukperiod börjar med rehabiliteringspenning så kan
ersättningen betalas ut från första dagen. Om den försäkrade behöver
avbryta sin rehabilitering och får sjukpenning i direkt anslutning till
rehabiliteringspenning får han eller hon inte heller någon karensdag. Det
följer av att karensdagen normalt är den första dagen i sjukperioden och i en
sjukperiod ingår såväl tid med nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom
som tid med rehabiliteringspenning och tid med sjukpenning i förebyggande
syfte (27 kap. 26 § SFB). Sjukperioden har i dessa fall redan startat, och
fortsätter att löpa när den försäkrade går över till sjukpenning. Läs om
sjukperiod i kapitel 6.
Detta gäller under förutsättning att sjukperioden varat så länge att den
försäkrades karensdagar eller karenstid passerat. För egenföretagare kan det
hända att en del av karensdagarna eller karenstiden återstår när perioden
med rehabiliteringspenning upphör.
9.5
Bestämmelser om återinsjuknande
En försäkrad som har börjat arbeta igen efter en sjukperiod men blir sjuk
igen inom en viss tid får inte en ny karensdag eller en ny karenstid. Detta
regleras i 27 kap. 32–33 a §§ SFB. Bestämmelserna har införts för att karens
inte ska leda till att den som varit sjuk väntar med att gå tillbaka till arbetet
för att inte riskera att direkt drabbas av ny karens om han eller hon blir sjuk
igen (prop. 1992/93:31 s. 45).
Det finns bestämmelser om återinsjuknande för både karensdagar och
karenstid.
77
9.5.1
Återinsjuknanderegel för karensdagar
Återinsjuknanderegeln för försäkrade som har karensdagar finns i
27 kap. 32 § SFB:
Om en sjukperiod börjar inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod
har avslutats ska bestämmelserna i 20–24 a och 27 §§ tillämpas som om den
senare sjukperioden är en fortsättning på den tidigare sjukperioden.
Den som blir sjuk igen inom fem kalenderdagar från att den tidigare sjukperioden avslutades får alltså inte någon karensdag i början av den nya
sjukperioden.
För att det ska vara ett återinsjuknande krävs att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom. Det är en
konsekvens av begreppet sjukperiod i bestämmelsen. Det betyder att om den
försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med mindre än en fjärdedel så är det
inte ett återinsjuknande enligt SFB, även om han eller hon får sjuklön från
sin arbetsgivare. I SjLL kan det nämligen vara återinsjuknande även om den
försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med mindre en fjärdedel.
(27 kap. 2 och 26 §§ SFB)
Läs om sjukperiod i kapitel 6 och sjuklön i 2011:1 Sjuklöneförmåner.
Återinsjuknanderegeln i rättspraxis
En dom från HFD (RÅ 2005 ref. 52) illustrerar skillnaden mellan återinsjuknanderegeln enligt SFB och SjLL.
En kvinna blev sjuk den 1 september. Hon fick sjuklön av sin arbetsgivare
till och med den 14 september. Därefter fick hon sjukpenning tills hon
började arbeta igen den 23 september. Den 27 september blev hon sjuk igen
och avbröt sitt arbete när det var tio minuter kvar av arbetsdagen.
Kvinnans arbetsgivare betalade då inte någon sjuklön. Han ansåg att
återinsjuknanderegeln enligt SjLL skulle gälla och att kvinnan därmed redan
fått den sjuklön hon hade rätt till.
HFD anförde att det nya sjukfallet, enligt regelverket i SjLL, påbörjades
inom fem dagar från det att den tidigare sjukperioden avslutades. Enligt
SjLL ska då en ny sjuklöneperiod tillsammans med den tidigare sjuklöneperioden omfatta högst 14 dagar. Men eftersom kvinnan hade fått sjuklön
under 14 dagar i tidigare sjuklöneperiod blev det inte någon ny sjuklöneperiod. Av 27 kap. 9 § SFB följer då att kvinnan hade rätt till sjukpenning
direkt i den nya sjukperioden. Men eftersom hon avbröt sitt arbete först när
det bara återstod tio minuter av arbetsdagen, var hennes arbetsförmåga inte
nedsatt med minst en fjärdedel den dagen. Då kunde hon inte få sjukpenning. Först dagen därpå, den 28 september, var arbetsförmågan nedsatt
med minst en fjärdedel – och då hade det gått sex dagar sedan den tidigare
sjukperiodens slut. Återinsjuknanderegeln enligt SFB gällde därför inte, och
den 28 september blev en karensdag.
78
Det förhållandet att det enligt SFB är fråga om en ny sjukperiod medförde
inte att kvinnan med hänvisning till sjuklönelagens bestämmelser saknade
rätt till sjukpenning under någon del av denna sjukperiod, utan endast att
hon inte hade rätt till sjukpenning för den första dagen i sjukperioden, dvs.
karensdagen. Enligt HFD skulle kvinnan få sjukpenning från och med
den 29 september.
9.5.2
Återinsjuknanderegel för karenstid
Vad som gäller för egenföretagare som återinsjuknar regleras i
27 kap. 33 - 33 a §§ SFB:
33 § Om en sjukperiod börjar inom 20 dagar efter föregående sjukperiods slut
ska bestämmelsen i 30 § om karenstid för den som betalar egenavgift
tillämpas på så sätt att de båda perioderna ska anses som en sjukperiod.
För den som betalar egenavgift och som gjort anmälan om karenstid på 1 dag
enligt 29 § gäller dock i stället 32 §.
33 a § För en försäkrad som omfattas av bestämmelserna i 28 b § första
stycket gäller 32 §.
Bestämmelserna innebär att
• en egenföretagare som har valt karenstid på 14, 30, 60 eller 90 dagar inte
får någon ny karenstid i början av den nya sjukperioden om han eller hon
blir sjuk igen inom 20 kalenderdagar från det att den tidigare sjukperioden avslutades.
• en egenföretagare som har valt att ha en (1) karensdag inte får en ny
karensdag om han eller hon återinsjuknar inom fem dagar.
• en egenföretagare som blivit arbetslös inte får en ny karensdag om han
eller hon återinsjuknar inom fem dagar.
För egenföretagare som valt en (1) karensdag och för egenföretagare som
blivit arbetslösa och därmed har en (1) karensdag gäller alltså samma villkor
som för försäkrade med inkomst av anställning enligt 27 kap. 32 § SFB.
9.6
Högriskskydd
Högriskskydd enligt SFB innebär att en försäkrad i vissa fall får ersättning
även för karensdagen eller karenstiden. Syftet med högriskskydden är att
skydda dem som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning från orimligt
stora inkomstbortfall till följd av karensen (prop. 1990/91:59 s. 23,
prop. 1992/93:31 s. 47 f.).
Högriskskydd kan vara aktuellt både för den som är försäkrad för sjukpenning (som är en arbetsbaserad förmån enligt 6 kap. 6 § SFB) och den
som är försäkrad för sjukpenning i särskilda fall (som är en bosättningsbaserad förmån enligt 5 kap. 9 § SFB).
Reglerna om högriskskydd enligt SFB finns i 27 kap. 39–44 §§.
79
Det finns också bestämmelser om högriskskydd i SjLL. Dessa tillämpas i
samband med att arbetsgivaren betalar sjuklön. Högriskskydd enligt SjLL
förutsätter att personen är försäkrad för sjukpenning enligt 24–28 kap. SFB,
dvs. för arbetsbaserade förmåner (13 § SjLL). Läs om högriskskydd enligt
SjLL i vägledning 2011:1 Sjuklöneförmåner.
9.6.1
Allmänt högriskskydd
Det allmänna högriskskyddet infördes i samband med att bestämmelserna
om en karensdag började gälla 1993. Det innebär att man gör undantag från
reglerna om karens när den försäkrade gått miste om sjukpenning på grund
av karens ett visst antal dagar per år. Det gäller oavsett orsaken till
sjukfrånvaron (prop. 1992/93:31 s. 47 f.)
Allmänt högriskskydd enligt SFB blir aktuellt för alla försäkrade som kan få
sjukpenning från början i sjukfallet. För anställda som får sjuklön blir det
däremot inte aktuellt med allmänt högriskskydd enligt SFB eftersom de
ändå inte kan få någon sjukpenning för den första dagen i sjukperioden.
Det allmänna högriskskyddet gäller utan att man särskilt ansökt om det.
Försäkringskassan måste alltså vid varje ny sjukperiod räkna hur många
dagar den försäkrade gått miste om sjukpenning på grund av karens under
de senaste tolv månaderna, för att se om han eller hon ska få sjukpenning
utbetald från och med första dagen i den nya sjukperioden.
9.6.2
Allmänt högriskskydd för försäkrade med
sjukpenninggrundande inkomst av anställning
Det allmänna högriskskyddet för en försäkrad vars sjukpenning grundar sig
på inkomst av anställning regleras i 27 kap. 39 § första stycket SFB:
Om den försäkrade gått miste om sjukpenning som svarar mot inkomst av
anställning till följd av bestämmelsen i 27 § första stycket 1 för sammanlagt
tio dagar under de senaste tolv månaderna, kan sjukpenning lämnas även för
dag som avses i 27 § första stycket 1 (allmänt högriskskydd). […]
Det innebär att när en försäkrad har gått miste om sjukpenning under tio
karensdagar under en tolvmånadersperiod ska Försäkringskassan betala ut
sjukpenning redan från första dagen i en sjukperiod. Det gäller i alla
sjukperioder under resten av en tolvmånadersperiod räknat från den första
av de tio karensdagarna.
Som första dagen i tolvmånadersperioden räknas den första dag som den
försäkrade går miste om sjukpenning på grund av karensdagsregeln.
Tolvmånadersperioden beräknas enligt lagen (1930:173) om beräkning av
lagstadgad tid. Det innebär att när tiden ska räknas per månad blir slutdagen
den dag vars nummer i månaden är samma som dagen då beräkningen
påbörjades. Om det inte finns motsvarande dag i slutmånaden ska månadens
sista dag vara slutdag för beräkningen.
80
9.6.3
Allmänt högriskskydd för försäkrade med
sjukpenninggrundande inkomst av annat
förvärvsarbete
Det allmänna högriskskyddet för egenföretagare som inte har valt
karenstid regleras i 27 kap. 39 § första stycket SFB:
Om den försäkrade gått miste om sjukpenning som svarar mot inkomst av
annat förvärvsarbete till följd av bestämmelsen i 27 § första stycket 2 under
fem sjukperioder under de senaste tolv månaderna, kan sjukpenning lämnas
även för dagar som avses i 27 § första stycket 2 från och med den sjukperiod
som inträder efter det att den försäkrade gått miste om sjukpenning för
sammanlagt minst 21 dagar.
En egenföretagare som har sju karensdagar kan alltså få sjukpenning utan
karens när han eller hon gått miste om sjukpenning för karensdagar under
fem sjukperioder under den senaste tolvmånadersperioden. Det förutsätter
dock att han eller hon gått miste om sjukpenning i sammanlagt minst
21 dagar i de tidigare sjukperioderna. Det förutsätter också att den utbetalda
sjukpenningen grundades på inkomst av annat förvärvsarbete. Om den
försäkrade tidigare fått sjukpenning baserad på inkomst av anställning så
räknas inte de karensdagarna med.
För egenföretagare som valt karenstid på en (1) dag finns en regel i
27 kap. 39 § andra stycket SFB:
Om den som betalar egenavgift och som gjort anmälan om karenstid på 1 dag
enligt 29 § gått miste om sjukpenning som svarar mot inkomst av annat
förvärvsarbete till följd av bestämmelserna i 27 § första stycket 2 eller 30 §
under minst tio sjukperioder under de senaste tolv månaderna, kan
sjukpenning lämnas även för den första dagen i en sjukperiod.
Den som har valt en (1) dags karenstid kan alltså få sjukpenning från första
dagen i en ny sjukperiod efter att ha gått miste om sjukpenning för karensdagar under tio sjukperioder de senaste tolv månaderna. Med andra ord
motsvarar det allmänna högriskskyddet för en sådan egenföretagare det som
gäller för en anställd. Men om den försäkrade tidigare fått sjukpenning
baserad på inkomst av anställning så räknas inte de karensdagarna med.
För egenföretagare som blivit arbetslösa tillämpas samma regel om
allmänt högriskskydd som för egenföretagare som valt karenstid på en (1)
dag. Det framgår i 27 kap. 39 a § SFB:
För en försäkrad som omfattas av bestämmelserna i 28 b § första stycket
gäller, i fråga om allmänt högriskskydd, 39 § andra stycket.
Egenföretagare som valt längre karenstid än sju dagar omfattas inte av
det allmänna högriskskyddet. Det finns inte någon bestämmelse som gör
undantag från karensen för dem.
9.6.4
Särskilt högriskskydd
Det särskilda högriskskyddet infördes 1991 i samband med en reform för att
komma tillrätta med ökade kostnader i sjukförsäkringen. Reformen innebar
att beloppet för sjukpenning skulle vara lägre de första dagarna av sjukperioden. Detta riskerade att slå hårt mot personer med sjukdom eller
81
funktionsnedsättning som leder till många upprepade sjukperioder. Därför
infördes särskilda bestämmelser för att skydda dem mot alltför stora
inkomstminskningar till följd av de nya ersättningsreglerna.
(Prop. 1990/91:59 s. 23)
Skyddet utökades 2002 till att även omfatta försäkrade som donerar organ,
som inte ska behöva få någon inkomstförlust till följd av karensdagar.
(Prop. 2001/02:9 s. 49 f.)
En försäkrad kan beviljas särskilt högriskskydd enligt SFB av två skäl: för
sjukdom som under en tolvmånadersperiod kan antas medföra ett större
antal sjukperioder och för donation. Bestämmelserna om detta finns i
27 kap. 40–44 §§ SFB.
Särskilt högriskskydd enligt SjLL kan beviljas av samma skäl som särskilt
högriskskydd enligt SFB. Men enligt SjLL kan skyddet dessutom beviljas
till den som riskerar att få en eller flera längre sjukperioder under en
tolvmånadersperiod och till den som haft eller bedömts ha haft rätt till
aktivitetsersättning under någon av de senaste tolv kalendermånaderna –
oavsett vad som kan antas om framtida sjukperioder (13 § SjLL).
Möjligheten att bevilja särskilt högriskskydd till den som har eller har haft
aktivitetsersättning ska underlätta för unga personer som haft aktivitetsersättning att komma in på arbetsmarknaden (prop. 2008/09:194 s. 18 f.).
Den främsta skillnaden mellan SFB och SjLL gäller vem som betalar ut
ersättning för karensdagen. Den som beviljas särskilt högriskskydd enligt
SFB får ersättningen för karensdagen ersatt av Försäkringskassan, medan
den som beviljas skyddet enligt SjLL får ersättning av arbetsgivaren.
Arbetsgivaren får sedan i sin tur sina sjuklönekostnader för sjuklöneperioden ersatta av Försäkringskassan.
Läs om särskilt högriskskydd enligt SjLL i vägledning 2011:1 Sjuklöneförmåner.
9.6.5
Vad innebär särskilt högriskskydd och vem omfattas?
Vad särskilt högriskskydd innebär och vem som omfattas regleras i
27 kap. 40 § SFB:
Efter ansökan av den försäkrade får Försäkringskassan besluta att
sjukpenning kan lämnas även för dagar som avses i 27 § (särskilt
högriskskydd).
Försäkringskassan får även efter ansökan av den som betalar egenavgift och
som gjort anmälan om karenstid på 1 dag enligt 29 § besluta att sjukpenning
kan lämnas även för den första dagen i en sjukperiod.
Detsamma gäller i förhållande till en försäkrad som omfattas av
bestämmelserna i 28 b § första stycket.
Till skillnad från vad som gäller för det allmänna högriskskyddet måste man
alltså ansöka om särskilt högriskskydd. Om Försäkringskassan beviljar
skyddet får den försäkrade sjukpenning från första dagen i sjukperioden.
82
När det gäller egenföretagare så kan särskilt högriskskydd bara beviljas till
de som har karensdagar eller vald karenstid på en (1) dag. Arbetslösa
egenföretagare omfattas också. Särskilt högriskskydd kan inte beviljas till
egenföretagare som har valt längre karenstid än sju dagar.
Eftersom det särskilda högriskskyddet enligt 27 kap. 40–44 §§ SFB innebär
att en försäkrad kan få sjukpenning även för karensdagen blir det inte
aktuellt att bevilja särskilt högriskskydd för en sökande som inte är
försäkrad för sjukpenning.
9.6.6
Särskilt högriskskydd för sjukdom som medför ett
större antal sjukperioder under en tolvmånadersperiod
Förutsättningen för rätt till särskilt högriskskydd vid större antal
sjukperioder regleras i 27 kap. 41 § SFB:
Ett beslut om särskilt högriskskydd får meddelas om den försäkrade har en
sjukdom som under en tolvmånadersperiod kan antas medföra ett större antal
sjukperioder.
Enligt förarbetena betyder ett ”större antal” sjukperioder att sjukdomen eller
det jämförbara följdtillståndet ska kunna antas medföra att den försäkrade
kommer att drabbas av betydligt fler kortvariga sjukperioder under ett år än
vad som är normalt. Bestämmelsens uttryck ”större antal” bör tolkas som att
antalet avslutade sjukperioder under en tolvmånadersperiod kan bedömas bli
fler än tio stycken. (Prop. 1990/91:59 s. 30)
När det gäller sjukdomstillståndet så framgår av förarbetena att
bestämmelserna om särskilt högriskskydd bör tillämpas restriktivt. Det är
bara försäkrade med medicinskt väl dokumenterade sjukdomstillstånd som
ska beviljas särskilt högriskskydd. Om Försäkringskassan inte har tillräcklig
kännedom om den försäkrades sjukdom krävs det att den försäkrades
uppgifter styrks med ett läkarutlåtande. (Bet. 1990/91:SfU9 s. 12)
I ett mål i FÖD prövades ett fall där den försäkrade hade cystisk fibros
(FÖD 1995:24). FÖD framhöll att en del av de sjukperioder som den
försäkrade tidigare hade haft hade samband med hennes kroniska sjukdom
men att sambandet i andra fall var tvivelaktigt.
FÖD lyfte också fram att kärnan i Försäkringskassans bedömning ska vara
en prognos inför framtiden. Prognosen ska gälla antalet sjukperioder under
tolv månader från beslutsdagen. Uttrycket ”kan antas” innebär ett krav på en
objektiv grund för att sjukdomen kommer att medföra så frekventa
sjukperioder. När Försäkringskassan ska pröva om förutsättningarna är
uppfyllda bör alla omständigheter av betydelse beaktas. Det behöver inte
bara vara tidigare sjukfall utan även andra omständigheter kan bli
avgörande. Som exempel på andra omständigheter nämns sjukdomens
allmänna karaktär, nyligen inträffade komplikationer eller förändringar i
symtombilden, utsikterna till förbättring genom pågående eller planerad
behandling och sådana ändringar i den försäkrades arbetsförhållanden som
påverkar möjligheterna att arbeta trots sjukdomen.
83
Det är alltså prognosen för att den försäkrade till följd av sin sjukdom ska få
fler än tio sjukfall under kommande tolvmånadersperiod som är det centrala
i bedömningen, och sjukhistoriken är en av flera omständigheter som ska
beaktas.
Det finns ingenting i bestämmelsen, förarbetena eller rättspraxis som
hindrar att Försäkringskassan vid bedömningen av hur många sjukperioder
den försäkrade kan antas få beaktar flera olika sjukdomar, så länge de har
den karaktär som beskrivs i bet. 1990/91:SfU9 och FÖD 1995:24. Andra
eventuella sjukdomsfall som inte har samband med en sådan sjukdom ska
däremot inte beaktas.
Det finns inga förarbeten eller rättsfall som närmare än så preciserar vilka
sjukdomstillstånd som kan ge rätt till särskilt högriskskydd. Det innebär att
det finns ett bedömningsutrymme i det enskilda fallet.
9.6.7
Särskilt högriskskydd för donation
Försäkringskassan kan också besluta om särskilt högriskskydd när en
försäkrad har rätt till sjukpenning till följd av ingrepp i samband med
donation eller förberedelser för donation. Det regleras i 27 kap. 42 § SFB:
Ett beslut om särskilt högriskskydd får även meddelas för en sjukperiod när
den försäkrade, som givare av biologiskt material enligt lagen (1995:831) om
transplantation m.m., har rätt till sjukpenning till följd av ingrepp för att ta till
vara det biologiska materialet eller förberedelser för sådant ingrepp.
En donator får alltså sjukpenning från den första dagen i sjukperioder som
orsakas av donationen.
Högriskskyddet gäller inte bara själva ingreppet, utan också förberedelser
och senare sjukperioder som är en följd av transplantationen. Det framgår av
förarbetena (bet. 2001/02: SfU5 s. 8). Vidare framgår att högriskskyddet
även omfattar dem som genomgått undersökningar och provtagningar inför
en donation men av något skäl inte fullföljer (prop. 2001/02:9 s. 51).
Donation utomlands
En försäkrad som genomför en donation utanför Sverige kan beviljas
särskilt högriskskydd och få sjukpenning även för karensdagen, eftersom
bestämmelsen inte säger att donationen måste ske i Sverige. Men rätten till
sjukpenning ska bedömas på samma sätt som vanligt vilket innebär att
sjukpenning som utgångspunkt bara betalas när man vistas inom EU/EES
eller i Schweiz. Läs om det i kapitel 1.
9.6.8
Beslut om särskilt högriskskydd
Från och med när ett beslut om särskilt högriskskydd ska gälla och för hur
lång tid regleras i 27 kap. 43 § SFB:
Ett beslut om särskilt högriskskydd enligt 41 § gäller från och med den
kalendermånad när ansökan gjordes, om inte annat anges i beslutet.
84
Högriskskyddet ska gälla för viss tid som anges i beslutet eller, om det finns
särskilda skäl, tills vidare.
Beslut om särskilt högriskskydd kan fattas när som helst. Det finns inget
som hindrar att det fattas under en pågående sjukperiod eller efter att den
försäkrade har genomgått en donation.
Beslut om särskilt högriskskydd vid ett större antal sjukperioder gäller
generellt. Det finns inte stöd i lagen eller förarbetena för att begränsa
beslutet till att bara gälla den diagnos som legat till grund för beslutet. När
det gäller särskilt högriskskydd vid donation framgår det dock i förarbetena
att det måste finnas ett orsakssamband mellan sjukperioderna och
donationen (bet. 2001/02:SfU5 s. 8). Sjukperioder som saknar samband med
donationen ska alltså inte omfattas.
Från och med när ska beslutet gälla?
I 27 kap. 43 § första stycket SFB anges när ett beslut om särskilt högriskskydd för ett större antal sjukperioder börjar gälla:
Ett beslut om särskilt högriskskydd enligt 41 § gäller från och med den
kalendermånad när ansökan gjordes, om inte annat anges i beslutet.
Utgångspunkten är alltså att beslutet gäller från och med den månad då
ansökan gjordes. Men Försäkringskassan kan ange i beslutet att det ska gälla
från någon annan tidpunkt.
När det gäller särskilt högriskskydd vid donation finns det inte någon regel
om när beslutet ska börja gälla. Försäkringskassan måste därför alltid ange
detta i beslutet.
Till och med när ska beslutet gälla?
I 27 kap. 43 § andra stycket SFB finns en regel om hur länge beslutet ska
gälla:
Högriskskyddet ska gälla för viss tid som anges i beslutet eller, om det finns
särskilda skäl, tills vidare.
Regeln gäller oavsett om det särskilda högriskskyddet gäller för ett större
antal sjukperioder eller för donation.
Utgångspunkten är att ett beslut om särskilt högriskskydd ska gälla för en
begränsad tid. Beslutet ska aldrig gälla en längre period än den tid som den
försäkrade bedöms uppfylla villkoren för särskilt högriskskydd. Ett beslut
om särskilt högriskskydd på grund av donation ska exempelvis begränsas
till den tid som förberedelser, ingrepp och konvalescens beräknas ta.
Ett särskilt skäl till att beslutet ska gälla tills vidare kan enligt förarbetena
vara att den försäkrade har en kronisk sjukdom som under lång tid framöver
förväntas orsaka återkommande nedsättning av arbetsförmågan.
(Prop. 1990/91:59 s. 31)
85
9.6.9
Upphävande av beslut om särskilt högriskskydd
Om den försäkrade inte längre uppfyller villkoren för särskilt högriskskydd
ska Försäkringskassan upphäva beslutet. Det regleras i 27 kap. 44 § SFB:
Ett beslut om särskilt högriskskydd enligt 41 § ska upphävas om det villkor
som anges där inte längre är uppfyllt.
Ett beslut som upphävs upphör att gälla samma dag.
Enligt förarbetena ska Försäkringskassan ompröva beslut om särskilt
högriskskydd med lämpliga mellanrum eller när något tyder på att
förutsättningarna för beslutet inte längre är uppfyllda (prop. 1990/91:59
s. 31). Orsaker till att ompröva beslutet kan exempelvis vara att den
försäkrades hälsotillstånd har förbättrats genom nya mediciner eller
operationsmetoder.
Det finns ingen särskild bestämmelse om att upphäva beslut om särskilt
högriskskydd vid donation. Eftersom ett sådant beslut endast gäller
sjukperioder i samband med donation eller utredning inför en eventuell
donation finns det normalt inte anledning att upphäva beslutet.
86
10
aktivitetsersättning eller ålderspension och
sjukpenning efter 65-årsdagen
I detta kapitel beskrivs regler som begränsar möjligheten till sjukpenning i
vissa situationer. Bestämmelserna berör försäkrade som har eller har haft
sjukersättning eller aktivitetsersättning, försäkrade som har ålderspension
och försäkrade som fyllt 65 år.
10.1
aktivitetsersättning eller ålderspension
I 27 kap. 34–35 a §§ SFB finns bestämmelser om rätten till sjukpenning för
försäkrade som har eller har haft sjukeller aktivitetsersättning, eller som
skulle ha haft en sådan ersättning om villkoren för försäkringstid varit
uppfyllda.
10.1.1
Försäkrade som får hel sjukersättning eller
aktivitetsersättning
27 kap. 34 § första stycket SFB innehåller en regel om rätten till sjukpenning för den som får hel sjukersättning eller aktivitetsersättning.
En försäkrad har inte rätt till sjukpenning om han eller hon får hel
sjukersättning eller hel aktivitetsersättning.
En försäkrad som får hel sjukeller aktivitetsersättning kan alltså inte få
sjukpenning. Den som får partiell sjukeller aktivitetsersättning kan
däremot få sjukpenning för en inkomstförlust som orsakas av nedsättning av
den återstående arbetsförmågan.
10.1.2
Försäkrade som börjat få ålderspension och innan
dess fick hel sjukersättning
27 kap. 34 § andra stycket SFB innehåller en regel som gäller för dem som
tidigare fått hel sjukersättning och direkt därefter börjat få hel ålderspension.
En försäkrad har inte heller rätt till sjukpenning om han eller hon under
månaden närmast före den då han eller hon började få hel ålderspension fick
hel sjukersättning
Som regeln är utformad saknar det betydelse om den försäkrade vid
prövningen av rätten till sjukpenning fortfarande får hel ålderspension. En
försäkrad som börjat ta ut hel ålderspension i direkt anslutning till att hans
eller hennes hela sjukersättning upphört kan alltså inte få sjukpenning, även
om han eller hon minskar eller helt återkallar uttaget av ålderspension.
87
10.1.3
Försäkrade som skulle ha fått hel sjukersättning eller
hel aktivitetsersättning om försäkringstidsvillkoret
varit uppfyllt
Begränsningar i rätten till sjukpenning finns även för försäkrade som inte
har fått sjukersättning eller aktivitetsersättning på grund av att villkoren om
försäkringstid inte var uppfyllda. Det framgår i 27 kap. 35 § SFB:
Bestämmelserna i 34 § om sjukersättning och aktivitetsersättning ska
tillämpas även när den försäkrade skulle ha haft sådan ersättning i form av
garantiersättning om han eller hon hade haft rätt till sådan ersättning enligt
bestämmelserna i 35 kap. 4–15 §§ om försäkringstid.
Bestämmelsen innebär att en försäkrad inte kan få sjukpenning om han eller
hon skulle ha fått hel sjukersättning eller aktivitetsersättning om villkoret
om försäkringstid varit uppfyllt. Den innebär också att en försäkrad inte kan
få sjukpenning om han eller hon har börjat ta ut hel ålderspension och
dessförinnan skulle fått hel sjukersättning om villkoret om försäkringstid
varit uppfyllt. Läs mer om försäkringstid i vägledning 2013:3,
Sjukersättning och aktivitetsersättning – beräkning, steglös avräkning m.m.
10.1.4
Sjukpenning efter en period med sjukersättning eller
Den 1 januari 2012 blev det möjligt för en försäkrad att få tillbaka sin
tidigare SGI efter en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning (se
26 kap. 22 a § SFB). Den som får tillbaka sin SGI kan också få sjukpenning.
Det finns dock en viktig begränsning av den rätten (27 kap. 35 a § SFB):
Sjukpenning lämnas inte till en försäkrad under de tre kalendermånader som
infaller efter utgången av en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning. Detta gäller dock endast till den del nedsättningen av arbetsförmågan
svarar mot den nedsättning för vilken sjukersättning eller aktivitetsersättning
har lämnats. Sjukpenning lämnas dock i fall som avses i 23 eller 24 a §.
En försäkrad vars sjukersättning eller aktivitetsersättning upphör kan alltså
normalt inte få sjukpenning förrän det gått tre månader sedan sjukeller
aktivitetsersättningen upphörde. Begränsningen gäller bara för den
nedsättning av arbetsförmågan som den försäkrade fått sjukersättning eller
aktivitetsersättning för. En försäkrad som har fått partiell ersättning kan
alltså få sjukpenning för den del av den nedsatta arbetsförmågan som sjukeller aktivitetsersättning inte omfattade.
Enligt bestämmelsens sista mening gäller begränsningen inte i de fall som
avses i 27 kap. 23 § SFB eller 24 a § SFB. Det innebär att försäkrade som
har en allvarlig sjukdom eller uppfyller något av kriterierna för att få fler
dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå kan få sjukpenning innan det
har gått tre månader sedan hans eller hennes sjukersättning eller aktivitetsersättning upphörde. Läs mer om dessa kriterier i avsnitt 7.3.5 och 7.4.1.
Det som står i bestämmelsens sista mening säger bara att den försäkrade i
dessa fall kan få sjukpenning även under de första tre månaderna efter att
sjukersättningen eller aktivitetsersättningen upphörde. Det säger alltså inget
om vilken ersättningsnivå som är aktuell, dvs. om sjukpenningen ska betalas
ut på normalnivå eller fortsättningsnivå (Domsnytt 2013:003). Vilken
88
ersättningsnivå som ska betalas ut får man ta ställning till på vanligt sätt,
utifrån reglerna om förmånstid i 27 kap. 20–24 a §§ SFB. Läs om dessa
regler i kapitel 7.
När tre månader har gått sedan sjukersättningen eller aktivitetsersättningen
upphörde kan den försäkrade få sjukpenning utan att något av kriterierna i
23 eller 24 a §§ är uppfyllda, förutsatt att han eller hon har dagar kvar med
sjukpenning att få.
10.2
Sjukpenning efter 65-årsdagen och 70-årsdagen
I 27 kap. 36–38 §§ SFB finns regler som begränsar möjligheten att få
sjukpenning för personer som fyllt 65 år.
10.2.1
Försäkrade som fyllt 65 år
För försäkrade som har fyllt 65 år finns en begränsning i möjligheten att få
sjukpenning. I 27 kap. 36 § står det:
Har den försäkrade fått sjukpenning för 180 dagar efter ingången av den
månad när han eller hon fyllde 65 år, får Försäkringskassan besluta att
sjukpenning inte längre ska lämnas till den försäkrade.
Enligt förarbetena ska Försäkringskassan pröva rätten till sjukpenning enligt
liknande principer som gäller vid prövning av rätt till sjukersättning. Om
den försäkrades arbetsförmåga bedöms vara stadigvarande nedsatt ska
Försäkringskassan besluta att inte längre betala ut sjukpenning. Bedömningen ställer dock inte samma krav på att rehabiliteringsmöjligheterna ska
vara uttömda som vid prövning av rätten till sjukersättning. (Prop. 1975:97
s. 73 och 82)
Eftersom kraven för att anse att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt är
lägre i detta sammanhang än vid prövningen av rätten till sjukersättning kan
prövningen begränsas till sådant arbete som finns direkt tillgängligt för den
försäkrade. En försäkrad som fyllt 65 år kan alltså bedömas ha stadigvarande nedsatt arbetsförmåga om han eller hon inte kan återgå i sitt
ordinarie arbete och det inte finns något annat lämpligt arbete direkt
tillgängligt för honom eller henne. (FKRS 2015:04)
HFD har prövat ett mål där regeln om sjukpenning till den som fyllt 65 år
var aktuell. Målet gällde en försäkrad som varit helt sjukskriven i flera år
men som hade återgått i arbete på deltid när Försäkringskassan beslutade att
inte länge betala ut sjukpenning. Enligt läkarintygen var den försäkrades
sjukdom fluktuerande och det var svårt att bedöma arbetsförmågan för
längre tid än tre månader. Läkarna hade bedömt att ytterligare förbättring
eventuellt kunde ske men att den försäkrade inte skulle kunna arbeta heltid
ens på lång sikt. Vid tidpunkten för domstolens prövning hade den
försäkrade dock börjat arbeta heltid. HFD konstaterade att bedömningen av
om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt ska baseras på den kunskap om
behandlingsmetoder med mera som finns vid tiden för Försäkringskassans
beslut. HFD ansåg att Försäkringskassan haft fog för sitt beslut att inte
längre betala ut sjukpenning. (RÅ 2010 ref. 108, Domsnytt 2011:06)
89
Det finns inget krav på att Försäkringskassan ska ha betalat ut sjukpenning i
180 dagar i en följd för att kunna besluta att inte längre betala ut sjukpenning. Som lagtexten är utformad går det att fatta ett sådant beslut även
om de 180 dagarna har varit utspridda, under förutsättning att arbetsförmågan bedöms vara stadigvarande nedsatt.
Observera att den som fyllt 65 år inte omfattas av samma SGI-skyddsregler
som den som är under 65 år. Om den försäkrade inte har någon SGI kan han
eller hon inte få någon sjukpenning, även om arbetsförmågan inte är
stadigvarande nedsatt. Läs mer om SGI-reglerna i Vägledning 2004:5
Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid.
10.2.2
Försäkrade som fyllt 70 år
För försäkrade som har fyllt 70 år finns en definitiv tidsgräns för rätten till
sjukpenning. Det framgår av 27 kap. 37 § SFB:
För tid efter ingången av den månad då den försäkrade fyllt 70 år får
sjukpenning lämnas under högst 180 dagar.
Det saknar betydelse om de 180 dagarna har betalats ut i en följd eller om de
är utspridda.
10.2.3
Beräkning av antalet dagar med sjukpenning efter 65
och 70 år
I 27 kap. 38 § SFB finns en regel som anger hur man beräknar dagarna med
sjukpenning efter 65 respektive 70 år:
När antalet dagar beräknas enligt 36 eller 37 § ska varje dag som sjukpenning
har lämnats för räknas som en dag.
Det spelar alltså ingen roll för beräkningen om den försäkrade har fått hel
eller partiell sjukpenning.
90
11
Bedömningsgrunder för arbetsförmåga –
rehabiliteringskedjan
Det här kapitlet beskriver bestämmelserna om bedömningsgrunder för
arbetsförmågans nedsättning i 27 kap. 46–55 b §§ SFB.
11.1
Bakgrund och syfte
Före den 1 juli 2008 tillämpades den så kallade steg-för-steg-modellen vid
bedömningen av rätten till sjukpenning. Modellen innebar att den
försäkrades arbetsförmåga skulle bedömas utifrån sju på förhand fastställda
steg med olika bedömningskriterier (prop. 1996/97:28 s. 18–20). Denna
process ansågs långsam och passiviserande, vilket medförde att de
försäkrade inte fick det stöd som de behövde för att ta sig tillbaka till arbete
(prop. 2007/08:136 s. 57).
Socialförsäkringsutredningen föreslog i sitt slutbetänkande (SOU 2008:86
Mera försäkring och mera arbete) därför en reformerad sjukförsäkring med
i första hand fokus på att ge nya vägar för de sjukskrivna. Fler försäkrade
ansågs behöva få hjälp att fortare hitta tillbaka från sjukdom till arbete
(prop. 2007/08:136 s. 48 f.). Utredningen ansåg att fler försäkrade måste
byta arbete när det aktuella arbetet inte var förenligt med sjukdomen. Ett
sådant byte borde helst ske redan innan problemen lett till en sjukskrivning.
I andra hand skulle sjukskrivningen ses som början på en omställningsprocess. En sådan omställningsprocess var att föredra framför fortsatt
sjukskrivning och i slutändan en sjukeller aktivitetsersättning. För att råda
bot på den passiviserande sjukskrivningsprocessen föreslog lagstiftaren
därför en ny bedömningsmodell, en rehabiliteringskedja, med fasta
hållpunkter. Detta innebär att prövningen inte bara ska göras vid en viss
tidpunkt utan också att bedömningsgrunden för rätten till förmånen ändras
(prop. 2007/08:136 s. 57 f.).
11.2
Rehabiliteringskedjan
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning sker stegvis enligt på förhand
fastställda tidsramar. Detta kallas rehabiliteringskedjan. Införandet av
rehabiliteringskedjan den 1 juli 2008 innebär att bedömningsgrunden för
arbetsförmågans nedsättning ändras vid vissa tidpunkter (prop. 2007/08:136
s. 58).
Rehabiliteringskedjan kan bara tillämpas fullt ut för den som har en arbetsgivare. För egna företagare gäller endast prövning mot det vanliga arbetet
och vid en senare tidpunkt mot arbetsmarknaden. För den som är arbetslös
sker prövningen hela tiden gentemot arbetsmarknaden (prop. 2007/08:136
s. 100 f.). För att rätten till ersättning ska kunna bedömas i förhållande till
rehabiliteringskedjan är det därför viktigt att fastställa om den försäkrade
91
ska anses vara anställd eller inte. Läs om hur man bedömer om det finns ett
anställningsförhållande i vägledning 2011:1 Sjuklöneförmåner, avsnitt 1.3.2.
Om den försäkrade har flera sysselsättningar kan det bli aktuellt att
samtidigt pröva hans eller hennes arbetsförmåga mot olika bedömningsgrunder i rehabiliteringskedjan.
11.3
Grundläggande bestämmelse
Den grundläggande bestämmelsen om bedömningsgrund för arbetsförmåga
finns i 27 kap. 46 § SFB:
Vid bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt ska det beaktas om den
försäkrade på grund av sjukdom inte kan utföra sitt vanliga arbete eller annat
lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder honom eller henne.
Om den försäkrade på grund av sjukdomen behöver avstå från förvärvsarbete
under minst en fjärdedel av sin normala arbetstid en viss dag, ska hans eller
hennes arbetsförmåga anses nedsatt i minst motsvarande grad den dagen.
Bedömningen av om den försäkrade kan utföra sitt vanliga eller ett annat
lämpligt tillfälligt arbete görs under de första 90 dagarna i rehabiliteringskedjan.
Läs mer om begreppet arbetsförmåga i avsnitt 2. 2.
11.3.1
Sitt vanliga arbete
Med begreppet sitt vanliga arbete menas att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i relation till de arbetsuppgifter som den
försäkrade normalt utför hos sin arbetsgivare. Begreppet vanliga arbetet är
samma sak som uttrycket ordinarie arbete som ibland används.
Om arbetets innehåll ändras under en pågående sjukperiod ska bedömningen
göras utifrån de nya förutsättningarna, eftersom dessa då utgör den
försäkrades vanliga arbete. Kan den försäkrade utföra sitt vanliga arbete
efter att en sådan anpassning har genomförts har han eller hon inte längre
rätt till sjukpenning.
Även en försäkrad som har en så kallad skyddad anställning eller en
anställning med lönebidrag bedöms enligt rehabiliteringskedjan (se avsnitt
om 11.5.3 om skyddade anställningar och anställningar med lönebidrag).
Bedömningen görs alltså i första hand i förhållande till de arbetsuppgifter
som den försäkrade normalt utför i den anställningen.
11.3.2
Annat lämpligt arbete
Om arbetsgivaren tillfälligt kan erbjuda den försäkrade ett annat lämpligt
arbete ska bedömningen av arbetsförmågans nedsättning göras i förhållande
till det arbetet. Det innebär att den försäkrade kan behöva acceptera ett annat
arbete under den tid som han eller hon inte kan utföra sitt vanliga arbete på
grund av sjukdomsbesvären (prop. 1994/95:147 s. 47).
92
Arbetsgivaren är dock inte skyldig att erbjuda den försäkrade ett annat
arbete. Men om arbetsgivaren erbjuder den försäkrade ett annat lämpligt
arbete som han eller hon bedöms kunna utföra kan han eller hon inte längre
få sjukpenning (prop. 1994/95:147 s. 47).
Om det inte framgår av den utredning som finns i ärendet att den försäkrade
har nedsatt arbetsförmåga oavsett arbete behöver Försäkringskassan alltså
utreda möjligheterna till tillfällig omplacering eller arbetsanpassning.
11.3.3
Begreppet normal arbetstid
Enligt 27 kap. 46 § andra stycket ska den försäkrade avstå minst en fjärdedel av sin normala arbetstid för en viss dag för att kunna få sjukpenning:
Om den försäkrade på grund av sjukdomen behöver avstå från förvärvsarbete
under minst en fjärdedel av sin normala arbetstid en viss dag, ska hans eller
hennes arbetsförmåga anses nedsatt i minst motsvarande grad den dagen.
Med normal arbetstid avses den faktiska tid som den försäkrade skulle ha
arbetat den aktuella dagen. Normal arbetstid är alltså i detta sammanhang
inte samma sak som normalt heltidsarbete med åtta timmar om dagen, utan
kan vara både kortare och längre. Det innebär att Försäkringskassan behöver
ta reda på hur den försäkrade skulle ha arbetat den aktuella dagen för att
kunna bedöma rätten till sjukpenning.
Om den försäkrade har jourtid, mertid, övningstid m.m. kan det vara svårt
att avgöra vad som är normal arbetstid. Det gäller ofta yrkeskategorier som
till exempel brandmän och vårdpersonal. Högsta förvaltningsdomstolen har
i ett mål tagit ställning till vilken arbetstid som arbetsförmågan ska bedömas
i förhållande till i en sådan situation (RÅ 2002 ref. 48).
Målet gällde en försäkrad som utöver en heltidsanställning arbetade deltid
som brandman. Hans arbetsförmåga var inte nedsatt i heltidsarbetet utan
bara i arbetet som brandman. Frågan var hur arbetstiden skulle beräknas när
man fastställde hur stor del av sin totala arbetstid som den försäkrade avstod
ifrån. Högsta förvaltningsdomstolen ansåg att enbart tid då den försäkrade
utförde en faktisk arbetsinsats skulle räknas in i den normala arbetstiden.
Jourtid som inte kräver någon form av arbetsprestation ska alltså inte räknas
som arbetstid.
11.4
Bedömningen av arbetsförmågan efter 90 dagar
Från och med dag 91 i rehabiliteringskedjan ska prövningen av rätten till
sjukpenning även göras i förhållande till ett annat arbete hos arbetsgivaren.
Detta anges i 27 kap. 47 § SFB:
Från och med den tidpunkt då den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga
under 90 dagar ska det även beaktas om han eller hon kan försörja sig efter
en omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till
högst ett heltidsarbete.
93
Som framgår av första stycket är bestämmelsen inte tillämplig för egenföretagare. De bedöms i förhållande till sitt vanliga arbete även efter dag 90.
Däremot omfattas även egenföretagaren av begränsningen i andra stycket.
11.4.1
Annat arbete hos arbetsgivaren
Om den försäkrade fortfarande har nedsatt arbetsförmåga efter 90 dagar
vidgas prövningen till att avse även annat arbete hos arbetsgivaren. Det
gäller oavsett om den försäkrade antas kunna återgå till sitt vanliga arbete
(prop. 2007/08:136 s. 101). Arbetsgivaren ska då se över vilka möjligheter
som finns till omplacering. Arbetsgivaren är dock inte skyldig att skapa nya
befattningar för att den försäkrade ska kunna arbeta (prop. 1990/91:140
s. 52).
Även om det finns arbetsuppgifter som den försäkrade skulle kunna utföra
innebär det inte automatiskt att hans eller hennes rätt till sjukpenning kan
ifrågasättas. Den försäkrade måste också ha erbjudits att utföra dessa arbetsuppgifter. Men nekar den försäkrade att ta ett sådant erbjudet arbete ska
sjukpenning inte längre betalas ut (prop. 2007/08:136 s. 61 f.).
Om det krävs rehabilitering för att den försäkrade ska kunna ta ett annat
arbete hos arbetsgivaren ska prövningen mot det andra arbetet göras först
efter det att rehabiliteringen har avslutats (prop. 1996/97:28 s. 19 f. och 24
samt prop. 2007/08:136 s. 61).
Förarbetena betonar att strävan måste vara att den som drabbats av sjukdom
eller skada ska återgå i arbete i samma omfattning som han eller hon
arbetade före sjukfallet. Det innebär att om en försäkrad bedöms kunna
återgå i sitt vanliga arbete efter 90 dagar, men enbart på deltid, ska man vid
bedömningen av arbetsförmågans nedsättning även väga in om den
försäkrade kan utföra andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren (prop.
2007/08:136 s. 69). Den försäkrade har inte rätt till sjukpenning om han
eller hon kan återgå i arbete i samma omfattning som före sjukfallet genom
att utföra sitt vanliga arbete på deltid och dessutom utföra andra arbetsuppgifter.
För att bedöma om den försäkrade har rätt till sjukpenning efter 90 dagar i
rehabiliteringskedjan måste Försäkringskassan utreda om han eller hon kan
omplaceras hos arbetsgivaren. Utredningen kan till exempel göras genom att
man hämtar in ett skriftligt arbetsgivarutlåtande eller att man kallar till ett
avstämningsmöte. Läs mer om utredningsmetoder i kapitel 20. Om det
framgår av den utredning som redan finns i ärendet att den försäkrade har
nedsatt arbetsförmåga oavsett arbete behövs dock ingen utredning om
omplaceringsmöjligheterna.
11.4.2
Högst ett heltidsarbete
Av bestämmelsens andra stycke framgår att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till högst ett heltidsarbete.
94
Det gäller alltså oavsett hur mycket den försäkrade arbetade innan han eller
hon blev sjuk. Orsaken till det är att det inte har ansetts rimligt att betala ut
sjukpenning till en försäkrad som trots sin sjukdom kan arbeta heltid
(prop. 1996/97:28 s. 24).
Med heltidsarbete bör avses en arbetstid om 40 timmar per vecka om det
inte finns ett kollektivavtal inom arbetsområdet som anger annat
(RAR 2002:5).
11.4.3
Möjligheten att prova annat arbete
Det finns en rätt till ledighet för att på grund av sjukdom prova annat arbete
(lagen [2008:565] om rätt till ledighet för att på grund av sjukdom prova
annat arbete). Det är dock inte Försäkringskassan som ansvarar för
tillämpningen av ledighetslagen. Det är fråga om arbetsrättslig lagstiftning
och om den försäkrade har frågor om lagen och dess tillämpning bör han
eller hon i första hand vända sig till sitt fackförbund eller till sin arbetsgivare. I följande stycke beskrivs kort några av bestämmelserna.
För att en försäkrad ska omfattas av ledighetslagen krävs att han eller hon
har haft nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom under en period om
minst 90 dagar. Ledighet kan alltså bli aktuell först från och med dag 91 i
rehabiliteringskedjan.
Om den försäkrade blir sjuk under arbetet i den nya anställningen gäller
reglerna i sjuklönelagen. Det innebär att den nya arbetsgivaren är skyldig att
betala sjuklön om kvalifikationsvillkoren för detta är uppfyllda.
Vid prövning av rätten till sjukpenning bedömer Försäkringskassan arbetsförmågans nedsättning i förhållande till arbete hos den arbetsgivare som den
försäkrade skulle ha arbetat hos om han eller hon inte hade varit sjuk.
11.5
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning efter 180
dagar
Efter 180 dagar vidgas prövningen av arbetsförmågans nedsättning
ytterligare. Detta anges i 27 kap. 48 § SFB:
under 180 dagar ska dessutom, om det inte finns särskilda skäl mot det eller
det i annat fall kan anses oskäligt, beaktas om den försäkrade har sådan
förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom
1. sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden,
eller
2. annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne.
Vid bedömningen tillämpas 47 § andra stycket.
Det innebär att den försäkrades arbetsförmåga inte längre kan anses nedsatt
om han eller hon kan utföra ett förvärvsarbete som normalt förekommer på
arbetsmarknaden. Genom hänvisningen till 27 kap. 47 § andra stycket SFB
framgår att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i
förhållande till högst ett heltidsarbete även efter 180 dagar.
95
Egenföretagare, arbetslösa och tjänstlediga
För den som är egenföretagare bedöms arbetsförmågans nedsättning enligt
27 kap. 48 § SFB, dvs. i förhållande till förvärvsarbete som normalt
förekommer på arbetsmarknaden, när han eller hon har haft nedsatt
arbetsförmåga i 180 dagar.
För den som är arbetslös görs bedömningen på detta sätt från och med första
dagen i sjukperioden (prop. 2007/08:136 s. 59).
För den som är tjänstledig ska bedömningen av arbetsförmågans nedsättning
göras i förhållande till ett på arbetsmarknaden normalt förekommande
arbete (se dock avsnitt 11.4.3 om tjänstledighet för att prova ett annat arbete
och avsnitt 11.9 om tjänstledighet för att vårda barn samt avsnitt 11.14 om
studier). När tjänstledigheten upphör och den försäkrade skulle ha återgått i
sitt vanliga arbete ska arbetsförmågan bedömas enligt rehabiliteringskedjan
(FKRS 2010:05).
11.5.1
Förvärvsarbete som är normalt förekommande på
arbetsmarknaden
Om det inte finns särskilda skäl eller kan anses oskäligt ska bedömningen av
arbetsförmågan vidgas till att gälla ett sådant arbete som ”är normalt
förekommande på arbetsmarknaden”. Detta begrepp fanns i lagtexten fram
till den 1 juli 2008. Då ändrades begreppet till ”ett förvärvsarbete på den
reguljära arbetsmarknaden”. Den 1 juli 2012 ändrades begreppet på nytt,
och bedömningen ska nu åter göras i ”förhållande till ett förvärvsarbete som
är normalt förekommande på arbetsmarknaden”.
Det innebär att tidigare förarbetsuttalanden och praxis fortfarande är
vägledande för tolkningen av begreppet ”förvärvsarbete som är normalt
förekommande på arbetsmarknaden” (prop. 2011/12:113 s. 14). Återinförandet av det tidigare begreppet med tillhörande praxis bygger på ett
betänkande från socialförsäkringsutskottet (bet. 2011/12:SfU 1 s. 43).
Formuleringen ”ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete” var
ett sätt att avgränsa vilka arbeten som den försäkrades arbetsförmåga skulle
bedömas i förhållande till. En bedömning mot varje typ av arbete på arbetsmarknaden ansågs inte möjlig, och vad som menas med ett normalt
förekommande arbete påverkas av faktorer som inte är statiska. Med en
sådan relativt övergripande benämning kan tillämpningen anpassas till
förändringar på arbetsmarknaden utan att reglerna behöver ändras
(prop. 1996/97:28 s. 17 f.).
Vidare ligger i begreppet att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning
ska göras mot den nationella arbetsmarknaden. Några begränsningar sett till
lokala eller regionala förhållanden är inte möjliga att göra. Det är däremot
inte möjligt att neka den försäkrade sjukpenning för att han eller hon har
arbetsförmåga i ett arbete som endast finns i mycket begränsad omfattning,
såvida han eller hon inte faktiskt erbjuds det arbetet (prop. 1996/97:28
s. 17). Ett arbete som är udda och sällan förekommande är alltså inte ett på
arbetsmarknaden normalt förekommande arbete (prop. 2007/08:136 s. 67).
96
11.5.2
RÅ 2008 ref. 15
Regeln om bedömning mot förvärvsarbete som är normalt förekommande
på arbetsmarknaden tillämpades under många år innan Högsta förvaltningsdomstolen avgjorde ett mål där frågan var vad som avses med ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Av domen framgår att med
normalt förekommande arbete menas ett arbete på arbetsmarknaden där en
försäkrads arbetsförmåga kan tas tillvara i full eller närmast full omfattning.
Ett sådant arbete innebär krav på normal prestation, där ringa eller ingen
anpassning utifrån den försäkrades funktionsnedsättningar eller medicinska
besvär kan förväntas.
Det innebär att arbeten med mer än marginell anpassning på grund av den
försäkrades sjukdomsbesvär eller funktionsnedsättning inte kan anses vara
normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden.
11.5.3
Annat lämpligt och tillgängligt arbete
Enligt bestämmelsen ska den försäkrades arbetsförmåga även bedömas i
förhållande till ”annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den
försäkrade”. Vad som avses med detta definieras inte närmare i lagtexten.
Kravet på att arbetet ska vara tillgängligt får dock anses innebära att det
måste vara fråga om ett arbete som den försäkrade faktiskt erbjuds innan
rätten till sjukpenning kan ifrågasättas.
”Annat lämpligt arbete” kan utifrån uttalanden i förarbetena delas in i tre
kategorier; udda och sällan förekommande arbeten, sysselsättning som
anordnas särskilt för personer med nedsatt arbetsförmåga och arbeten där
arbetsgivaren får lönebidrag (prop. 1996/97:28 s. 16 samt prop. 2007/08:136
s. 67 f. och s. 101).
Udda och sällan förekommande arbete
Ett arbete som är udda och sällan förekommande är inte ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete (jfr avsnitt 11.5.1). Det går inte
att närmare ange vilka arbeten som ska anses vara udda och sällan
förekommande, eftersom det kan förändras över tid. Bedöms den försäkrade
bara ha arbetsförmåga i ett sådant arbete kan sjukpenning betalas ut i
avvaktan på att den försäkrade faktiskt erbjuds arbetet.
Sysselsättning som särskilt anordnas (skyddat arbete)
En person med nedsatt arbetsförmåga kan få en särskilt anordnad
anställning inom Samhall eller en offentlig skyddad anställning (OSA). Det
kan bli aktuellt om man har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom
eller funktionshinder och Arbetsförmedlingen bedömer att man inte kan få
ett annat arbete.
Om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade bara har arbetsförmåga i
ett sådant arbete kan sjukpenning betalas ut i avvaktan på att den försäkrade
faktiskt erbjuds ett sådant arbete (prop. 1996/97: 28 s. 16 och 2007/08:136
s. 67 f.).
97
Anställning med lönebidrag
Arbetsförmedlingen kan besluta om lönebidrag till en arbetsgivare som
anställer en arbetssökande som har nedsatt arbetsförmåga till följd av ett
funktionshinder. Det är i grunden en helt vanlig anställning men lönen
subventioneras av Arbetsförmedlingen.
Enbart det förhållandet att den försäkrade har beviljats en anställning med
lönebidrag innebär inte att han eller hon vid prövningen av rätten till
sjukpenning ska anses ha nedsatt arbetsförmåga i ett på arbetsmarknaden
normalt förekommande arbete. Försäkringskassan måste göra en bedömning
av arbetsförmågan i varje enskilt fall. Försäkringskassans bedömning av
arbetsförmåga kan i vissa fall skilja sig från Arbetsförmedlingens
bedömning av möjligheten att bevilja lönebidrag. Det beror på att
bedömningarna görs utifrån olika regelverk. Den försäkrades hälsotillstånd
kan också ha förändrats mellan de båda prövningstillfällena.
11.5.4
Två undantag från bedömningen mot hela
arbetsmarknaden
Enligt bestämmelsen ska den försäkrades arbetsförmåga inte prövas mot
hela arbetsmarknaden om det finns ”särskilda skäl” eller om det ”kan anses
oskäligt”. Orsaken till undantagen är att det inte har ansetts rationellt att
tillämpa bestämmelsen strikt utan möjlighet till undantag, vare sig för den
försäkrade eller ur ett samhällsperspektiv (prop. 2007/08:136 s. 68 f.).
Om den utredning som finns i ärendet visar att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till ett förvärvsarbete som normalt
förekommer på arbetsmarknaden finns det ingen anledning att ta ställning
till om något av undantagen är tillämpligt. Eftersom ett ärende ska handläggas så snabbt och enkelt som möjligt ska Försäkringskassan inte fördröja
beslutet genom ytterligare utredning.
11.5.5
Särskilda skäl
Möjligheten att göra undantag då det finns särskilda skäl infördes
den 1 juli 2008, samtidigt med de fasta tidsgränserna i rehabiliteringskedjan.
Syftet var att förhindra en prövning mot ett annat arbete än hos arbetsgivaren när en sådan skulle få orimliga konsekvenser. Om en försäkrad
inom kort kan återgå i arbete hos arbetsgivaren blir det närmaste en
formalitet att han eller hon anmäler sig hos Arbetsförmedlingen i avvaktan
på att kunna börja arbeta hos arbetsgivaren igen. Men undantagen får inte
bli huvudregel. Därför bör särskilda skäl endast komma i fråga om det finns
en hög grad av sannolikhet att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren. Det ställs höga krav på att den bedömning som görs är välgrundad
(prop. 2007/08:136 s. 68 f.).
Särskilda skäl kan till exempel finnas när en försäkrad ska genomgå en
operation som man utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet kan förutsäga
med stor sannolikhet kommer att återställa arbetsförmågan. Särskilda skäl
kan också finnas om det utifrån Socialstyrelsens försäkringsmedicinska
beslutsstöd är sannolikt att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbets98
givaren inom viss tid. Det bör framgå av det medicinska underlaget att det
finns en välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete
och en tidsplan för när det kan ske. Eftersom det ska finnas en välgrundad
anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete och en tidsplan för
det förväntas kunna ske bör särskilda skäl endast beaktas vid tydliga
diagnoser. Vid mer diffusa diagnoser är det svårt att ha en sådan välgrundad
uppfattning (prop. 2007/08:136 s. 68 f.).
Särskilda skäl ska alltså inte tillämpas om det saknas välgrundad anledning
att tro att den försäkrade kommer att kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren
senast dag 365 i rehabiliteringskedjan (se till exempel KRNG 2612-13 och
Domsnytt 2014:025). Finns det däremot stor sannolikhet för att den
försäkrade kommer att kunna arbeta i samma omfattning som före sjukfallet
senast dag 365 kan bestämmelsen om särskilda skäl tillämpas. Det gäller
även om den försäkrade partiellt trappar upp sin arbetstid, så länge han eller
hon bedöms kunna vara åter i arbete i samma omfattning som före sjukfallet
senast dag 365 (prop. 2007/08:136 s. 69).
11.5.6
Oskäligt
Begreppet oskäligt infördes fr.o.m. den 1 januari 2010 efter initiativ från
Socialförsäkringsutskottet (bet. 2009/10:SfU13 s. 7 f.). Motivet var att det
visat sig finnas fler situationer än de som ryms inom särskilda skäl då det
kan vara oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande
till annat arbete än sådant som finns hos arbetsgivaren eller i det egna
företaget.
Om det inte finns särskilda skäl ska Försäkringskassan alltså pröva om det
kan anses oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande
till ett förvärvsarbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden. I så fall
ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till arbete hos arbetsgivaren eller
i det egna företaget även efter dag 180 i rehabiliteringskedjan.
Någon närmare beskrivning av vad oskäligt innebär i detta sammanhang
finns inte i lagtexten. I betänkandet finns dock fem exempel på situationer
när det kan anses vara oskäligt att pröva arbetsförmågan mot ett normalt
förekommande arbete. De är just exempel och inte en uttömmande lista. Det
finns alltså ett visst bedömningsutrymme. Men tanken var att införandet av
begreppet oskäligt inte skulle förändra den restriktivitet som ligger i kravet
på särskilda skäl. (Bet. 2009/10:SfU13 s. 8 f.).
De fem exempel som beskrivs i betänkandet är i huvudsak sådana där den
försäkrade har en allvarlig sjukdom, men det kan inte uteslutas att det finns
andra situationer där det också skulle kunna vara oskäligt att bedöma arbetsförmågan i förhållande till ett på arbetsmarknaden normalt förekommande
arbete.
99
11.5.7
Fem situationer då det kan vara oskäligt att pröva
arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete
Nedan redovisas de fem situationer som beskrivs i Socialförsäkringsutskottets betänkande (bet. 2009/10:SfU13 s. 8 f.). Vad som ska anses vara
oskäligt har också prövats i ett antal kammarrättsdomar. Av dessa kan man
bland annat dra slutsatsen att det är den försäkrades medicinska status och
hälsotillstånd vid tiden för prövningen som är avgörande. Behandlingar eller
rehabiliteringsåtgärder som den försäkrade tidigare har genomgått har ingen
betydelse (Domsnytt 2013:057 och Domsnytt 2014:017).
Successiv försämring
Det är inte ovanligt även vid allvarliga sjukdomar att den försäkrade har
arbetsförmåga kvar och kan arbeta helt eller delvis. I vissa fall skulle han
eller hon kunna arbeta i större omfattning i ett annat arbete, åtminstone för
en viss tid. Det är dock inte rimligt att begära att någon ska lämna sin
anställning eller begära tjänstledigt för att söka annat arbete om det är troligt
att arbetsförmågan successivt kommer att försämras och den försäkrade
kommer att få svårigheter att på sikt klara även ett annat arbete.
Tillfällig förbättring
En försäkrad med en allvarlig sjukdom kan periodvis få en ökad arbetsförmåga och skulle då eventuellt kunna arbeta mer i ett annat arbete. Men
inte heller i en sådan situation är det rimligt att kräva att den försäkrade ska
söka ett nytt arbete, om inte den ökade arbetsförmågan bedöms vara
bestående.
Medicinsk behandling för allvarlig sjukdom
Prövningen bör begränsas till arbete hos nuvarande arbetsgivare om den
försäkrade genomgår en medicinsk behandling i syfte att förebygga en
allvarlig sjukdom och den nedsatta arbetsförmågan beror på behandlingen.
Så kan vara fallet när den försäkrade har haft en tumörsjukdom och det
krävs ytterligare behandling för att minska risken för ett återinsjuknande.
Långvarig rehabilitering
I samband med olyckor och vissa sjukdomar, till exempel stroke, kan den
försäkrade drabbas av funktionshinder med betydande konsekvenser för
arbetsförmågan. Det kan handla om omfattande brännskador, förlamning,
förlust av en kroppsdel eller förmågan att se eller att tala och liknande
funktionshinder. Den efterföljande rehabiliteringen kan pågå under en lång
tid. Så länge rehabiliteringen pågår enligt en plan som Försäkringskassan
godkänt bör prövningen mot hela arbetsmarknaden kunna skjutas upp. Men
om rehabiliteringen sannolikt inte kommer att leda till att den försäkrade
kan börja arbeta hos sin arbetsgivare igen bör prövningen göras mot hela
arbetsmarknaden.
100
Progressiv sjukdom
Vid vissa progressiva sjukdomar som leder till att arbetsförmågan successivt
avtar kan den försäkrade under en begränsad tid ha större arbetsförmåga i ett
annat arbete. Inte heller i en sådan situation bör arbetsförmågan bedömas i
förhållande till hela arbetsmarknaden.
11.6
Särskilt om bedömningen efter 365 dagar
Efter dag 365 i rehabiliteringskedjan ändras bedömningsgrunden på så sätt
att särskilda skäl inte längre kan beaktas. Det regleras närmare i
27 kap. 49 § SFB:
under 365 dagar ska det, om det inte kan anses oskäligt, alltid beaktas om han
eller hon har en sådan förmåga som avses i 48 §.
Vid bedömningen tillämpas 47 § andra stycket.
Efter dag 365 i rehabiliteringskedjan är det alltså inte möjligt att skjuta upp
bedömmingen mot ett normalt förekommande arbete på grund av särskilda
skäl. Däremot kan bedömning mot ett normalt förekommande arbete skjutas
upp med hänvisning till att det är oskäligt att göra en sådan bedömning.
Genom hänvisningen till 47 § andra stycket framgår att bedömningen av
arbetsförmågans nedsättning även nu ska göras i förhållande till högst ett
heltidsarbete.
Om den utredning som redan finns i ärendet visar att den försäkrades
arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till ett normalt förekommande arbete
finns det ingen anledning att utreda och ta ställning till om undantaget är
tillämpligt.
11.7
Bedömning av arbetsförmågan vid medicinsk
behandling och rehabilitering
I 27 kap. 50 § SFB finns en regel som säger att man alltid ska beakta
behovet av behandling och rehabilitering vid bedömningen av den
försäkrades arbetsförmåga:
I de fall den försäkrade är i behov av någon medicinsk behandling eller
rehabilitering som avses i 27 kap. 6 § eller rehabiliteringsåtgärd som avses i
29–31 kap., ska bedömningen enligt 46–49 §§ göras med beaktande av den
försäkrades arbetsförmåga efter sådan åtgärd.
Bestämmelsen fanns tidigare i 3 kap. 7 § lagen (1962:381) om allmän
försäkring. Någon närmare beskrivning av hur den ska tillämpas i
förhållande till rehabiliteringskedjan finns inte i förarbetena (se
prop. 2007/08:136 s. 101). Eftersom bedömningen av arbetsförmågans
nedsättning numera ska göras utifrån de fastställda tidsgränserna och
bedömningsgrunderna i rehabiliteringskedjan har denna bestämmelse
begränsad betydelse.
101
11.8
Sammanläggning av sjukperioder
Bestämmelsen om sammanläggning av sjukperioder har sin grund i den
aktivare sjukskrivningsprocess som infördes genom rehabiliteringskedjan.
Det ansågs inte rimligt att ett kortare uppehåll mellan två sjukperioder ska
leda till att prövningen i rehabiliteringskedjan börjar om från början. Det
skulle i praktiken göra att de fasta tidsgränserna i rehabiliteringskedjan sätts
ur spel (prop. 2007/08:136 s. 70 f.).
Regeln om hur sjukperioder ska läggas samman finns i 27 kap. 51 § första
stycket SFB:
Vid beräkningen av hur lång tid den försäkrade har haft nedsatt
arbetsförmåga enligt 46–49 §§ ska dagar i sjukperioder läggas samman om
färre än 90 dagar förflutit mellan sjukperioderna.
Bestämmelsen fick sin nuvarande lydelse genom en lagändring den
1 januari 2014. Enligt den tidigare lydelsen hade det betydelse om den
försäkrade hade arbetat eller inte under dagarna mellan sjukperioderna,
vilket ofta medförde en omfattande utredning i ärendet (prop. 2012/13:169
s. 21 f.).
Av lagtexten följer nu att det ska ha gått minst 90 dagar mellan sjukperioderna för att de inte ska läggas samman. Har den försäkrade inte haft
några sjukperioder tidigare, eller om det har gått minst 90 dagar sedan den
föregående sjukperioden avslutades, är första dagen i sjukperioden dag 1 i
rehabiliteringskedjan. Om den försäkrade däremot har haft en eller flera
sjukperioder ska dagarna under vissa förutsättningar läggas samman. Det
innebär att den försäkrade redan från första dagen i sjukperioden hamnar
längre fram i rehabiliteringskedjan.
För att kunna ta ställning till om en sjukperiod ska läggas samman med en
tidigare måste man först fastställa när den tidigare sjukperioden slutade och
när den nya sjukperioden började. Läs mer i kapitel 6 om vad som avses
med en sjukperiod och vilka dagar som ingår i en sådan period.
Principen om sammanläggning av sjukperioder skulle kunna leda till att en
försäkrad som blir kortvarigt sjuk ska bedömas mot normalt förekommande
arbete direkt. Vid tillfälliga sjukfall av bagatellartad karaktär är det dock
inte meningen. Bestämmelsen om särskilda skäl gör att man i dessa fall som
regel kan skjuta upp prövningen mot normalt förekommande arbete. Om
den försäkrade med hög grad av sannolikhet kan återgå i arbete hos
arbetsgivaren igen innan dag 366 kan Försäkringskassan tillämpa särskilda
skäl och bedöma arbetsförmågan i förhållande till det vanliga arbetet
(prop. 2007/08:136 s. 71). Läs mer om bestämmelsen om särskilda skäl i
avsnitt 11.5.5.
102
11.8.1
Arbetslivsintroduktion med aktivitetsstöd eller
utvecklingsersättning
Det nuvarande andra stycket i 27 kap. 51 § SFB tillkom vid lagändringen
den 1 januari 2014. Där anges följande:
Vid beräkning av antalet dagar ska det bortses från dagar under vilka den
försäkrade har deltagit i det arbetsmarknadspolitiska programmet
arbetslivsintroduktion och fått aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning.
Innebörden är att Försäkringskassan ska bortse från dagar då en försäkrad
har deltagit i arbetslivsintroduktion och fått aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Det gäller även om den försäkrade arbetar till viss del samtidigt
som han eller hon deltar i det arbetsmarknadspolitiska programmet.
Anledningen är att en försäkrad som deltar i arbetslivsintroduktion redan har
fått maximalt antal dagar med sjukpenning. Om den försäkrade blir sjukskriven efter arbetslivsintroduktionen är det inte rimligt att prövningen av
arbetsförmågan ska begränsas till det arbete som hon eller han hade för
drygt två och ett halvt år sedan (prop. 2012/13:169 s. 23).
11.9
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för
den som är föräldraledig
För en försäkrad som skulle ha fått föräldrapenning ska bedömningen göras
i förhållande till hur sjukdomen påverkar förmågan att vårda barnet. Det
regleras i 27 kap. 52 § SFB:
Vid prövning av rätt till sjukpenning för tid när den försäkrade annars skulle
ha fått föräldrapenning, ska arbetsförmågan anses nedsatt endast i den
utsträckning som den försäkrades förmåga att vårda barn är nedsatt på grund
av sjukdom.
Eftersom ordalydelsen i bestämmelsen inte skiljer på föräldrapenning på
sjukpenningnivå och föräldrapenning på grundnivå eller lägstanivå ska
arbetsförmågan bedömas i förhållande till vård av barn oavsett vilken typ av
föräldrapenning som den försäkrade skulle ha fått.
Enligt förarbetena krävs det att sjukdomen hindrar föräldern från att vårda
barnet eller sätter ned förmågan att vårda barnet. Till ledning för
bedömningen av förmågan att vårda barnet bör främst vara att den
försäkrades sjukdom kräver att en annan person övertar vården av barnet
(prop. 1991/92:106 s. 39).
Varken i lagtexten eller i förarbetena anges det närmare för vilken tid
arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till att vårda barnet.
Försäkringskassan har därför tagit fram ett rättsligt ställningstagande
(FKRS 2010:05), se nedan avsnitt 11.9.1 och 11.9.2.
11.9.1
Vård av barn med föräldrapenning
I Försäkringskassans rättsliga ställningstagande (FKRS 2010:05) anges
följande när det gäller bedömningen av arbetsförmåga i samband med vård
av barn med föräldrapenning.
103
För den som är anställd och föräldraledig ska arbetsförmågan bedömas i
förhållande till förmågan att vårda barnet så länge som den försäkrade har
planerat att vara tjänstledig och skulle ha tagit ut föräldrapenning.
För den som är arbetslös ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till
förmågan att vårda barnet så länge som hon eller han skulle ha tagit ut
föräldrapenning. Om det inte går att ta reda på hur länge den försäkrade
skulle ha tagit ut föräldrapenning kan det antal dagar med föräldrapenning
som den försäkrade har kvar att ta ut ses som den längsta tid som den
försäkrade kan ha planerat att vara ledig. Även sådana dagar som kan
överlåtas ska räknas in i antalet dagar.
För den som är egenföretagare ska arbetsförmågan bedömas i förhållande
till förmågan att vårda barn, så länge som han eller hon skulle ha tagit ut
föräldrapenning.
Blir den försäkrade sjuk innan förlossningen och skulle ha tagit ut
föräldrapenning under denna tid bör bedömningen göras i förhållande till
förmågan att vårda barn, trots att det inte finns något barn att vårda.
11.9.2
Vård av barn utan föräldrapenning
Det framgår inte av lagtexten hur bedömningen av arbetsförmågan ska göras
om den försäkrade vårdar barn utan att få föräldrapenning. Försäkringskassan har därför i sitt rättsliga ställningstagande (FKRS 2010:05) angett
följande när det gäller bedömningen av arbetsförmåga i samband med vård
av barn utan föräldrapenning.
För en anställd som är tjänstledig för vård av barn enligt föräldraledighetslagen (1995:584) ska bedömningen göras i förhållande till
förmågan att vårda barnet, även om den försäkrade inte skulle ha tagit ut
föräldrapenning. För en försäkrad som är tjänstledig utan stöd av
föräldraledighetslagen ska bedömningen göras i förhållande till sådant
förvärvsarbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden, även om den
försäkrade skulle ha vårdat sitt barn.
En anställd som är tjänstledig under graviditet men som inte tar ut föräldrapenning ska ses som andra tjänstlediga, det vill säga arbetsförmågan ska
bedömas i förhållande till sådant förvärvsarbete som normalt förekommer
på arbetsmarknaden.
För arbetslösa och egenföretagare ska bedömningen av arbetsförmågan
göras som om de hade omfattats av föräldraledighetslagen. Det innebär att
bedömningen av arbetsförmågan ska göras i förhållande till att vårda barnet
om den försäkrade hade kunnat vara ledig för att vårda barn med stöd av
föräldraledighetslagen om hon eller han hade varit anställd.
11.10
Försäkrade som får sjukersättning eller
aktivitetsersättning m.m.
En försäkrad som får hel sjukersättning eller hel aktivitetsersättning kan inte
beviljas sjukpenning (27 kap. 34 § SFB). Läs mer i kapitel 10.
104
Vad som gäller för bedömningen av arbetsförmågans nedsättning när en
försäkrad får partiell sjukeller aktivitetsersättning regleras i 27 kap. 53 §
SFB:
Vid prövningen av den försäkrades rätt till sjukpenning ska det vid
bedömningen av hans eller hennes arbetsförmåga bortses från den
nedsättning av förmågan eller möjligheten att bereda sig arbetsinkomst som
ligger till grund för ersättning till den försäkrade i form av
1. sjukersättning eller aktivitetsersättning, eller
2. livränta vid arbetsskada eller annan skada som avses i 41– 44 kap.
Bestämmelsen är ett uttryck för principen att ett och samma inkomstbortfall
inte ska ersättas mer än en gång (se till exempel prop. 2001/02:81 s. 73).
Vid bedömningen av rätten till sjukpenning ska Försäkringskassan alltid
bortse från den nedsättning av arbetsförmågan som ersätts genom en redan
beviljad sjukersättning, aktivitetsersättning eller livränta. Om den försäkrade
får sjukpenning och Försäkringskassan därefter beviljar honom eller henne
sjukersättning, aktivitetsersättning eller livränta så upphör rätten till sjukpenning i den del förmånerna gäller samma arbetsoförmåga. Den försäkrade
kan fortfarande få sjukpenning för nedsättning av den återstående arbetsförmågan, förutsatt att nedsättningen är minst en fjärdedel.
Hänvisningen till 41–44 kap. SFB förtydligar att detta inte bara gäller
sjukersättning, aktivitetsersättning och livränta. Om den försäkrade får
ersättning enligt bestämmelserna om statligt personskadeskydd eller
krigsskadeersättning till sjömän ska Försäkringskassan ta hänsyn även till
den ersättningen, eftersom inkomstbortfallet inte ska ersättas två gånger.
Arbetsförmågans nedsättning vid vilande sjukersättning
En försäkrad som har sin sjukersättning eller aktivitetsersättning vilande för
att arbeta, kan ha rätt till sjuklön och sjukpenning på den del som han eller
hon arbetar. Bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga görs då med
utgångspunkt i rehabiliteringskedjan och med hänsyn till var någonstans i
kedjan som han eller hon befinner sig.
Se vidare vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst och
årsarbetstid, vägledning 2013:1 Sjukersättning och vägledning 2013:2
Aktivitetsersättning.
11.10.1
När annan ersättning inte kan betalas ut men ändå ska
beaktas
Bestämmelsen i 27 kap. 53 § 1 SFB ska i vissa fall tillämpas även om den
försäkrade inte har rätt till sjukeller aktivitetsersättning. Det framgår i
27 kap. 54 § SFB:
Bestämmelsen i 53 § 1 ska tillämpas även när den försäkrade skulle ha haft
sjukersättning eller aktivitetsersättning i form av garantiersättning om han
eller hon hade haft rätt till sådan ersättning enligt bestämmelserna i 35 kap.
4–17 §§ om försäkringstid.
105
Bestämmelsen gäller en försäkrad som uppfyller de medicinska kraven för
sjukersättning eller aktivitetsersättning på garantinivå men som inte kan få
sådan ersättning på grund av att han eller hon inte har tillräckligt lång
försäkringstid. Den försäkrade har då inte rätt till sjukpenning för den
arbetsoförmåga som kunde ha gett rätt till sjukeller aktivitetsersättningen.
11.11
Arbetsförmågans nedsättning vid partiell sjukersättning och arbete enligt de särskilda reglerna om
steglös avräkning
För den som beviljats sjukersättning utan tidsbegränsning enligt
bestämmelserna som gällde före den 1 juli 2008 finns det särskilda regler
som ger möjlighet att arbeta utan att rätten till sjukersättning prövas på nytt.
Sjukersättningen minskas då med hänsyn till arbetsinkomsterna enligt ett
beräkningssätt som kallas steglös avräkning. Hur bedömningen av
arbetsförmågans nedsättning ska göras om den försäkrade ansöker om
sjukpenning när han eller hon arbetar med stöd av de särskilda reglerna
regleras i 27 kap. 55 § SFB:
För en försäkrad som förvärvsarbetar under tid som han eller hon får
sjukersättning enligt bestämmelserna i 37 kap. 3 § ska nedsättningen av
arbetsförmågan, om det inte går att avgöra till vilken tid och till vilket
förvärvsarbete nedsättningen hänför sig, i första hand anses hänföra sig till
sådant förvärvsarbete som avses i den paragrafen.
För en försäkrad som avses i första stycket ska bedömningen enligt 53 §
alltid göras som om sjukersättning och livränta lämnas med oavkortade
belopp.
Bakgrunden till bestämmelsen är att inkomsten från arbetet inom ramen för
reglerna om steglös avräkning inte ingår i den försäkrades SGI (se 25 kap.
24 § SFB). Det är bara inkomster som kan hänföras till den arbetsförmåga
som den försäkrade bedömts ha sedan tidigare som kan ligga till grund för
SGI:n (prop. 2007/08:124 s. 67 f.). En försäkrad som har hel sjukersättning
och arbetar med steglös avräkning kan därför inte få sjukpenning alls. För
den som har partiell sjukersättning och arbetar med steglös avräkning ska
arbetsförmågan bedömas på det sätt som anges i bestämmelsen när man
prövar rätten till sjukpenning. Arbetsförmågan ska alltså bedömas med
bortseende från den nedsättning av arbetsförmågan som ligger till grund för
sjukersättning eller livränta.
Om det är svårt att avgöra om nedsättningen av arbetsförmågan är samma
som den nedsättning som ligger till grund för sjukersättningen eller
livräntan så ska nedsättningen i första hand anses gälla arbetet som utförs
med steglös avräkning (prop. 2007/08:136 s. 102). Det innebär att om
ansökan om sjukpenning enbart gäller den del på vilken den försäkrade
arbetar med steglös avräkning så ska sjukpenning inte beviljas.
Som framgår av bestämmelsens andra stycke gäller det även om den
steglösa avräkningen medfört att sjukersättningen eller livräntan helt har
reducerats bort. Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska ändå
alltid göras som om sjukersättningen eller livräntan hade betalats ut
(prop. 2007/08:136 s. 102).
106
11.12
Deltagare i arbetsmarknadspolitiska program
För den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och på grund av
sjukdom inte kan delta i aktiviteterna i programmet ska hans eller hennes
rätt till ersättning bedömas enligt 27 kap. 55 a § SFB:
För en försäkrad som på grund av sjukdom är frånvarande från ett
arbetsmarknadspolitiskt program, ska det vid bedömningen av nedsättningen
av arbetsförmågan beaktas om den försäkrade på grund av sjukdomen är ur
stånd att delta i programmet.
Om en försäkrad är inskriven i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får
aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning ska man beräkna sjukpenningen
utifrån de inkomster av arbete som den försäkrade beräknas ha under
programperioden. Läs mer om beräkning av sjukpenning till den som deltar
i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd i kapitel 13.
Om den försäkrade saknar arbetsinkomster under programtiden går det inte
att betala ut sjukpenning. Då finns det inte heller någon anledning att ta
ställning till om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt. Detta innebär att
regeln bara blir aktuell att tillämpa i de sjukpenningärenden som gäller
försäkrade som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och som har
arbetsinkomster under programtiden.
Bestämmelsen tillämpas även vid prövning av rätten till aktivitetsstöd. En
försäkrad som på grund av sjukdom inte kan delta i ett arbetsmarknadspolitiskt program kan få behålla aktivitetsstödet under sjukdomstiden.
Försäkringskassan ska då bedöma arbetsförmågan på det sätt som anges i
bestämmelsen. Det följer av 8 § förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd, där det finns en hänvisning till denna bestämmelse. Läs mer om
aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning vid sjukfrånvaro i vägledning
2009:2 Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning vid arbetsmarknadspolitiska
program.
11.13
Arbetsförmågans nedsättning för försäkrade som
lämnat ett arbetsmarknadspolitiskt program
Om en person som är inskriven i ett arbetsmarknadspolitiskt program är
förhindrad att delta på grund av sjukdom ska han eller hon skrivas ut från
programmet efter 30 dagars sjukfrånvaro i följd (10 § förordningen
[2000:634] om arbetsmarknadspolitiska program). Ett beslut om utskrivning
fattas då av Arbetsförmedlingen. Efter utskrivningen kan den försäkrade
ansöka om sjukpenning från Försäkringskassan. Hur arbetsförmågan då ska
bedömas regleras i 27 kap. 55 b § SFB:
För en försäkrad som på grund av sjukdom har lämnat ett arbetsmarknadspolitiskt program, och som har formell möjlighet att återinträda i ett sådant
program, ska det vid bedömningen av nedsättningen av arbetsförmågan även
beaktas den försäkrades förmåga att delta i ett sådant program.
Med formell möjlighet menas att den försäkrade har lämnat ett sådant
arbetsmarknadspolitiskt program som det finns en förordningsreglerad
möjlighet för honom eller henne att återinträda i. Det avgörande är alltså om
det finns en formell möjlighet att återinträda, inte om den försäkrades
107
medicinska förutsättningar medger att han eller hon inom en viss tidsperiod
återinträder i programmet (prop. 2009/10:45 s. 36 f.). Om den försäkrade
har formell möjlighet att återinträda i programmet ska bedömningen av hans
eller hennes arbetsförmåga inte bara göras i förhållande till rehabiliteringskedjan utan även i förhållande till det arbetsmarknadspolitiska programmet.
För en försäkrad som inte har formell möjlighet att återinträda i ett
arbetsmarknadspolitiskt program bedöms arbetsförmågan på vanligt sätt,
dvs. utifrån om han eller hon är anställd, egenföretagare eller arbetslös och
utifrån var i rehabiliteringskedjan han eller hon befinner sig.
För att bedöma arbetsförmågan för någon som har skrivits ut från ett
arbetsmarknadspolitiskt program måste man alltså utreda om han eller hon
har formell möjlighet att återinträda. Villkoren för att återinträda skiljer sig
åt mellan olika program och framgår i de förordningar som reglerar de
arbetsmarknadspolitiska programmen.
11.14
Arbetsförmågans nedsättning vid studier
En studerande kan i vissa fall få behålla sitt studiestöd eller utbildningsbidrag när han eller hon inte kan studera på grund av sjukdom. Det gäller
studerande som
• har studiestöd i form av studiehjälp eller studiemedel (studiebidrag och
studielån) enligt studiestödslagen (1999:1395), eller
• utbildningsbidrag enligt förordningen (1999:938) om utbildningsbidrag
för doktorander.
Det krävs då att Försäkringskassan godkänner sjukperioden. Om den
försäkrade bedriver studier utomlands är det inte Försäkringskassan utan
CSN som bedömer om sjukperioden ska godkännas. Närmare villkor för den
som är studerande och blir sjuk anges i 3 kap. studiestödsförordningen
(2000:655).
För en försäkrad som studerar utan studiestöd, och därför inte omfattas av
reglerna i studiestödsförordningen, ska arbetsförmågan bedömas i
förhållande till sådant arbete som är normalt förekommande på
arbetsmarknaden (FKRS 2010:05).
För den som är anställd som doktorand och får lön i stället för utbildningsbidrag bedöms arbetsförmågan på samma sätt som för andra anställda.
108
12
Arbetsgivarinträde
Arbetsgivarinträde innebär att arbetsgivaren betalar ut lön under tiden en
anställd är sjuk och att Försäkringskassan betalar ut den anställdes sjukpenning till arbetsgivaren. Detta kapitel beskriver reglerna för arbetsgivarinträde. Det beskriver även regeln om statligt inträde efter att en försäkrad
fått ekonomiskt bistånd från staten vid sjukdom utomlands.
12.1
Villkor för arbetsgivarinträdet
En arbetsgivare som betalar ut lön till en arbetstagare som är sjuk kan i vissa
fall ha rätt till hans eller hennes sjukpenning. Det anges i 27 kap. 56 § SFB:
Genom ett kollektivavtal som på arbetstagarsidan har slutits eller godkänts av
en central arbetstagarorganisation får det bestämmas att en arbetsgivare, som
har betalat ut lön till en arbetstagare under sjukdom, har rätt till arbetstagarens sjukpenning. En arbetsgivare som har betalat ut lön till en
arbetstagare under sjukdom enligt sjömanslagen (1973:282) har dock alltid
rätt till ersättning i den utsträckning som följer av 61 §.
En arbetsgivare och en central arbetstagarorganisation kan komma överens i
ett kollektivavtal att arbetsgivaren ska betala ut lön till den anställde även
efter sjuklöneperioden enligt SjLL. Arbetsgivaren övertar då den anställdes
rätt till sjukpenning för den period som lön under sjukdom har betalats ut
enligt kollektivavtalet. Sjukpenningen betalas direkt till arbetsgivaren.
Arbetsgivarinträde blir inte aktuellt om den anställde i stället för lön får
lönegaranti enligt lönegarantilagen (1992:497) i samband med en konkurs
eller företagsrekonstruktion.
För närvarande är det bara inom sjöfartsbranschen som det finns kollektivavtal om arbetsgivarinträde.
En arbetsgivare får tillämpa reglerna om arbetsgivarinträde också för arbetstagare som inte omfattas av kollektivavtal. Det regleras i 27 kap. 57 § SFB:
En arbetsgivare som är bunden av ett kollektivavtal enligt 56 § får tillämpa
avtalet även på en arbetstagare som inte tillhör den avtalsslutande
arbetstagarorganisationen, om arbetstagaren sysselsätts i arbete som avses
med avtalet och inte omfattas av något annat tillämpligt kollektivavtal.
Även i detta fall övertar arbetsgivaren den anställdes rätt till sjukpenning för
den tid som lön under sjukdom betalas ut.
Eftersom arbetsgivarinträdet innebär att arbetsgivaren träder in i den
anställdes rätt till sjukpenning kan arbetsgivaren bara få ersättningen om
den anställde bedöms ha rätt till sjukpenning. Bedömningen av rätten till
sjukpenning görs på samma sätt som när den ska betalas ut till den
försäkrade själv. Det innebär bland annat att ersättningen inte betalas ut
under sjuklöneperioden enligt SjLL (KRNG 7059-11, Domsnytt 2012:14).
109
Kravet på kollektivavtal gäller inte när arbetsgivaren betalar ut lön under
sjukdom enligt sjömanslagen. Då har arbetsgivaren alltid rätt till ersättning i
enlighet med 27 kap. 61 § SFB. Läs mer om detta i avsnitt 12.4.
12.2
Föreskrifter för arbetsgivarinträde för statligt anställda
I 27 kap. 58 § SFB finns ett bemyndigande att meddela föreskrifter om
arbetsgivarinträde för statsanställda och anställda med statligt reglerad
anställning hos annan arbetsgivare:
Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar ytterligare
föreskrifter om sjukpenningberäkning och handläggning av sjukdomsfall för
arbetstagare hos staten som omfattas av sådant avtal som avses i 56 §.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar även
föreskrifter om sjukpenningberäkning för arbetstagare med statligt reglerad
anställning som är anställda hos en annan arbetsgivare än staten och som
omfattas av sådant kollektivavtal som anges i 56 §.
Föreskrifter för arbetsgivarinträde för statligt anställda finns i förordningen
(1984:1014) om myndigheternas uppgiftsskyldighet till Försäkringskassan,
m.m. För närvarande finns det dock inget kollektivavtal om arbetsgivarinträde vid sjukdom för statligt anställda och därför tillämpas inte dessa
regler.
12.3
Inträde av staten efter konsulärt bistånd
I 27 kap. 60 § SFB finns en bestämmelse som reglerar situationen då en
försäkrad blir sjuk utomlands och får bistånd enligt lagen (1973:137) om
ekonomiskt bistånd till svenska medborgare i utlandet m.m.:
Om en försäkrad har blivit sjuk utomlands och då fått ekonomiskt stöd av
utrikesförvaltningen kan förvaltningen få rätt till den försäkrades
sjukpenning. Detta gäller dock endast i den utsträckning sjukpenningen inte
överstiger vad som lämnats som ekonomiskt stöd.
närmare föreskrifter om utrikesförvaltningens rätt enligt första stycket.
12.4
Beräkning av sjukpenning i samband med
arbetsgivarinträde
Utgångspunkten är att den sjukpenning som arbetsgivaren ska få beräknas
på samma sätt som när sjukpenningen ska betalas ut till den försäkrade. För
sjöfartsbranschen finns det dock särskilda regler om hur arbetsgivarens
ersättning ska beräknas, se avsnitt 12.5.
110
I 27 kap. 59 § SFB finns det en särskild minskningsregel som gäller när
sjukpenningen betalas ut till en arbetsgivare:
Sjukpenning som enligt bestämmelserna i 56–58 §§ betalas ut till en
arbetsgivare ska minskas med sådan lön under sjukdom som arbetsgivaren
lämnar till arbetstagaren för samma tid som sjukpenningen avser, dock endast
med den del av lönen under sjukdom som överstiger
1. 90 procent i fråga om sjukpenning på normalnivån, och
2. 85 procent i fråga om sjukpenning på fortsättningsnivån.
Vid beräkningen tillämpas bestämmelserna i 28 kap. 20 och 21 §§.
Det som står här överensstämmer med det som står i 28 kap. 19 § andra
stycket SFB, dvs. den minskningsregel som vid utbetalning till den
försäkrade tillämpas för lön som överstiger SGI-taket. Skillnaden är att när
sjukpenningen betalas ut till arbetsgivaren minskas sjukpenningen på det
sättet för hela lönen, oavsett om den är lägre eller högre än SGI-taket.
12.5
Föreskrifter för arbetsgivare för sjömän
Av 27 kap. 61 § SFB framgår att regeringen får meddela särskilda
föreskrifter om ersättning som en arbetsgivare för sjömän har rätt till vid
arbetsgivarinträde:
föreskrifter om i vilken utsträckning ersättning som en arbetsgivare för
sjömän som avses i sjömanslagen (1973:282) har rätt till enligt 56–59 §§ ska
lämnas för varje dag och med viss procent av utbetald lön och andra
kostnader som arbetsgivaren haft för den anställde.
Sådana föreskrifter finns i 1 § förordningen (1982:842) om vissa
sjukförsäkringsersättningar för sjömän:
Den ersättning som en arbetsgivare för sjömän enligt 27 kap. 56–59 §§
socialförsäkringsbalken har rätt till och som avser kostnader som han eller
hon har haft enligt sjömanslagen (1973:282) eller enligt kollektivavtal för en
anställd till följd av dennes sjukdom eller skada, ska utges med viss procent
av dessa kostnader. Ersättningen ska beräknas på den lön arbetsgivaren
betalat till den anställde under sjukdomstiden och de kostnader som
arbetsgivaren haft för fri kost och logi för den anställde under denna tid.
Ersättningen ska utges för varje dag som arbetsgivaren betalat sådan lön eller
haft sådana kostnader. Vid beräkning av ersättningen ska dock bortses från
lön och kostnader som för dag räknat tillsammans överstiger sju och en halv
gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, delat
med 365.
Under den tid för vilken en anställd har lön eller annan ersättning enligt
sjömanslagen ska ersättning till arbetsgivaren enligt första stycket lämnas
med 30 procent av den lön och de kostnader som avser de första 14 dagarna i
en sjukperiod och 90 procent av den lön och de kostnader som avser tiden
därefter:
Under den tid för vilken en anställd har lön eller annan ersättning enligt ett
sådant kollektivavtal som avses i 27 kap. 56 § socialförsäkringsbalken ska
ersättning enligt första stycket lämnas med 80 procent av lönen och
kostnaderna. Därvid ska 27 kap. 59 § socialförsäkringsbalken tillämpas på
motsvarande sätt.
111
När den sjukpenning som en sjöman har rätt till ska betalas ut till hans eller
hennes arbetsgivare i samband med arbetsgivarinträde baseras ersättningsbeloppet alltså inte på SGI:n, utan på de kostnader för lön samt fri kost och
logi som arbetsgivaren har haft. Om en sjöman har flera anställningar som
omfattas av arbetsgivarinträde beräknas ersättningen för varje arbetsgivare
för sig.
Om den försäkrade har flera arbetsgivare och bara den ena omfattas av
arbetsgivarinträde kan det bli aktuellt att betala ut ersättning både till en
arbetsgivare och till den försäkrade. Arbetsgivarens ersättning beräknas då
utifrån kostnaderna för lön samt fri kost och logi, medan den försäkrades
ersättning beräknas utifrån en så kallad delad SGI. Läs mer om delad SGI
vid sjuklön i avsnitt 13.6.
112
13
Beräkning av sjukpenning
Efter att man har bedömt att den försäkrade har nedsatt arbetsförmåga och i
vilken omfattning, ska den försäkrades sjukpenning beräknas. Det här
kapitlet beskriver hur beräkningen ska göras för olika grupper av försäkrade
och på vilket underlag. Det beskriver också hur sjukpenningen ska
samordnas med samtidig lön. Alla bestämmelser finns i 28 kap. SFB.
Det finns ett stort antal regler man måste förstå och tillämpa för att beräkna
sjukpenningen korrekt. Därför är det viktigt att göra det systematiskt. Man
kan använda sig av följande steg:
1.
Ta ställning till vilken beräkningsmetod som är aktuell
2.
Ta ställning till vilket beräkningsunderlag som ska användas
3.
Beräkna beloppet.
13.1
Beräkningsmetoder
Det finns två beräkningsmetoder för sjukpenning. Det framgår av
28 kap. 2 § SFB:
Sjukpenning lämnas som
1. kalenderdagsberäknad sjukpenning, eller
2. arbetstidsberäknad sjukpenning
Den grundläggande skillnaden mellan de båda beräkningsmetoderna anges i
27 kap. 3 § SFB:
Kalenderdagsberäknad sjukpenning lämnas för alla dagar i veckan oavsett
om den försäkrade skulle ha utfört förvärvsarbete eller inte.
Arbetstidsberäknad sjukpenning lämnas bara för timmar eller dagar när den
försäkrade skulle ha förvärvsarbetat.
Kalenderdagsberäknad sjukpenning kan alltså, till skillnad från arbetstidsberäknad sjukpenning, betalas ut även för lediga dagar. När det gäller
sjukpenning i förebyggande syfte blir det dock aldrig aktuellt att betala ut
ersättning för lediga dagar, eftersom kravet för att ha rätt till den
ersättningen är att man behöver avstå från arbete på grund av behandlingen
eller rehabiliteringen. Läs om sjukpenning i förebyggande syfte i kapitel 4.
Från början var sjukpenningen alltid kalenderdagsberäknad. Men kalenderdagsberäkning kan göra att en försäkrad blir över- eller underkompenserad
vid kortare sjukfall, eftersom dagsbeloppet blir detsamma oavsett vilken
arbetstid och inkomst den försäkrade går miste om under sin sjukfrånvaro.
För att förbättra kompensationen vid korttidsfrånvaro infördes därför 1987
arbetstidsberäkning för de första 14 dagarna i sjukperioden för en anställd
samt för vissa andra situationer. (Prop. 1986/87:69 s. 24 f.)
113
Efter att sjuklöneperioden infördes 1992 kan de flesta anställda få sjukpenning först från och med den femtonde dagen i sjukfallet. Det har
inneburit att de flesta numera enbart får kalenderdagsberäknad sjukpenning.
13.2
När kalenderdagsberäknas respektive arbetstidsberäknas sjukpenningen?
När de två olika beräkningssätten ska användas regleras i 28 kap. 4–6 §§
SFB. Lagen är konstruerad så att 4 § fastställer huvudregeln, medan 5 §
listar undantag från denna. Dessa undantag gäller dock inte i alla situationer,
vilket regleras i 6 §.
Det är viktigt att komma ihåg att en försäkrad kan höra hemma i flera olika
situationer under olika delar av en sjukperiod och/eller för samma dag i en
sjukperiod. Under en och samma dag kan den försäkrade till exempel vara
både anställd och egenföretagare eller både arbeta och delta i arbetslivsinriktad rehabilitering. I sådana situationer måste flera bestämmelser
tillämpas samtidigt.
För varje dag som den försäkrade beviljas sjukpenning måste man ta
ställning till vilken beräkningsmetod som är aktuell.
13.2.1
Huvudregeln – kalenderdagsberäknad sjukpenning
Kalenderdagsberäknad sjukpenning är huvudregeln. Det följer av
28 kap. 4 § SFB:
Sjukpenning ska kalenderdagsberäknas om inte annat följer av 5 §.
Arbetstidsberäknad sjukpenning betalas alltså bara ut i undantagsfall. Vilka
dessa är framgår av 28 kap. 5 § SFB som beskrivs i avsnitten nedan.
13.2.2
Undantag från huvudregeln – situationer när
sjukpenningen ska arbetstidsberäknas
I vissa fall ska sjukpenningen inte kalenderdagsberäknas utan i stället
arbetstidsberäknas. Detta beskrivs i sex punkter i 28 kap. 5 § första stycket
SFB. Den första punkten gäller bara de första 14 dagarna i sjukperioden. De
övriga punkterna gäller hela sjukperioden.
Sjukpenningen ska arbetstidsberäknas
1. under de första 14 dagarna i en sjukperiod enligt 27 kap. 10 och 11 §§,
om inte annat följer av 6 § tredje stycket,
2. under studietid som avses i 27 kap. 12 §,
3. under tid med periodiskt ekonomiskt understöd som avses i 27 kap. 13 §,
4. under deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program som avses i 27 kap.
14 §,
5. under behandling eller rehabilitering som avses i 27 kap. 15 §, och
6. under plikttjänstgöring som avses i 27 kap. 16 §.
114
Det som föreskrivs i första stycket gäller endast till den del sjukpenningen
motsvarar sjukpenninggrundande inkomst av anställning. Om den försäkrade
har inkomst även av annat förvärvsarbete, ska sjukpenningen
kalenderdagsberäknas i den delen.
Det finns alltså sex olika situationer då sjukpenningen arbetstidsberäknas.
Men även i dessa situationer ska sjukpenningen i vissa fall kalenderdagsberäknas. Läs mer om det nedan i avsnitt 14.2.3.
Som framgår av andra stycket i bestämmelsen är det bara sjukpenning som
baseras på inkomst av anställning som ska arbetstidsberäknas. Ifall någon
del av den försäkrades sjukpenning baseras på inkomst av annat förvärvsarbete ska den delen kalenderdagsberäknas. Se vidare avsnitt 14.8.
Det gäller dock inte en försäkrad vars årsinkomst av anställning överstiger
7,5 prisbasbelopp, det så kallade SGI-taket. Inkomster över SGI-taket är inte
sjukpenninggrundande (25 kap. 5 § SFB). För den som har inkomster över
taket ska i första hand inkomster av annat förvärvsarbete räknas av. Det
innebär att om en försäkrad har inkomst av anställning som överstiger
7,5 prisbasbelopp kommer hela hans eller hennes SGI att motsvara denna
inkomst. Om den försäkrade då omfattas av någon av de sex punkterna i
5 § kan sjukpenningen komma att arbetstidsberäknas, trots att han eller hon
även har inkomst av annat förvärvsarbete.
Läs mer om SGI-reglerna i vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande
inkomst – och årsarbetstid.
Under sjukperiodens första 14 dagar – punkten 1
Enligt första punkten ska sjukpenningen arbetstidsberäknas under de första
14 dagarna i sjukperioden enligt 27 kap. 10–11 §§ SFB. De bestämmelserna
innebär sammanfattningsvis att den försäkrade bara kan få sjukpenning
under de första 14 dagarna av en sjukperiod om han eller hon skulle ha
arbetat. Om det inte går att avgöra hur den försäkrade skulle ha arbetat så
kan sjukpenning betalas ut utifrån vad som är skäligt med ledning av hur
den försäkrade arbetat före sjukperioden, om det kan antas att han eller hon
skulle fortsatt arbeta i samma omfattning under de första 14 dagarna av
sjukperioden.
Läs mer om 27 kap. 10–11 §§ SFB i kapitel 2.
Om arbetsgivaren ska svara för sjuklön de första 14 dagarna i sjuklöneperioden blir det inte aktuellt med arbetstidsberäknad sjukpenning eftersom
sjukpenning inte betalas ut för tid när arbetsgivaren ska svara för sjuklön
(27 kap. 9 § SFB). Läs om den bestämmelsen i kapitel 2.
Eftersom ordalydelsen i 27 kap. 9 § SFB är just när arbetsgivaren ”ska svara
för” sjuklön saknar det betydelse om den försäkrade faktiskt får sjuklön
utbetald eller inte. Är det en sjuklöneperiod kan sjukpenning inte betalas.
För att kunna beräkna sjukpenningen för en anställd försäkrad måste
Försäkringskassan därför ta ställning till när sjuklöneperioden började och
slutade. Läs om sjukperiod i kapitel 6 och om sjuklön i vägledning 2011:1
Sjuklöneförmåner.
115
Det är alltså bara när sjuklöneperioden är kortare än 14 dagar som
sjukpenningen ska arbetstidsberäknas för en anställd med sjuklön
(prop. 1992/93:31 s. 81).
Det kan till exempel bli aktuellt om
• den försäkrade slutar sin anställning eftersom sjuklöneperioden då bryts
• arbetsgivaren inte ska svara för sjuklön (för hela eller del av perioden) i
samband med ett återinsjuknande enligt 7 § SjLL eller
• den försäkrade inte har återgått helt i arbete sedan arbetsgivaren senast
betalade sjuklön för en hel sjuklöneperiod (4 a § SjLL).
Hillevi har en intermittent anställning vid ett företag, dvs. hon rycker
in när det behövs personal. Hela hennes SGI är baserad på detta arbete
och hon behöver därför inte skydda någon högre SGI genom att söka
arbete hos Arbetsförmedlingen. Hillevi blir sjuk och ansöker om hel
sjukpenning för tre veckor. Utredningen visar att arbetsgivaren ska
svara för sjuklön dag 2. Men från och med dag 3 har Hillevi och
arbetsgivaren inte avtalat om något arbete och Hillevi betraktas därför
inte som anställd eftersom varje överenskommelse om arbetspass i
företaget är ett anställningstillfälle. Eftersom Hillevi har arbetat i
genomsnitt fyra timmar per dag två dagar per vecka, bedömer
Försäkringskassan att det kan antas att Hillevi skulle ha fortsatt att
arbeta i den omfattningen om hon inte blivit sjuk.
Första veckan får Hillevi ingen sjukpenning, eftersom dag 1 är
karensdag och hon får sjuklön från arbetsgivaren dag 2. Andra veckan
betalar Försäkringskassan arbetstidsberäknad sjukpenning för två
dagar (fyra timmar per dag). Från och med dag 15 betalar Försäkringskassan hel kalenderdagsberäknad sjukpenning.
Under studietid – punkten 2
Enligt andra punkten ska sjukpenning alltid arbetstidsberäknas under hela
sjukperioden för försäkrade som studerar med studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395). En sådan försäkrad har sin tidigare SGI skyddad enligt
26 kap. 11 § SFB (27 kap. 12 § SFB).
Enligt 26 kap. 19 § SFB ska sjukpenningen då beräknas på en SGI och
årsarbetstid som fastställs på inkomst av arbete som studenten kan antas få
under studietiden, så kallad studietids-SGI. Den SGI som den studerande
hade innan studierna är vilande under studietiden. Se vidare vägledning
2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
Under ett studieuppehåll mellan vår- och hösttermin gäller särskilda regler.
Den studerande kan då i vissa fall få sjukpenning grundad på den vilande
SGI:n om den är högre än studietids-SGI:n (26 kap. 22 § SFB). Det
förutsätter att den studerande är arbetssökande, anmäld på Arbetsförmedlingen och beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som
116
svarar mot den vilande SGI:n. Om sjukpenningen grundas på den vilande
SGI:n ska den arbetstidsberäknas under de första 14 dagarna och därefter
kalenderdagsberäknas.
Under tid med periodiskt ekonomiskt stöd – punkten 3
Periodiskt ekonomiskt stöd är stöd enligt särskilt avtal mellan arbetsmarknadens parter, till exempel ersättning från trygghetsfond eller
trygghetsråd. Enligt tredje punkten ska sjukpenning till försäkrade som får
periodiskt ekonomiskt stöd arbetstidsberäknas under hela sjukperioden.
Även för dessa försäkrade gäller att sjukpenning enligt 26 kap. 19 § SFB
ska beräknas på en SGI och årsarbetstid som har fastställts utifrån den
inkomst av arbete som de kan antas få under tiden med periodiskt
ekonomiskt stöd.
Under tid med deltagande i arbetsmarknadspolitiskt program
– punkten 4
Enligt fjärde punkten ska sjukpenning arbetstidsberäknas under hela
sjukperioden för försäkrade som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt
program och får aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Det blir dock bara
aktuellt för den som arbetar vid sidan om sitt deltagande i programmet.
Normalt får den som är inskriven i ett arbetsmarknadspolitiskt program
behålla sin ersättning vid kortare sjukfrånvaro (8 § FAS).
När sjukpenning betalas ut till en försäkrad som arbetar vid sidan av
programmet ska den beräknas på den SGI och årsarbetstid som har
fastställts enbart på inkomst av arbete som den försäkrade kan antas få
under den tiden, så kallad studietids-SGI (26 kap. 19 § SFB).
Den SGI och årsarbetstid den försäkrade har innan programmet hålls
vilande under programtiden. SGI:n aktiveras igen när programmet har
avslutats eller avbrutits. Se vidare vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid och vägledning 2009:2 Aktivitetsstöd
och utvecklingsersättning vid arbetsmarknadspolitiska program.
Under tid med livränta i samband med medicinsk behandling
eller rehabilitering – punkten 5
Enligt den femte punkten ska sjukpenning alltid arbetstidsberäknas för den
som får livränta från arbetsskadeförsäkringen (se vidare vägledning 2003:4
Förmåner vid arbetsskada) under tid för medicinsk behandling eller
rehabilitering som anges i 27 kap. 6 § SFB eller arbetslivsinriktad
rehabilitering enligt 31 kap. 3 § SFB.
Sjukpenningen ska då beräknas på en SGI som har fastställts enbart på
inkomst av arbete som den försäkrade kan antas få under den tiden
(26 kap. 21 § SFB).
117
Under tid med totalförsvarsplikt – punkten 6
Enligt den sjätte punkten ska sjukpenningen arbetstidsberäknas under hela
sjukperioden för försäkrade som gör plikttjänstgöring som är längre än
60 dagar. Med plikttjänstgöring avses tjänstgöring enligt lagen (1994:1809)
om totalförsvarsplikt (27 kap. 16 § SFB).
Sjukpenningen ska då beräknas på en SGI och årsarbetstid som har fastställts enbart på inkomst av arbete som den försäkrade kan antas få under
den tiden, så kallad studietids-SGI (26 kap. 20 § SFB).
Om den som fullgör totalförsvarsplikt har en SGI när grundutbildningen
påbörjas så hålls den vilande under utbildningen. Se vidare vägledning
2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
13.2.3
Undantag från undantagen – när huvudregeln om
kalenderdagsberäknad sjukpenning ändå gäller
I 28 kap. 6 § SFB beskrivs några situationer när sjukpenningen alltid ska
kalenderdagsberäknas. Det gäller alltså även i de fall som beskrivs i 28 kap.
5 § SFB, exempelvis under de första 14 dagarna i sjukperioden:
Sjukpenning ska alltid kalenderdagsberäknas när den försäkrade
1. är helt eller delvis arbetslös, om inte annat följer av tredje stycket,
2. får sjukpenning för tid då han eller hon annars skulle ha fått
graviditetspenning, föräldrapenning eller rehabiliteringspenning, eller
3. är egenföretagare och har en sjukpenninggrundande inkomst som består
av endast inkomst av annat förvärvsarbete.
Om sjukpenning till en familjehemsförälder ska beräknas på grundval av en
sjukpenninggrundande inkomst som omfattar ersättning för vården, ska
sjukpenning som motsvarar denna ersättning kalenderdagsberäknas.
För en försäkrad som avses i första stycket 1 lämnas kalenderdagsberäknad
sjukpenning under de första 14 dagarna i en sjukperiod endast om den
försäkrade är anmäld som arbetssökande hos den offentliga arbetsförmedlingen samt är beredd att ta ett erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot
den bestämda sjukpenninggrundande inkomsten. Om det som nu föreskrivits
skulle framstå som oskäligt, får kalenderdagsberäknad sjukpenning ändå
lämnas under de första 14 dagarna i sjukperioden.
Gemensamt för situationerna i punkterna 1 och 2 är att sjukpenningen
betalas ut i stället för en annan ersättning. Den försäkrade skulle inte ha
arbetat om han eller hon varit frisk, men får ersättning som träder in i stället
för förvärvsinkomst. Lagstiftaren har därför ansett att den försäkrade ska
kunna få sjukpenning för att kompensera sin inkomstförlust. Enligt förarbetena är anledningen till att sjukpenningen ska kalenderdagsberäknas att
det i denna situation kan vara svårt att avgöra hur han eller hon skulle ha
arbetat under den aktuella perioden. (Prop. 1986/87:69 s. 38 och 39)
Av tredje punkten i bestämmelsen samt av andra stycket i 5 § framgår att
sjukpenning som baseras på inkomst av annat förvärvsarbete alltid ska
kalenderdagsberäknas. Anledningen till det är att egenföretagare inte omfattas av arbetstidslagen (1982:673). De kan förlägga sina arbetstider på ett
118
för dem lämpligt sätt och lagstiftaren har därför inte ansett det möjligt att
betala ersättning för ett visst antal timmar per dag. (Prop. 1986/87:69 s. 40)
13.2.4
Sjukpenning till arbetslösa – punkten 1
Första punkten innebär att sjukpenningen ska kalenderdagsberäknas för hela
sjukperioden när den försäkrade är helt eller delvis arbetslös.
Det som följer handlar egentligen inte om beräkning av sjukpenning, utan
om villkoren i 28 kap. 6 § tredje stycket SFB om vem som ska betraktas
som arbetslös och därmed alltid få sin sjukpenning kalenderdagsberäknad.
Den som saknar arbete, men inte uppfyller dessa villkor har inte rätt till
sjukpenning överhuvudtaget under de första 14 dagarna i sjukperioden.
Helt eller delvis arbetslös
Det är arbetslösa som söker arbete och skyddar sin SGI enligt 26 kap. 13 §
SFB som alltid ska få sjukpenningen kalenderdagsberäknad, dvs. även under
de första 14 dagarna i sjukperioden.
En försäkrad som är arbetslös, men även skulle ha haft inkomst av förvärvsarbete under den period som han eller hon begär sjukpenning för betraktas
som delvis arbetslös. Om förvärvsarbetet helt upphör under sjukperioden
betraktas den försäkrade därefter som helt arbetslös. Det gäller även för
egenföretagare. Se vidare vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande
inkomst – och årsarbetstid om när en egenföretagare kan anses ha upphört
med sin verksamhet.
Vad menas med ”anmäld som arbetssökande och beredd att
anta erbjudet arbete i omfattning som motsvarar SGI:n”?
Enligt tredje stycket i 6 § kan den som är helt eller delvis arbetslös bara få
sjukpenning under sjukperiodens första 14 dagar under förutsättning att han
eller hon är anmäld som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen och beredd
att ta ett erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot den fastställda
SGI:n.
HFD har tagit ställning till vad detta krav innebär. Enligt domstolen är det
avgörande inte vilken sökandekategori Arbetsförmedlingen angett i sitt
sökanderegister, utan att den försäkrade är inskriven som arbetssökande och
utifrån en samlad bedömning kan anses ha varit beredd att anta ett erbjudet
arbete om han eller hon inte blivit sjuk. Även om Arbetsförmedlingen har
registrerat den försäkrade i en annan sökandekategori än aktivt arbetssökande, kan han eller hon alltså i vissa fall anses uppfylla villkoren för att
få sjukpenning under de första 14 dagarna i sjukperioden. (RÅ 2011 not. 4,
RÅ 2011 not. 46 och Domsnytt 2011:030)
När är det ”oskäligt” att kräva att den försäkrade ska vara
anmäld på Arbetsförmedlingen?
Av tredje stycket i 6 § SFB framgår även att det går att göra undantag från
kravet på anmälan hos Arbetsförmedlingen om det skulle framstå som
119
oskäligt. Vad som menas med oskäligt i detta sammanhang framgår av
förarbetena. Det kan till exempel vara att den försäkrade inte kan ta sig till
Arbetsförmedlingen på grund av egen sjukdom eller därför att han eller hon
måste ta hand om en sjuk närstående. Men sjukdomen måste då hindra den
försäkrade från att anmäla sig: bara det faktum att den försäkrade är sjuk är
inte i sig tillräcklig grund för att göra undantag från anmälningskravet.
Det krävs dock att det kan antas att den försäkrade skulle ha uppfyllt kravet
på att anmäla sig till Arbetsförmedlingen om han eller hon hade kunnat. Så
snart möjligheten finns måste anmälan göras. (Prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 10 s. 41 och 42)
Även andra orsaker än sjukdom kan få kravet på anmälan hos Arbetsförmedlingen att framstå som oskäligt. Det som bör vägleda bedömningen
av detta är reglerna i rättegångsbalken (RB) om laga förfall och den praxis
som utvecklats på området. (Prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 10 s. 41 f.)
Reglerna om laga förfall i RB tar sikte på situationer då man inte kunnat
komma till en domstolsförhandling eller inte kunnat överklaga en dom i rätt
tid. Förutom vid sjukdom kan man enligt RB ha laga förfall vid
• avbrott i den allmänna samfärdseln
• annan omständighet som den försäkrade inte kunnat förutse eller som
domstolen finner vara giltig ursäkt.
Det finns flera rättsfall som kan tjäna som vägledning för bedömningen. Här
beskrivs två där domstolen ansåg att det fanns laga förfall och ett där det
inte gjorde det.
I NJA 2002 s. 32 ansåg Högsta domstolen att en man hade laga förfall när
han behövde ta hand om sin svårt funktionshindrade fru. Hennes personliga
assistent hade sjukanmält sig på morgonen och någon ersättare kunde inte
ordnas.
I NJA 2009 s. 796 fann Högsta domstolen att en man hade laga förfall när
ombudets bror oväntat hade dött två dagar innan överklagandetiden gick ut.
Ombudet drabbades av en akut stressreaktion och kunde inte lämna in
överklagandet i tid.
NJA 1983 s. 708 gällde en man som fick fel på bilen på väg till en domstolsförhandling. Högsta domstolen ansåg inte att det var laga förfall, eftersom
man måste starta resan i tillräckligt god tid för att hinna fram i tid även om
man råkar ut för hinder på vägen. Till sådana hinder räknas fel på bilen som
kan avhjälpas inom ganska kort tid. Men om man har en bil som är i
tillfredsställande skick ska man enligt domstolen inte behöva räkna med att
resan avbryts på grund av allvarligare fel. Har man planerat resan på ett
godtagbart sätt och råkar ut för ett sådant fel kan det vara laga förfall,
förutsatt att man inte rimligen kan fortsätta resan med något annat
färdmedel.
Möjligheten att göra undantag från kravet på anmälan till Arbetsförmedlingen är en säkerhetsventil. Det är inte möjligt att ge en uttömmande
definition av vad som är oskäligt eller att räkna upp alla de situationer när
120
det kan anses vara oskäligt att tillämpa kravet. Bedömningen måste göras
utifrån de samlade förhållandena i varje enskilt ärende. (Prop. 2010/11:1
Utgiftsområde 10 s. 42)
Utifrån hur man i förarbetena beskriver hur begreppet oskäligt ska tolkas
och tillämpas när det gäller kravet på att vara anmäld på Arbetsförmedlingen kan man dock dra slutsatsen att det inte är tillräckligt att den
försäkrade inte känner till detta krav. Att kravet på anmälan tillämpas
oberoende av om den försäkrade känner till det eller inte ligger också i linje
med allmänna rättsprinciper.
Undantaget blir tillämpligt när det kan anses oskäligt att kräva att en
försäkrad i samband med övergången från en anställning eller en SGIskyddad period borde ha anmält sig till Arbetsförmedlingen. Undantaget
kan också bli tillämpligt i vissa andra situationer, till exempel när en
försäkrad omfattas av det generella SGI-skyddet om tre månader enligt
26 kap. 18 § SFB. (Prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 10 s. 42)
För att en arbetslös försäkrad som inte är anmäld på Arbetsförmedlingen ska
kunna få sjukpenning måste han eller hon på annat sätt ha skyddat sin SGI.
När det gäller SGI kan inte undantag göras med stöd av reglerna om
oskälighet i 28 kap. 6 § tredje stycket SFB. Se vidare vägledning 2004:5
Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
13.2.5
Sjukpenning vid föräldrapenning, graviditetspenning,
eller rehabiliteringspenning – punkten 2
Enligt andra punkten ska sjukpenning alltid kalenderdagsberäknas för tid då
den försäkrade annars skulle ha fått föräldrapenning, graviditetspenning
eller rehabiliteringspenning.
Under vissa omständigheter kan en försäkrad som får någon av dessa
förmåner dock få både kalenderdagsberäknad och arbetstidsberäknad
sjukpenning under de första 14 dagarna i sjukperioden. Det gäller om den
försäkrade är anställd utan rätt till sjuklön och har förmånen bara under
vissa dagar i veckan. Om det finns dagar i 14-dagarsperioden då den
försäkrade varken skulle ha arbetat eller fått någon av de aktuella
förmånerna betalas däremot ingen sjukpenning ut. Det följer av
27 kap. 10 och 11 §§ SFB och 28 kap. 3, 5 och 6 §§ SFB.
Från och med dag 15 i sjukperioden gäller alltid huvudregeln i
28 kap. 4 § SFB. Sjukpenningen kalenderdagsberäknas då för alla dagar.
13.2.6
Egenföretagare med SGI av endast inkomst av annat
förvärvsarbete – punkten 3
Den tredje punkten framgår egentligen redan av 28 kap. 5 § andra stycket
SFB i kombination med 28 kap. 4 § SFB som har beskrivits i avsnitten
14.2.2 och 14.2.1. Innebörden är att sjukpenning som baseras på inkomst av
annat förvärvsarbete alltid ska kalenderdagsberäknas.
121
13.2.7
Familjehemsförälder som inte kan vårda barnet –
andra stycket i 6 §
Av andra stycket i 6 § framgår att sjukpenningen ska kalenderdagsberäknas
för familjehemsföräldrar när den grundas på en SGI som inkluderar
ersättningen för vården.
Det blir alltså aktuellt i de sjukdomsfall när familjehemsföräldern inte klarar
att fortsätta vårda barnet. Då ska sjukpenningen beräknas utifrån en SGI
som omfattar både inkomsten för familjehemsuppdraget och inkomsten från
det övriga arbetet. Den del av sjukpenningen som grundas på en SGI som
motsvarar ersättning för vården ska kalenderdagsberäknas. Om den
försäkrades sjukpenning i övrigt ska arbetstidsberäknas måste sjukpenningen alltså beräknas i två delar som sedan läggs samman, dvs. på
samma sätt som för dem med inkomst av både anställning och annat
förvärvsarbete. Se avsnitt 14.8.
13.3
Beräkningsunderlag – allmänna bestämmelser
För att beräkna sjukpenningen används ett så kallat beräkningsunderlag.
Sjukpenningen täcker nämligen inte hela den försäkrades inkomstbortfall.
Hur man tar fram beräkningsunderlaget framgår av 28 kap. 7 § SFB:
Den försäkrades sjukpenning ska beräknas på ett underlag
(beräkningsunderlag) som för
1. sjukpenning på normalnivån motsvarar 80 procent av den försäkrades
sjukpenninggrundande inkomst sedan denna har multiplicerats med talet
0,97, och
2. sjukpenning på fortsättningsnivån motsvarar 75 procent av den
försäkrades sjukpenninggrundande inkomst sedan denna har
multiplicerats med talet 0,97.
Det innebär att SGI:n först ska multipliceras med 0,97 och därefter med
0,80 respektive 0,75. Talet 0,97 är en omräkningsfaktor och innebär att
sjukpenningen blir något lägre än 80 respektive 75 procent av den
sjukpenninggrundande inkomsten. Syftet med faktorn är att minska statens
utgifter för sjukpenning (prop. 2002/03:100 s. 175).
SGI-taket – alla inkomster är inte sjukpenninggrundande
SGI:n kan inte vara högre än 7,5 prisbasbelopp (25 kap. 5 § andra stycket
SFB). För den som har inkomster över taket ska i första hand inkomster av
annat förvärvsarbete räknas av. Det innebär att om en försäkrad har inkomst
både av anställning och annat förvärvsarbete, och inkomsten av anställningen överstiger 7,5 prisbasbelopp, kommer hela SGI:n motsvara inkomst
av anställning.
Syftet med att bestämma inkomsttaket till 7,5 prisbasbelopp var att det
skulle vara samma som för den pensionsgrundande inkomsten (prop.
1973:46 s. 100). Prisbasbeloppet fastställs av regeringen varje år och ändras
därmed över tid.
122
Läs mer om SGI i vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och
årsarbetstid.
13.4
Beräkningsunderlag om sjuklön och sjukpenning
betalas ut för samma dag
När den försäkrade har rätt till sjukpenning och sjuklön för samma dag ska
en så kallad delad SGI användas när sjukpenningen beräknas. Det regleras i
28 kap. 8 § SFB:
Om en arbetsgivare ska svara för sjuklön samma dag som sjukpenning
kommer i fråga ska sjukpenningens storlek beräknas på grundval av en
sjukpenninggrundande inkomst som inte omfattar anställningsförmåner från
den arbetsgivaren.
Årsarbetstiden beräknas i de fall som anges i första stycket på grundval av
beräknat antal timmar i förvärvsarbete hos arbetsgivare som inte ska svara för
sjuklön.
Denna bestämmelse infördes i samband med lagen om sjuklön för att ge den
försäkrade rätt kompensation i förhållande till sitt inkomstbortfall (prop.
1990/91:181 s. 39 och prop. 1991/92:40 s. 44). Bestämmelsen kan bli
aktuell för dem som har en anställning som ger rätt till sjuklön men också är
till exempel arbetslösa, föräldralediga, egenföretagare eller anställda utan
rätt till sjuklön. Sjukpenningen ska då enbart beräknas på den del av SGI:n
som inte omfattar inkomsterna från den arbetsgivare som ska svara för
sjuklön. Årsarbetstiden är timmarna hos den eller de arbetsgivare som inte
ska svara för sjuklön.
Bestämmelsen gäller endast när arbetsgivaren ska svara för sjuklön samma
dag som sjukpenning blir aktuellt. Om den försäkrades arbetsförmåga inte är
nedsatt i anställningen och arbetsgivaren därför inte ska svara för sjuklön
kan den inte användas.
Eftersom det enligt ordalydelsen i bestämmelsen är när arbetsgivaren ”ska
svara för” sjuklön som sjukpenningen ska beräknas utifrån en delad SGI
saknar det betydelse om den försäkrade faktiskt får sjuklön utbetald eller
inte. Sjukpenningen ska alltså beräknas utifrån en delad SGI under samtliga
dagar i en sjuklöneperiod enligt SjLL. För att kunna beräkna sjukpenningen
för en anställd försäkrad måste Försäkringskassan därför ta ställning när
sjuklöneperioden började och slutade. Det kan till exempel finnas
situationer där den försäkrade har lediga dagar i sjuklöneperioden eller där
arbetsgivaren vägrar betala sjuklön trots att det är en sjuklöneperiod enligt
SjLL. Läs om sjuklön i vägledning 2011:1 Sjuklöneförmåner.
Ulla-Britt har en deltidsanställning och därutöver återkommande korta
anställningar hos en annan arbetsgivare. Hon har inte rätt till sjuklön i
de korta anställningarna. Hela hennes SGI är 200 000 kronor och
årsarbetstiden totalt 2 200 timmar. De anställningsförmåner som är
grunden för sjuklönen är 180 000 kronor för en årsarbetstid på 2 080
123
timmar. De resterande 20 000 kronorna och 120 timmarna motsvarar
de korta anställningarna.
Ulla-Britt blir helt sjukskriven eftersom hon inte klarar något av sina
arbeten. Hon får sjuklön av sin arbetsgivare i deltidsanställningen för
de första 11 dagarna av sjukperioden, eftersom hon återinsjuknat efter
en tidigare sjukperiod där hon fick två dagars sjuklön efter karensdagen.
Under de första 11 dagarna i sjukperioden får Ulla-Britt därför
arbetstidsberäknad sjukpenning som beräknas enbart utifrån hennes
inkomst från de korta anställningarna hos den andra arbetsgivaren.
Hon får alltså bara sjukpenning för det antal timmar hon skulle ha
arbetat hos den andra arbetsgivaren om hon inte blivit sjuk. För dag
12–14 i sjukperioden får hon arbetstidsberäknad sjukpenning som är
beräknad på hela hennes SGI, eftersom ingen av hennes arbetsgivare
ska svara för sjuklön de dagarna.
Från och med dag 15 i sjukperioden får Ulla-Britt kalenderdagsberäknad sjukpenning som är beräknad på hela hennes SGI.
13.5
Beräkningsunderlag för familjehemsförälder
Det finns en särskild regel om beräkningsunderlag för sjukpenning för
familjehemsföräldrar i 28 kap. 9 § SFB:
För en familjehemsförälder som får ersättning för vården för tid då
sjukpenning kommer i fråga, ska sjukpenningens storlek och årsarbetstiden
beräknas på en sjukpenninggrundande inkomst respektive ett beräknat antal
timmar i förvärvsarbete som inte omfattar ersättningen.
Om sjukpenning betalas för samma tid som familjehemsföräldern får
ersättning för vården ska sjukpenningens storlek alltså beräknas på en SGI
respektive ett beräknat antal timmar som inte omfattar ersättningen för
vården. Det innebär att om ersättningen för vården ingår i SGI så måste en
så kallad delad SGI tillämpas.
Om familjehemsföräldern inte längre får ersättning för vården, exempelvis
för att sjukdomen hindrar honom eller henne från att vårda barnet eller för
att uppdraget upphört, ska sjukpenningen i stället beräknas utifrån hela den
fastställda SGI:n.
13.6
Räkna fram belopp för kalenderdagsberäknad
sjukpenning
Hur beloppet för kalenderdagsberäknad sjukpenning räknas fram regleras i
28 kap. 10 § SFB:
För dagar i en sjukperiod gäller att hel kalenderdagsberäknad sjukpenning
motsvarar kvoten mellan
1. beräkningsunderlaget enligt 7 § 1 eller 2 och
2. 365
124
Sjukpenningen avrundas till närmaste hela krontal, varvid 50 öre avrundas
uppåt.
Kalenderdagsberäknad sjukpenning är alltså kvoten mellan det aktuella
beräkningsunderlaget och 365. Det innebär att SGI:n multipliceras med 0,97
och sedan med 80 procent eller 75 procent och därefter delas med 365.
13.6.1
Sjukpenningen ska begränsas till högst 486 kronor
per dag om den försäkrade är arbetslös
Den som är arbetslös ska inte få högre ersättning vid sjukdom (prop.
2002/03:100 s. 176 f. och bet. 2002/03:FIU21 s. 55 f.). Begränsningen
kallas för arbetslöshetstaket och finns i 28 kap. 11 § SFB:
Till den del den försäkrade är arbetslös lämnas hel sjukpenning med högst
486 kronor om dagen. Detta gäller dock inte sjukpenning som avses i 27 kap.
6 §.
Den högsta dagpenningen inom arbetslöshetsförsäkringen är 680 kronor per
dag. Men till skillnad från den kalenderdagsberäknade sjukpenningen
betalas den bara ut fem dagar i veckan, vilket gör att den som är arbetslös
kan få högst 486 kronor om dagen i hel sjukpenning.
Den hänvisning till 27 kap. 6 § SFB som finns i bestämmelsen innebär att
arbetslöshetstaket inte gäller för sjukpenning som betalas ut i förebyggande
syfte.
Beräkning av arbetslöshetstaket
Enligt förarbetena ska sjukpenningen till den som är arbetslös först beräknas
på vanligt vis. Blir sjukpenningen då högre än 486 kronor per dag ska det
överstigande beloppet dras av. För en arbetslös som är sjukskriven på deltid
anpassas beloppet efter sjukskrivningens omfattning. (Bet. 2002/03:FIU21
s. 57 f.)
Det betyder att den som är arbetslös till 75 procent kan få högst 365 kronor
per dag, den som är arbetslös till hälften kan få högst 243 kronor per dag
och den som är arbetslös till 25 procent kan få högst 122 kronor per dag.
Begränsningen till 486 kronor per dag gäller oavsett om sjukpenning betalas
på normalnivå eller fortsättningsnivå. Det följer av att bestämmelsen bara
anger ”sjukpenning”.
Eftersom det inte framgår av lag eller förarbeten hur beräkningen ska göras
när en försäkrad är delvis arbetslös har Försäkringskassan reglerat det i
Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2008:8) om beräkning av sjukpenning och rehabiliteringspenning för delvis arbetslösa. I 1 § anges
följande:
För försäkrad som är delvis arbetslös och som även skulle ha haft inkomst
såsom arbetstagare i allmän eller enskild tjänst eller inkomst av annat
förvärvsarbete för samma tid som han eller hon begär sjukpenning gäller, vid
beräkningen enligt 3 kap. 4 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän
försäkring av till vilken del en försäkrad är att anse som arbetslös
125
1. att inkomsten av förvärvsarbetet ska divideras med den försäkrades
fastställda sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. lagen om allmän
försäkring, och
2. att denna inkomst högst får motsvara den högsta sjukpenninggrundande
inkomsten enligt 3 kap. 2 § andra stycket nämnda lag.
Vad som anges i första stycket gäller även vid beräkning av rehabiliteringspenning enligt 22 kap. 8 § lagen om allmän försäkring.
Om den försäkrade är delvis arbetslös behöver alltså andelen arbetslöshet
beräknas för att arbetslöshetstaket ska kunna tillämpas. Den försäkrades
aktuella inkomst av arbete (upp till SGI-taket) ska divideras med hans eller
hennes SGI. Kvoten är den procentandel som den försäkrade är att anse som
anställd. Övrig tid ska han eller hon anses som arbetslös.
Ole har en fastställd SGI på 280 000 kronor som grundar sig på
heltidsarbete. Han har nu en halvtidsanställning och tjänar 210 000
kronor per år. Han är inskriven på Arbetsförmedlingen och söker
arbete upp till heltid.
För att beräkna i vilken utsträckning Ole ska anses som arbetslös vid
tillämpningen av arbetslöshetstaket divideras hans aktuella förvärvsinkomst med hans fastställda SGI (210 000/280 000). Eftersom kvoten
är 0,75 anses han som anställd till 75 procent och som arbetslös till
25 procent.
Efter beräkningen av i hur stor utsträckning den försäkrade är arbetslös
anpassas det kalenderdagsberäknade sjukpenningbeloppet till arbetslöshetstaket. Den andel av sjukpenningbeloppet som motsvarar den arbetslösa
delen begränsas till motsvarande andel av 486 kronor. Den del av sjukpenningbeloppet som motsvarar den förvärvsarbetande delen begränsas inte.
Oles kalenderdagsberäknade sjukpenning är 595 kronor per dag. Den
har beräknats utifrån hela hans SGI, eftersom hans arbetsgivare inte
ska svara för sjuklön för dagar då sjukpenning ska betalas ut. Ole är
arbetslös till 25 procent. För att begränsa sjukpenningen till
arbetslöshetstaket delas sjukpenningen upp i en del som motsvarar den
tid som Ole är arbetslös och en del som motsvarar den tid han arbetar.
För den tid som han arbetar får han 446 kronor (75 procent av 595
kronor). För den tid som han är arbetslös får han motsvarande andel
av arbetslöshetstaket, dvs. 122 kronor (25 procent av 486 kronor). Hel
kalenderdagsberäknad sjukpenning för Ole är summan av den arbetslösa och den förvärvsarbetande delen, dvs. 568 kronor per dag
(122 kronor + 446 kronor).
Avgörande för om sjukpenningen ska begränsas utifrån arbetslöshetstaket är
om den försäkrades sjukpenning överstiger 486 kronor när den beräknas
126
utifrån hela SGI:n. Under en sjuklöneperiod kan sjukpenningen därför
betalas ut med en andel av 486 kronor, beroende på omfattningen av den
försäkrades arbetslöshet.
Retibe har en deltidsanställning på 25 procent och en inkomst på
60 000 kronor. Hon är inskriven på Arbetsförmedlingen och söker
arbete upp till heltid. Hennes SGI är 310 000 kronor utifrån tidigare
heltidsanställning. Retibe blir helt sjukskriven. Hennes arbetsgivare
betalar sjuklön och Retibe ansöker dessutom om sjukpenning. Dag 1
är karensdag.
Retibes sjukpenning ska kalenderdagsberäknas. Hennes kalenderdagsberäknade sjukpenning utifrån hela SGI:n är 659 kronor ([310 000x
0,97x0,8]/365). Eftersom den överstiger 486 kronor ska den minskas
utifrån arbetslöshetstaket. Vid tillämpningen av arbetslöshetstaket
anses Retibe som förvärvsarbetande till 19 procent (60 000/310 000)
och som arbetslös till resterande del, dvs. 81 procent.
Under dag 2–14 i sjukperioden får Retibe sjuklön motsvarande
förvärvsinkomsten hos sin arbetsgivare. Hennes sjukpenning beräknas
då till 81 procent av 486 kronor, dvs. till 394 kronor per dag.
Från och med dag 15 får Retibe dessutom den andel av kalenderdagsbeloppet som motsvarar hennes förvärvsarbetande del, dvs.
125 kronor (19 procent av 659). Den delen minskas inte. Hel
kalenderdagsberäknad sjukpenning från och med dag 15 är summan
av den arbetslösa och den förvärvsarbetande delen, dvs. 519 kronor
per dag (394+125).
När ska den försäkrade ses som arbetslös vid tillämpning av
arbetslöshetstaket?
För att avgöra om arbetslöshetstaket ska minska sjukpenningen för en viss
dag och i så fall hur mycket måste Försäkringskassan ta ställning till om den
försäkrade är helt eller delvis arbetslös den aktuella dagen. Det är då den
försäkrade själv som ansvarar för att styrka att han eller hon är anställd. Vid
en intermittent anställning, dvs. flera upprepade anställningar i stället för en
fortlöpande anställning, måste den försäkrade kunna göra detta för varje dag
som sjukpenning ska betalas ut. Försäkringskassan ska bedöma om den
försäkrade är anställd den aktuella dagen utifrån hur anställningsavtalet är
skrivet och andra relevanta omständigheter i ärendet.
Detta resonemang bekräftas av en dom i HFD, som dock avsåg sjuklön och
inte sjukpenning. HFD tog ställning till om en försäkrad som arbetar utifrån
sitt och arbetsgivarens behov är att betrakta som anställd eller inte vid en
tidpunkt då inga arbetsdagar är avtalade. Målet gällde en man som arbetade
regelbundet men inte hade fast anställning utan kom överens med arbetsgivaren om vilka dagar han skulle arbeta. HFD fann att den försäkrade var
att betrakta som anställd enbart de dagar som han och arbetsgivaren kommit
överens om att han skulle arbeta. (RÅ 2004 ref. 103)
127
Det kan uppstå en tvist mellan arbetsgivaren och en försäkrad om en
uppsägning är giltig eller inte. I detta fall ska den försäkrade anses som
anställd tills tvisten är avgjord (34 § lagen [1982:80] om anställningsskydd).
Om han eller hon då får sjukpenning ska den inte begränsas av arbetslöshetstaket.
Om en försäkrads anställningsförhållanden ändras måste Försäkringskassan
på nytt ta ställning till om och i så fall hur sjukpenningen ska minskas
utifrån arbetslöshetstaket. Det ska göras den första dagen som de nya
förhållandena gäller. Det gäller även i en pågående sjukperiod.
Den som varit egenföretagare ska betraktas som arbetslös när han eller hon
helt har upphört med sitt arbete i företaget, se vidare vägledning 2004:5
Sjukpenninggrundande inkomst – och årsarbetstid.
13.7
Räkna fram belopp för arbetstidsberäknad
sjukpenning – huvudregel
Bestämmelserna om hur man arbetstidsberäknar sjukpenning finns i 28 kap.
12–18 §§ SFB. Normalt används det antal timmar som den försäkrade skulle
ha arbetat om han eller hon inte varit sjuk. I vissa fall ska dock en schablonberäkning per arbetsdag göras, vilket beskrivs i avsnitt 13.9.
Beräkningen ska göras på olika sätt beroende på om sjukpenning ska betalas
för en dag eller flera. Det framgår av 28 kap. 12 § SFB:
När arbetstidsberäknad sjukpenning ska beräknas tillämpas
13 och 16 §§, om sjukpenning ska lämnas för endast en dag, och
14–16 §§, om sjukpenning ska lämnas för mer än en dag.
13.7.1
Om sjukpenning ska betalas ut för endast en dag
Sjukpenning för endast en dag beräknas enligt 28 kap. 13 § SFB så här:
Om sjukpenning ska lämnas för endast en dag, ska hel sjukpenning beräknas
enligt följande:
1. Först ska beräkningsunderlaget enligt 7 § 1 eller 2 divideras med årsarbetstiden, varefter kvoten avrundas till närmaste hela krontal.
2. Därefter ska kvoten som fås i 1 multipliceras med antalet timmar av
ordinarie arbetstid eller motsvarande normal arbetstid.
Beräkningen ska alltså göras på följande sätt:
1.
2.
3.
4.
128
Multiplicera SGI:n med 0,97.
Multiplicera resultatet med 0,80 eller 0,75.
Dela resultatet (beräkningsunderlaget) med årsarbetstiden.
Multiplicera till sist beräkningsunderlaget med antalet timmar av
ordinarie arbetstid eller motsvarande normal arbetstid (antalet timmar
som den försäkrade skulle ha arbetat den dagen om han eller hon inte
hade blivit sjuk).
13.7.2
Om sjukpenning på samma förmånsnivå ska betalas
ut för mer än en dag
När sjukpenning på samma förmånsnivå ska betalas ut för mer än en dag
görs beräkningen enligt 28 kap. 14 § SFB så här:
Om sjukpenning på samma förmånsnivå lämnas för mer än en dag, ska hel
sjukpenning för dag beräknas för dessa dagar enligt följande:
Först ska kvoten enligt 13 § 1 beräknas.
Därefter ska kvoten enligt 1 multipliceras med antalet timmar av ordinarie
arbetstid eller motsvarande normal arbetstid som avser dessa dagar.
Slutligen ska den produkt som fås i 2 divideras med antalet dagar med
sjukpenning.
Det innebär att man ska
1.
2.
multiplicera den arbetstidsberäknade sjukpenningen per timme med det
sammanlagda antalet timmar av ordinarie arbetstid eller motsvarande
normal arbetstid som avser dessa dagar, och
dela resultatet med antalet dagar med sjukpenning.
Det genomsnittliga dagbelopp som man får fram med den beskrivna
beräkningen motsvarar hel sjukpenning. Om den försäkrade ska få partiell
sjukpenning måste dagbeloppet sedan anpassas så att det motsvarar rätt
förmånsnivå.
13.7.3
Om sjukpenning betalas ut på olika förmånsnivåer för
mer än en dag
Ifall den försäkrade ska få sjukpenning på olika förmånsnivåer för mer än en
dag gäller 28 kap. 15 § SFB:
Om sjukpenning lämnas på olika förmånsnivåer för mer än en dag ska de
timmar som avser samma nivå adderas var för sig. Sjukpenning ska beräknas
för varje sådan period för sig.
Markus insjuknar från sitt arbete som säljare. Han har en intermittent
anställning med avtal som inte ger honom rätt till sjuklön.
Måndag–tisdag skulle han ha arbetat 6 timmar per dag, onsdag
4 timmar och torsdag–fredag 8 timmar per dag. Från måndag till
onsdag är Markus arbetsförmåga helt nedsatt på grund av sjukdom.
Under torsdag och fredag är hans arbetsförmåga nedsatt med hälften.
För måndagen får Markus ingen sjukpenning eftersom den dagen är
karensdag. Tisdag–onsdag får han hel arbetstidsberäknad sjukpenning
för totalt 10 timmar (1 dag x 6 timmar + 1 dag x 4 timmar). Dessa
10 timmar ska multipliceras med hans arbetstidsberäknade
sjukpenning per timme och delas på två dagar.
129
För torsdag–fredag får han halv sjukpenning för totalt 16 timmar
(2 dagar x 8 timmar). Dessa 16 timmar ska multipliceras med det
framräknade timbeloppet och delas på två dagar. Beloppet per dag ska
sedan minskas till hälften eftersom han ska få halv sjukpenning, inte
hel, för dessa dagar.
13.7.4
Skiftarbete
Rätten till sjukpenning bedöms normalt dag för dag (se kapitel 2). Vid skifteller turlistarbete sträcker sig dock arbetstiden ibland över midnatt. När
Försäkringskassan då ska arbetstidsberäkna sjukpenningen ska ett arbetspass
jämställas med en dag. Det regleras i 5 § andra stycket Riksförsäkringsverkets föreskrifter (1998:5) om årsarbetstid m.m. Där framgår att
utbetalning av sjukpenning ska göras för den dag där den längsta tiden av
arbetspasset ligger. Om tiden för arbetet är lika lång på båda sidor om
midnatt ska utbetalning göras för den sista kalenderdagen.
Hanna har inte rätt till sjuklön. Hon insjuknar en måndag när hon
skulle ha arbetat mellan klockan 14.00 och 21.00. Hanna är sjuk till
och med torsdag. Om hon inte hade varit sjuk skulle hon ha arbetat
tisdag klockan 19.00 till onsdag klockan 04.00 och torsdag klockan
20.00 till fredag klockan 05.00.
Hanna får sjukpenning för två dagar. För arbetspasset mellan tisdag
och onsdag betalas sjukpenningen ut för tisdagen. För arbetspasset
mellan torsdag och fredag betalas sjukpenningen ut för fredagen.
Måndagen är karensdag.
13.7.5
Avrundning av timmar och belopp vid arbetstidsberäknad sjukpenning
Både timmar och sjukpenningbelopp ska avrundas om de inte uppgår till
hela timtal eller krontal. Det regleras i 28 kap. 16 § SFB:
Om antalet timmar eller det sammanlagda antalet timmar enligt 13–15 §§ inte
uppgår till ett helt timtal, ska avrundning göras till närmaste hela timtal,
varvid halv timme avrundas uppåt.
Sjukpenning avrundas till närmaste hela krontal, varvid 50 öre avrundas
uppåt.
130
13.8
Både arbetstidsberäknad och kalenderdagsberäknad
sjukpenning vid SGI av både anställning och annat
förvärvsarbete
För den som har SGI både av anställning och annat förvärvsarbete kan det
vara aktuellt att få både arbetstidsberäknad och kalenderdagsberäknad
sjukpenning. Hur sjukpenningen då beräknas regleras i 28 kap. 17 § SFB:
Om den försäkrades sjukpenning i de fall som avses i 5 § motsvarar
sjukpenninggrundande inkomst av såväl anställning som annat förvärvsarbete
beräknas beloppet av hel sjukpenning för dag enligt följande:
1. Den del av sjukpenningen som motsvarar inkomst av anställning beräknas
enligt 12–16 §§.
2. Den del av sjukpenningen som motsvarar inkomst av annat förvärvsarbete
beräknas enligt 10 och 11 §§.
Sjukpenningen ska alltså beräknas i två delar som sedan läggs samman.
Summan av de båda delarna blir hel sjukpenning för en dag.
Som framgår av ordalydelsen i bestämmelsen måste den försäkrades SGI
bestå av både inkomst av anställning och inkomst av annat förvärvsarbete
för att sjukpenningen både ska arbetstidsberäknas och kalenderdagsberäknas. Att den försäkrade har både inkomst av anställning och inkomst
av annat förvärvsarbete är alltså inte tillräckligt. Om en försäkrad har så hög
inkomst av anställning att den i sig når upp till eller överstiger SGI-taket
kommer hans eller hennes SGI att baseras enbart på den inkomsten. För en
sådan försäkrad blir det alltså inte aktuellt att kalenderdagsberäkna
sjukpenningen under de första 14 dagarna med stöd av 28 kap. 5 § andra
stycket och 28 kap. 17 § SFB. Läs om SGI-taket i avsnitt 14.3.
Asta tjänar 420 000 kronor om året som anställd och 150 000 kronor i
sin enskilda firma. Hon arbetar normalt halvtid på respektive arbete.
Nu kan hon inte arbeta alls i sin enskilda firma, men fortsätter arbeta
halvtid som vanligt i sin anställning.
Såväl Astas totala årsinkomst som hennes anställningsinkomst överstiger 7,5 prisbasbelopp. Hennes SGI beräknas därför enbart på
hennes inkomst som anställd. Det innebär att Asta inte får någon
sjukpenning alls under de första 14 dagarna av sjukperioden. Eftersom
hon inte avstår från arbete i anställningen kan hon inte få arbetstidsberäknad sjukpenning och hon kan heller inte få kalenderdagsberäknad sjukpenning eftersom hennes fastställda SGI inte innefattar
någon inkomst av annat förvärvsarbete.
Från och med dag 15 får Asta halv kalenderdagsberäknad
sjukpenning.
131
13.9
Undantag från huvudregeln att beräkna arbetstidsberäknad sjukpenning per timme
I 28 kap. 18 § SFB finns en bestämmelse som ger regeringen bemyndigande
att föreskriva om undantag från huvudregeln att beräkna arbetstidsberäknad
sjukpenning per timme:
föreskrifter om schablonberäkning av ordinarie arbetstid och motsvarande
normal arbetstid.
Regeringen har utifrån det bemyndigandet beslutat om förordningen
(1987:361) om schablonberäkning av arbetstid vid bestämmande av
sjukpenning m.m. Förordningen reglerar dels hur årsarbetstiden i vissa fall
ska schablonberäknas och fastställas i dagar i stället för i timmar, dels hur
bestämmelserna i 28 kap. 13–16 §§ SFB ska tillämpas i de situationerna.
Förordningen innebär att den arbetstidsberäknade sjukpenningen i vissa fall
inte ska beräknas efter timmar utan i stället schablonberäknas. Det framgår
av 2 §:
Schablonberäkning skall ske för försäkrade som vid frånvaro på grund av
sjukdom från sitt huvudsakliga förvävsarbete får vidkännas lika stort
löneavdrag varje dag.
Anledningen till detta är att det finns anställda som arbetar lika många
timmar varje arbetsdag eller som får ett enhetligt inkomstavdrag vid sjukfrånvaro oavsett hur deras arbetstid är förlagd. Regeringen har då ansett att
schablonberäkning kan användas för dessa anställda. Genom att schablonberäkna den arbetstidsberäknade sjukpenningen får den försäkrade lika stort
belopp varje dag som han eller hon avstår från arbete på grund av sjukdom.
(Prop. 1986/87:69 s. 29)
I förordningens 4 § framgår att 28 kap. 13–16 §§ SFB inte ska tillämpas i de
fallen, utan i stället för det antal timmar den försäkrade skulle ha arbetat ska
man sätta in siffran ett (1) i formeln:
Vid beräkning enligt de lagrum som nämns i 1 § 2 skall såsom uttryck för
ordinarie arbetstid eller däremot svarande normal arbetstid för dag användas
talet ett.
Enligt förarbetena spelar det ingen roll om den försäkrade arbetar heltid
eller deltid eller hur arbetstiden är förlagd utan schablonberäkning ska göras
oavsett. (Prop. 1986/87:69 s. 29)
När den arbetstidsberäknade sjukpenningen ska schablonberäknas ska
beräkningen alltså göras så här:
• Multiplicera SGI:n med 0,97.
• Multiplicera resultatet med 0,80 eller 0,75.
• Dela resultatet (beräkningsunderlaget) med årsarbetstiden.
132
13.10
Samordning av sjukpenning med samtidig lön –
minskningsregeln
I vissa fall ska sjukpenningen minskas när den försäkrade får lön av
arbetsgivaren under sin sjukdom. Det regleras i 28 kap. 19 § SFB.
Om den försäkrade får lön av arbetsgivaren under sjukdom för samma tid
som sjukpenningen avser, ska sjukpenningen minskas med det belopp som
lönen under sjukdom överstiger 10 procent av vad den försäkrade skulle ha
fått i lön om han eller hon hade arbetat.
Till den del lönen under sjukdom lämnas i förhållande till lön i arbete som för
år räknat överstiger den högsta sjukpenninggrundande inkomst som kan
beräknas enligt 25 kap. 5 § andra stycket, ska minskning dock endast göras
med belopp som överstiger
1. 90 procent av lönen i arbete i fråga om sjukpenning på normalnivån, och
2. 85 procent av lönen i arbete i fråga om sjukpenning på fortsättningsnivån.
Syftet med denna regel är att motverka att vissa arbetstagare via avtal får en
högre kompensationsnivå vid sjukdom än andra grupper i samhället
(prop. 1990/91:59 s. 21).
Eftersom man i bestämmelsen använder begreppet ”lön” är det endast
ersättning från arbetsgivaren i form av pengar som kan beaktas. Eventuella
andra förmåner i anställningen, exempelvis kost och logi eller tjänstebil, ska
alltså inte räknas med. Anledningen till det är att sådana förmåner inte kan
ingå i SGI:n (prop. 1995/96:209 s. 42).
Eftersom det bara är lön som avser samma tid som sjukpenningen som ska
samordnas ska inte tidigare intjänad lön räknas med. Semesterlön,
semesterersättning, uppehållslön, ferielön och avgångsvederlag bör inte
betraktas som lön i minskningsregelns mening (RAR 2002:5).
13.10.1
Samordning för inkomster under SGI-taket
Första stycket i 28 kap. 19 § SFB beskriver hur minskningen ska göras när
den försäkrades årslön är under SGI-taket.
Om den försäkrades lön under sjukdom är mer än 10 procent av den lön han
eller hon får vid arbete, så ska sjukpenningen minskas med det belopp som
överstiger de 10 procenten. Om den försäkrade till exempel får 15 procent
av sin lön under sjukdom så ska sjukpenningen minskas med 5 procent av
lönebeloppet. Beräkningen görs per kalenderdag för kalenderdagsberäknad
sjukpenning och per timme eller dag för arbetstidsberäknad sjukpenning
(prop. 1990/91:59 s. 28).
Christian studerar med studiemedel. Han arbetar vid sidan om sina
studier och har en studietids-SGI på 80 000 kronor och en årsarbetstid
på 200 timmar. Hel sjukpenning på normalnivå är för Christian
310 kronor per timme (80 000 kronor * 0,97 * 0,80/200 timmar).
133
När Christian arbetar får han en lön på 400 kronor per timme
(80 000 kronor/200 timmar). Efter den lagstadgade sjuklöneperiodens
slut får han lön under den fortsatta sjukskrivningstiden med 50 kronor
per timme. Den lön under sjukdom som Christian kan få utan att det
påverkar sjukpenningbeloppet är 40 kronor per timme (400 kronor per
timme * 0,10). Eftersom hans lön per timme överstiger detta belopp
med 10 kronor ska hans sjukpenning per timme minskas med
10 kronor. Hans sjukpenning betalas därför ut med 300 kronor
per timme.
13.10.2
Samordning för inkomster över SGI-taket
Andra stycket i 28 kap. 19 § SFB beskriver hur minskning ska ske för den
del av den försäkrades årslön som är över SGI-taket. För denna ska
sjukpenning på normalnivå minskas med lön som överstiger 90 procent av
lönen i arbete och sjukpenning på fortsättningsnivå med lön som överstiger
85 procent av lönen i arbete.
Eftersom minskningen ska göras på olika sätt för inkomsten under
respektive över SGI-taket måste man göra beräkningen i två steg.
Beräkningen görs per kalenderdag för kalenderdagsberäknad sjukpenning
och per arbetstimme eller arbetsdag för arbetstidsberäknad sjukpenning
(prop. 1990/91:59 s. 28).
Sten har en årsinkomst på 450 000 kronor och SGI-taket är 333 700
kronor. Stens sjukpenning på normalnivå motsvarar den högsta
sjukpenning per dag en försäkrad kan få, dvs. 709 kronor per dag
(333 700 kronor * 0,97 * 80 procent/365).
Stens lön per kalenderdag är 1 233 kronor. Arbetsgivaren betalar
500 kronor per kalenderdag i lön under sjukperioden, dvs. efter att
sjuklöneperioden upphört.
Den lön per kalenderdag som motsvarar SGI-taket är 914 kronor
(=333 700/365). Arbetsgivaren får betala högst 10 procent i lön under
sjukdom för denna del av inkomsten, dvs. 91 kronor per dag, utan att
sjukpenningen minskas.
Den del av Stens årsinkomst som överstiger SGI-taket är 116 300
kronor (450 000 kronor–333 700 kronor). Det motsvarar en lön per
kalenderdag på 319 kronor (116 300/365). För den delen av inkomsten
får arbetsgivaren betala högst 90 procent i lön under sjukdom, dvs.
287 kronor per dag, om inte sjukpenningen på normalnivå ska
minskas.
Totalt får arbetsgivaren betala 378 kronor (91 för inkomst upp till
SGI-taket + 287 för inkomst över SGI-taket) per dag i lön för den tid
sjukpenning på normalnivå betalas. Eftersom Sten får lön under
sjukdom med 500 kronor är det 122 kronor för mycket. Hans
134
sjukpenning på normalnivå på 709 kronor per dag ska därför minskas
med 122 kronor, vilket ger en utbetalning på 587 kronor per dag.
13.10.3
Ersättning från gruppsjukförsäkringar
Vissa ersättningar från gruppsjukförsäkringar jämställs med lön under
sjukdom när det gäller samordning med sjukpenning. Det regleras i
28 kap. 20 § SFB:
Vid tillämpning av bestämmelserna i 19 § ska ersättning som lämnas till den
försäkrade på grund av förmån av fri gruppförsäkring enligt grunder som
fastställs i kollektivavtal anses som lön under sjukdom från arbetsgivare.
Lagen kräver inte att den försäkrade fortfarande är anställd när ersättningen
från försäkringen betalas ut. Om gruppsjukförsäkringen som arbetsgivaren
tecknat ger den försäkrade rätt till ersättning även efter att anställningen
upphört kan alltså ersättningen samordnas med sjukpenningen, även om den
försäkrade inte längre är anställd hos arbetsgivaren som tecknat försäkringen.
Det förekommer också gruppsjukförsäkringar som inte grundas på
kollektivavtal, till exempel gruppsjukförsäkringar som ett fackförbund
tecknar för sina medlemmar. Ersättning från sådana gruppsjukförsäkringar
leder inte till att sjukpenningen minskas. Den utgör varken lön från arbetsgivaren eller förmån från fri gruppsjukförsäkring som betalas ut enligt
grunder som fastställs i kollektivavtal.
13.10.4
Hur ska beloppet vid samordning med samtidig lön
avrundas och när ska avräkning göras?
I 28 kap. 21 § SFB regleras hur beloppet ska avrundas och när avräkning
ska göras när sjukpenning ska samordnas med samtidig lön:
Det belopp varmed minskning enligt 19 § ska göras, avrundas till närmast
lägre hela krontal.
Avräkning ska i första hand göras vid utbetalning av sjukpenning som avser
samma tid som den lön under sjukdom som föranlett minskningen.
Avräkningen får också göras vid närmast följande utbetalning av
sjukpenning.
Det finns ingenting i lagen som säger att den närmast följande utbetalningen
måste ske inom ramen för det aktuella sjukdomsfallet. Minskningen kan
därför också göras i ett kommande sjukpenningärende.
135
14
Sjukpenning i särskilda fall
Kapitlet beskriver syftet med sjukpenning i särskilda fall och tar upp den
personkrets som kan ha rätt till förmånen. Kapitlet tar också upp bedömning
av arbetsförmågan, ersättningsnivåer och karensregler.
14.1
Syftet med sjukpenning i särskilda fall
Bakgrunden till att sjukpenning i särskilda fall infördes var att den tidsbegränsade sjukersättningen avskaffades den 1 juli 2008. För att en
försäkrad ska ha rätt till sjukersättning krävs numera att hans eller hennes
arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt (se vägledning 2013:1 Sjukersättning). Samtidigt saknade många av dem som tidigare hade fått
tidsbegränsad sjukersättning en SGI, eftersom de aldrig hade arbetat eller
bara hade arbetat i begränsad omfattning. Det innebar att de riskerade att
helt bli utan ersättning från socialförsäkringen. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 65 f.)
Sjukpenning i särskilda fall infördes därför den 1 januari 2012 för att ge
dem som haft tidsbegränsad sjukersättning under maximal tid ett skydd som
motsvarar sjukpenning enligt 27 kap. SFB. Förmånen kan till exempel bli
aktuell för den som inte hunnit komma in i arbetslivet innan han eller hon
blev sjuk, den som gjort uppehåll från arbetet och den som har mycket låg
SGI. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 64 f.)
Den 1 januari 2013 utökades personkretsen som kan få sjukpenning i
särskilda fall till att även inkludera dem vars aktivitetsersättning upphör på
grund av att de fyllt 30 år. (Bet. 2011/12:SfU1, s. 36)
14.2
Sjukpenning i särskilda fall i förhållande till 27 och
28 kap. SFB.
I 28 a kap. 2 § SFB står det att:
Bestämmelserna i 27 och 28 kap. gäller även i fråga om sjukpenning i
särskilda fall, om inte annat följer av detta kapitel.
Bestämmelserna i 27 och 28 kapitlet gäller alltså som utgångspunkt även för
sjukpenning i särskilda fall, men det finns en rad viktiga skillnader mellan
förmånerna. Skillnaderna gäller till exempel sjukdomsbegreppet,
bedömningen av arbetsförmågan, den övre åldersgränsen för att kunna få
ersättning och beräkningsmetoden. Dessa beskrivs i detta kapitel.
14.3
Rätten till sjukpenning i särskilda fall
För att ingå i personkretsen som omfattas av rätten till sjukpenning i
särskilda fall måste man dels ha haft tidsbegränsad sjukersättning eller
aktivitetsersättning, dels ha låg eller ingen SGI.
136
Om den försäkrade en gång har förlorat rätten till sjukpenning i särskilda
fall så går den inte att få tillbaka vid ett senare tillfälle (prop. 2011/12:1
utgiftsområde 10, s. 90). Läs om när man får behålla rätten till sjukpenning i
särskilda fall i avsnitt 14.11.
14.3.1
Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller
Det är bara försäkrade vars tidsbegränsade sjukersättning eller aktivitetsersättning har upphört av en viss anledning som omfattas. Det framgår i 28 a
kap. 3 § SFB:
En försäkrad som helt eller delvis har fått tidsbegränsad sjukersättning under
det högsta antalet månader som sådan ersättning kan betalas ut enligt 4 kap.
31 § lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken har i de fall
och under de närmare förutsättningar som anges i detta kapitel rätt till
sjukpenning i särskilda fall. Detta gäller även för en försäkrad vars rätt till
aktivitetsersättning upphör på grund av att han eller hon fyller 30 år.
Det är alltså två grupper som kan få sjukpenning i särskilda fall:
• De som har fått tidsbegränsad sjukersättning under maximal tid enligt de
övergångsregler som infördes i samband med att den tidsbegränsade
sjukersättningen avskaffades (läs om dessa regler i vägledning 2013:1
Sjukersättning).
• De som har fått aktivitetsersättning till och med månaden innan de fyllt
30 år och därmed inte kan få sådan ersättning längre (läs om åldersgränser för aktivitetsersättning i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning).
14.3.2
Har låg eller ingen SGI
För att tillhöra personkretsen krävs också att man får låg eller ingen
sjukpenning till följd av reglerna om SGI. Det framgår av 28 a kap. 4 §
SFB:
En försäkrad som omfattas av 3 § och som på grund av bestämmelserna om
sjukpenninggrundande inkomst i denna balk inte skulle ha rätt till hel
sjukpenning som på fortsättningsnivån medför en sjukpenning om minst 160
kronor per kalenderdag, har rätt till sjukpenning i särskilda fall vid sjukdom
som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga.
Kravet på en sjukpenning som på fortsättningsnivå är lägre än 160 kronor
per kalenderdag uppfylls om den försäkrades SGI understiger 80 300
(prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 73). Rätten till sjukpenning i särskilda
fall upphör när den försäkrade har en SGI eller skulle kunna få en SGI som
uppgår till minst 80 300 kronor. Det framgår av 28 a kap. 19 § SFB:
Rätten till sjukpenning i särskilda fall upphör när det för den försäkrade har
bestämts eller skulle ha kunnat bestämmas en sjukpenninggrundande inkomst
som uppgår till minst 80 300 kronor.
Den som har en SGI på lägst 80 300 kronor kan få en sjukpenning som är
minst lika hög som sjukpenning i särskilda fall, och den försäkrade anses
därmed inte behöva sjukpenning i särskilda fall (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 73).
137
Som framgår av bestämmelsens ordalydelse krävs det inte att SGI:n har
fastställts till minst 80 300 kronor, bara att den skulle ha kunnat bestämmas
till minst det beloppet. SGI fastställs när en försäkrad ansöker om en
ersättning som baseras på SGI eller om en försäkrad särskilt begär att SGI
ska fastställas (se Vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och
årsarbetstid).
14.3.3
Studerande och deltagare i arbetsmarknadspolitiska
program har inte rätt till sjukpenning i särskilda fall
Den som studerar med studiestöd eller deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt
program med aktivitetsstöd har inte rätt till sjukpenning i särskilda fall. Det
framgår i 28 a kap. 6 § SFB:
Sjukpenning i särskilda fall lämnas inte när den försäkrade
1. bedriver studier, för vilka han eller hon uppbär studiestöd enligt
studiestödslagen (1999:1395), eller
2. deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd.
Sjukpenning i särskilda fall lämnas inte heller när den försäkrade deltar i ett
arbetsmarknadspolitiskt program men är avstängd från rätt till aktivitetsstöd.
Det gäller oavsett omfattningen av studierna eller det arbetsmarknadspolitiska programmet. Orsaken till undantaget är att dessa försäkrade får
andra ersättningar, vanligen studiestöd eller aktivitetsstöd. (Prop. 2011/12:1
utgiftsområde 10 s. 70 f.).
14.3.4
Övre åldersgräns vid 65
Den övre åldersgränsen för sjukpenning i särskilda fall finns angiven i
28 a kap. 7 § SFB:
Sjukpenning i särskilda fall lämnas längst till och med månaden före den när
den försäkrade fyller 65 år.
14.3.5
När inträder rätten till sjukpenning i särskilda fall?
I 28 a kap. 5 § SFB anges när rätten till sjukpenning i särskilda fall inträder:
Rätten till sjukpenning i särskilda fall inträder från och med dagen efter den
då rätten till sådan tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning som
avses i 3 § har upphört.
Det finns dock en bestämmelse som innebär att sjukpenning vanligtvis inte
betalas ut under de första tre kalendermånaderna som infaller efter utgången
av en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning (27 kap. 35 a §
SFB). Läs mer om den regeln i kapitel 10. Den gäller även för sjukpenning i
särskilda fall (jfr 28 a kap. 2 § SFB).
138
14.3.6
Sjukdomsbegreppet inom sjukpenning i särskilda fall
I 28 a kap. 4 § andra stycket SFB behandlas sjukdomsbegreppet som gäller
för sjukpenning i särskilda fall:
Med sjukdom likställs, förutom vad som föreskrivs i 27 kap. 2 § andra
stycket, även annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan.
Sjukdomsbegreppet är alltså något vidare än det som gäller för sjukpenning.
Genom att omfatta även ”annan nedsättning av den fysiska eller psykiska
prestationsförmågan” motsvarar det sjukdomsbegreppet som finns för sjukoch aktivitetsersättning (33 kap. 5 § SFB). Det gör också att bedömningen
av rätten till sjukpenning i särskilda fall kan skilja sig från den bedömning
som görs när en person ansöker om sjukpenning (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 66).
Det framgår av förarbetena att anledningen till att sjukdomsbegreppet är
vidare än för sjukpenning är att försäkrade som fått sjukersättning eller
aktivitetsersättning annars skulle riskera att bli utan sjukpenning i särskilda
fall. Man ansåg därför att det sjukdomsbegrepp som gäller för sjukersättning
och aktivitetsersättning är lämpligast. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10
s. 67)
Av förarbeten gällande sjukersättning och aktivitetsersättning framgår att
den medicinska faktorn kan vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett
följdtillstånd efter sjukdom. Den kan även vara en medfödd funktionsnedsättning. (Prop. 2007/08:124 s. 40)
Läs mer om sjukdomsbegreppet för sjukersättning i Vägledning 2013:1
Sjukersättning.
14.4
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning
Bedömningsgrunden för sjukpenning i särskilda fall framgår av 28 a kap.
8 § SFB:
Vid bedömningen av om arbetsförmågan är nedsatt ska det beaktas om den
försäkrade på grund av sjukdomen har sådan förmåga att han eller hon kan
försörja sig själv genom
1. sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden,
eller
2. annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett
heltidsarbete.
Det innebär att den försäkrades arbetsförmåga prövas på samma sätt som för
den som är arbetslös och ansöker om sjukpenning. Det beror på att sjukpenning i särskilda fall inte syftar till att kompensera för en inkomstförlust
som den försäkrade fått till följd av att det inte går att utföra ett visst arbete.
(Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 67 f.).
139
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska alltid göras i förhållande
till ett heltidsarbete, vilket innebär 40 timmar per vecka (prop. 2011/12:1
utgiftsområde 10 s. 67).
Det betyder att den kan skilja sig från en bedömning som utgår från den
försäkrades normala arbetstid. Om en försäkrad till exempel har en normal
arbetstid på 20 timmar per vecka och klarar att arbeta tio timmar per vecka
kan han eller hon ha rätt till halv sjukpenning. Han eller hon kan också ha
rätt till tre fjärdedels sjukpenning i särskilda fall, eftersom bedömningen där
ska utgå från ett normalt heltidsarbete på 40 timmar och inte det arbete som
den försäkrade faktiskt har. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 68)
14.5
Ersättningsnivåer
I likhet med sjukpenning kan sjukpenning i särskilda fall betalas ut på fyra
förmånsnivåer. Men till skillnad från sjukpenning är beloppet för respektive
förmånsnivå lika för alla. Det framgår av 28 a kap. 9 § SFB:
Sjukpenning i särskilda fall lämnas med högst
– 160 kronor per dag vid hel förmån,
– 120 kronor per dag vid tre fjärdedels förmån,
– 80 kronor per dag vid halv förmån, och
– 40 kronor per dag vid en fjärdedels förmån.
Av 28 a kap. 10 § SFB framgår att sjukpenning i särskilda fall betalas ut för
varje kalenderdag:
Sjukpenning i särskilda fall lämnas för sju dagar per vecka.
Beloppet ska motsvara den lägsta nivån inom aktivitetsstödet. Aktivitetsstöd
betalas ut fem dagar i veckan och lägsta nivån för helt aktivitetsstöd är
223 kronor per dag. För sjukpenning i särskilda fall blir beloppet per dag
lägre, eftersom ersättningen betalas ut för alla dagar i veckan.
(Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 70 f.)
14.6
Beräkning av sjukpenning i särskilda fall
Beräkningen av sjukpenning i särskilda fall regleras i 28 a kap. 11 § SFB:
Sjukpenning i särskilda fall beräknas, om inte annat följer av 12 eller 13 §,
enligt följande:
1. För en försäkrad för vilken en sjukpenninggrundande inkomst inte kan
fastställas, uppgår sjukpenning i särskilda fall per dag för respektive
förmånsnivå till de belopp som anges i 9 §.
2. För annan försäkrad än den som avses i 1, motsvarar sjukpenning i
särskilda fall per dag för respektive förmånsnivå differensen mellan
– de belopp som anges i 9 § och
– den sjukpenning som lämnas per dag enligt 27 och 28 kap.
140
Om den försäkrade har så låg inkomst att man inte kan fastställa någon SGI
uppgår alltså sjukpenningen i särskilda fall till de kalenderdagsbelopp som
beskrivs i avsnitt 2.5. Annars uppgår sjukpenningen i särskilda fall till
mellanskillnaden mellan dessa belopp och den sjukpenning som beräknats
utifrån SGI:n. Mellanskillnaden beräknas dag för dag och kan variera, till
exempel om den försäkrades arbetsförmåga varierar.
Under de första 14 dagarna i en sjukperiod ska jämförelsen dock göras för
hela 14-dagarsperioden och inte för varje enskild dag. Det framgår av
28 a kap. 12 § SFB:
Om sjukpenning ska lämnas under de första 14 dagarna i en sjukperiod med
stöd av 27 kap. 10 eller 11 §, lämnas sjukpenning i särskilda fall endast till
den del denna ersättning, sammanlagt under fjortondagarsperioden,
överstiger vad som annars ska lämnas i sjukpenning under samma period.
Sjukpenning i särskilda fall betalas alltså bara ut om den totalt för hela
14-dagarsperioden blir högre än sjukpenningen.
Om en försäkrad har varit sjuk måndag till fredag i en vecka då han eller
hon skulle ha arbetat sex timmar måndag och onsdag samt fyra timmar
under fredagen beräknas till exempel ersättningen på följande sätt, om den
försäkrades arbetstidsberäknade sjukpenning är 80 kronor per timme.
Måndagen är en karensdag. Sjukpenningen blir 480 kronor för onsdagen och
320 kronor för fredagen, sammanlagt 800 kronor. Sjukpenningen i särskilda
fall uppgår till 160 kronor per dag i fyra dagar, sammanlagt 640 kronor.
Någon sjukpenning i särskilda fall ska alltså inte betalas ut.
(Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10, s. 69)
14.7
Sjukpenning i särskilda fall och sjukersättning
Om en försäkrad har partiell sjukersättning så kan sjukpenning i särskilda
fall betalas ut som en kompletterande förmån enligt 28 a kap. 13 § SFB:
I det fall en försäkrad får sjukersättning lämnas hel sjukpenning i särskilda
fall med högst
– 120 kronor per dag när sjukersättning lämnas som en fjärdedels förmån,
– 80 kronor per dag när sjukersättning lämnas som en halv förmån, och
– 40 kronor per dag när sjukersättning lämnas som tre fjärdedels förmån.
När sjukpenning i särskilda fall ska lämnas som partiell förmån, lämnas
ersättning med högst tre fjärdedelar, hälften eller en fjärdedel av beloppen i
första stycket.
För en försäkrad för vilken en sjukpenninggrundande inkomst kan fastställas,
motsvarar sjukpenning i särskilda fall per dag differensen mellan
– de belopp som framgår av första eller andra styckena och
– den sjukpenning som lämnas per dag enligt 27 och 28 kap.
Om en försäkrad får sjukersättning minskas alltså utbetalningen av
sjukpenning i särskilda fall i motsvarande mån. Skulle den försäkrade
exempelvis få en fjärdedels sjukersättning minskas utbetalningen av
sjukpenning i särskilda fall också med en fjärdedel.
141
Om den försäkrade utöver sjukpenning i särskilda fall har rätt till både
sjukersättning och sjukpenning ska sjukpenning i särskilda fall minskas
utifrån båda förmånerna. Först minskas sjukpenningen i särskilda fall utifrån
den nivå som sjukersättningen betalas ut. Om den försäkrade till exempel
får en fjärdedels sjukersättning minskas hans eller hennes hela sjukpenning
till 120 kronor. Sedan minskas sjukpenningen i särskilda fall med det belopp
som sjukpenningen betalas ut med.
14.8
Sjukpenning i särskilda fall och livränta
Sjukpenning i särskilda fall minskas om den försäkrade får livränta enligt
41 eller 43 kap. SFB. Det framgår av 28 a kap. 14 § SFB:
I det fall en försäkrad får livränta enligt 41 eller 43 kap., minskas
sjukpenning i särskilda fall per dag enligt följande.
När sjukpenning i särskilda fall har beräknats enligt 11 §, ska det
framräknade beloppet per dag minskas med ett belopp som motsvarar det
livräntebelopp enligt 41 eller 43 kap. som gäller vid tiden för beslutet delat
med 365. Livräntebeloppet avrundas till närmaste hela krontal och 50 öre
avrundas nedåt.
Det som föreskrivs i första och andra styckena gäller endast om den
försäkrade inte får sjukersättning för samma tid som livränta enligt 41 eller
43 kap.
Om en försäkrad får livränta och är berättigad till både sjukpenning och
sjukpenning i särskilda fall ska skillnaden mellan sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall först räknas fram. Därefter minskas sjukpenningen i
särskilda fall med hänsyn till livräntan. (Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10,
s. 67)
Ann Marie har rätt till både hel sjukpenning och hel sjukpenning i
särskilda fall. Hennes sjukpenning ska kalenderdagsberäknas och
uppgår till 60 kronor per dag. Högsta dagbeloppet för hel sjukpenning
i särskilda fall är 160 kronor men för Ann Maries del ska beloppet
minskas med hennes sjukpenning, dvs. med 60 kronor per dag.
Ann Marie får 18 250 kronor per år i livränta, vilket fördelat på
365 dagar blir 50 kronor per dag. Efter att Ann Maries sjukpenning i
särskilda fall har minskats med 60 kronor per dag, motsvarande
hennes sjukpenning, ska den därför minskas med ytterligare 50 kronor
per dag. Sjukpenning i särskilda fall betalas alltså ut med 50 kronor
per dag.
142
14.9
Hur länge kan en försäkrad få sjukpenning i särskilda
fall?
Sjukpenning i särskilda fall kan betalas ut i lika många dagar som
sjukpenning. Det framgår i 28 a kap. 15 § SFB:
När det enligt 27 kap. 20–24 a § § kan lämnas sjukpenning på normalnivån
eller fortsättningsnivån, ska även sjukpenning i särskilda fall kunna lämnas.
Det innebär att sjukpenning i särskilda fall kan betalas ut för totalt
914 dagar. På samma sätt som sjukpenning kan sjukpenning i särskilda fall
också betalas ut för fler dagar vid exempelvis allvarlig sjukdom. Sjukpenning i särskilda fall betalas dock ut med samma belopp under hela
ersättningsperioden. Det framgår av 28 a kap. 9 § SFB (se avsnitt 14.5).
14.10
Karensregler
Reglerna om karens för sjukpenning i särskilda fall motsvarar de regler som
gäller för sjukpenning. Det framgår i 28 a kap. 16 § SFB:
För en försäkrad för vilken en sjukpenninggrundande inkomst inte kan
fastställas eller för vilken en sjukpenninggrundande inkomst har fastställts
eller skulle ha kunnat fastställas som svarar mot inkomst av anställning,
tillämpas vad som föreskrivs om karensdag i 27 kap. 27 § första stycket 1.
För en försäkrad för vilken en sjukpenninggrundande inkomst har fastställts
eller skulle ha kunnat fastställas som svarar mot endast inkomst av annat
förvärvsarbete, och som inte är arbetslös, tillämpas vad som föreskrivs om
karensdagar i 27 kap. 27 § första stycket 2.
Läs om karensregeln i 27 kap. 27 § SFB i kapitel 9.
14.11
sjukpenning i särskilda fall?
I 28 a kap. 18 § första och andra stycket SFB framgår vad som krävs för att
behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall:
En försäkrad behåller sin rätt till sjukpenning i särskilda fall under tid då
1. han eller hon förvärvsarbetar,
2. en sådan situation föreligger som anges i 26 kap. 11, 12, eller 14–18 §§
som grund för SGI-skydd, eller
3. han eller hon deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får
aktivitetsstöd eller står till arbetsmarknadens förfogande.
Rätten enligt första stycket gäller endast om den inte upphör på grund av
19 §.
Den försäkrade måste skydda sin rätt till ersättningen från och med dagen
efter den dag då rätten till sjukersättning eller aktivitetsersättning upphör.
Annars kan han eller hon förlora sin rätt till sjukpenning i särskilda fall för
framtida sjukfall.
143
Det gäller dock inte för tid före den 1 juli 2012. Det framgår i punkt 1 i
övergångsbestämmelserna till lagen (2011:1513) om ändring i socialförsäkringsbalken. Även om reglerna om sjukpenning i särskilda fall
började gälla från och med den 1 januari 2012 trädde just regeln om
behållande av rätten till sjukpenning i särskilda fall i kraft först den 1 juli
2012. Syftet med det var att de försäkrade skulle hinna få information om
vad som krävs för att behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall och
rehabiliteringspenning i särskilda fall (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10
s. 74).
Möjligheten att behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall är inte kopplad
till någon viss omfattning av förmånen. Om den försäkrade uppfyller något
av dessa tre kriterier så behåller denne rätten till hel förmån i framtiden.
Hänvisningen till 19 § i bestämmelsens andra stycke tydliggör att rätten till
sjukpenning i särskilda fall alltid upphör när den försäkrades SGI kan
bestämmas till minst 80 300 kronor. Läs om 28 a kap. 19 § i avsnitt 14.3.2.
Punkt 1 – förvärvsarbete
En försäkrad kan behålla sin rätt att i framtiden få sjukpenning i särskilda
fall under tid som den försäkrade arbetar i sådan omfattning att en SGI kan
fastställas, förutsatt att SGI:n inte överstiger 80 300 kronor. Läs mer om
fastställande av SGI i vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst –
och årsarbetstid.
Punkt 2 – SGI-skydd
En försäkrad får även behålla rätten att i framtiden få sjukpenning i
särskilda fall under tid som hans eller hennes SGI skulle varit skyddad om
han eller hon hade haft någon sådan (så kallad SGI-skyddad tid). Läs mer
om SGI-skydd i vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och
årsarbetstid.
Punkt 3 – arbetssökande eller deltar i arbetsmarknadspolitiskt
program
Den försäkrade kan behålla sin rätt att i framtiden få sjukpenning i särskilda
fall när han eller hon står till arbetsmarknadens förfogande eller deltar i ett
arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd. Det framgår av
tredje punkten i bestämmelsens första stycke.
I bestämmelsens tredje stycke finns det dock ett bemyndigande att
föreskriva om vissa undantag och villkor:
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av
8 kap. 7 § regeringsformen meddela
1. föreskrifter om undantag från kravet på att den som deltar i ett
arbetsmarknadspolitiskt program ska få aktivitetsstöd, och
2. föreskrifter om de villkor som gäller för att den försäkrade ska anses stå
till arbetsmarknadens förfogande.
144
Med stöd av bemyndigandet har regeringen meddelat förordningen
(2011:1526) om tillämpning av vissa bestämmelser om rätten att behålla
sjukpenning i särskilda fall, rehabiliteringspenning i särskilda fall och
boendetillägg.
I 1 § i förordningen regleras det när en försäkrad ska anses stå till
arbetsmarknadens förfogande:
En försäkrad som är arbetslös ska anses stå till arbetsmarknadens förfogande
enligt 28 a kap. 18 § första stycket 3, 31 a kap. 13 § första stycket 3 eller
103 c kap. 9 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken när han eller hon
1. är anmäld som arbetssökande hos den offentliga arbetsförmedlingen,
2. är beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot minst en
fjärdedel av ett heltidsarbete, och
3. aktivt söker sådant arbete som avses i 2.
Med heltidsarbete i första stycket 2 avses ett arbete om 40 timmar per vecka.
I 2 § i förordningen regleras det när man ska göra undantag från kravet på
att den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program ska få aktivitetsstöd
för att behålla rätten till sjukpenning i särskilda fall:
En försäkrad som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program men inte får
aktivitetsstöd på grund av att han eller hon är avstängd från rätt till sådan
ersättning enligt förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd behåller sin rätt
till sjukpenning i särskilda fall enligt 28 a kap. 18 § första stycket 3
socialförsäkringsbalken, rehabiliteringspenning i särskilda fall enligt 31 a
kap. 13 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken och boendetillägg enligt
enligt den förordningen
1. inte medverkat till att upprätta en individuell handlingsplan, inte lämnat
en aktivitetsrapport till den offentliga arbetsförmedlingen inom utsatt tid
eller inte besökt eller tagit kontakt med den offentliga arbetsförmedlingen
eller en kompletterande aktör vid en överenskommen eller på annat sätt
bestämd tidpunkt,
2. vid ett tillfälle avvisat någon insats, aktivitet eller annan
arbetsmarknadspolitisk åtgärd inom programmet, eller
3. utan giltig anledning lämnat sitt arbete eller på grund av otillbörligt
uppträdande skilts från sitt arbete.
Andra paragrafen infördes den 1 april 2015 men ska enligt övergångsbestämmelserna tillämpas för tid från och med den 1 mars 2015.
145
15
Rehabilitering
Detta kapitel handlar om rehabilitering. Bestämmelserna om rehabilitering
finns i 30 kap. SFB.
15.1
Rehabilitering – en förmån enligt SFB
Rehabilitering är en förmån enligt SFB (23 kap. 2 § SFB). Med förmån
avses inte bara olika typer av ersättningar, utan även åtgärder som man kan
vara försäkrad för (2 kap. 11 § SFB).
Försäkrad för förmånen rehabilitering kan man vara dels genom bosättning i
Sverige, dels genom arbete i Sverige (5 kap. 9 § och 6 kap. 6 § SFB).
Eftersom rehabilitering enligt EU-rättsliga regler klassificeras som en
vårdförmån kan den som är bosatt i Sverige beviljas rehabilitering även om
han eller hon omfattas av en annan medlemsstats socialförsäkring (artiklarna
17 och 18 i EG-förordning 883/04, AK-beslut H1 och AK-beslut 115). Det
gäller även rehabiliteringsersättning i form av särskilt bidrag, eftersom den
ersättningen syftar till att ersätta kostnader som uppstår på grund av
rehabiliteringen. Det innebär att det kan bli aktuellt för Försäkringskassan
att samordna rehabilitering och betala ut särskilt bidrag till en person som är
bosatt i Sverige, samtidigt som denne får rehabiliteringspenning eller
motsvarande ersättning från ett annat EU/EES-land.
Bestämmelser om ansökan, handläggning, beslut m.m. som finns i SFB
gäller även för förmånen rehabilitering (23 kap. 2 och 4 §§ SFB). Det är
alltså bara när det särskilt anges i dessa bestämmelser som de inte ska
tillämpas för rehabilitering. Det betyder till exempel att det krävs en skriftlig
ansökan för förmånen (110 kap. 4 § SFB).
Om man får sjukpenning kan Försäkringskassan dock alltid ta initiativ till
rehabilitering. En försäkrad som får sjukpenning kan inte vägra att
medverka med hänvisning till att han eller hon inte har ansökt om
rehabiliteringen, eftersom det finns en regel om att sjukpenning får sättas
ned eller dras in för den som vägrar att delta i rehabilitering. Samma sak
gäller om man får vårdbidrag, handikappersättning, sjukersättning,
aktivitetsersättning, livränta eller sjukvårdsersättning vid arbetsskada.
(110 kap. 57 § SFB)
Läs om handläggning i kapitel 20 och om beslut i kapitel 21.
15.2
Bakgrund och syfte
Reglerna om rehabilitering och rehabiliteringsersättning infördes i lagen om
allmän försäkring den 1 januari 1992. Införandet var en del av en rehabiliteringsreform som också omfattade ändringar i arbetsmiljölagstiftningen.
Reformen hade två syften: att ge arbetsgivarna ett tydligare ansvar för
146
arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering och att ge
Försäkringskassan ett uttalat ansvar för att samordna frågor om
rehabilitering, både på strukturell nivå och i enskilda ärenden.
(Prop. 1990/91:140, prop. 1990/91:141)
15.3
Vad menas med rehabilitering?
I 29 kap. 2 § SFB finns en regel som anger vad som menas med
rehabilitering i SFB:
Rehabilitering enligt bestämmelserna i denna underavdelning ska syfta till att
en försäkrad som har drabbats av sjukdom ska få tillbaka sin arbetsförmåga
och få förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete
(arbetslivsinriktad rehabilitering).
Med rehabilitering avses alltså i SFB arbetslivsinriktad rehabilitering.
Bestämmelsen kom till i samband med att SFB ersatte den tidigare lagen om
allmän försäkring. Genom att uttryckligen ange att rehabilitering avser
arbetslivsinriktad rehabilitering ville man förtydliga syftet med
bestämmelserna och öka förståelsen för rehabiliteringsförmånen
(prop. 2008/09:200 s. 452).
Som framgår av ordalydelsen ska åtgärderna syfta till att den försäkrade får
tillbaka sin arbetsförmåga. Det är alltså försäkrade som drabbats av sjukdom
som sätter ned arbetsförmågan som omfattas av reglerna om rehabilitering.
Det krävs däremot inte att nedsättningen av arbetsförmågan är av någon viss
omfattning.
15.4
Rätt till rehabiliteringsåtgärder
I 30 kap. 2 § SFB finns en regel om rätten till rehabilitering:
En försäkrad har rätt till rehabiliteringsåtgärder enligt bestämmelserna i detta
kapitel.
I motsvarande bestämmelse i den tidigare lagen om allmän försäkring stod
det i stället att den försäkrade ”har möjlighet” till rehabilitering. Ändringen
gjordes för att den tidigare formuleringen kunde uppfattas som att man kan
bli rehabiliterad, vilket det inte finns någon absolut garanti för.
(Prop. 2008/09:200 s. 453)
Enligt förarbetena får man bedöma i varje enskilt fall vilka åtgärder rätten
till rehabilitering omfattar (prop. 2008/09:200 s. 453). I det sammanhanget
behöver man också beakta vilka skyldigheter att ge rehabilitering som olika
aktörer har. Försäkringskassans skyldigheter när det gäller rehabilitering
beskrivs i 30 kap. 8–14 §§ SFB och avser insatser av utredande och
samordnande karaktär (läs mer i avsnitt 15.9). Det är alltså dessa åtgärder
som en försäkrad kan ha rätt att få från Försäkringskassan.
147
15.5
Planering i samråd med den försäkrade
I 30 kap. 3§ SFB finns en regel om det förhållningssätt som ska prägla
planeringen av rehabiliteringsåtgärder:
Rehabiliteringsåtgärder ska planeras i samråd med den försäkrade och utgå
från hans eller hennes individuella förutsättningar och behov.
I förarbetena betonas att erfarenheten visar att rehabilitering som utgår från
den enskildes behov och förutsättningar lyckas bäst. Utredning, planering
och genomförande av rehabilitering ska därför ske i nära samarbete med den
försäkrade. (Prop. 1990/91:141 s. 88)
15.6
Rehabilitering av personer som är bosatta och arbetar
i olika länder
I 30 kap. 4 § SFB finns en regel om bemyndigande för regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om
rehabilitering av försäkrade som inte är bosatta här i landet. Några sådana
föreskrifter har inte meddelats.
Försäkringskassan har ingått bilaterala överenskommelser med Finland,
Island, Danmark och Norge om hur man ska hantera rehabiliteringsärenden i
gränsöverskridande situationer, dvs. för personer som bor i ett nordiskt land
och arbetar i ett annat. Överenskommelserna trädde i kraft den 1 januari
2015 och grundas på Nordiska konventionen om social trygghet, som är ett
komplement till EU-förordningarna 883/2004 (EG) och 987/2009(EG).
Överenskommelserna består av två delar. Den första är en gemensam och
övergripande del som beskriver de tillämpliga bestämmelserna inom
området. Andra delen beskriver administrativa rutiner och ansvarsfördelningen mellan länderna. Där beskrivs hur man begär medverkan från
det andra landet, hur ärendet sedan handläggs i arbetslandet respektive
bosättningslandet samt hur slutrapporteringen sker. Överenskommelserna
finns publicerade på Försäkringskassans intranät och hemsida.
Läs om handläggningen i metodstödet till kapitel 15 (avsnitt M 15.4.2).
15.7
Arbetshjälpmedel
Enligt 30 kap. 5 § SFB har regeringen möjlighet att meddela föreskrifter om
bidrag till arbetshjälpmedel. Regeringen har meddelat föreskrifter i
förordningen (1991:1046) om bidrag till arbetshjälpmedel. Där framgår att
bidrag får lämnas till arbetsgivaren eller den försäkrade efter ansökan.
Bidraget kan beviljas för kostnader upp till ett visst belopp för att köpa, hyra
eller reparera ett arbetshjälpmedel.
Ansvaret för att erbjuda hjälpmedel och anpassningsåtgärder delas mellan
landstingen, Arbetsförmedlingen, arbetsgivarna och Försäkringskassan;
148
Landstingen är skyldiga att erbjuda hjälpmedel för funktionshindrade.
Detta ansvar innebär dock inte någon inskränkning av de skyldigheter som
arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag. (3 b § hälso- och
sjukvårdslagen [1982:763])
Arbetsförmedlingen ansvarar för bidrag till arbetshjälpmedel och liknande
som behövs för att en person med funktionshinder ska kunna få och utföra
ett arbete (förordningen [2000:630] om särskilda insatser för personer med
funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga)
Arbetsgivarna ansvarar för sina anställda, och ska se till att arbetsplatsen,
maskiner och annan utrustning är ergonomiskt lämpligt utformade
(3 kap. arbetsmiljölagen [1977:1160]).
Försäkringskassan ansvarar för att betala ut bidrag till anställda med behov
av särskilda individuellt anpassade hjälpmedel som inte omfattas av vanlig
arbetsmiljöhänsyn enligt arbetsmiljölagen (2 och 3 §§ förordningen
[1991:1046] om bidrag till arbetshjälpmedel). Det anges i förarbetena att
arbetshjälpmedel kan vara viktiga för att förebygga sjukskrivning och göra
det möjligt för personer med funktionsnedsättningar och långvariga
sjukdomstillstånd att fortsätta arbeta. Försäkringskassan ska därför betala ut
bidrag till arbetshjälpmedel om sådana behövs som en del i en
rehabilitering. (Prop. 1990/91:141 s. 69 f.)
Läs mer om bidrag till arbetshjälpmedel i vägledning 2009:1 Bidrag till
arbetshjälpmedel.
15.8
Arbetsgivarens skyldigheter
I 30 kap. 6 § SFB anges vilka skyldigheter arbetsgivaren har:
Den försäkrades arbetsgivare ska efter samråd med den försäkrade lämna de
upplysningar till Försäkringskassan som behövs för att den försäkrades behov
av rehabilitering snarast ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka till
det. Arbetsgivaren ska också svara för att de åtgärder vidtas som behövs för
en effektiv rehabilitering.
Bestämmelser om arbetsgivarens skyldigheter avseende arbetsanpassning och
rehabilitering finns även i arbetsmiljölagen (1977:1160).
15.8.1
Arbetsgivaren ska lämna upplysningar
Arbetsgivarens ansvar för att göra en rehabiliteringsutredning och lämna
den till Försäkringskassan avskaffades den 1 juli 2007. Men arbetsgivaren
ska fortfarande lämna de upplysningar som Försäkringskassan behöver för
att klarlägga den försäkrades behov av rehabilitering. Det kan till exempel
gälla den försäkrades arbetsuppgifter, eller möjligheterna att ge honom eller
henne andra arbetsuppgifter (prop. 2006/07:59 s. 22 f.)
Försäkringskassan kan också hämta in sådana upplysningar genom att
begära ett arbetsgivarutlåtande från den försäkrade. Ett sådant utlåtande ska
innehålla uppgifter om möjligheterna att ta tillvara den försäkrades arbetsförmåga inom arbetsgivarens verksamhet efter åtgärder som avses i 30 kap.
SFB (110 kap. 21 § 2 SFB). Utlåtandet bör tas fram gemensamt av den
149
försäkrade och arbetsgivaren, men det är den försäkrade som ansvarar för att
lämna det till Försäkringskassan (prop. 2007/08:136 s. 64). Se vidare kapitel
20.
15.8.2
Arbetsgivaren ska vidta åtgärder
I arbetsgivarens skyldigheter enligt 30 kap. 6 § SFB ingår också att vidta de
åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering, men vilka dessa är
preciseras inte närmare. I förarbetena betonas det hur viktigt det är att
arbetsgivaren så snart som möjligt genomför de åtgärder som kan behövas
på arbetsplatsen (prop. 2006/07:59 s. 22).
Som framgår i bestämmelsens andra stycke finns det regler om arbetsanpassning och rehabilitering även i arbetsmiljölagen (1977:1160). Enligt
arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren se till att det finns en organiserad
arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som gör det möjligt att
fullgöra de uppgifter arbetsgivaren har enligt arbetsmiljölagen och
30 kap. SFB (3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen). Arbetsgivaren ska dessutom ta
hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet genom att
anpassa arbetsförhållandena eller vidta andra lämpliga årgärder (3 kap. 3 §
arbetsmiljölagen).
Arbetsgivaren är skyldig att fortlöpande undersöka vilka anpassnings- och
rehabiliteringsåtgärder som arbetstagarna behöver och så tidigt som möjligt
börja arbeta med anpassning av arbetssituationen. Det framgår av 4 och 5 §§
i Arbetsmiljöverkets föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering
(AFS 1994:1).
I förarbetena finns exempel på åtgärder som kan behöva vidtas inom ramen
för en individuell anpassning och rehabilitering. Det kan röra sig om
förändringar av arbetsfördelning, arbetsuppgifter, arbetstid och den fysiska
arbetsmiljön. Den försäkrade kan också behöva tekniska hjälpmedel,
särskilda arbetsredskap, informationsinsatser, arbetsträning eller arbetsprövning. Ibland kan det bli aktuellt med omplacering. (Prop. 2006/07:59
s. 16)
Arbetsgivarens skyldighet att medverka till rehabiliteringsåtgärder är inte
begränsad till åtgärder som kan genomföras på den egna arbetsplatsen.
Relevant arbetsprövning, arbetsträning eller omskolning kan genomföras
även utanför den egna arbetsplatsen under tjänstledighet (jfr 1990/91:141
s. 43). Arbetsgivarens skyldighet sträcker sig dock inte längre än till att
vidta åtgärder som förväntas leda till att arbetstagaren kan återgå i samma
eller annat arbete inom arbetsgivarens verksamhet (AD 1993 nr 42).
Arbetsgivaren är skyldig att omplacera en arbetstagare som inte längre
klarar sina vanliga arbetsuppgifter (7 § andra stycket lagen (1982:80) om
anställningsskydd). Enligt Arbetsdomstolen medför kravet på omplacering
en skyldighet för arbetsgivaren att göra en noggrann utredning i frågan om
omplacering och då verkligen ta tillvara de möjligheter att ordna en
omplacering som finns (AD 1981 nr 51). Omplaceringen måste dock kunna
göras inom ramen för befintlig verksamhet. Arbetsgivaren är inte skyldig att
inrätta permanenta nya befattningar (AD 1977 nr 151).
150
Arbetsmiljöverket har tillsyn över tillämpningen av arbetsmiljölagen och de
föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen (7 kap. 1 § arbetsmiljölagen). En anställd kan vända sig dit eller till sitt skyddsombud på
arbetsplatsen, som kan göra en anmälan till Arbetsmiljöverket. Men varken
arbetsmiljölagen eller SFB ger den anställde eller Försäkringskassan
möjlighet att kräva att arbetsgivaren vidtar någon viss åtgärd.
15.9
Den försäkrades skyldigheter
Enligt 30 kap. 7 § SFB är den försäkrade skyldig att medverka i både
utredning och rehabilitering:
Den försäkrade ska
– lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga hans eller hennes
behov av rehabilitering, och
– efter bästa förmåga aktivt medverka i rehabiliteringen.
Skyldigheten att lämna upplysningar överlappar regeln i 110 kap. 13 § andra
stycket SFB, som innebär en generell skyldighet för en försäkrad att lämna
uppgifter som har betydelse för tillämpningen av SFB. Dessutom finns en
regel i 110 kap. 14 § 4 SFB som innebär att Försäkringskassan kan begära
att den försäkrade deltar i ett avstämningsmöte som syftar till att bedöma
hans eller hennes behov av och möjligheter till rehabilitering. Läs mer om
dessa regler i kap. 20.
Åtgärder som sätts in utan den försäkrades aktiva medverkan riskerar att
vara ineffektiva. Den försäkrade har därför ålagts en skyldighet att efter
bästa förmåga aktivt medverka i rehabiliteringen. (Prop. 1990/91:141 s. 90)
Det finns sanktioner kopplade till dessa skyldigheter. Ersättningen kan dras
in eller sättas ned om en försäkrad utan giltig anledning vägrar att lämna
information som behövs för att klarlägga behovet av rehabilitering eller att
medverka i en rehabiliteringsåtgärd (110 kap. 57 § SFB). Läs mer om denna
regel i kap. 20.
För studerande finns en specialregel i 3 kap. 32 § studiestödsförordningen
(2000:655). Enligt regeln kan Försäkringskassan besluta att inte godkänna
den del av sjukperioden som infaller efter att den studerande fått beslutet,
om den studerande vägrar att delta i åtgärd som har som syfte att förkorta
sjukdomstiden eller på något annat sätt helt eller delvis återställa studieförmågan. Regeln tillämpas även för doktorander som får utbildningsbidrag
(12 § förordningen [1995:938] om utbildningsbidrag för doktorander).
15.10
Försäkringskassans skyldigheter
Försäkringskassans skyldigheter på rehabiliteringsområdet innefattar dels ett
övergripande samordningsansvar för rehabiliteringsverksamhet, dels
skyldigheter i enskilda ärenden.
151
15.10.1
Övergripande skyldigheter
Försäkringskassans övergripande samordnings- och tillsynsansvar framgår
av 30 kap. 8 § SFB:
Försäkringskassan samordnar och utövar tillsyn över de insatser som behövs
för rehabiliteringsverksamheten.
Som ett led i detta ansvar har Försäkringskassan ingått olika typer av
överenskommelser som gäller samverkan mellan rehabiliteringsansvariga.
Till exempel har Försäkringskassan ingått en överenskommelse om
samarbete med Arbetsförmedlingen (läs mer i avsnitt M 15.5). Försäkringskassan har också ingått samverkansavtal med vissa större arbetsgivare (läs
mer om dessa överenskommelser på Försäkringskassans intranät).
En form av samverkan är den som sker inom ramen för lagen (2003:1210)
om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Där anges att finansiell
samordning får bedrivas mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen,
kommun och landsting för att uppnå en effektiv resursanvändning.
Insatserna ska gälla personer som behöver samordnade rehabiliteringsinsatser och syfta till att de får tillbaka eller förbättrar sin arbetsförmåga.
15.10.2
Skyldigheter i enskilda ärenden
I Försäkringskassans ansvar i enskilda ärenden ingår enligt 30 kap. 9 § SFB
ett generellt ansvar för att klarlägga den försäkrades behov av rehabilitering
och att se till att åtgärder vidtas:
Försäkringskassan ska i samråd med den försäkrade se till att
– den försäkrades behov av rehabilitering snarast klarläggs, och
– de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering av den
försäkrade.
Försäkringskassan ska alltså se till att de utredningar som behövs för att
klargöra behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering genomförs. Om det
behövs kan Försäkringskassan till exempel stödja den försäkrade i hans eller
hennes diskussion med arbetsgivaren om vilka åtgärder som kan genomföras inom ramen för arbetsgivarens verksamhet (jfr prop. 2006/07:59
s. 22).
Att Försäkringskassan ska se till att de åtgärder som behövs för en effektiv
rehabilitering genomförs betyder att Försäkringskassan ska verka för dessa
snarast genomförs (prop. 1990/91:141 s. 90). Försäkringskassan ska alltså
försöka förmå den eller dem som svarar för själva åtgärden eller åtgärderna
att snarast genomföra dem.
Försäkringskassans ansvar är av samordnande karaktär. Försäkringskassan
tillhandahåller inte själv några rehabiliteringsåtgärder. För att se till att
rehabiliteringsåtgärderna genomförs på ett effektivt sätt behöver
Försäkringskassan alltså samverka med andra aktörer. Det framgår av
30 kap. 10 § SFB:
Försäkringskassan ska, om den försäkrade medger det, i arbetet med
rehabiliteringen samverka med
152
– den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation,
– hälso- och sjukvården,
– socialtjänsten,
– Arbetsförmedlingen, och
– andra myndigheter som berörs av rehabiliteringen av den försäkrade.
Försäkringskassan ska verka för att de organisationer och myndigheter som
anges i första stycket, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de
åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade.
I förarbetena anges att man bör sträva efter att redan i ett tidigt skede få den
försäkrades medgivande till att Försäkringskassan samverkar med andra
myndigheter i rehabiliteringsärendet (prop. 1990/91:141 s. 91). I det
sammanhanget bör dock noteras att de utredningsbefogenheter som
Försäkringskassan har enligt bestämmelserna i 110 kap. SFB gäller oavsett
den försäkrades samtycke. Försäkringskassan kan till exempel hämta in
uppgifter från arbetsgivaren eller någon annan eller kalla till ett avstämningsmöte utan den försäkrades samtycke. Läs mer om Försäkringskassans
utredningsbefogenheter i kap. 20.
Försäkringskassans skyldighet att verka för att effektiva åtgärder vidtas
framgår också av 30 kap. 11 § SFB:
Försäkringskassan ska se till att rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart det
är möjligt av medicinska och andra skäl.
Enligt förarbetena innebär det att Försäkringskassan fortlöpande ska följa
rehabiliteringsärendena, så att den försäkrade inte blir utan åtgärder och
ingenting görs (prop. 1990/91:141 s. 91). Försäkringskassan måste alltså
följa hur den försäkrades medicinska tillstånd utvecklas för att se till att de
arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärderna påbörjas vid rätt tidpunkt.
15.11
Rehabiliteringsplan
I 30 kap. 12 § SFB beskrivs när Försäkringskassan ska upprätta en
rehabiliteringsplan:
Om den försäkrade behöver en rehabiliteringsåtgärd, för vilken
rehabiliteringsersättning kan lämnas, ska Försäkringskassan upprätta en
rehabiliteringsplan. Planen ska i den utsträckning det är möjligt upprättas i
samråd med den försäkrade.
Kravet på att upprätta en rehabiliteringsplan infördes i lagen om allmän
försäkring i januari 1992. Det skedde i samband med att rehabiliteringsersättning tillkom som ny förmån. Enligt förarbetena har planen dubbla
syften. Den ska dels säkerställa att de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som är nödvändiga genomförs i enskilda ärenden, dels ligga till
grund för beslut om rehabiliteringsersättning. (Prop. 1990/91:141 s. 52)
Rehabiliteringsplanen ska upprättas när den försäkrade behöver en åtgärd
som ger rätt till rehabiliteringsersättning. Rehabiliteringsersättning kan
betalas ut i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag (31 kap. 2 §
153
SFB). Det räcker med att den försäkrade har rätt till en av ersättningsformerna för att en plan ska upprättas.
Rehabiliteringsplanen ska så långt som möjligt upprättas i samråd med den
försäkrade. I förarbetena betonas att en framgångsrik rehabilitering
förutsätter ett samarbete med den försäkrade (prop. 1990/91:141 s. 52).
För att kunna upprätta rehabiliteringsplanen kan det även behövas
medverkan från arbetsgivare, företagshälsovård, hälso- och sjukvården i
övrigt, socialtjänsten, Arbetsförmedlingen och andra berörda. Var och en av
dessa har inom ramen för respektive regelverk ett rehabiliteringsansvar och
kan behöva bidra inom sitt ansvarsområde för att en rehabilitering ska
lyckas. (Prop. 1990/91:141 s. 52 och 91)
15.11.1
Rehabiliteringsplanens innehåll
I 30 kap. 13 § SFB anges vad en rehabiliteringsplan ska innehålla;
En rehabiliteringsplan ska ange
1. de rehabiliteringsåtgärder som ska komma i fråga,
2. vem som har ansvaret för rehabiliteringsåtgärderna,
3. en tidsplan för rehabiliteringen, och
4. de uppgifter i övrigt som behövs för att genomföra rehabiliteringen.
Bestämmelsen fick sin nuvarande lydelse den 1 januari 2014. Tidigare
skulle även den beräknade kostnaden för rehabiliteringsersättning anges i
planen. Detta krav togs bort på initiativ av Försäkringskassan med
motiveringen att uppgiften i allmänhet inte fyllde någon funktion. Om
åtgärderna kräver finansiering bör det dock anges, så att det är tydligt vem
som ansvarar för de kostnaderna. (Prop. 2012/13:169 s. 24 f.)
15.11.2
Uppföljning
Försäkringskassan ansvarar för att följa upp rehabiliteringsplanen. Det
framgår av 30 kap.14 § SFB.
Försäkringskassan ska fortlöpande se till att en rehabiliteringsplan följs och
att det vid behov görs ändringar i den.
Av förarbetena framgår att det är viktigt att Försäkringskassan gör
återkommande avstämningar för att kontrollera att rehabiliteringen följer
den plan som har upprättats. Vid avvikelser från rehabiliteringsplanen får
Försäkringskassan ta ställning till om planen kan behöva ändras.
Försäkringskassan kan också besluta att avbryta rehabiliteringen om den
inte fungerar. (1990/91:SfU16 s. 34)
15.12
Skada i samband med rehabilitering
En arbetsgivare eller annan anordnare av rehabilitering kan få ersättning för
skador som orsakas av den som deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Det
regleras i förordningen (1980:631) om ersättning av allmänna medel för
154
skada orsakad av deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller
arbetslivsinriktad rehabilitering m.m.
Ersättning kan bara betalas ut om den försäkrade under rehabiliteringen får
• rehabiliteringsersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller
ersättning från arbetsskadeförsäkringen enligt socialförsäkringsbalken,
eller
• får motsvarande ersättning från annat EU/EES-land.
Enligt förordningen är det Försäkringskassan som beslutar om ersättningen.
Dessa ersättningsärenden handläggs av Rättsavdelningen.
När det gäller personskador som drabbar den som deltar i rehabilitering har
Försäkringskassan tecknat en försäkring hos Kammarkollegiet. Försäkringen gäller om deltagaren har beviljats rehabiliteringsersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller livränta. Försäkringen täcker även skador vid
rehabilitering utomlands, om Försäkringskassan har beviljat någon av de
uppräknade förmånerna.
Försäkringen gäller dessutom i samband med utredningar och arbetsprövningar som Försäkringskassan har beslutat om, oavsett om de
genomförs i Sverige eller utomlands. Förutsättningen är att den försäkrade
har beviljats sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller livränta.
Även om Försäkringskassan inte har beviljat någon förmån kan skadan i
vissa fall täckas av personskadeförsäkringen. Det gäller när den försäkrade
får ersättning från ett annat land men genomgår en rehabilitering eller
utredning som Försäkringskassan har beslutat om, till exempel vid nordiskt
samarbete om gränsöverskridande rehabilitering.
Det finns mer information om personskadeförsäkringen på
Försäkringskassans intranät och på Kammarkollegiets hemsida.
155
16
Allmänna bestämmelser om
Detta kapitel beskriver syftet med rehabiliteringsersättning, ersättningsformerna och de allmänna villkoren för rehabiliteringsersättning.
16.1
Syftet med rehabiliteringsersättning
Rehabiliteringsersättning infördes den 1 januari 1992. Syftet var då framför
allt att stimulera till deltagande i aktiv rehabilitering genom att göra det
ekonomiskt fördelaktigt. När rehabiliteringsersättningen infördes betalades
rehabiliteringspenning nämligen ut med ett belopp som motsvarade
100 procent av den försäkrades SGI. (Prop. 1990/91:141 s. 63)
Man ansåg även att det fanns ett psykologiskt värde i att ge ersättningen till
den som deltar i rehabilitering en adekvat benämning. Det borde leda till
större insikt, aktivitet och engagemang, såväl för de försäkrade som för de
ansvariga för rehabiliteringsåtgärderna. (Prop. 1990/91:141 s. 60)
Från och med den 1 januari 1996 infördes en enhetlig ersättningsnivå i
sjukförsäkringen. Det innebar att den högre ersättningsnivån för
rehabiliteringspenning avskaffades och nivån blev densamma som för
sjukpenning. (Prop. 1995/96:69 s. 53)
16.2
Ersättningsformer
Ersättningsformerna anges i 31 kap. 2 § SFB:
Rehabiliteringsersättning lämnas i följande former:
1. Rehabiliteringspenning till en försäkrad som deltar i arbetslivsinriktad
rehabilitering.
2. Särskilt bidrag till en försäkrad för kostnader som uppstår i samband med
arbetslivsinriktad rehabilitering.
Rehabiliteringspenning är en arbetsbaserad förmån, medan särskilt bidrag är
såväl en arbetsbaserad förmån som en bosättningsbaserad förmån. Läs mer
om försäkringsvillkoren i kapitel 1.
Rehabiliteringspenningen ska i princip täcka den inkomstförlust som
uppstår när en försäkrad deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Det
särskilda bidraget ska täcka kostnader i samband med rehabilitering. En
försäkrad kan ha rätt till särskilt bidrag utan att ha rätt till rehabiliteringspenning. Det gäller till exempel för en försäkrad som inte har någon SGI.
Han eller hon kan inte få rehabiliteringspenning men kan ändå få särskilt
bidrag för kostnader i samband med rehabiliteringen.
156
16.3
Rätten till rehabiliteringsersättning
De allmänna villkoren som måste vara uppfyllda för att en försäkrad ska ha
rätt till rehabiliteringsersättning finns i 31 kap. 3 § SFB:
Vid sjukdom som sätter ned en försäkrads arbetsförmåga med minst en
fjärdedel har den försäkrade rätt till rehabiliteringsersättning under tid då han
eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att
1. förkorta sjukdomstiden, eller
2. helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan.
Rehabiliteringsersättning kan alltså endast betalas ut under tid som en
försäkrad deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Det innebär att den som
väntar på att rehabiliteringen ska starta inte kan få rehabiliteringsersättning
(prop. 1990/91:141 s. 65).
16.3.1
Nedsatt arbetsförmåga
Den grundläggande förutsättningen för rätt till rehabiliteringsersättning är
att den försäkrade har en sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Denna förutsättning är densamma som
gäller för rätten till sjukpenning enligt 27 kap. Det innebär att arbetsförmågan ska prövas enligt bedömningsgrunderna i rehabiliteringskedjan.
Det är bara medicinskt betingad nedsättning av arbetsförmågan som ger rätt
till rehabiliteringsersättning. Hänsyn kan inte tas till andra orsaker till
nedsatt arbetsförmåga såsom bristande språkkunskaper, begränsad
utbildning eller yrkeserfarenhet.
16.3.2 Syftet med rehabiliteringen
Som framgår av lagtexten ska rehabiliteringen syfta till att förkorta
sjukdomstiden, att helt eller delvis förebygga nedsättning av arbetsförmågan
eller att helt eller delvis häva nedsättningen av arbetsförmågan. Även
sjukpenning kan betalas ut i förebyggande syfte för medicinska åtgärder
(27 kap. 6 §). Skillnaden är att rehabiliteringsersättning bara kan beviljas om
den försäkrade redan har en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan med
minst en fjärdedel.
16.3.3 Vad räknas som arbetslivsinriktad rehabilitering?
En rehabiliteringsåtgärd anses vara arbetslivsinriktad om den syftar till att
den försäkrade ska kunna få eller behålla ett arbete. Åtgärden ska vara sådan
att den förutsätter aktiv medverkan från den försäkrades sida.
(Prop.1990/91:141 s. 92)
Exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är arbetsträning och
utbildning (prop. 1991/92:40 s. 32).
Det är inte en utbildnings innehåll i sig som är avgörande för om den kan
betraktas som arbetslivsinriktad, utan om den i den försäkrades fall syftar
till att han eller hon ska återfå arbetsförmågan.
157
Ett avgörande från Högsta förvaltningsdomstolen gällde frågan om en
folkhögskoleutbildning var en sådan rehabilitering som gav rätt till
rehabiliteringsersättning (RÅ 1997 not. 102). Högsta förvaltningsdomstolen
fann att utbildningens syfte mer var att utgöra ett led i den försäkrades
sociala och medicinska rehabilitering än en direkt förberedelse för att få
eller behålla ett förvärvsarbete. Utbildningen kunde därför inte betraktas
som en sådan arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd som ger rätt till
rehabiliteringsersättning. Avgörande för bedömningen var inte
utbildningens innehåll i sig, utan att den för just den person som målet
gällde inte kunde anses arbetslivsorienterad.
När det gäller utbildning finns det regler som begränsar vilka utbildningar
som man kan få rehabiliteringsersättning för, se avsnitt 18.6.
Arbetsförberedande insatser hos Arbetsförmedlingen
Enligt Försäkringskassans rättsliga ställningstagande FKRS 2012:04 ska en
arbetsförberedande insats som anvisats av Arbetsförmedlingen betraktas
som arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta gäller under förutsättning att
anvisningen är en del av Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens
samarbete genom förstärkta rehabiliteringsinsatser.
Ställningstagandet förtydligar när rehabiliteringspenning kan beviljas till
den som deltar i en arbetsförberedande insats hos Arbetsförmedlingen.
Enligt överenskommelsen mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan om samarbete genom förstärkta rehabiliteringsinsatser, kan
arbetsförberedande insatser hos Arbetsförmedlingen erbjudas försäkrade
under tid med ersättning från sjukförsäkringen. Syftet med dessa är att den
försäkrades aktivitetsnivå och delaktighet ska utvecklas till den nivå som
krävs för att tillgodogöra sig andra insatser hos Arbetsförmedlingen. Om det
efter de arbetsförberedande insatserna fortfarande inte är möjligt för den
försäkrade att komma in på arbetsmarknaden så kan han eller hon erbjudas
att gå vidare till andra insatser hos Arbetsförmedlingen.
Eftersom Arbetsförmedlingen ansvarar för de arbetsförberedande
insatsernas utformning och innehåll bör insatserna inte ses som enbart
medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering, utan betraktas som en
arbetslivsinriktad rehabilitering enligt 29 kap. 2 och 3 §§ SFB. Detta innebär
att en försäkrad som deltar i sådana insatser bör beviljas rehabiliteringspenning om övriga förutsättningar för det är uppfyllda. (FKRS 2012:04)
16.4
Hur länge kan man få rehabiliteringsersättning?
För rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning är
förmånstiden begränsad. Läs om förmånstiden för rehabiliteringspenning i
kapitel 17.
Men möjligheten att bevilja rehabiliteringsersättning hänger också samman
med var i rehabiliteringskedjan den försäkrade befinner sig. Det gäller för
båda formerna av rehabiliteringsersättning, dvs. både rehabiliteringspenning
och särskilt bidrag.
158
Rehabiliteringskedjan innebär att olika slags bedömningar ska göras av
arbetsförmågans nedsättning efter ett visst antal dagar med nedsatt
arbetsförmåga (läs mer i kapitel 11). Nedsättningen av arbetsförmågan
bedöms på samma sätt vid tillämpningen av reglerna om rehabiliteringsersättning. När den försäkrades arbetsförmåga inte längre är nedsatt med
minst en fjärdedel upphör rätten till rehabiliteringsersättning.
När reglerna om rehabiliteringsersättning infördes hade regeringen
föreslagit att lagen skulle formuleras på ett sådant sätt att rehabiliteringsersättning skulle kunna betalas ut i högst 365 dagar i följd, om det inte fanns
synnerliga skäl att förlänga tiden (prop. 1990/91:141 s.17, 62 och 92).
Riksdagen ansåg dock att det räckte med att ange att inriktningen på
rehabiliteringen borde vara att en försäkrad ska ha återfått sin arbetsförmåga
inom ett år och att i vart fall en eventuell utbildning bör vara avslutad inom
denna tid (bet. 1990/91:SfU16 s. 34).
I samband med att rehabiliteringskedjan infördes angavs i förarbetena att
tidigare angivna kriterier och uttalade riktlinjer för när rehabiliteringsersättning ska lämnas fortfarande ska gälla (prop. 2007/08:136 s. 69).
Inriktningen på rehabiliteringen ska alltså vara att den försäkrade har återfått
sin arbetsförmåga inom ett år. Rehabilitering som pågår under längre tid än
ett år kan bli aktuellt i undantagsfall om det inte finns några möjligheter att
genomföra rehabiliteringen på kortare tid (RÅ 2007 ref. 31). För funktionshindrade kan tiden ibland behöva bli längre än ett år (1990/91:SfU16
s. 11 f.).
Observera att en försäkrad som har en arbetsskada i vissa fall kan få livränta
i samband med rehabilitering och att sådan livränta kan betalas ut för längre
rehabiliteringsperioder. Läs mer om livränta och rehabilitering i vägledning
2003:4 Förmåner vid arbetsskada.
16.4.1
Rehabiliteringsersättning och tidsgränserna i
Kravet för rehabiliteringsersättning är att den försäkrades arbetsförmåga är
nedsatt med minst en fjärdedel. Hur länge rehabiliteringsersättning kan
betalas ut till den som är anställd beror på var i rehabiliteringskedjan han
eller hon befinner sig.
Rehabiliteringsersättning efter 90 dagar i rehabiliteringskedjan
I förarbetena anges att rehabiliteringsersättning endast i undantagsfall ska
kunna betalas ut i längre tid än tre månader till den som behöver
rehabiliteringsåtgärder för att komma tillbaka till sitt vanliga arbete, men har
arbetsförmåga i andra arbeten utan rehabilitering (prop. 1996/97:28 s. 19).
Efter dag 90 i rehabiliteringskedjan bör rehabiliteringsersättning inte
beviljas till en försäkrad som utan arbetslivsinriktad rehabilitering kan
återgå i annat arbete som arbetsgivaren erbjudit (prop. 2007/08:136 s. 70).
159
Bedöms den försäkrade inte ha nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel i förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden har
han eller hon inte rätt till rehabiliteringsersättning. Men om det finns
särskilda skäl att undanta den försäkrade från bedömningen av arbetsförmågan mot arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden
kan rehabiliteringsersättning i vissa fall ändå beviljas. Förutsättningen är att
det finns en välgrundad anledning att med stor sannolikhet anta att den
försäkrade efter genomförd rehabilitering kan återgå i arbete hos arbetsgivaren före dag 366 i rehabiliteringskedjan (prop. 2007/08:136 s. 70).
Även i de fall då det är oskäligt att bedöma den försäkrades arbetsförmåga i
förhållande till normalt förekommande arbete kan det bli aktuellt att bevilja
rehabiliteringsersättning för åtgärder som syftar till återgång i arbete hos
arbetsgivaren efter dag 180 i rehabiliteringskedjan.
Från och med dag 366 i rehabiliteringskedjan kan rehabiliteringsersättning
bara beviljas om den försäkrades arbetsförmåga bedöms vara nedsatt med
minst en fjärdedel i förhållande till arbeten som normalt förekommer på
arbetsmarknaden, eller om det är oskäligt att bedöma arbetsförmågan i
förhållande till arbete som normalt förekommer på arbetsmarknaden.
16.4.2
Åldersgräns för rehabiliteringsersättning
Från och med den månad då den försäkrade fyller 65 år upphör rätten till
rehabiliteringsersättning. Det framgår av 31 kap. 4 § SFB:
Rehabiliteringsersättning lämnas längst till och med månaden före den när
den försäkrade fyller 65 år.
16.5
Rehabiliteringsersättning vid ledighet
Vid vissa ledigheter kan den försäkrade få behålla sin rehabiliteringsersättning. Det framgår av 31 kap. 5 § SFB:
En försäkrad som får rehabiliteringsersättning får behålla ersättningen
1. vid kortvarig ledighet för enskild angelägenhet av vikt, och
2. vid ledighet på grund av uppehåll i rehabiliteringen enligt föreskrifter som
meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer
Flyttning, allvarligare sjukdomsfall, begravning, bouppteckning och
arvsskifte inom den egna familjen eller den närmaste släktkretsen är
exempel på vad som bör anses vara enskild angelägenhet av vikt. Ledighet
på grund av flyttning bör beviljas med en dag och ledighet för enskild
angelägenhet i övriga fall bör beviljas för högst tio kalenderdagar per år.
(RAR 2002:5)
160
Ytterligare föreskrifter om rehabiliteringsersättning under uppehåll i
rehabiliteringen finns i 1 § Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:23)
om rehabiliteringsersättning:
Uppehåll i rehabiliteringen som avses i 31 kap. 5 § socialförsäkringsbalken
ska anses föreligga
1. om skol- eller kursledningen har beslutat om sådant uppehåll,
2. vid kortare uppehåll såsom jullov, sportlov och påsklov,
3. vid längre uppehåll som sommarlov vid terminsbunden utbildning
eller under högst fyra veckors semesteruppehåll hos utbildningsanordnaren,
4. vid arbetsprövning/arbetsträning hos den egna eller någon annan
arbetsgivare under högst fyra veckors semesterstängning på arbetsplatsen.
16.6
Rehabiliteringsersättning vid utbildning
I 31 kap. 6 § SFB finns ett bemyndigande att besluta om föreskrifter om
rehabiliteringsersättning vid utbildning:
ytterligare föreskrifter om rehabiliteringsersättning vid utbildning.
Vilka slags utbildningar som kan ge rätt till rehabiliteringsersättning anges i
2 och 3 §§ förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning:
2 § Rehabiliteringsersättning får lämnas till den som genomgår
1. yrkesutbildning,
2. allmänteoretisk eller orienterande utbildning som är en nödvändig
förberedelse för yrkesutbildning, eller
3. orienterande utbildning i datateknik för personer med bristfällig eller
föråldrad skolutbildning.
3 § För en utbildning som kan finansieras med studiemedel enligt avdelning
B i bilagan till studiestödsförordningen (2000:655) eller därmed jämförlig
utbildning får rehabiliteringsersättning lämnas endast om utbildningen
omfattar högst 40 studieveckor, och
1. inte är en fortsättning eller en avslutning på en tidigare påbörjad
eftergymnasial utbildning, och
2. inte heller är en del av en längre sammanhållen eftergymnasial utbildning.
161
17
Rehabiliteringspenning
Detta kapitel beskriver förmåns- och ersättningsnivåer för rehabiliteringspenning.
17.1
Förmånsnivåer och arbetsförmåga
Rehabiliteringspenning lämnas enligt samma förmånsnivåer som
sjukpenning. Det framgår av 31 kap. 8 § första stycket SFB:
Rehabiliteringspenning lämnas enligt följande förmånsnivåer:
1. Hel rehabiliteringspenning lämnas för dag när den försäkrade saknar
arbetsförmåga.
2. Tre fjärdedels rehabiliteringspenning lämnas för dag när den försäkrades
arbetsförmåga är nedsatt med minst tre fjärdedelar men inte saknas helt.
3. Halv rehabiliteringspenning lämnas för dag när den försäkrades
arbetsförmåga är nedsatt med minst hälften men inte med tre fjärdedelar.
4. En fjärdedels rehabiliteringspenning lämnas för dag när den försäkrades
arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel men inte med hälften.
Syftet med förmånsnivåerna tre fjärdedels, halv och en fjärdedels
rehabiliteringspenning är främst att möjliggöra en successiv återgång i
arbete. Dessa nivåer bör därför främst utnyttjas under begränsade tider och
ingå i en plan för hur arbetsinsatsen successivt ska öka. (Prop. 1990/91:141
s. 64)
17.1.1
Hur bedöms arbetsförmågan i samband med
rehabiliteringspenning?
Av 31 kap. 8 § andra stycket framgår hur arbetsförmågan ska bedömas vid
prövningen av rätten till rehabiliteringspenning.
Arbetsförmågan ska under tiden för rehabiliteringsåtgärden anses nedsatt i
den utsträckning den försäkrade på grund av åtgärden är förhindrad att
förvärvsarbeta.
Det grundläggande villkoret för rätt till rehabiliteringspenning är att den
försäkrades arbetsförmåga bedöms vara nedsatt med minst en fjärdedel på
grund av sjukdom. Men rehabiliteringspenningens nivå avgörs av i vilken
utsträckning den försäkrade är förhindrad att arbeta på grund av
rehabiliteringen.
162
Bedömning av arbetsförmågan för familjehemsföräldrar
För familjehemsföräldrar finns en särskild regel om bedömning av rätten till
rehabiliteringspenning i 31 kap. 7 § SFB:
Om en familjehemsförälder får ersättning för vården av barn som omfattas av
uppdraget för tid när rehabiliteringspenning kommer i fråga, bedöms rätten
till rehabiliteringspenning med bortseende från ersättningen.
Det betyder att man vid bedömningen av vilken nivå av rehabiliteringspenning som en familjehemsförälder har rätt till i vissa fall ska bortse från
arbetsinsatsen som familjehemsförälder. Det gäller när den försäkrade
fortfarande får ersättning för familjehemsvården under rehabiliteringen. Om
familjehemsföräldern inte kan fortsätta vårda barnet och ersättningen
därmed upphör bedöms i stället rätten till rehabiliteringspenning utifrån
hans eller hennes totala arbetsutbud.
Bedömning av arbetsförmågans nedsättning vid steglös
avräkning av sjukersättning
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning för en försäkrad som har rätt
till steglös avräkning av sjukersättning regleras i 31 kap. 9 § SFB:
Vid tillämpningen av 8 § första stycket ska det bortses från sådan arbetsförmåga som den försäkrade utnyttjar i samband med förvärvsarbete som
utförs med stöd av 37 kap. 3 §. Om det inte går att avgöra till vilken tid och
till vilket förvärvsarbete nedsättningen av arbetsförmågan hänför sig ska
denna i första hand anses hänföra sig till sådant förvärvsarbete som avses i
37 kap. 3 §.
Vid bedömningen av arbetsförmågans nedsättning enligt 31 kap. 8 § SFB
ska man alltså inte väga in den arbetsförmåga som den försäkrade använder
i arbete som utförs inom ramen för systemet med steglös avräkning av
sjukersättningen.
17.2
Beräkning och förmånstid
Bestämmelserna om ersättningsnivå och beräkningsunderlag finns i 31 kap.
10 § första stycket SFB:
Hel rehabiliteringspenning för dag motsvarar kvoten mellan
– den försäkrades beräkningsunderlag enligt 28 kap. 7 § 1 eller 2 och
– 365.
Rehabiliteringspenningen beräknas alltså på samma sätt som kalenderdagsberäknad sjukpenning. Läs om beräkning av sjukpenning i kap. 13.
Av 31 kap. 10 § andra stycket SFB framgår att flera andra regler som gäller
sjukpenning också ska tillämpas för rehabiliteringspenning:
Vid beräkningen ska bestämmelserna i 27 kap. 21–24 a, 26 och 32 §§ samt
28 kap. 10 och 11 §§ tillämpas.
Det innebär att reglerna om förmånstid, sjukperiod och återinsjuknande
samt avrundning och beloppstak för arbetslösa tillämpas även för
rehabiliteringspenning. Den som inte har några dagar med ersättning kvar
163
till följd av tidsbegränsningarna i sjukförsäkringen kan alltså inte beviljas
rehabiliteringspenning. Däremot kan han eller hon fortfarande beviljas
särskilt bidrag. Läs om förmånstiden för sjukpenning i kap. 7.
Beräkning för familjehemsförälder
I 31 kap. 11 § SFB finns en särskild regel om beräkning av rehabiliteringspenning för familjehemsföräldrar.
I fall som avses i 7 § ska rehabiliteringspenningens storlek beräknas på en
sjukpenninggrundande inkomst som inte omfattar den ersättning som den
försäkrade får i egenskap av familjehemsförälder.
När man beräknar rehabiliteringspenningens storlek för en familjehemsförälder som vid sidan av rehabiliteringen vårdar barn och får ersättning för
det ska man alltså bortse från den del av hans eller hennes SGI som grundas
på denna ersättning.
17.3
Samordning med andra förmåner
Vissa förmåner som den försäkrade får för samma tid som rehabiliteringspenning ska samordnas. Det regleras i 31 kap. 12 § SFB:
Rehabiliteringspenningen ska minskas med det belopp den försäkrade för
samma tid får som
1. föräldrapenningsförmån,
2. sjukpenning,
3. sjukpenning eller livränta vid arbetsskada eller annan skada som avses i
40–44 kap. eller motsvarande ersättning enligt någon annan författning,
dock endast till den del ersättningen avser samma inkomstbortfall som
rehabiliteringspenningen är avsedd att täcka, eller
4. studiestöd enligt studiestödslagen (1999:1395) eller ersättning till
deltagare i teckenspråksutbildning för vissa föräldrar (TUFF), dock inte
till den del studiestödet är återbetalningspliktigt.
Det som föreskrivs i första stycket gäller även för motsvarande förmån som
lämnas till den försäkrade på grundval av utländsk lagstiftning.
De uppräknade förmånerna kan alltså inte betalas ut för samma tid som
rehabiliteringspenningen. De situationer som avses är när den försäkrade
samtidigt uppfyller förutsättningarna för rehabiliteringspenning och någon
av de uppräknade förmånerna. Till exempel kan den försäkrade under en
utbildning ha rätt till såväl rehabiliteringspenning som studiestöd, och då
minskas rehabiliteringspenningen med den del av studiestödet som inte är
återbetalningspliktigt.
Det finns dock inget som hindrar att den försäkrade får exempelvis halv
rehabiliteringspenning och halv föräldrapenning om han eller hon deltar i
rehabilitering på halvtid och vårdar barnet på halvtid. Det är bara om
förmånerna avser samma tid som de ska samordnas.
164
Det finns en regel om sammanträffande av förmåner vid retroaktiv
utbetalning i 107 kap. 2 § SFB, som också är tillämplig vid utbetalning av
rehabiliteringspenning. Läs om den bestämmelsen i kapitel 22.
17.4
Arbetsgivarinträde m.m.
För rehabiliteringspenning gäller samma bestämmelser om arbetsgivarinträde och inträde av staten i vissa fall som för sjukpenning. Det regleras i
31 kap. 13 § SFB:
Bestämmelserna om arbetsgivarinträde och inträde av staten i vissa fall i
27 kap. 56−58 och 60 §§ ska tillämpas även när det gäller rehabiliteringspenning.
Denna bestämmelse innebär att en arbetsgivare som med stöd av ett centralt
kollektivavtal har betalat ut lön till en anställd under arbetslivsinriktad
rehabilitering kan ha rätt att få den anställdes rehabiliteringspenning
utbetalad till sig. Läs mer om arbetsgivarinträde i kapitel 12.
165
18
Särskilt bidrag
Det här kapitlet handlar om vilka kostnader i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering som kan ersättas med särskilt bidrag.
18.1
Särskilt bidrag för kostnader
En försäkrad som deltar i en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd som
ingår i en rehabiliteringsplan kan ha rätt till särskilt bidrag. Syftet är att
täcka vissa kostnader som är nödvändiga för att rehabiliteringen ska kunna
genomföras (prop. 1990/91:141 s. 66).
Bestämmelsen om särskilt bidrag finns i 31 kap. 14 § SFB:
Särskilt bidrag lämnas under rehabiliteringstiden för kostnader som uppstår
för den försäkrade i samband med rehabiliteringen. Regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer meddelar ytterligare föreskrifter om
sådant bidrag.
Närmare föreskrifter om särskilt bidrag finns i 4 § förordningen (1991:1321)
Särskilt bidrag lämnas för
1. ordinarie kursavgifter inom det reguljära utbildningsväsendet, dock inte
till den del avgiften avser kostnader för kost eller logi,
2. kostnader för tal- och punktskriftsböcker,
3. merkostnader för läromedel åt handikappade som inte betalas av
kursanordnaren eller ansvarig sjukvårdshuvudman,
4. hälften av andra skäliga kostnader för läromedel som inte betalas av
kursanordnaren till den del kostnaderna överstiger 300 kronor
sammanlagt för studietiden, och
5. skäliga resekostnader för studieresor och traktamente med 75 kronor per
dag för sådana resor inom landet som medför övernattning och som är
obligatoriska för utbildningen. Är det fördelaktigt från kostnadssynpunkt
lämnas dock bidrag för kostnader för en sådan resa som sker till något
annat land inom Norden.
I fråga om särskilt handikappanpassat boende lämnas särskilt bidrag enligt
första stycket 1 även för kursavgifter som avser kostnader för logi.
18.1.1
Kursavgifter
Särskilt bidrag betalas endast för själva kursavgiften, inte för kostnader som
gäller kost och logi. En försäkrad som behöver särskilt handikappanpassat
boende kan dock få särskilt bidrag för sina logikostnader
166
18.1.2
Läromedel
Särskilt bidrag betalas ut för
• hela kostnaden för tal- och punktskriftsböcker
• merkostnaden för läromedel åt handikappade som inte betalas av
kursanordnaren eller ansvarig sjukvårdshuvudman
• hälften av andra skäliga kostnader för läromedel som inte betalas av
kursanordnaren till den del kostnaderna överstiger 300 kronor
sammanlagt för studietiden
• högst hyreskostnaden om läromedlet kan hyras.
Beräkningen av hyreskostnad för läromedel beskrivs i 2 § Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:23) om rehabiliteringsersättning:
Om läromedel, som avses i 4 § förordningen (1991:1321) om
rehabiliteringsersättning har kunnat hyras, beräknas kostnaden för läromedel
högst efter hyreskostnaden
18.1.3
Studieresor
Om det ingår obligatoriska studieresor i en utbildning får den försäkrade
särskilt bidrag för skäliga resekostnader. Det gäller studieresor inom Sverige
eller, om det blir billigare, till något annat nordiskt land. Studieresor utanför
Norden kan aldrig ersättas.
För att avgöra vad som är skälig resekostnad kan det vara lämpligt att fråga
utbildningsanordnaren hur mycket resorna brukar kosta. Övernattningar
under resan ger rätt till traktamente med 75 kronor per dag.
18.1.4
Dagliga resor
Bestämmelsen om särskilt bidrag för dagliga resor mellan bostaden och
platsen för rehabiliteringen finns i 5 § förordningen (1991:1321) om
rehabiliteringsersättning:
Till den som dagligen reser mellan bostaden och platsen för rehabiliteringen
lämnas särskilt bidrag för skäliga kostnader för resorna till den del
kostnaderna överstiger 300 kronor per månad. Till den som genomgår
rehabilitering på sin ordinarie arbetsplats lämnas ersättning dock endast i den
mån det är skäligt med hänsyn till de resekostnader som den försäkrade
skulle ha haft om han hade förvärvsarbetat i sitt ordinarie arbete.
Ytterligare föreskrifter om resekostnader för dagliga resor finns i 3 och 4 §§
Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:23) om rehabiliteringsersättning:
3 § Om utbildningen omfattar del av månad eller pågår kortare tid än en
månad beräknas avdrag som avses i 5 § förordningen (1991:1321) om
rehabiliteringsersättning till 15 kronor per utbildningsdag.
4 § Vid dagliga resor enligt 5 § förordningen (1991:1321) om
rehabiliteringsersättning lämnas ersättning för resor om avståndet mellan
bostaden och platsen för rehabiliteringen uppgår till minst två kilometer.
167
Resa med bil ska anses motiverat om tidsvinsten per dag regelmässigt uppgår
till minst två timmar sammanlagt för fram och återresa. Detta gäller för den
som har sin bostad
1. inom rimligt pendlingsavstånd
2. utom rimligt pendlingsavstånd men som på grund av särskilda skäl inte
utnyttjar tillfällig bostad på rehabiliteringsorten.
Med dagliga resor enligt 5 § förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning menas att den försäkrade deltar i en rehabilitering måndag till
fredag och att rehabiliteringen pågår under hela månaden. Det är endast
under dessa förutsättningar som 300 kronor per månad ska dras av från
särskilt bidrag för dagliga resor. Om den försäkrade deltar i en rehabilitering
en del av en månad eller kortare tid än en månad görs i stället avdrag med
15 kronor per utbildningsdag enligt 3 § i FKFS 2010:23.
Vad som menas med ”rimligt pendlingsavstånd” är inte reglerat. Men enligt
praxis är det en sammanlagd restid på högst tre timmar per dag om den
försäkrade reser kollektivt och högst två timmar per dag om den försäkrade
åker bil. Det gäller vid en heltidsutbildning som pågår en längre tid
(FÖD-mål nr 965-1978).
18.1.5
Resor utom rimligt pendlingsavstånd
Bestämmelsen om särskilt bidrag för resekostnader när den försäkrades
bostad ligger utom rimligt pendlingsavstånd från rehabiliteringsorten finns i
6 § förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning:
Till den som har sin ordinarie bostad så långt från rehabiliteringsorten att
avståndet överstiger rimligt pendlingsavstånd och som därför bor tillfälligt
där eller som i annat fall har särskilda skäl att bo tillfälligt på rehabiliteringsorten under tiden för rehabiliteringen lämnas särskilt bidrag för
1. kostnaden för resor mellan den ordinarie bostaden och rehabiliteringsorten vid rehabiliteringens början och slut samt vid uppehåll i
rehabiliteringen som är längre än tio kalenderdagar i följd, och
2. kostnaden för en resa i månaden för den bidragsberättigade eller för en
familjemedlem eller en annan närstående upp till det belopp som svarar
mot kostnaden för en resa tur och retur mellan rehabiliteringsorten och
den ordinarie bostaden, samt
3. traktamente under rehabiliteringstiden med 109 kronor per dag under
högst fem dagar per kalendervecka.
Bestämmelsen i första stycket 2 tillämpas endast om rehabiliteringen är
förlagd till Sverige eller annat nordiskt land och omfattar minst 30 dagar.
Traktamente enligt första stycket 3 lämnas inte för tid då logikostnad ersätts
enligt 4 § andra stycket eller 8 §.
168
Om den försäkrade bor tillfälligt på rehabiliteringsorten och om
rehabiliteringstiden är längre än 10 dagar i följd, så kan den försäkrade få
särskilt bidrag för
• kostnaden för resor mellan den ordinarie bostadsorten och
rehabiliteringsorten när rehabiliteringen börjar och slutar
• kostnaden för en resa i månaden mellan rehabiliteringsorten och den
ordinarie bostaden
• traktamente under högst 5 dagar per kalendervecka.
Även om en försäkrad bor inom rimligt pendlingsavstånd kan det finnas
särskilda skäl som ger henne eller honom rätt att bo tillfälligt på
rehabiliteringsorten. Det kan vara när den försäkrades medicinska besvär
gör det svårt med dagliga resor mellan den ordinarie bostaden och
kursorten. Ersättning kan då beviljas på samma sätt som för den som bor
utom rimligt pendlingsavstånd.
18.1.6
Beräkning av ersättning för resekostnader
Hur man ska beräkna resekostnaden regleras i 7 § förordningen (1991:1321)
Resekostnader ersätts enligt följande grunder.
För resa med ett allmänt kommunikationsmedel ersätts skälig kostnad. Med
skälig kostnad avses kostnaden för det billigaste färdsättet. Även om billigare
färdsätt finns, ska kostnaden för resa med flyg anses skälig, om det med
hänsyn till tidsvinsten eller andra särskilda skäl är motiverat att göra resan
med flyg. Vid bedömningen av om kostnaden för resa med flyg är skälig, ska
beaktas om resmålet hade kunnat nås genom en billigare flygresa samma dag.
Kostnaden för resa med egen bil ersätts om det med hänsyn till tidsvinsten
eller andra särskilda skäl är motiverat att göra resan med bil. Ersättning
lämnas dock med högst 185 öre per kilometer.
I andra fall ersätts resekostnaden med kostnaden för annat lämpligt
färdmedel.
Ersättning för resa med egen bil ersätts alltså med högst 18,50 kronor per
mil. Beloppet är en schablon som gäller oavsett den försäkrades faktiska
kostnader för bilresorna. Eventuella extra kostnader för till exempel
parkering eller trängselskatt ingår i schablonbeloppet.
Ytterligare föreskrifter om beräkningen av resekostnader finns i 5 §
Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:23) om rehabiliteringsersättning:
Om ersättning ska beräknas för bilresa för flera kursdeltagare som har rest
med samma bil ska det belopp som anges i 7 § förordningen (1991:1321) om
rehabiliteringsersättning anses innefatta resekostnaden för samtliga.
Dessutom beräknas en ökad resekostnad med 45 öre per kilometer för varje
kursdeltagare utöver en. Resekostnaden fördelas lika mellan de
ersättningsberättigade.
169
18.1.7
Kostnad för logi
Bestämmelser om särskilt bidrag för logi finns i 8 och 9 §§ förordningen
(1991:1321) om rehabiliteringsersättning:
8 § För en försäkrad som avses i 6 § och som genomgår rehabilitering under
högst 30 dagar lämnas ersättning för styrkta logikostnader om kostnaderna är
godtagbara med hänsyn till prisläget på orten.
Bestämmelsen gäller försäkrade som har sin ordinarie bostad utom rimligt
pendlingsavstånd från rehabiliteringsorten.
9 § För en försäkrad som tillfälligt genomgår rehabilitering på en annan ort
än den ordinarie rehabiliteringsorten lämnas ersättning för styrkta
logikostnader, om kostnaderna är godtagbara med hänsyn till prisläget på
orten.
Det som sägs i första stycket gäller under de första 30 dagarna av
rehabiliteringstiden för den som
1. genomgår rehabilitering på en ort som ligger på ett avstånd som
överstiger rimligt pendlingsavstånd från såväl den ordinarie bostaden som
den ordinarie rehabiliteringsorten, eller
2. i annat fall har särskilda skäl att bo på den ort där den tillfälliga
rehabiliteringen genomförs.
Om ett uppehåll görs i rehabilitering enligt första stycket och uppehållet
överstiger tio dagar i följd, anses ny tillfällig rehabilitering föreligga.
Bestämmelsen gäller försäkrade som har sin ordinarie bostad utom rimligt
pendlingsavstånd från rehabiliteringsorten och som tillfälligt bedriver
rehabiliteringen på annan ort än den ordinarie rehabiliteringsorten. För att få
kostnaden ersatt för logi på den tillfälliga rehabiliteringsorten krävs att den
ligger på ett avstånd som överstiger rimligt pendlingsavstånd från såväl den
ordinarie bostaden som den ordinarie rehabiliteringsorten.
Vad som menas med ”rimligt pendlingsavstånd” är inte reglerat. Men enligt
praxis är det en sammanlagd restid på högst tre timmar per dag om den
försäkrade reser kollektivt och högst två timmar per dag om den försäkrade
åker bil. Det gäller vid en heltidsutbildning som pågår en längre tid
(FÖD-mål nr 965-1978).
18.1.8
Kostnad för ledsagare
Bestämmelser om särskilt bidrag för kostnader för ledsagare finns i
10 och 11 §§ förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning:
10 § Om det är nödvändigt att en handikappad försäkrad som genomgår
rehabilitering åtföljs av en ledsagare i samband med rehabiliteringen, får i de
fall som avses i 6 § 1 och 2 ersättning lämnas för resa, uppehälle och förlorad
arbetsförtjänst för ledsagaren. Sådan ersättning får även lämnas under högst
tio dagar, om det är önskvärt att en ledsagare deltar i träning av den
handikappade.
11§ Kostnaderna för resa och uppehälle för en ledsagare som avses i 10 §
ersätts enligt följande.
Resekostnader ersätts enligt de grunder som anges i 7 § andra–fjärde
styckena.
170
Traktamente för en hel dag får lämnas med högst 100 kronor. Vid flerdagsförrättningar får traktamentet dock uppgå till högst 200 kronor per dag.
Ersättning lämnas för styrkt logikostnad, om kostnaden är godtagbar med
hänsyn till prisläget på orten.
Förlorad arbetsförtjänst ersätts med den faktiska förlusten.
Om en försäkrad med funktionsnedsättning behöver en ledsagare för att
kunna genomföra rehabiliteringen kan ledsagaren få ersättning för resa,
uppehälle och inkomstförlust. Sådan ersättning får även betalas ut till
ledsagaren under högst tio dagar om han eller hon behöver delta i träningen
av den försäkrade.
Ledsagaren kan få ersättning för resor mellan den ordinarie bostaden och
rehabiliteringsorten vid rehabiliteringens början och slut, vid uppehåll i
rehabiliteringen samt för en tur- och returresa i månaden mellan
rehabiliteringsorten och den ordinarie bostaden på samma sätt som den som
genomgår rehabiliteringen.
18.2
Utbetalning av särskilt bidrag
Bestämmelser om utbetalning av särskilt bidrag finns i 12 § förordningen
(1991:1321) om rehabiliteringsersättning:
Särskilt bidrag betalas ut i efterskott. Bidrag får dock betalas ut i förskott, om
det finns särskilda skäl.
Avbryts utbildningen skall förskottet återbetalas, om det inte finns särskilda
skäl emot det.
Särskilt bidrag ska betalas ut i efterskott om det inte finns särskilda skäl till
att göra det i förskott. Förskott kan inte betalas ut för längre tid än två
kalenderveckor (6 § Försäkringskassans föreskrifter [FKFS 2010:23] om
rehabiliteringsersättning).
Vad som kan vara särskilda skäl för att betala ut särskilt bidrag i förskott
finns inte reglerat. Det finns inte heller någon vägledning i förarbeten eller
praxis.
171
19
Rehabiliteringspenning i särskilda fall
Kapitlet tar upp den personkrets som kan få förmånen. Det tar också upp
bedömning av arbetsförmågan, ersättningsnivåer och hur rehabiliteringspenning i särskilda fall förhåller sig till vissa andra förmåner.
Rehabiliteringspenning i särskilda fall kom till samtidigt som förmånen
sjukpenning i särskilda fall. Förmånerna skyddar samma grupp försäkrade
från att bli utan ersättning vid sjukdom och rehabilitering efter att den
tidsbegränsade sjukersättningen avskaffats. Läs mer om syftet med
förmånerna i kapitel 14.
19.1
Rehabiliteringspenning i särskilda fall i förhållande till
31 kap. SFB.
I 31 a kap. 2 § SFB står det att:
Bestämmelserna i 31 kap. gäller även i fråga om rehabiliteringspenning i
särskilda fall, om inte annat följer av detta kapitel.
Bestämmelserna i 31 kapitlet gäller alltså som utgångspunkt även för
rehabiliteringspenning i särskilda fall, men det finns en rad viktiga
skillnader mellan förmånerna. Skillnaderna gäller till exempel sjukdomsbegreppet och bedömningen av arbetsförmågan. Dessa beskrivs i detta
kapitel.
19.2
Rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall
För att ingå i personkretsen som omfattas av rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall måste man dels ha haft tidsbegränsad sjukersättning
eller aktivitetsersättning, dels ha låg eller ingen SGI.
Om den försäkrade en gång har förlorat rätten till rehabiliteringspenning i
särskilda fall så går den inte att få tillbaka vid ett senare tillfälle (prop.
2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 90). Läs om när man får behålla rätten till
rehabiliteringspenning i särskilda fall i avsnitt 19.10.
19.2.1
Har haft tidsbegränsad sjukersättning eller
Det är bara försäkrade vars tidsbegränsade sjukersättning eller aktivitetsersättning har upphört av en viss anledning som omfattas. Det framgår i
31 a kap. 3 § SFB:
En försäkrad som helt eller delvis har fått tidsbegränsad sjukersättning under
det högsta antalet månader som sådan ersättning kan betalas ut enligt 4 kap.
31 § lagen (2010:111) om införande av socialförsäkringsbalken har i de fall
och under de närmare förutsättningar som anges i detta kapitel rätt till
rehabiliteringspenning i särskilda fall. Detta gäller även för en försäkrad vars
rätt till aktivitetsersättning upphör på grund av att han eller hon fyller 30 år.
172
Personkretsen omfattar alltså två grupper av försäkrade som kan få
rehabiliteringspenning i särskilda fall:
• De som fått tidsbegränsad sjukersättning under maximal tid enligt de
övergångsregler som infördes i samband med att den tidsbegränsade
sjukersättningen avskaffades (läs om dessa regler i vägledning 2013:1
Sjukersättning).
• De som har fått aktivitetsersättning till och med månaden innan de fyllt
30 år och därmed inte kan få ersättning längre (läs om åldersgränser för
aktivitetsersättning i vägledning 2013:2 Aktivitetsersättning).
19.2.2
Har låg eller ingen SGI
För att tillhöra personkretsen krävs också att man får låg eller ingen
rehabiliteringspenning till följd av reglerna om SGI. Det framgår av
31 a kap. 4 § SFB:
En försäkrad som omfattas av 3 § och som på grund av bestämmelserna om
sjukpenninggrundande inkomst i denna balk inte skulle ha rätt till hel
rehabiliteringspenning motsvarande vad som för sjukpenning på
fortsättningsnivån medför en sjukpenning om minst 160 kronor per
kalenderdag, har rätt till rehabiliteringspenning i särskilda fall vid sjukdom
som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga under tid som anges i
31 kap. 3 §.
Kravet på en rehabiliteringspenning som på fortsättningsnivå är lägre än
160 kr per kalenderdag uppfylls om den försäkrades SGI är lägre än 80 300
kr (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 73). Rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall upphör när den försäkrade har en SGI eller skulle
kunna få en SGI som uppgår till minst 80 300 kronor. Det framgår av
31 a kap. 14 § SFB:
Rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall upphör när det för den
försäkrade har bestämts eller skulle ha kunnat bestämmas en sjukpenninggrundande inkomst som uppgår till minst 80 300 kronor.
Den som har en SGI på lägst 80 300 kr kan få en rehabiliteringspenning som
är minst lika hög som rehabiliteringspenning i särskilda fall, och den
försäkrade anses därmed inte behöva rehabiliteringspenning i särskilda fall
(prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 73).
Som framgår av bestämmelsens ordalydelse krävs det inte att SGI:n har
fastställts till minst 80 300 kronor, bara att den skulle ha kunnat bestämmas
till minst det beloppet. SGI fastställs när en försäkrad ansöker om en
ersättning som baseras på SGI eller om en försäkrad särskilt begär att SGI
ska fastställas (se Vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och
årsarbetstid).
173
19.2.3
När inträder rätten till rehabiliteringspenning i
särskilda fall?
I 31 a kap. 5 § SFB anges när rätten till rehabiliteringspenning i särskilda
fall inträder:
Rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall inträder från och med dagen
efter den då rätten till sådan tidsbegränsad sjukersättning eller
aktivitetsersättning som avses i 3 § har upphört.
En försäkrad kan alltså få rätt till rehabiliteringspenning i särskilda fall från
och med dagen efter den dag då
• rätten till tidsbegränsad sjukersättning upphörde, eller
• rätten till aktivitetsersättning upphörde på grund av att han eller hon
fyller 30 år.
19.3
Sjukdomsbegreppet inom rehabiliteringspenning i
särskilda fall
I 31 a kap. 4 § SFB andra stycket behandlas sjukdomsbegreppet som gäller
för rehabiliteringspenning i särskilda fall:
Med sjukdom likställs, förutom vad som föreskrivs i 27 kap. 2 § andra
stycket, även annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan.
Sjukdomsbegreppet för rehabiliteringspenning i särskilda fall motsvarar det
som gäller för sjukpenning i särskilda fall. Det är alltså något vidare än det
sjukdomsbegrepp som gäller för sjukpenning. Genom att omfatta även
”annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan”
motsvarar det sjukdomsbegreppet som finns för sjukoch aktivitetsersättning (33 kap. 5 § SFB). Det gör också att bedömningen av rätten till
rehabiliteringspenning i särskilda fall kan skilja sig från den bedömning som
görs när en person ansöker om rehabiliteringspenning (prop. 2011/12:1
Det framgår av förarbetena att anledningen till det vidare sjukdomsbegreppet är att försäkrade som fått sjukersättning eller aktivitetsersättning
annars skulle riskera att bli utan rehabiliteringspenning i särskilda fall. Man
ansåg därför att det sjukdomsbegrepp som gäller för sjukersättning och
aktivitetsersättning är lämpligast. (Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 67)
Av förarbeten gällande sjukersättning och aktivitetsersättning framgår att
den medicinska faktorn kan vara en kroppslig eller psykisk sjukdom eller ett
följdtillstånd efter sjukdom. Den kan även vara en medfödd funktionsnedsättning. (Prop. 2007/08:124 s. 40)
Läs mer om sjukdomsbegreppet för sjukersättning i Vägledning 2013:1
Sjukersättning.
174
19.4
Bedömning om arbetsförmågans nedsättning
Vilken arbetstid arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till framgår av
31 a kap. 6 § SFB:
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras förhållande till ett
heltidsarbete.
Bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska alltid göras i förhållande
till ett heltidsarbete, vilket innebär 40 timmar per vecka (prop.2011/12:1
Det innebär att den kan skilja sig från en bedömning som utgår från den
försäkrades normala arbetstid. Om en försäkrad till exempel har en normal
arbetstid på 20 timmar per vecka och behöver delta i rehabilitering under tio
timmar per vecka kan han eller hon ha rätt till halv rehabiliteringspenning.
Han eller hon kan också ha rätt till tre fjärdedels rehabiliteringspenning i
särskilda fall, eftersom bedömningen där ska utgå från ett normalt heltidsarbete på 40 timmar och inte det arbete som den försäkrade faktiskt har.
(Prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 68)
19.5
Ersättningsnivåer av rehabiliteringspenning i
särskilda fall
I likhet med sjukpenning i särskilda fall kan rehabiliteringspenning i
särskilda fall betalas ut på fyra förmånsnivåer med fasta ersättningsbelopp.
Det framgår av 31 a kap. 7 § SFB:
Rehabiliteringspenning i särskilda fall lämnas med högst
– 160 kronor per dag vid hel förmån,
– 120 kronor per dag vid tre fjärdedels förmån,
– 80 kronor per dag vid halv förmån, och
– 40 kronor per dag vid en fjärdedels förmån.
Av 31 a kap. 8 § SFB framgår vidare att:
Rehabiliteringspenning i särskilda fall lämnas för sju dagar per vecka.
Beloppet ska motsvara den lägsta nivån inom aktivitetsstödet. Aktivitetsstöd
betalas ut fem dagar i veckan och lägsta nivån för helt aktivitetsstöd är
223 kronor per dag. För sjukpenning i särskilda fall blir beloppet per dag
lägre, eftersom ersättningen betalas ut för alla dagar i veckan.
175
19.6
Beräkning av rehabiliteringspenning i särskilda fall
Hur rehabiliteringspenning i särskilda fall beräknas framgår av 31 a kap.
9 § SFB:
Rehabiliteringspenning i särskilda fall beräknas, om inte annat följer av 10 §,
enligt följande:
1. För en försäkrad för vilken en sjukpenninggrundande inkomst inte kan
fastställas, uppgår rehabiliteringspenning i särskilda fall per dag för
respektive förmånsnivå till de belopp som anges i 7 §.
2. För annan försäkrad än den som avses i 1, motsvarar rehabiliteringspenning i särskilda fall per dag för respektive förmånsnivå differensen
mellan
– de belopp som anges i 7 § och
– den rehabiliteringspenning som lämnas per dag enligt 31 kap.
Om den försäkrade har så låg inkomst att man inte kan fastställa någon SGI
uppgår alltså rehabiliteringspenningen i särskilda fall till de kalenderdagsbelopp som beskrivs i avsnitt 19.5. Annars uppgår rehabiliteringspenningen
i särskilda fall till mellanskillnaden mellan dessa belopp och den
rehabiliteringspenning som beräknats utifrån SGI:n. Mellanskillnaden
beräknas dag för dag och kan variera, till exempel om den försäkrades
arbetsförmåga varierar.
19.7
Rehabiliteringspenning i särskilda fall och
sjukersättning
Om en försäkrad har partiell sjukersättning kan rehabiliteringspenning i
särskilda fall betalas ut som en kompletterande förmån enligt 31 a kap.
10 § SFB:
I det fall en försäkrad får sjukersättning lämnas hel rehabiliteringspenning i
särskilda fall med högst
– 120 kronor per dag när sjukersättning lämnas som en fjärdedels förmån,
– 80 kronor per dag när sjukersättning lämnas som en halv förmån, och
– 40 kronor per dag när sjukersättning lämnas som tre fjärdedels förmån.
När rehabiliteringspenning i särskilda fall ska lämnas som partiell förmån,
lämnas ersättning med högst tre fjärdedelar, hälften eller en fjärdedel av
beloppen i första stycket.
För en försäkrad för vilken en sjukpenninggrundande inkomst kan fastställas,
motsvarar rehabiliteringspenning i särskilda fall per dag differensen mellan
– de belopp som framgår av första eller andra styckena och
– den rehabiliteringspenning som lämnas per dag enligt 31 kap.
Om den försäkrade får sjukersättning minskas alltså utbetalningen av
rehabiliteringspenning i särskilda fall i motsvarande mån. Skulle den
försäkrade exempelvis få en fjärdedels sjukersättning minskas utbetalningen
av rehabiliteringspenning i särskilda fall också med en fjärdedel.
176
Om den försäkrade utöver rehabiliteringspenning i särskilda fall har rätt till
både sjukersättning och rehabiliteringspenning ska rehabiliteringspenningen
i särskilda fall minskas utifrån båda förmånerna. Först minskas rehabiliteringspenningen i särskilda fall utifrån den nivå som sjukersättningen betalas
ut. Om den försäkrade till exempel får en fjärdedels sjukersättning minskas
hans eller hennes hela rehabiliteringspenning till 120 kronor. Sedan minskas
rehabiliteringspenningen i särskilda fall med det belopp som
rehabiliteringspenningen betalas ut med.
19.8
Rehabiliteringspenning i särskilda fall och livränta
Rehabiliteringspenning i särskilda fall minskas om en försäkrad får livränta
enligt 41 eller 43 kap. SFB. Det framgår av 31 a kap. 11 § SFB:
I det fall en försäkrad får livränta enligt 41 eller 43 kap., minskas
rehabiliteringspenning i särskilda fall per dag enligt följande.
När rehabiliteringspenning i särskilda fall har beräknats enligt 9 §, ska det
framräknade beloppet per dag minskas med ett belopp som motsvarar det
livräntebelopp enligt 41 eller 43 kap. som gäller vid tiden för beslutet delat
med 365. Livräntebeloppet avrundas till närmaste hela krontal och 50 öre
avrundas nedåt.
Det som föreskrivs i första och andra styckena gäller endast om den
försäkrade inte får sjukersättning för samma tid som livränta enligt 41 eller
43 kap.
Om den försäkrade får livränta och är berättigad till både rehabiliteringspenning och rehabiliteringspenning i särskilda fall ska skillnaden mellan
rehabiliteringspenning och rehabiliteringspenning i särskilda fall först
räknas fram. Därefter minskas rehabiliteringspenning i särskilda fall med
hänsyn till livräntan. (Prop. 2011/12:1 Utgiftsområde 10, s. 67)
Ann Marie har rätt till både hel rehabiliteringspenning och rehabiliteringspenning i särskilda fall. Hennes rehabiliteringspenning uppgår till
60 kronor per kalenderdag. Högsta dagbeloppet för hel rehabiliteringspenning i särskilda fall är 160 kronor men för Ann Maries del ska
beloppet minskas med hennes rehabiliteringspenning, dvs. med 60
kronor per dag.
Ann Marie får 18 250 kronor per år i livränta, vilket fördelat på 365
dagar blir 50 kronor per dag. Efter att Ann Maries rehabiliteringspenning i särskilda fall har minskats med 60 kronor per dag,
motsvarande hennes rehabiliteringspenning, ska den därför minskas
med ytterligare 50 kronor per dag. Rehabiliteringspenning i särskilda
fall betalas alltså ut med 50 kronor per dag.
177
19.9
Förmånstiden för rehabiliteringspenning i särskilda
fall?
Rehabiliteringspenning i särskilda fall kan betalas ut i lika många dagar som
sjukpenning. Det framgår i 31 a kap. 12 § SFB:
När det kan lämnas rehabiliteringspenning på den nivå som föreskrivs i
27 kap. 21–24 a §§, ska även rehabiliteringspenning i särskilda fall kunna
lämnas.
Det innebär att rehabiliteringspenning i särskilda fall kan betalas ut för totalt
914 dagar. På samma sätt som sjukpenning kan rehabiliteringspenning i
särskilda fall också betalas ut för fler dagar vid exempelvis allvarlig
sjukdom. Rehabiliteringspenning i särskilda fall betalas dock ut med samma
belopp under hela ersättningsperioden. Det framgår av 31 a kap. 10 § SFB
(se avsnitt 19.7).
19.10
rehabiliteringspenning i särskilda fall?
I 31 a kap. 13 § första och andra stycket SFB framgår vad som krävs för att
behålla rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall:
En försäkrad behåller sin rätt till rehabiliteringspenning i särskilda fall under
tid då
1. han eller hon förvärvsarbetar,
2. en sådan situation föreligger som anges i 26 kap. 11, 12, eller 14–18 §§
som grund för SGI-skydd, eller
3. han eller hon deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får
aktivitetsstöd eller står till arbetsmarknadens förfogande.
Rätten enligt första stycket gäller endast om den inte upphör på grund av
14 §.
Den försäkrade måste skydda sin rätt till ersättningen från och med dagen
efter den dag då rätten till sjukersättning eller aktivitetsersättning upphör.
Annars kan han eller hon förlora sin rätt till rehabiliteringspenning i
särskilda fall för framtida sjukfall.
Det gäller dock inte för tid före den 1 juli 2012. Det framgår i punkt 1 i
övergångsbestämmelserna till lagen (2011:1513) om ändring i socialförsäkringsbalken. Även om reglerna om rehabiliteringspenning i särskilda
fall började gälla från och med den 1 januari 2012 trädde just regeln om
behållande av rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall i kraft först
den 1 juli 2012. Syftet med det var att de försäkrade skulle hinna få
information om vad som krävs för att behålla rätten till sjukpenning
respektive rehabiliteringspenning i särskilda fall (prop. 2011/12:1
Möjligheten att behålla rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall är
inte kopplad till någon viss omfattning av förmånen. Om den försäkrade
uppfyller något av de tre punkterna så behåller han eller hon rätten till hel
förmån i framtiden (prop. 2011/12:1 utgiftsområde 10 s. 73 f.).
178
Hänvisningen till 14 § i bestämmelsens andra stycke tydliggör att rätten till
rehabiliteringspenning i särskilda fall alltid upphör när den försäkrades SGI
kan bestämmas till minst 80 300 kronor. Läs om 31 a kap. 14 § SFB i
avsnitt 19.2.2.
Punkt 1 – förvärvsarbete
En försäkrad kan behålla sin rätt att i framtiden få rehabiliteringspenning i
särskilda fall under tid som den försäkrade arbetar i sådan omfattning att en
SGI kan fastställas, förutsatt att SGI:n inte överstiger 80 300 kronor. Läs
mer om fastställande av SGI i vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande
inkomst – och årsarbetstid.
Punkt 2 – SGI-skydd
En försäkrad får även behålla rätten att i framtiden få rehabiliteringspenning
i särskilda fall under tid som hans eller hennes SGI skulle varit skyddad om
han eller hon hade haft någon sådan (så kallad SGI-skyddad tid). Läs mer
om SGI-skydd i vägledning 2004:5 Sjukpenninggrundande inkomst – och
årsarbetstid.
Punkt 3 – arbetssökande eller deltar i arbetsmarknadspolitiskt
program
Den försäkrade kan behålla sin rätt att i framtiden få rehabiliteringspenning i
särskilda fall när han eller hon står till arbetsmarknadens förfogande eller
deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program och får aktivitetsstöd. Det
framgår av tredje punkten i bestämmelsens första stycke.
I bestämmelsens tredje stycke finns det dock ett bemyndigande att
föreskriva om vissa undantag och villkor:
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av
8 kap. 7 § regeringsformen meddela
1. föreskrifter om undantag från kravet på att den som deltar i ett
arbetsmarknadspolitiskt program ska få aktivitetsstöd, och
2. föreskrifter om de villkor som gäller för att den försäkrade ska anses stå
till arbetsmarknadens förfogande.
Med stöd av bemyndigandet har regeringen meddelat förordningen
(2011:1526) om tillämpning av vissa bestämmelser om rätten att behålla
sjukpenning i särskilda fall, rehabiliteringspenning i särskilda fall och
boendetillägg.
I 1 § i förordningen regleras det när en försäkrad ska anses stå till
arbetsmarknadens förfogande:
En försäkrad som är arbetslös ska anses stå till arbetsmarknadens förfogande
enligt 28 a kap. 18 § första stycket 3, 31 a kap. 13 § första stycket 3 eller
1. 1. är anmäld som arbetssökande hos den offentliga arbetsförmedlingen,
179
2. 2. är beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot
minst en fjärdedel av ett heltidsarbete, och
3. 3. aktivt söker sådant arbete som avses i 2.
Med heltidsarbete i första stycket 2 avses ett arbete om 40 timmar per vecka.
I 2 § i förordningen regleras det när man ska göra undantag från kravet på
att den som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program ska få aktivitetsstöd
för att behålla rätten till rehabiliteringspenning i särskilda fall:
En försäkrad som deltar i ett arbetsmarknadspolitiskt program men inte får
aktivitetsstöd på grund av att han eller hon är avstängd från rätt till sådan
ersättning enligt förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd behåller sin rätt
till sjukpenning i särskilda fall enligt 28 a kap. 18 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken, rehabiliteringspenning i särskilda fall enligt 31 a kap. 13 §
första stycket 3 socialförsäkringsbalken och boendetillägg enligt 103 c kap.
9 § första stycket 3 socialförsäkringsbalken när han eller hon enligt den
förordningen
1. inte medverkat till att upprätta en individuell handlingsplan, inte lämnat
en aktivitetsrapport till den offentliga arbetsförmedlingen inom utsatt tid
eller inte besökt eller tagit kontakt med den offentliga arbetsförmedlingen
eller en kompletterande aktör vid en överenskommen eller på annat sätt
bestämd tidpunkt,
2. vid ett tillfälle avvisat någon insats, aktivitet eller annan arbetsmarknadspolitisk åtgärd inom programmet, eller
3. utan giltig anledning lämnat sitt arbete eller på grund av otillbörligt
uppträdande skilts från sitt arbete.
Andra paragrafen infördes den 1 april 2015 men ska enligt övergångsbestämmelserna tillämpas för tid från och med den 1 mars 2015.
180
20
Handläggning
Det här kapitlet handlar om hur man handlägger ärenden om sjukpenning,
sjukpenning i särskilda fall, rehabilitering, rehabiliteringsersättning och
rehabiliteringspenning i särskilda fall. Det som sägs om sjukpenning gäller
även för de övriga uppräknade förmånerna om inget annat anges.
Generellt gäller att handläggningen av ett sjukpenningärende ska vara så
snabb och enkel som möjligt utan att man åsidosätter kvaliteten. Sjukpenning ersätter en inkomst som en försäkrad normalt är beroende av för sin
försörjning. En handläggningstid som är längre än en månad är därför i
normalfallet inte rimlig (JO:s beslut, dnr 982-2000).
De förvaltningsrättsliga kraven på handläggningen beskrivs huvudsakligen i
vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken. Här kompletteras med
information om vad som gäller specifikt för sjukpenning.
20.1
Ansökan
I 110 kap. 4 § SFB finns en regel om ansökan som gäller samtliga förmåner
enligt SFB:
Den som vill begära en förmån (sökanden) ska ansöka om den skriftligen.
Detsamma gäller begäran om ökning av en förmån.
En ansökan om en förmån ska innehålla de uppgifter som behövs i ärendet
och ska vara egenhändigt undertecknad. Uppgifter om faktiska förhållanden
ska lämnas på heder och samvete.
I 110 kap. 6 § SFB räknas det upp vissa undantag från kravet på skriftlig
ansökan. För sjukpenning finns det två undantag. Det gäller
• vid sådana sjukdomstillstånd som beskrivs i 27 kap. 24 a § 3 SFB,
dvs. när den försäkrade på grund av sjukdom har ”sådan avgörande
förlust av verklighetsuppfattningen och förmågan att orientera sig att han
eller hon inte kan tillgodogöra sig information”, och
• i andra fall där den försäkrade på grund av sjukdom är förhindrad eller
har synnerliga svårigheter att göra en ansökan.
Med ”förhindrad” menas situationer när den försäkrade omöjligen har
kunnat ansöka, till exempel därför att han eller hon är medvetslös eller nedsövd. Med ”synnerliga svårigheter” menas situationer som ligger nära de där
den sjuke är helt förhindrad att göra en ansökan. (Prop. 2009/10:69 s. 80)
Att det ställs krav på synnerliga svårigheter markerar att möjligheten att
bevilja sjukpenning utan ansökan endast ska tillämpas i mycket speciella
undantagsfall.
181
Enligt ordalydelsen gäller 110 kap. 4 § SFB bara för förmåner. Men
bestämmelsen tillämpas även för ansökningar som inte gäller en förmån.
Det framgår av 110 kap. 9 § SFB. Det kan till exempel handla om ansökan
om särskilt högriskskydd.
20.1.1
Ansökan om högre förmånsnivå
Som framgår av första stycket i 110 kap. 4 § SFB krävs en skriftlig ansökan
även för en högre förmånsnivå. Den som har ansökt om till exempel halv
sjukpenning, men som försämras och i stället vill få hel sjukpenning, måste
alltså lämna in en ny ansökan.
20.1.2
Formen för ansökan
En ansökan ska innehålla de uppgifter som behövs i ärendet och vara
egenhändigt undertecknad. Uppgifter om faktiska förhållanden lämnas på
heder och samvete. Det framgår av andra stycket i 110 kap. 4 § SFB.
Ansökan om sjukpenning enligt 27 kap. SFB ska göras på den blankett som
Försäkringskassan har fastställt (5 a § RFFS 1998:13). För sjukpenning i
särskilda fall, rehabilitering, rehabiliteringsersättning och rehabiliteringspenning i särskilda fall finns inte det kravet. Men även för de förmånerna är
det lämpligt att använda den fastställda blanketten, eftersom det underlättar
för den sökande att lämna alla nödvändiga uppgifter och minskar risken för
att ansökan måste kompletteras i efterhand.
Kravet på underskrift och att uppgifterna lämnas på heder och samvete
utesluter inte att det i vissa fall går att komplettera ansökan om sjukpenning
muntligt. Men i ett eventuellt återkravsärende eller om ärendet prövas i
domstol kan det ha betydelse om uppgifterna har lämnats skriftligt eller
muntligt.
Att uppgifter om faktiska förhållanden lämnas på heder och samvete är
viktigt för att inskärpa vikten av att lämna fullständiga och korrekta uppgifter. Man har ansett att det kan avhålla försäkrade från att medvetet eller
på grund av slarv lämna felaktiga uppgifter. Kravet innebär också att det kan
bli aktuellt med straffansvar för osann försäkran. (Prop. 1994/95:147 och
prop. 1996/97:121)
Om ansökan är ofullständig eller inte uppfyller formkraven
Den försäkrades yrkande är ramen för Försäkringskassans prövning av hans
eller hennes rätt till ersättning. Försäkringskassan kan inte bevilja ersättning
i större utsträckning än vad den försäkrade ansöker om. Man måste alltså
först fastställa vad den försäkrade yrkar innan man går vidare och tar
ställning till om han eller hon kan få ersättning.
I 110 kap. 10 § SFB anges vad som gäller om den försäkrades yrkande inte
framgår av ansökan eller om ansökan inte uppfyller formkraven:
Om ansökan är så ofullständig att den inte kan läggas till grund för någon
prövning i sak ska den handläggande myndigheten avvisa den.
182
Om ansökan inte i övrigt uppfyller föreskrifterna i 4 § andra stycket eller det
som annars är särskilt föreskrivet, ska myndigheten också avvisa ansökan om
inte bristen är av ringa betydelse.
För att en ansökan ska kunna prövas i sak måste det framgå vilken typ av
ersättning som den försäkrade begär och vilken period yrkandet gäller. En
ansökan som är ofullständig får dock inte avvisas utan att den försäkrade får
tillfälle att komplettera den. Det framgår av 110 kap. 11 § SFB:
Den handläggande myndigheten får inte avvisa ansökan enligt 10 § om
sökanden inte först har förelagts att avhjälpa bristen vid påföljd att ansökan
annars kommer att avvisas. Ett sådant föreläggande får delges.
I vissa fall kan en prövning i sak göras trots att yrkandet är oklart. Om
ansökan går att pröva trots att det är oklart vad den försäkrade yrkar, ska
man alltid utgå ifrån att han eller hon yrkar på mesta möjliga ersättning.
Som framgår av andra stycket i 110 kap. 10 § SFB kan en ansökan som inte
uppfyller formkraven prövas om bristen är av ”ringa betydelse”. Det betyder
att man till exempel kan pröva en skriftlig ansökan som inte har gjorts på
fastställd blankett om man bedömer att ansökan ändå innehåller tillräckliga
uppgifter.
Detsamma gäller en ansökan som inte är egenhändigt undertecknad eller där
uppgifter om faktiska förhållanden inte har lämnats på heder och samvete.
Det framgår dock av förarbetena att Försäkringskassan ska vara försiktig
med att acceptera uppgifter som lämnas på annat sätt. Man måste i det
sammanhanget särskilt överväga uppgiftens karaktär och vilka konsekvenser
uppgiftslämnandet har ur ett straffrättsligt perspektiv (prop. 2008/09:200
s. 556).
20.2
Försäkringskassans utredningsskyldighet
Huvudregeln om Försäkringskassans utredningsskyldighet finns i 110 kap.
13 § första stycket SFB:
Den utredande myndigheten ska se till att ärendena blir utredda i den
omfattning som deras beskaffenhet kräver.
Det är alltså Försäkringskassan som avgör vilka utredningsåtgärder och
underlag som behövs för att kunna besluta i ärendet. Det betyder dock inte
att Försäkringskassan själv måste hämta in dessa underlag. Den som ansöker
om en förmån ska kunna visa att han eller hon uppfyller villkoren för att få
förmånen. I ett ansökningsärende kan Försäkringskassan fullgöra sin
utredningsskyldighet genom att informera den sökande om hur han eller hon
bäst kan styrka sina påståenden.
Men Försäkringskassan har möjlighet att själv hämta in uppgifter från andra
myndigheter (7 § FL). Det kan ibland vara det snabbaste och enklaste sättet.
I ett sjukpenningärende kan det till exempel ofta vara lämpligt att
Försäkringskassan begär kompletterande uppgifter direkt från den läkare
som har utfärdat läkarintyg och inte från den försäkrade.
183
20.2.1
Den försäkrades uppgiftsskyldighet
Den försäkrades uppgiftsskyldighet framgår av 110 kap. 13 § andra stycket
SFB:
Den enskilde är skyldig att lämna de uppgifter som är av betydelse för
bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för tillämpningen av
denna balk. För sådant uppgiftslämnande gäller även 4 § andra stycket, om
inte särskilda skäl talar mot det.
Den försäkrade är alltså skyldig att lämna de uppgifter som behövs för att
Försäkringskassan ska kunna bedöma om han eller hon har rätt till
sjukpenning eller hur sjukpenningen ska beräknas. Dessutom ska den
försäkrade lämna de uppgifter som behövs i övrigt, till exempel för att
Försäkringskassan ska kunna ta ställning till hans eller hennes behov av
rehabilitering.
Uppgiftsskyldigheten enligt denna bestämmelse gäller inte bara fram till
beslutet, utan så länge ersättning betalas ut. Men det finns också särskilda
regler om anmälningsskyldighet vid ändrade förhållanden (se vidare avsnitt
20.3). Man kan därför tolka denna regel som att den främst gäller ansökan
eller i samband med att Försäkringskassan begär uppgifter från den
försäkrade.
20.2.2
Försäkringskassans utredningsbefogenheter
I 110 kap. 14 § SFB beskrivs de generella utredningsbefogenheter som
Försäkringskassan har:
När det behövs för bedömningen av frågan om ersättning eller i övrigt för
tillämpningen av denna balk får den handläggande myndigheten
1. göra förfrågan hos den försäkrades arbetsgivare, läkare, anordnare av
personlig assistans eller någon annan som kan antas kunna lämna
behövliga uppgifter,
2. besöka den försäkrade,
3. begära ett särskilt läkarutlåtande eller ett utlåtande av viss läkare eller
någon annan sakkunnig, samt
4. begära att den försäkrade genomgår undersökning av viss läkare eller
någon annan utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning
av den försäkrades medicinska tillstånd och arbetsförmåga, behov av
hjälp i den dagliga livsföringen samt behovet av och möjligheterna till
rehabilitering.
Utöver dessa finns några specifika befogenheter för sjukpenning. De anges i
110 kap. 21 § SFB:
När det gäller sjukpenning ska den försäkrade, om Försäkringskassan begär
det, ge in följande handlingar:
1. En skriftlig särskild försäkran avseende nedsättningen av arbetsförmågan
på grund av sjukdom. Den särskilda försäkran ska innehålla en utförligare
beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och egna bedömning av
arbetsförmågan än det som uppgetts i ansökan. Uppgifterna i den
särskilda försäkran ska lämnas på heder och samvete.
184
2. Ett utlåtande av arbetsgivaren. I utlåtandet ska det anges vilka möjligheter
som finns att ta tillvara den försäkrades arbetsförmåga inom arbetsgivarens verksamhet efter åtgärder som avses i 30 kap.
Försäkringskassan har alltså omfattande befogenheter att på eget initiativ
utreda ärendet. De olika utredningsformerna beskrivs utförligare nedan och i
metodstödet till detta kapitel.
Förfrågningar
Försäkringskassan kan vända sig direkt till andra myndigheter eller andra
aktörer för att få de upplysningar som behövs. Den försäkrade behöver alltså
inte samtycka till detta.
Enligt 110 kap. 31 § SFB är t.ex. myndigheter, arbetsgivare och uppdragsgivare samt försäkringsinrättningar skyldiga att lämna uppgifter till Försäkringskassan när det gäller förhållanden som har betydelse för tillämpningen
av SFB.
Hembesök med mera
Försäkringskassan får besöka den försäkrade i hemmet eller på arbetsplatsen. Bestämmelsen ger dock inte Försäkringskassan någon rätt att bli
insläppt i hemmet eller på arbetsplatsen, utan det handlar om en möjlighet
att få träffa den försäkrade. Läs mer om att besöka den försäkrade i
vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
Särskilt läkarutlåtande och övriga utlåtanden
Särskilt läkarutlåtande är en form av fördjupat läkarintyg. Försäkringskassan
beställer det särskilda läkarutlåtandet från en läkare som har deltagit i
Försäkringskassans fördjupade utbildningar i försäkringsmedicin. Utlåtandet
ska belysa hur sjukdomen påverkar den försäkrades funktionstillstånd.
Ett särskilt läkarutlåtande ska utfärdas på den blankett som Försäkringskassan har fastställt i samråd med Socialstyrelsen (9 § RFFS 1998:13).
Utlåtandet fokuserar på förmågan att utföra ett antal olika aktiviteter.
Förmågan att utföra dessa ska graderas från 0 till 4, där 0 betyder ingen
begränsning och 4 total begränsning. Läkaren ska ange om bedömningen
grundar sig på undersökningsfynd och testresultat eller på annat, till
exempel patientens egen beskrivning. Läkaren ska också ange en prognos
för hur funktionstillståndet förväntas utvecklas och om det finns medicinska
risker med någon aktivitet. Läkaren ska dessutom redovisa hur den
försäkrade själv ser på sin förmåga och om hans eller hennes bedömning
skiljer sig från läkarens.
Vid behov kan läkaren ta hjälp av kompletterande kompetens, till exempel
en sjukgymnast eller psykolog.
Försäkringskassan kan också beställa ett läkarutlåtande efter teamutredning.
Även detta utfärdas av läkare som har deltagit i Försäkringskassans
fördjupade utbildningar i försäkringsmedicin. Skillnaden är att det
innehåller ytterligare delar där läkaren ska redovisa utredningar som har
185
gjorts av en sjukgymnast, en psykolog och en arbetsterapeut. Dessa tre
professioner ska alltid medverka vid en sådan teamutredning, tillsammans
med läkaren som utfärdar läkarutlåtandet efter teamutredningen och
ansvarar för de försäkringsmedicinska bedömningarna i utlåtandet.
Försäkringskassan har också möjlighet att begära in utlåtande från någon
annan läkare eller sakkunnig. Den försäkrade behöver alltså inte samtycka
till att Försäkringskassan begär in ett yttrande från en läkare som den
försäkrade behandlas av eller har behandlats av. Detsamma gäller utlåtanden
från till exempel en sjukgymnast som den försäkrade har gått till. Det är
dock bara offentliga vårdgivare som är skyldiga att lämna de uppgifter till
Försäkringskassan som behövs i ärendet. Privata vårdgivare kan neka att
utfärda utlåtanden till Försäkringskassan. Läs mer om det och om ersättning
för utlåtanden i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
Läkarundersökning, utredning och avstämningsmöte
Om den läkare eller annan som ska lämna ett utlåtande till Försäkringskassan redan är väl insatt i den försäkrades tillstånd behövs det kanske inte
någon särskild undersökning eller utredning som underlag för utlåtandet.
Men om det är nödvändigt med en undersökning eller utredning för att
Försäkringskassan ska få tillräckliga uppgifter är den försäkrade skyldig att
medverka i en sådan.
Det gäller när som helst i ett sjukfall. Det krävs inte att läkarintyget som den
försäkrade har lämnat in är bristfälligt eller att uppgifterna i det kan ifrågasättas. Det som är avgörande är om det behövs en undersökning av en viss
läkare eller någon annan utredning för att Försäkringskassan ska ha ett
fullgott underlag för att bedöma rätten till ersättning eller behovet av
rehabilitering.
De undersökningar och utredningar som kan vara aktuella är i första hand
sådana som är mindre ingripande för den försäkrade. Det kan till exempel
handla om undersökning av specialistläkare och olika typer av funktionstester som genomförs av sjukgymnaster, psykologer eller arbetsterapeuter.
Försäkringskassan måste ta hänsyn till att det i vissa fall kan vara svårt för
den försäkrade att vara borta från hemorten flera dagar i följd (jfr
prop. 1994/95:147 s. 49).
Försäkringskassan kan också begära att den försäkrade deltar i ett
avstämningsmöte. Avstämningsmötet syftar till att klarlägga hur den
försäkrades arbetsförmåga kan tas till vara genom att bedöma hans eller
hennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och eventuella behov av och
möjligheter till rehabilitering. I mötet deltar Försäkringskassan och den
försäkrade tillsammans med andra aktörer, till exempel den intygsskrivande
läkaren, arbetsgivaren, företagshälsovården och Arbetsförmedlingen. Om
den försäkrade begär det kan också en facklig representant delta. Avstämningsmötet kan jämföras med den multidisciplinära bedömning som i vissa
fall förekommer inom företagshälsovården. Det ska däremot inte vara en
muntlig förhandling om den försäkrades rätt till sjukpenning.
(Prop. 2002/03:89 s. 28 f.)
186
Särskild försäkran
Vid behov kan Försäkringskassan begära att den försäkrade lämnar en
särskild försäkran. Den särskilda försäkran ska ge fördjupad information om
den försäkrades arbetsuppgifter och hans eller hennes egen bedömning av
sin arbetsförmåga. Uppgifterna i en särskild försäkran ska lämnas på heder
och samvete.
Arbetsgivarutlåtande
Ett arbetsgivarutlåtande ska innehålla uppgifter om möjligheterna att ta
tillvara den försäkrades arbetsförmåga efter rehabilitering (110 kap. 21 §
SFB).
I förarbetena nämner man särskilt uppgifter om vilka möjligheter till
anpassning och omplacering som finns hos arbetsgivaren. Man betonar att
utlåtandet bör tas fram av arbetsgivaren och den försäkrade gemensamt,
men att det är den försäkrade som är skyldig att lämna in utlåtandet till
Försäkringskassan. Det lägger ett större ansvar på den försäkrade för att ta
tillvara sin arbetsförmåga och ta initiativ till och efterfråga insatser på
arbetsplatsen som gör det möjligt att börja arbeta igen (prop. 2007/08:136
s. 64 f.).
20.3
Skyldighet att anmäla ändrade förhållanden
I 110 kap. 46 § SFB finns en generell regel om anmälningsskyldighet vid
ändrade förhållanden som gäller samtliga förmåner enligt SFB:
Den som ansöker om, har rätt till eller annars får en förmån enligt denna balk
ska anmäla sådana ändrade förhållanden som påverkar rätten till eller
storleken av förmånen.
Det som anges i första stycket kan avse
1. bosättning i Sverige eller utlandsvistelse,
2. bostadsförhållanden,
3. civilstånd, vårdnad och sammanboende med vuxen eller barn,
4. hälsotillstånd,
5. förvärvsarbete i Sverige eller utomlands,
6. arbetsförmåga,
7. inkomstförhållanden,
8. förmögenhetsförhållanden, och
9. utländsk socialförsäkringsförmån.
Anmälan som gäller assistansersättning ska även göras av den till vilken
assistansersättning har betalats ut enligt 51 kap. 19 §, om denne har
kännedom om de ändrade förhållandena.
187
Anmälan behöver inte göras om den handläggande myndigheten har
kännedom om ändringen och därför saknar behov av en anmälan. Anmälan
behöver inte heller göras i ett ärende om bostadstillägg eller äldreförsörjningsstöd om ändringen innebär att inkomsterna eller förmögenheten endast
har ökat i mindre omfattning.
Begreppet "förmån" omfattar inte bara ersättningar utan även åtgärder,
såsom rehabilitering (2 kap. 11 § SFB).
Det framgår av bestämmelsens första stycke att skyldigheten bara gäller
förhållanden som påverkar rätten till förmånen eller storleken på förmånen.
De faktorer som räknas upp är inte relevanta i alla förmåner och uppräkningen är inte uttömmande. Men den ger en bild vad den försäkrade bör
vara observant på och anmäla på eget initiativ.
Tidpunkten och formen för anmälan behandlas i 110 kap. 47 § SFB:
Anmälan enligt 46 § ska göras så snart som möjligt och senast fjorton dagar
efter det att den anmälningsskyldige fick kännedom om förändringen.
Den handläggande myndigheten får, när det anses motiverat, kräva att
uppgifterna lämnas på det sätt som föreskrivs i 4 §.
Hänvisningen till 110 kap. 4 § innebär att Försäkringskassan får kräva att
anmälan görs skriftligt och att uppgifter om faktiska förhållanden lämnas på
heder och samvete.
Det finns en särskild regel om anmälningsskyldighet som gäller specifikt för
sjukpenning och några ytterligare dagersättningar. Den finns i 110 kap. 49 §
SFB:
Den som är berättigad till graviditetspenning, tillfällig föräldrapenning,
sjukpenning eller smittbärarpenning är skyldig att enligt bestämmelserna i 47
§ meddela Försäkringskassan sin vistelseadress när han eller hon under
sjukdomsfall eller annat ersättningsfall vistas annat än tillfälligt på annan
adress än den som angetts till Försäkringskassan.
Den som får sjukpenning och tänker vara någon annanstans än på den
hemadress som han eller hon har uppgett till Försäkringskassan är alltså
skyldig att anmäla det. Det gäller även när man vistas på annan adress inom
Sverige. Om man reser bort i högst tre dagar ska det dock enligt förarbetena
ses som en tillfällig bortavaro, som inte behöver anmälas (prop. 1985/86:38
s. 10 f.).
20.4
Indragning och nedsättning
Det finns ett antal situationer då sanktioner i form av indragning och
nedsättning av sjukpenningen kan bli aktuella.
188
20.4.1
Försummad uppgiftsskyldighet
I 110 kap. 52 § SFB beskrivs möjligheten att dra in eller sätta ned
ersättningen när den försäkrade inte lämnar uppgifter eller lämnar felaktiga
uppgifter:
Ersättning enligt denna balk får dras in eller sättas ned om den försäkrade
eller den som annars får ersättningen
1. medvetet eller av grov vårdslöshet har lämnat oriktig eller vilseledande
uppgift,
2. inte har lämnat uppgift enligt 13 §, eller
3. inte har anmält ändrade förhållanden enligt 46, 47, 50 och 51 §§.
Indragningen eller nedsättningen får avse viss tid eller gälla tills vidare. Det
som anges i första stycket gäller endast om det är fråga om ett förhållande
som är av betydelse för rätten till eller storleken av ersättningen.
Indragning och nedsättning kan bli aktuellt när Försäkringskassan redan har
beviljat ersättning. Om den försäkrade inte uppfyller sin uppgiftsskyldighet i
samband med ansökan ska ansökan avvisas eller avslås.
Enligt bestämmelsen får ersättningen dras in eller sättas ned. Att besluta om
indragning eller nedsättning vid försummad uppgiftsskyldighet är alltså en
möjlighet, inte en skyldighet. Försäkringskassan bedömer om det är lämpligt
utifrån uppgifternas karaktär och den försäkrades agerande. Om de felaktiga
eller ofullständiga uppgifterna har varit till nackdel för den försäkrade är det
givetvis inte aktuellt med sanktioner.
20.4.2
Vägran att medverka i utredning
I 110 kap. 53 § SFB finns en regel om minskning och indragning när den
försäkrade vägrar att medverka i utredningsåtgärder:
Ersättning enligt denna balk får dras in eller sättas ned om den som är
berättigad till ersättningen utan giltig anledning vägrar att medverka till
utredningsåtgärder enligt 14–19 och 26–28 §§. Då gäller 52 § andra stycket.
Detta knyter an till de utredningsåtgärder som Försäkringskassan kan ta
initiativ till enligt 110 kap. 14–19 och 26–28 §§. För sjukpenning gäller det
utredningsåtgärder enligt 110 kap. 14 §. Läs om vilka åtgärder det kan vara i
avsnitt 20.2.2 ovan.
Hänvisningen till 110 kap. 52 § andra stycket SFB innebär att ett beslut om
minskning eller indragning bara får fattas om utredningen som den
försäkrade vägrar medverka i har betydelse för rätten till ersättning eller
ersättningens storlek. Hänvisningen innebär också att beslutet om minskning
eller indragning får avse viss tid eller gälla tills vidare.
Möjligheten att dra in eller sätta ned ersättning bör enligt förarbetena
användas med försiktighet. Det bör i första hand vara ett påtryckningsmedel
för att få den försäkrade att medverka i utredningen. Det är viktigt att
Försäkringskassan verkar för att den försäkrade ska förstå behovet av
kompletterande utredning och vilja medverka. (Prop. 1985/86:38 s. 9,
prop. 1994/95:147 s. 35 f. och prop. 1996/97:121 s. 32)
189
20.4.3
Vägran att följa läkares föreskrifter
I 110 kap. 54 § SFB finns en regel om minskning och indragning när en
försäkrad vägrar att följa läkarens föreskrifter:
Ersättning enligt denna balk får dras in eller sättas ned, om den som är
berättigad till ersättningen vägrar att följa läkares föreskrifter. Då gäller 52 §
andra stycket.
Hänvisningen till 110 kap. 52 § andra stycket SFB innebär att ett beslut om
minskning eller indragning bara får fattas om den föreskrift som den
försäkrade inte följer kan påverka den försäkrades sjukdomstillstånd och
arbetsförmåga och i förlängningen sjukpenningen. Hänvisningen innebär
också att beslutet om minskning eller indragning får avse viss tid eller gälla
tills vidare.
20.4.4
Underlåtenhet att lämna läkarintyg, försäkran eller
arbetsgivarutlåtande
I 110 kap. 55 § SFB finns en regel om minskning eller indragning när den
försäkrade inte lämnar in läkarintyg, försäkran eller arbetsgivarutlåtande:
Sjukpenning får dras in eller sättas ned, om den som är berättigad till
ersättningen underlåter att
1. styrka nedsättning av arbetsförmågan genom läkarintyg inom föreskriven
tid,
2. ge in en sådan särskild försäkran som avses i 21 § 1, eller
3. ge in ett utlåtande av arbetsgivaren enligt 21 § 2.
Punkten 1 gäller när en försäkrad inte styrker nedsättning av arbetsförmågan
med ett läkarintyg från och med åttonde dagen i sjukperioden eller från och
med den tidigare tidpunkt som gäller enligt ett beslut om läkarintygsföreläggande (läs om krav på läkarintyg och läkarintygsföreläggande i kapitel 8).
Punkterna 2 och 3 gäller situationer när den försäkrade underlåter att på
begäran av Försäkringskassan lämna in en särskild försäkran eller ett
arbetsgivarutlåtande enligt 110 kap. 21 § SFB.
Eftersom det står i bestämmelsen att sjukpenning ”får” dras in eller sättas
ned finns det utrymme för Försäkringskassan att i det enskilda ärendet
bedöma om en indragning eller nedsättning av ersättningen är en
proportionerlig åtgärd.
20.4.5
Underlåtenhet att meddela vistelseadress
I 110 kap. 56 § SFB finns en regel om minskning och indragning när den
försäkrade inte meddelar Försäkringskassan sin vistelseadress:
Graviditetspenning, tillfällig föräldrapenning, sjukpenning och smittbärarpenning får dras in eller sättas ned om den som är berättigad till ersättningen
underlåter att meddela Försäkringskassan sin vistelseadress enligt 49 §.
Läs i avsnitt 20.3 om när man är skyldig att meddela att man inte befinner
sig på den hemadress som man angett till Försäkringskassan.
190
Möjligheten att minska eller dra in sjukpenningen för att man inte anmält
sin vistelseadress bör bara användas om det är motiverat vid en helhetsbedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Det kan till exempel
vara motiverat om den försäkrade medvetet drar sig undan kontroll genom
att inte meddela Försäkringskassan sin vistelseadress. Det kan också vara
motiverat när den uteblivna anmälan gör att Försäkringskassan hindras eller
väsentligen fördröjs i sitt arbete.
20.4.6
Vägran att medverka till behandling eller rehabilitering
I 110 kap. 57 § SFB finns en regel om minskning eller indragning när den
försäkrade vägrar att medverka till behandling eller rehabilitering:
Ersättning får dras in eller sättas ned om den försäkrade utan giltig anledning
vägrar att medverka till
1. behandling eller rehabilitering enligt 27 kap. 6 §, eller
2. rehabiliteringsåtgärder enligt 30 kap. 7 § och 31 kap. 3 §.
Det som anges i första stycket gäller endast
1. vårdbidrag,
2. sjukpenning,
3. sjukersättning och aktivitetsersättning,
4. sjukvårdsersättning vid arbetsskada,
5. livränta till den försäkrade vid arbetsskada, och
6. handikappersättning.
Det som i andra stycket föreskrivs om arbetsskada tillämpas också på
motsvarande ersättningar enligt 43 och 44 kap.
Som framgår av första stycket finns möjligheten att minska eller dra in
ersättningen både när den försäkrade vägrar att medverka i medicinska
behandlings- och rehabiliteringsåtgärder och när den försäkrade vägrar att
medverka i arbetslivsinriktad rehabilitering.
Eftersom det står i bestämmelsen att sjukpenning ”får” dras in eller sättas
ned finns det utrymme för Försäkringskassan att i det enskilda ärendet
bedöma om en indragning eller nedsättning av ersättningen är en
proportionerlig åtgärd. Bestämmelsen bör användas med försiktighet och
främst som ett påtryckningsmedel för att få den försäkrade att medverka till
behandlingen eller rehabiliteringen.
Rättsfallet FÖD 1984:46 belyser detta. Målet gällde om Försäkringskassan
kunde dra in sjukpenningen för en försäkrad som vägrat att låta operera sig.
I domen lyfter man fram att lagstiftarens avsikt inte har varit att utesluta att
en operation kan vara en sådan medicinsk åtgärd som en försäkrad under
speciella omständigheter kan behöva genomgå för att få behålla sin rätt till
sjukpenning. Men man framhåller att denna möjlighet måste tillämpas med
största försiktighet. I det aktuella fallet ville den försäkrades inte genomgå
operationen av två skäl. Dels hade hon fått besked om att det inte var säkert
att hon skulle bli bättre genom operationen och att det fanns risker med den.
191
Dels hade hon svårt att ordna barnpassning. FÖD ansåg att den försäkrade
hade giltiga skäl för att vägra låta sig opereras och att sjukpenningen därför
inte skulle dras in eller sättas ned.
Frågan om vad som är en giltig anledning till att vägra att bli opererad
prövades också i rättsfallet HFD 2013 ref. 44. Målet gällde inte minskning
eller indragning av en beviljad ersättning, utan om en försäkrad kan vägra
att genomgå en operation och ändå ha rätt till sjukersättning. HFD menade
dock att man bör de båda frågorna på samma sätt.
De operationer som kan bli aktuella när rätten till sjukersättning prövas är
sådana som kan ge tillbaka arbetsförmågan till den som annars sannolikt
aldrig skulle kunna arbeta. De kan alltså vara av ett ingripande slag.
Utgångspunkten bör därför enligt HFD vara att den försäkrades ställningstagande som huvudregel godtas. HFD menade dock att det finns situationer
när den försäkrade kan anses sakna giltig anledning att vägra att genomgå
en operation. I Domsnytt 2013:042 framgår att det till exempel kan vara när
det rör sig om en mindre ingripande operation som med mycket stor
sannolikhet skulle göra att den försäkrade helt eller delvis får tillbaka sin
arbetsförmåga.
För att minskning eller indragning ska bli aktuell krävs det att den
försäkrades vägran är tydlig. En försäkrad som har fått en kallelse till ett
sjukhusbesök och uppger till Försäkringskassan att han eller hon inte tänker
gå dit kan komma att ändra sig och ändå gå dit. I en sådan situation är det
först när den försäkrade faktiskt uteblir som han eller hon kan sägas ha
vägrat (FÖD 1984:17). Om en försäkrad i ett möte tillsammans med
arbetsgivaren är generellt negativ till omplacering, utan att säga nej till
något konkret erbjudande, kan han eller hon inte heller anses vägra att
medverka till arbetslivsinriktad rehabilitering (FÖD 1992:35).
20.4.7
Information om betydelsen av vägrad medverkan
I 110 kap. 58 § SFB finns en regel om att den försäkrade måste informeras
innan en indragning eller minskning av ersättningen:
För att ersättning ska få dras in eller sättas ned på grund av att den försäkrade
vägrar att delta vid avstämningsmöte enligt 14 § 4 eller behandling eller
rehabilitering enligt 57 §, eller vägrar att medverka till besök eller inspektion
enligt 57 a §, krävs att den försäkrade har informerats om denna påföljd.
En försäkrad måste alltså ha fått information om vilka konsekvenser en
vägran kan få innan sjukpenningen kan dras in eller sätts ned. Det krävs
också att den åtgärd som den försäkrade måste medverka i för att få behålla
sjukpenningen är tydligt angiven (jfr FÖD 1993:21).
Om den försäkrade trots informationen vägrar att medverka kan det bli
aktuellt att fatta ett interimistiskt beslut om att hålla inne sjukpenningen i
avvaktan på att ett slutligt beslut kan fattas. Det gäller i de fall det behövs
ytterligare utredning för att ta ställning till om den försäkrade haft giltig
anledning att inte medverka, eller när Försäkringskassan har fått uppgifter
från annan som behöver kommuniceras med den försäkrade innan det
slutliga beslutet fattas. Läs om interimistiska beslut i kapitel 21.
192
21
Beslut
Detta kapitel handlar om beslut i ärenden om sjukpenning, sjukpenning i
särskilda fall, rehabilitering, rehabiliteringspenning och rehabiliteringspenning i särskilda fall.
Förvaltningslagens regler om beslut gäller för de beslut som Försäkringskassan fattar. Men även socialförsäkringsbalken innehåller regler om beslut
som Försäkringskassan fattar, och dessa har företräde framför förvaltningslagens regler (2 § FL).
Försäkringskassan måste alltid fatta ett beslut om en försäkrad har ansökt
om en förmån. Beslutet kan vara att bevilja, avslå, avskriva eller avvisa
ansökan. Beslutet kan också vara en kombination, t.ex. att ansökan beviljas
för en viss period och avslås för en annan period.
Läs mer om beslut i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
21.1
Avvisning – om ansökan är ofullständig eller har stora
formella brister eller om frågan redan prövats
När en ansökan är så ofullständig att ärendet inte kan prövas ska
Försäkringskassan avvisa ansökan. Detsamma gäller om ansökan har
grundläggande formella brister. (110 kap. 10 § SFB)
Innan Försäkringskassan kan avvisa ansökan måste den försäkrade ha
informerats om vad som behövs för att ärendet ska kunna prövas och att
ansökan kommer att avvisas om han eller hon inte kompletterar ansökan.
(110 kap. 11 § SFB)
Läs mer om avvisning när ansökan är ofullständig eller har formella brister i
vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
Försäkringskassan ska också avvisa en ansökan som gäller en fråga som
redan har prövats av domstol eller genom ett omprövningsbeslut av
Försäkringskassan. Detsamma gäller om frågan är under prövning i domstol.
Läs mer om avvisning när ansökan gäller en fråga som redan har prövats
eller är under prövning, och hur man avgör vad som är samma sakfråga, i
vägledning 2001:7 Omprövning, ändring och överklagande av
Försäkringskassans beslut.
Ett beslut om avvisning ska innehålla en omprövningshänvisning. Om
beslutet gäller avvisning av en begäran om omprövning eller överklagande
på grund av att omprövningstiden eller överklagandetiden har gått ut ska
beslutet i stället innehålla en överklagandehänvisning. I båda fallen är tidsfristen två månader. (21 § andra stycket FL, 113 kap. 7, 10, 19 och 20 §§
SFB)
Läs mer om omprövningshänvisning i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i
praktiken.
193
21.2
Avskrivning – om den försäkrade återkallar sin
ansökan
Om en försäkrad återkallar sin ansökan ska den avskrivas. Försäkringskassan får dock aldrig uppmana någon att återta sin ansökan (jfr JO-beslut
3163-2002).
Den försäkrade kan återkalla sin ansökan skriftligt eller muntligt. En
muntlig återkallelse måste dokumenteras noggrant. Det är lämpligt att läsa
upp tjänsteanteckningen för den försäkrade och dokumentera att han eller
hon har godkänt anteckningen.
Den försäkrade ska underrättas skriftligt om ett beslut att avskriva en
ansökan (JO-beslut 5097-2003). Någon omprövnings- eller överklagandehänvisning behövs inte. Eftersom det är den försäkrade själv som återkallat
ansökan går avskrivningsbeslutet inte honom eller henne emot.
Läs mer om avskrivning i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
21.3
Interimistiska beslut
Ett interimistiskt beslut är ett beslut som gäller i avvaktan på det slutliga
beslutet. När ärendet är färdigbehandlat ska alltså ett slutligt beslut alltid
fattas, som ersätter det interimistiska beslutet. Interimistiska beslut kan
fattas dels om att bevilja ersättning, dels om att minska eller dra in en redan
beviljad ersättning.
21.3.1
Interimistiskt beslut om att bevilja ersättning
Ett interimistiskt beslut att bevilja ersättning får fattas om det inte utan
betydande dröjsmål kan avgöras om den försäkrade har rätt till ersättning
men det är sannolikt att han eller hon har rätt till ersättning. Det krävs
dessutom att det är av väsentlig betydelse för den försäkrade att ett
interimistiskt beslut fattas. (112 kap. 2 § första stycket SFB)
Ett interimistiskt beslut kan också fattas om det står klart att den försäkrade
har rätt till ersättning men det rätta beloppet inte kan bestämmas utan
betydande dröjsmål. (112 kap. 2 § andra stycket SFB)
Läs mer om interimistiska beslut om att bevilja ersättning i vägledning
2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
21.3.2
Interimistiskt beslut om att hålla inne ersättningen
eller betala ut den med lägre belopp
Om det finns sannolika skäl att dra in eller minska en beslutad ersättning
kan Försäkringskassan fatta ett interimistiskt beslut om att hålla inne
ersättningen eller betala ut den med ett lägre belopp till dess att ett slutligt
beslut kan fattas. (112 kap. 3 § SFB)
194
Anledningen till att ett slutligt beslut inte kan fattas direkt kan vara att det
krävs ytterligare utredning. Det kan också vara att Försäkringskassan
behöver kommunicera uppgifter som kommit in från någon annan med den
försäkrade innan slutligt beslut fattas.
För att kunna fatta ett interimistiskt beslut att dra in eller minska
ersättningen måste Försäkringskassan tidigare ha beviljat ersättning för den
aktuella perioden. Det går inte att avslå en ansökan genom ett interimistiskt
beslut (jfr JO 2008/09 s. 347). Det gäller även om den försäkrade ansöker
om sjukpenning för en period i direkt anslutning till en tidigare period med
sjukpenning. Innan Försäkringskassan har beviljat ersättning för den nya
perioden finns det ingen ersättning att hålla inne.
När förutsättningarna för ett interimistiskt beslut är uppfyllda ska
Försäkringskassan fatta ett formellt beslut om att hålla inne ersättningen
eller att betala ut den med ett lägre belopp. Försäkringskassan kan inte
formlöst stoppa en utbetalning av en beviljad förmån (jfr JO 1995/96:346).
Ett beslut att dra in eller minska ersättningen kan bara gälla framåt i tiden.
Ersättning som redan har förfallit till betalning kan alltså inte dras in eller
minskas genom ett interimistiskt beslut. Sjukpenning förfaller till betalning
den dag ersättningen avser (jfr FÖD 319-1993 och KRSU 375-14).
Om ett beslut att bevilja sjukpenning har villkorats med förbehåll för
ändrade omständigheter, och omständigheterna har ändrats på ett sådant sätt
att den försäkrade inte uppfyller villkoren för att få sjukpenning, kan
Försäkringskassan dock fatta ett nytt beslut även för tid som redan har
passerat. Det gäller under förutsättning att ersättningen inte redan är
utbetald. Det är då inte frågan om ett beslut att dra in eller minska en
beviljad ersättning, utan ett beslut om att den försäkrade inte har rätt till
ersättning som ersätter det tidigare beslutet. Läs mer om beslut om
sjukpenning med förbehåll för ändrade omständigheter i avsnitt 21.4.1.
21.4
Beslut om att bevilja en ansökan
Enligt förvaltningsrättsliga principer ska den som ansöker om en förmån
visa att förutsättningarna för att bevilja förmånen är uppfyllda. Försäkringskassan kan alltså bara bevilja en ansökan om utredningen visar att den
försäkrade har rätt till den sökta ersättningen.
Ett beslut om att bevilja sjukpenning kan fattas antingen genom ett särskilt
beslutsbrev eller genom en journalanteckning som återger beslutets
innebörd. I det första fallet blir beslutet bindande när beslutsbrevet har
skickats. I det andra fallet blir beslutet bindande när journalanteckningen har
upprättats.
Ett beslut om att fullt ut bevilja en ansökan behöver inte motiveras. Men den
försäkrade ska underrättas om beslutet om det inte är uppenbart obehövligt.
För att undvika missförstånd bör det tydligt framgå av beslutsbrevet eller
beslutsunderrättelsen vilken period som beslutet gäller för (JO-beslut
dnr 2400-2009). När sjukpenning betalas ut anges det i utbetalningsbeskedet
vilken period sjukpenningen avser.
195
Läs mer om beslut om att bevilja en ansökan och om underrättelse om ett
sådant beslut i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
21.4.1
Det går att besluta om sjukpenning framåt i tiden
Det finns inget formellt hinder för den försäkrade att ansöka om
sjukpenning för en framtida period eller för Försäkringskassan att besluta
om ersättning för en framtida period. Men det kan vara svårt att bedöma
rätten till sjukpenning i förväg eftersom det handlar om en dagersättning.
Rätten till sjukpenning för en viss dag beror på den försäkrades
arbetsförmåga just den dagen.
Om den försäkrade ansöker om sjukpenning i förväg ska Försäkringskassan
bedöma om den försäkrade kommer att uppfylla villkoren för sjukpenning
under hela eller delar av den period som ansökan gäller. Utgångspunkten är
att ett samlat beslut ska fattas för hela perioden, dvs. att ansökan ska beviljas
helt, avslås helt eller beviljas delvis och avslås i övriga delar.
Ibland kan det dock vara lämpligt att fatta delbeslut. Även om det behövs
mer utredning innan ett beslut kan fattas för hela perioden kan utredningen
vara tillräcklig för att bevilja ersättning för en delperiod. Sjukpenning är en
ersättning som den försäkrade normalt är beroende av för sin försörjning,
och genom ett delbeslut kan han eller hon få sjukpenningen i så nära
anslutning till sitt inkomstbortfall som möjligt. I dessa fall är det viktigt att
den försäkrade underrättas om beslutet på ett tydligt sätt, så att han eller hon
vet vilken period beslutet gäller och att Försäkringskassan kommer att fatta
beslut för den återstående perioden senare. Med tydlig information kommer
ett eventuellt beslut om att säga nej till sjukpenning för den återstående
perioden inte som en överraskning för den försäkrade.
När sjukpenning beviljas framåt i tiden bör man tänka på att det i princip
aldrig går att veta säkert hur den försäkrades hälsotillstånd utvecklar sig.
Därför bör ett beslut om framtida sjukpenning villkoras med förbehåll för
ändrade omständigheter. Man anger då i beslutet att ersättningen beviljas
under förutsättning att omständigheterna inte ändras. Om omständigheterna
ändras så att den försäkrade inte längre uppfyller villkoren ska
Försäkringskassan fatta ett nytt beslut utifrån de nya omständigheterna.
Förbehållet för ändrade omständigheter ger bara stöd för att fatta ett nytt
beslut om de faktiska omständigheterna har ändrats. Det räcker alltså inte att
man gör en annan bedömning, till exempel efter att ha konsulterat en
försäkringsmedicinsk rådgivare. Ändrade omständigheter kan till exempel
vara att den försäkrades sjukdom har förbättrats, att han eller hon har börjat
arbeta eller att han eller hon har blivit arbetslös.
21.5
Beslut om att helt eller delvis avslå en ansökan
När ansökan helt eller delvis avslås gäller särskilda regler om
kommunicering, beslutsmotivering och omprövningshänvisning.
196
21.5.1
Kommunicering
Enligt 17 § FL får ett ärende inte avgöras utan att den sökande har
underrättats och fått tillfälle att yttra sig om uppgifter som har tillförts
ärendet genom någon annan än honom eller henne själv. Det gäller i alla
ärenden där beslutet går den försäkrade emot. Undantag kan dock göras om
uppgiften saknar betydelse för avgörandet, om det är uppenbart obehövligt
att låta den försäkrade ta del av och yttra sig om uppgiften eller om
avgörandet inte kan skjutas upp.
Enligt förvaltningslagen kan kommunicering ske muntligt eller skriftligt.
Muntlig kommunicering bör bara bli aktuell om uppgifterna är av så enkel
karaktär att den försäkrade lätt kan tillgodogöra sig dem muntligt (JO-beslut
dnr 2565-1994). Om man kommunicerar en uppgift muntligt måste man
också noggrant dokumentera vilken information den försäkrade har fått och
vilka synpunkter han eller hon lämnat.
Om en försäkrad samtidigt har ansökt om både sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall kan det vara lämpligt att kommunicera i båda
ärendena samtidigt. Det måste i så fall framgå tydligt att det gäller båda
förmånerna.
Försäkringskassan ska i kommuniceringsskrivelsen ange vilket sista datum
den försäkrades eventuella synpunkter måste ha kommit in till Försäkringskassan (JO:s inspektionsprotokoll, dnr 1836-1999). Om den försäkrade
lämnar synpunkter innan kommuniceringstidens utgång kan Försäkringskassan fatta beslut direkt, förutsatt att det framgår att den försäkrade inte
avser att komma in med ytterligare synpunkter (JO-beslut dnr 4707-2002).
Om det finns skäl för det kan Försäkringskassan bevilja den försäkrade
anstånd att lämna synpunkter, dvs. besluta om ett nytt sista datum då
synpunkterna måste ha kommit in.
Läs mer om kommunicering i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i
praktiken.
21.5.2
Beslutsunderrättelse med beslutsmotivering
Den försäkrade ska underrättas om ett beslut att helt eller delvis avslå en
ansökan (21 § FL). För ett beslut som går den försäkrade emot kan det inte
bli aktuellt att göra undantag från kravet på underrättelse, eftersom det
knappast kan vara uppenbart obehövligt att den försäkrade får kännedom
om ett sådant beslut.
Om en försäkrad samtidigt har ansökt om både sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall kan det vara lämpligt att underrätta den försäkrade
om båda besluten samtidigt. Det måste i så fall framgå tydligt att det är två
beslut som har fattats även om beslutsunderrättelsen är gemensam.
För beslut som går den försäkrade emot krävs det dessutom alltid att
beslutet motiveras (20 § FL).
197
Läs om beslutsmotiveringar i Försäkringskassans riktlinjer (2005:14)
Att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.
Försäkringskassan bör i samband med ett avslagsbeslut också informera den
försäkrade om sådant som är viktigt för honom eller henne att tänka på, till
exempel vad som krävs för att skydda sin SGI. Det ligger i linje med
Försäkringskassans serviceskyldighet enligt förvaltningslagen.
21.5.3
Omprövningshänvisning
Ett beslut om sjukpenning som helt eller delvis går den försäkrade emot ska
innehålla en omprövningshänvisning. Tidsfristen för att begära omprövning
är två månader. (21 § andra stycket FL, 113 kap. 7, 10, 19 och 20 §§ SFB)
21.6
Särskild beslutsordning
Beslut om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå enligt 27 kap.
24 a § 5 SFB ska fattas av en särskilt utsedd beslutsfattare efter föredragning
av handläggaren (Försäkringskassans arbetsordning [2005:1]). Det gäller
både beslut att bevilja och att avslå ansökan med stöd av den bestämmelsen.
Läs mer om handläggningen i samband med beslut enligt den särskilda
beslutsordningen i metodstödet till kapitel 20.
21.7
Ändring, omprövning och överklagande
Ett beslut som Försäkringskassan har fattat gäller omedelbart om inget annat
föreskrivs i beslutet (112 kap. 5 § SFB). Beslutet kan dock ändras om vissa
förutsättningar är uppfyllda (113 kap. 3–6 §§ SFB).
Ett beslut kan också omprövas om den försäkrade begär det skriftligt
(113 kap. 7–9 §§ SFB). Om omprövningen inte medför att Försäkringskassan ändrar beslutet på det sätt som den försäkrade har begärt kan han
eller hon överklaga omprövningsbeslutet (113 kap. 10–13 §§ SFB).
Tidsfristen för att begära omprövning och överklagande är två månader
(113 kap. 19–20 §§ SFB).
Läs mer om ändring, omprövning och överklagande i vägledning 2001:07
Ändring, omprövning och överklagande av Försäkringskassans beslut.
198
22
Samlingsbestämmelser vid sjukpenning m.m.
I 106 och 107 kap. SFB finns det samlat gemensamma bestämmelser som
berör alla förmåner i socialförsäkringsbalken. I detta kapitel kan du läsa om
bestämmelser i 106 och 107 kap. SFB som är relevanta för handläggningen
av sjukpenning och rehabilitering.
Kapitlet beskriver situationer då sjukpenning inte ska betalas ut, till exempel
när den försäkrade är intagen i kriminalvårdsanstalt. Här kan du också läsa
om situationer då sjukpenningen ska betalas ut med ett lägre belopp, till
exempel på grund av avdrag för vissa vårdkostnader eller för att den ska
samordnas med tidigare utbetald ersättning. Det beskriver dessutom när och
hur sjukpenningen ska betalas ut.
22.1
Sjukpenning betalas inte ut under militärtjänstgöring,
frihetsberövande med mera
I 106 kap. 12 § SFB beskriver fyra situationer när sjukpenning inte betalas
ut:
Sjukpenning lämnas inte för tid när den försäkrade
7. fullgör någon annan tjänstgöring enligt lagen (1994:1809) om
totalförsvarsplikt än grundutbildning som är längre än 60 dagar
8. är intagen i sådant hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda
bestämmelser om vård av unga med stöd av 3 § samma lag
9. är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt, eller
10. i annat fall än som anges i 2 eller 3 av någon annan orsak än sjukdom
tagits om hand på det allmännas bekostnad.
Gemensamt för punkt 2 till 4 är att den försäkrade inte kan arbeta på grund
av att han eller hon vistas på institution av andra skäl än sjukdom. Den
försäkrade är alltså förhindrad att arbeta på grund av institutionsvistelsen
som sådan.
Punkt 1 – militär utbildning och tjänstgöring
Sjukpenning betalas inte ut under tid då en försäkrad fullgör tjänstgöring
enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Det gäller dock inte när den
försäkrade går en grundutbildning som är längre än 60 dagar.
Om sjukpenning ska betalas ut under en sådan längre grundutbildning ska
den beräknas utifrån den försäkrades inkomst och arbetstid under tiden för
grundutbildningen (26 kap. 20 § SFB).
199
Punkt 2 – intagen i hem för vård av unga
Sjukpenning betalas inte ut under tid då en försäkrad är intagen i ett så kallat
§ 12-hem enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av
unga (LVU). Det gäller dock endast då beslutet om intagning har fattats
utifrån 3 § LVU. Den paragrafen handlar om situationer då den försäkrade
missbrukar, begår brott eller har ett socialt nedbrytande beteende.
Punkt 3 – häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt
Sjukpenning betalas inte ut under tid då en försäkrad är häktad eller intagen
i kriminalvårdsanstalt.
Det gäller dock inte när den försäkrade får vistas utanför anstalten för att
arbeta. Det framgår i 106 kap. 14 § SFB:
Utan hinder av bestämmelserna i 12 § lämnas sjukpenning till försäkrad som
avses under 3 i den paragrafen vid sjukdom som inträffar när han eller hon
får vistas utom anstalt och bereds tillfälle att förvärvsarbeta.
Det finns flera former av kriminalvård som inte sker genom att man är
intagen i kriminalvårdsanstalt. En form av kriminalvård utanför anstalt är
intensivövervakning med elektronisk kontroll – det som i dagligt tal kallas
för ”elektronisk fotboja”. Den som avtjänar sitt straff på detta sätt kan
fortsätta att arbeta och få sin lön. Eftersom han eller hon inte är intagen i
kriminalvårdsanstalt gäller de vanliga reglerna för sjukpenning.
En försäkrad som har dömts till samhällstjänst är inte heller intagen i
kriminalvårdsanstalt. En försäkrad som inte kan arbeta på grund av sjukdom
kan alltså få sjukpenning trots att han eller hon utför samhällstjänst. Men
förmågan att utföra uppgifter inom ramen för samhällstjänsten kan påverka
bedömningen av arbetsförmågan.
Rättspsykiatrisk vård är inte heller att jämställa med att vara intagen i
kriminalvårdsanstalt. Däremot är den försäkrade formellt att anse som
häktad till dess att domen vunnit laga kraft, även om han eller hon redan
innan dess vistas på psykiatrisk klinik (prop. 1981/82:72 s. 36).
Kontraktsvård är en form av straff där den försäkrade som alternativ till
fängelse accepterar att genomgå en viss behandling. En försäkrad som
genomgår kontraktsvård är inte intagen i kriminalvårdsanstalt och kan alltså
få sjukpenning utbetald om han eller hon uppfyller förutsättningarna för att
ha rätt till sjukpenning.
Punkt 4 – annat omhändertagande som inte beror på sjukdom
Sjukpenning betalas inte heller ut när den försäkrade i något annat fall är
omhändertagen på det allmännas bekostnad utan att det beror på sjukdom.
200
22.1.1
Olovlig avvikelse och permission
I vissa fall anses en försäkrad som häktad, intagen eller omhändertagen även
om han eller hon faktiskt är någon annanstans. Det framgår i 106 kap. 3 §
SFB.
Om inte något annat särskilt anges ska den som är häktad, är intagen i
kriminalvårdsanstalt eller annars på det allmännas bekostnad är omhändertagen, och som olovligen avviker från placeringen, vid tillämpning av
bestämmelserna i detta kapitel fortfarande anses som häktad, intagen
respektive omhändertagen.
Det som föreskrivs i första stycket ska också gälla den som vistas utanför
anstalt med anledning av permission.
Att den försäkrade har avvikit utan tillstånd eller är på permission innebär
alltså inte att sjukpenning kan betalas ut.
22.2
Avdrag från sjukpenningen vid vård i familjehem eller
hem för vård och boende för missbrukare
En försäkrad som vårdas i familjehem eller hem för vård och boende för
missbrukare kan behöva betala för vårdkostnaderna. Det framgår av
106 kap. 13 § SFB:
För varje dag då en försäkrad som får sjukpenning vistas i ett sådant
familjehem eller hem för vård eller boende inom socialtjänsten som ger vård
och behandling åt missbrukare av alkohol eller narkotika, ska han eller hon
betala för sitt uppehälle på begäran av den som svarar för vårdkostnaderna.
Betalningen görs genom ett avdrag på sjukpenningen. Det belopp som dras
av betalas ut till den som svarat för vårdkostnaden och begärt betalningen.
Det framgår av 106 kap. 38 § SFB:
När en person ska betala för sitt uppehälle enligt detta kapitel ska betalningen
ske genom att den handläggande myndigheten, efter skatteavdrag enligt
skatteförfarandelagen (2011:1244), gör avdrag från ersättningen när den ska
betalas ut.
När det gäller [ …] sjukpenning [ …] ska det innehållna beloppet betalas ut
till den som har begärt avdraget.
Avdragets storlek anges i 106 kap. 39 § SFB:
Avdrag för kostnad som avses i 38 § ska beräknas till 80 kronor för dag. När
det gäller graviditetspenning, tillfällig föräldrapenning, sjukpenning,
rehabiliteringspenning och smittbärarpenning får avdraget utgöra högst en
tredjedel av ersättningens belopp efter skatteavdrag. [ …] Avdraget på
förmånen ska avrundas till närmaste lägre krontal.
Om den försäkrade får flera förmåner samtidigt, till exempel sjukpenning
och sjukpenning i särskilda fall, ska bara ett avdrag göras. Det framgår av
106 kap. 40 § SFB:
Om den som ska betala för sitt uppehälle får flera förmåner enligt denna balk
för samma tid, ska endast ett avdrag göras från de sammanlagda
ersättningarna.
201
22.3
Retroaktiv utbetalning för samma tid som en annan
förmån har betalats ut
Vid retroaktiva utbetalningar ska Försäkringskassan i vissa fall göra avdrag
för tidigare utbetalda ersättningar. Det framgår av 107 kap. 2 § SFB:
Om Försäkringskassan eller Pensionsmyndigheten har betalat ut en ersättning
enligt denna balk till en försäkrad och någon av myndigheterna senare
beviljar den försäkrade en annan ersättning enligt balken retroaktivt för
samma tid som den tidigare utbetalade ersättningen avser gäller följande.
Avdrag på den retroaktiva ersättningen ska göras med det belopp som
överstiger vad som skulle ha betalats ut för perioden om beslut om båda
ersättningarna hade fattats samtidigt.
Det som föreskrivs i första stycket gäller också när den först utbetalda
ersättningen är en sådan ersättning enligt någon annan författning som
Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten eller en arbetslöshetskassa fattar
beslut om.
Utbetalningen ska alltså bara minskas om de båda förmånerna inte kan
beviljas samtidigt eller om de ska samordnas beloppsmässigt om de beviljas
samtidigt. Genom att man vid den retroaktiva utbetalningen drar av det
belopp som överstiger det totala belopp som den försäkrade skulle ha fått
om båda förmånerna hade beslutats samtidigt sker samordningen i
efterhand.
Samordningen ska göras med andra ersättningar enligt SFB och även med
andra ersättningar som Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten eller en
arbetslöshetskassa beslutar om. Det betyder till exempel att man vid
retroaktiv utbetalning av sjukpenning måste ta reda på om den försäkrade
har fått arbetslöshetsersättning och i så fall med vilket belopp.
Läs mer om sammanträffande av förmåner i Vägledning 2005:1 Utbetalning
av förmåner, bidrag och ersättningar.
22.4
Sjukdom eller skada till följd av brott
Försäkringskassan får dra in eller minska sjukpenningen om den försäkrade
har fått sin sjukdom eller skada till följd av ett brott som hon eller han har
begått. Samma sak gäller för rehabiliteringsersättning, sjukpenning i
särskilda fall och rehabiliteringspenning i särskilda fall. Det framgår av
107 kap. 6 § SFB:
Ersättning på grund av sjukdom eller skada som betalas ut av Försäkringskassan får dras in eller sättas ned, om den som är berättigad till ersättningen
har ådragit sig sjukdomen eller skadan vid uppsåtligt brott som han eller hon
har dömts för genom en dom som har vunnit laga kraft.
Det krävs alltså att brottet är uppsåtligt och att domen har vunnit laga kraft
för att Försäkringskassan ska kunna besluta att inte betala ut sjukpenning
eller att betala ut sjukpenning i lägre omfattning.
Eftersom det står i bestämmelsen att Försäkringskassan ”får” fatta ett sådant
beslut kan Försäkringskassan välja att betala ut sjukpenning trots att den
försäkrade ådragit sig sjukdomen eller skadan genom brott. Det finns alltså
utrymme att väga in vad som är skäligt i det enskilda fallet. En sådan
202
skälighetsbedömning bör utgå ifrån hur allvarligt brottet anses vara och hur
strängt straffet är i förhållande till att den försäkrade förlorar ersättningen
(prop. 1946:312 s. 231 och SOU 1944:15 s. 317).
22.5
Utmätning, pantsättning och överlåtelse av fordran
Sjukpenning och andra ersättningar från Försäkringskassan får inte överlåtas
eller pantsättas innan de är tillgängliga för lyftning. Det framgår i 107 kap.
9 § SFB:
En försäkrads fordran på ersättning som innestår hos Försäkringskassan eller
Pensionsmyndigheten får inte utmätas. En fordran på sådan ersättning får inte
heller pantsättas eller överlåtas innan den är tillgänglig för lyftning.
Det finns dock ett undantag från utmätningsförbudet i 107 kap. 10 § SFB:
Bestämmelserna i 9 § hindrar inte utmätning enligt bestämmelserna i 7 kap.
utsökningsbalken.
Utmätning som kan ske enligt bestämmelserna i 7 kap. utsökningsbalken får
alltså göras redan innan ersättningen betalas ut.
Läs mer om utmätning, pantsättning och överlåtelse av fordran i Vägledning
2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken samt Vägledning 2005:1 Utbetalning av
förmåner, bidrag och ersättningar.
22.6
Preskription
I 107 kap. 12 § SFB står det att:
Om en ersättning enligt denna balk inte har lyfts före utgången av andra året
efter det då beloppet blev tillgängligt för lyftning, är fordran på beloppet
preskriberad.
Det innebär att den som har beviljats ersättning av Försäkringskassan men
inte har tagit emot utbetalningen före utgången av preskriptionstiden
förlorar rätten till ersättningen.
Preskriptionstiden för sjukpenning och andra dagersättningar löper från den
dag ersättningen avser (jfr FÖD 319-1993 och KRSU 375-14).
Läs mer om preskription i Vägledning 2005:1 Utbetalning av förmåner,
bidrag och ersättningar.
22.7
När och hur betalas sjukpenning och
rehabiliteringsersättning ut?
Sjukpenning betalas ut högst var fjortonde dag. Rehabiliteringspenning
betalas ut högst en gång i månaden, om inte rehabiliteringen slutförts
dessförinnan. Det framgår av 1 och 2 §§ förordningen (1982:366) om
utbetalning av dagersättning från Försäkringskassan.
203
För den som bor i Sverige sätts ersättningen in på bankkonto, bankgiro eller
Plus Giro. Om den försäkrade saknar konto eller av liknande skäl inte kan ta
emot utbetalningen via ett konto får utbetalningen ske på annat sätt. Det
framgår av 2 § Försäkringskassans föreskrifter (FKFS 2010:4) om sättet och
tiden för utbetalning av vissa socialförsäkringsförmåner m.m.
För den som bor utomlands sätts ersättningen in på ett konto i Sverige eller
utomlands. Undantag kan göras om särskilda skäl finns, t.ex. att den
försäkrade får betala onormalt höga mottagar- eller uttagsavgifter om
ersättningen sätts in på konto. Det framgår av 3 § Försäkringskassans
föreskrifter (FKFS 2010:4) om sättet och tiden för utbetalning av vissa
socialförsäkringsförmåner m.m.
Läs mer om tiden för utbetalning i Vägledning 2005:1 Utbetalning av
förmåner bidrag och ersättningar.
204
M1
Metodstöd till kapitel 1 – Inledning
205
M2
Metodstöd till kapitel 2 – Övergripande regler
M 2.1
Medgivande om sjukpenning under utlandsvistelse
Metodstödet beskriver hur du handlägger en begäran om medgivande att få
behålla sjukpenning under utlandsvistelse utanför EU/EES eller Schweiz.
Om du får veta att en försäkrad planerar att resa till ett land utanför EU/EES
eller Schweiz under pågående sjukskrivning ska du
• förvissa dig om att han eller hon vet att det krävs ett medgivande från
Försäkringskassan för att få behålla sjukpenningen
• börja utredningen på en gång, så att den försäkrade hinner få besked
innan resan. Du behöver inte vänta tills det kommer in en skriftlig eller
muntlig begäran.
M 2.1.1
Utlandsresor under sjuklöneperioden
Om en försäkrad planerar att resa utomlands under sjuklöneperioden kan det
hända att du får en begäran om medgivande innan sjukanmälan har kommit
in. Då gäller samma förfarande som nämns här ovan. Den enda skillnaden är
att sjukanmälan saknas. Det är i sig inget skäl till att inte handlägga ansökan
om medgivande.
Förutom att utreda om den försäkrade ska få ett medgivande att få behålla
eventuell sjukpenning under utlandsvistelsen skickar du informationsbrevet
om hur man ansöker om sjukpenning.
M 2.1.2
Begäran
En begäran om medgivande kan göras muntligt eller skriftligt. Eftersom
begäran ska göras i god tid innan avresan bör dock den försäkrade normalt
kunna lämna in den skriftligt. I brådskande fall kan det dock vara
nödvändigt med en muntlig begäran.
Det finns inget krav på att använda Försäkringskassans blankett för begäran.
Den försäkrade kan begära medgivande genom ett vanligt brev. Oavsett om
begäran görs muntligt eller skriftligt ska den innehålla följande uppgifter:
• Fullständig adress under utlandsvistelsen
• Anledning till resan
• Datum för avresa till utlandet
• Datum för återkomst till Sverige
När begäran är muntlig ska alla uppgifter dokumenteras i ärendets journal.
206
Komplettering av uppgifter som saknas kan göras muntligt eller skriftligt,
och även då ska muntliga uppgifter dokumenteras i journalen.
M 2.1.3
Utredning
För att du ska kunna ta ställning till om den försäkrade ska få behålla
sjukpenningen under utlandsvistelsen behöver du ett läkarintyg som
beskriver hans eller hennes sjukdomstillstånd och hur det kan påverkas av
utlandsvistelsen. Om uppgifterna i intyget inte är tillräckliga, för att du ska
kunna bedöma om en utlandsresa kan påverka sjukdomen negativt, kan du
kontakta läkaren för att komplettera det.
M 2.1.4
Beslut
Om du beslutar om medgivande
Det finns inget krav på att ett medgivande om att få behålla sjukpenning
under utlandsvistelse måste vara skriftligt. Men om det finns möjlighet att
lämna det skriftligt är det att föredra, eftersom det då blir klart och tydligt
för den försäkrade under vilken period medgivandet gäller.
I brådskande fall kan det räcka med ett muntligt medgivande. När du lämnar
ett muntligt medgivande är det viktigt att du dokumenterar vilken
information den försäkrade har fått och under vilken period medgivandet
gäller.
Om du avslår begäran om medgivande, eller om den försäkrade
har åkt utan medgivande
Om du inte medger att den försäkrade får behålla sin sjukpenning under
utlandsvistelsen ska du skicka ett skriftligt beslut till honom eller henne.
Om du får veta att den försäkrade har åkt utomlands utan Försäkringskassans medgivande ska du besluta att inte längre betala ut sjukpenning. Läs
mer i avsnitt 2.3
Om du i efterhand får veta att en försäkrad har varit utomlands med
sjukpenning utan att ha fått ett medgivande av Försäkringskassan ska en
återkravsutredning inledas.
207
M3
Metodstöd till kapitel 3 – Ersättning för
arbetsresor i stället för sjukpenning
M 3.1
Ersättning för merkostnader för arbetsresor
Det här metodstödet beskriver hur du handlägger ett ärende när det är
aktuellt med ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning.
M 3.1.1
Impuls till utredning
Du kan behöva utreda om det är aktuellt med ersättning för arbetsresor när
som helst under ärendets gång. Initiativet kan komma från dig som
handlägger ärendet, den försäkrade själv, arbetsgivaren eller den
behandlande läkaren.
M 3.1.2
Uppgifter som behövs i utredningen
För att kunna fatta beslut om ersättning för arbetsresor behövs förutom den
information som krävs för att bedöma rätten till sjukpenning också uppgift
om följande:
• Hur den försäkrade normalt tar sig till och från arbetet.
• Hur mycket den försäkrade normalt betalar för sina arbetsresor.
• Den försäkrades hemadress och adress till arbetsstället.
• Avstånd mellan hemmet och arbetsplatsen.
• På vilka sätt den försäkrade kan ta sig till arbetet under sjukperioden.
• Hur mycket det kostar att resa till arbetet på annat sätt än normalt.
• Om hindret för att ta sig till och från arbetet är tillfälligt.
Använd uppgifterna för att bedöma om kostnaden för att resa till arbetet på
annat sätt är skälig. Om den exakta kostnaden för resorna inte går att
fastställa måste du bedöma vad som är skäligt. (Se avsnitt 3.5 för definition
av skäligt).
M 3.1.3
Försäkringskassan är inte fakturamottagare
Försäkringskassan har inga avtal med transportföretag om arbetsresor och
har inte heller någon laglig möjlighet att upphandla sådana. Det innebär att
det är den försäkrade själv som ska beställa sina arbetsresor och som är
ansvarig för betalningen av dem.
Fakturorna måste därför gå till den försäkrade, som sedan får begära
ersättning från Försäkringskassan. Om inte företaget vill fakturera den
försäkrade får han eller hon betala resorna kontant och därefter begära
ersättning från Försäkringskassan.
208
Det är viktigt att du informerar den försäkrade om att det är han eller hon
som själv är beställare av tjänsten och därmed betalningsansvarig till
taxiföretaget eller hyrbilsfirman.
M 3.1.4
Beställning av resor
En försäkrad som beviljas ersättning för sina merutgifter och reser till
arbetet med taxi, hyrbil eller liknande måste själv beställa resorna. Han eller
hon bestämmer själv vilket företag som ska anlitas.
Informera den försäkrade om att han eller hon vid beställningen bör ta reda
på vilka betalningsvillkor som företaget tillämpar. Det är viktigt, eftersom
företaget har rätt att kräva kontant betalning och den försäkrade bör vara
medveten om att han eller hon kan komma att behöva ligga ute med
pengarna tills Försäkringskassan kan betala ut ersättningen.
Om taxiföretaget eller biluthyrningsfirman begär att den försäkrade ska
kunna visa att beställningen gäller arbetsresor kan den försäkrade skicka en
kopia av sitt beslut till företaget. Du som handläggare ska endast i undantagsfall och då endast efter en uttrycklig begäran från den försäkrade sända
en kopia av beslutet till någon annan än den försäkrade. Observera att det
inte är förenligt med gällande lagstiftning att använda e-post i handläggningen av sjukpenning ärenden.
M 3.1.5
Att begära ersättning för merutgifter
När den försäkrade vill begära ersättning för sina resor skickar han eller hon
in faktura eller kvitton för resorna tillsammans med försäkran (FK 7373) till
Försäkringskassans inläsningscentral. Du ska informera den försäkrade om
att hans eller hennes personnummer måste finnas på varje bilaga för att
hamna rätt i våra IT-system samt att kvittona bör tejpas fast på ett A4-ark
för att underlätta inskanningen, alltså inte häftas fast med klammer.
M 3.1.6
Utbetalning av ersättning
Det finns inte någon reglering för hur ofta Försäkringskassan kan ersätta
merutgifter, men det ska ske skyndsamt.
Huvudregeln är att ersättningen betalas ut direkt till den försäkrades. Han
eller hon kan dock begära att Försäkringskassan betalar ut ersättningen
direkt till ett taxi- eller hybilsföretag. I så fall görs detta manuellt via
VS Försäkringsstöd Ekonomi. En sådan utbetalning innebär inte att
Försäkringskassan övertar ansvaret för fakturan och det ska endast ske om
den försäkrade uttryckligen begär det i sin försäkran.
En sådan manuell utbetalning tar minst en vecka och kan i värsta fall
innebära att den försäkrade drabbas av förseningsavgifter. Det är viktigt att
du informerar den försäkrade om detta.
209
M 3.1.7
Kontakt med transportföretag
Om ett transportföretag skickar fakturor till Försäkringskassan ska du som
får fakturan för attest meddela att Försäkringskassan inte är betalningsansvarig. Du skriver ”Motsätter oss betalningsansvar eftersom vi inte
beställt dessa varor/tjänster” på fakturan och skicka tillbaka den till
företaget. Fakturan ska även makuleras i fakturahanteringssystemet – se
”Användarmanual E-handel, Beställning och Fakturahantering”.
210
M4
Metodstöd till kapitel 4 – Sjukpenning i
förebyggande syfte
M5
Metodstöd till kapitel 5 – Sjukanmälan
M6
Metodstöd till kapitel 6 – Sjukperiod
211
M7
Metodstöd till kapitel 7 – Ersättningsnivåer
och förmånstid
M 7.1
Automatisk eller manuell beräkning av dag 364?
För att man ska veta hur många dagar med sjukpenning på normalnivå som
den försäkrade har kvar inom förmånstiden ska dag 364 fastställas vid första
möjliga tillfälle i ärendet. I de flesta fall görs det automatiskt av ITsystemet, och då finns dag 364 angivet i ansökan. Men i vissa fall är fältet i
ansökan tomt eller så har fel datum angetts, eftersom IT-systemet inte kan
göra beräkningen. Det gäller om den försäkrade
• sjukanmäler sig efter en period med sjukersättning eller aktivitetsersättning
• ansöker om fler dagar med sjukpenning på normalnivå eller fler dagar
med sjukpenning på fortsättningsnivå.
I dessa fall måste du som handläggare beräkna dag 364 manuellt, registrera
detta i IT-systemet och informera den försäkrade om datumet.
M 7.1.1
Fastställa dag 364 manuellt
Tabellen nedan visar hur du fastställer dag 364 manuellt.
Steg
Åtgärd
1
Kontrollera om den försäkrade har ett uppehåll på 87 dagar utan
ersättning i direkt följd före den första dagen som han eller hon
kan få sjukpenning i det nya sjukfallet. För anställda med rätt till
sjuklön måste du räkna 87 dagar bakåt före sjuklöneperioden.
Har den försäkrade haft ett uppehåll på 87 dagar?
Ja: Den försäkrade kan få 364 dagar med sjukpenning på
normalnivå. Du behöver alltså inte beräkna ramtiden. Räkna 364
dagar framåt i tiden från den första dagen då rätten till
sjukpenning ska prövas. Registrera det datumet som dag 364 i
IT-systemet och informera den försäkrade.
Nej: Du måste räkna fram hur många dagar med sjukpenning
som ersatts inom ramtiden för att kunna fastställa när dag 364
infaller. Gå vidare till steg 2.
2
Gå 450 dagar bakåt från dagen innan rätten till sjukpenning ska
prövas för att räkna fram ramtidens första dag. Beräkna sedan
• hur många ersättningsdagar som är förbrukade inom ramtiden
• hur många dagar som finns kvar att betala ut.
212
3
Simulera att du betalar ut de dagar som den försäkrade har kvar.
Notera vilket som blir det sista datumet som den försäkrade
skulle kunna få sjukpenning på normalnivå.
4
Räkna fram en ny ramtid genom att gå 450 dagar bakåt från den
sista dagen som sjukpenning kan betalas ut enligt resultatet i
steg 3.
Har 364 dagar nu förbrukats inom den nya ramtiden?
Ja: Uträkningen är klar och du kan registrera dag 364 i
IT-systemet.
Nej: Upprepa steg 3 och räkna fram en ny ramtid. Fortsätt på det
sättet tills du ser att den försäkrade har fått 364 ersättningsdagar
inom ramtiden.
M 7.1.2
Om den försäkrade kan arbeta när ansökan kommer in
Du behöver inte göra denna fullständiga manuella uträkning av dag 364 om
den försäkrade har fått tillbaka arbetsförmågan när ansökan om sjukpenning
kommer in. Då behöver du bara avgöra om det finns tillräckligt många
dagar kvar på normalnivå för att den försäkrade ska få sjukpenning enligt
sin ansökan.
M 7.2
Metodstöd vid ansökan om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada
När en ansökan om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på
grund av arbetsskada kommer in krävs det ett väl fungerande samarbete
mellan dig och handläggaren på arbetsskadeenheten för att handläggningstiden ska bli så kort som möjligt.
Först bedömer du om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst
en fjärdedel på grund av den skada eller sjukdom som anges i ansökan. Om
den försäkrade ansöker om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå
på grund av arbetsskada, men inte är sjukskriven för den diagnos som anges
i ansökan, ska du utreda om den diagnos som den försäkrade har angett i
ansökan sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel. Om diagnosen
som den försäkrade anser vara orsakad av arbete inte sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel kan du avslå ansökan utan att arbetsskadeenheten gör en bedömning.
Om du däremot bedömer att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med
minst en fjärdedel på grund av den skada eller sjukdom som anges i ansökan
informerar du arbetsskadeenheten om att det finns en ansökan om fler dagar
med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada.
Skicka e-post till arbetsskadeenhetens funktionsbrevlåda på det kontor som
ska handlägga ärendet. Arbetsskadeenheten skapar då ett arbetsskadeärende
i ÄHS och startar en utredning av om den försäkrades medicinska besvär
beror på olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. Resultatet av
213
utredningen dokumenteras dels i arbetsskadeärendets journal, dels i
sjukpenningärendet genom en ny journalanteckning.
Det kan dock ha tillkommit olika faktorer sedan arbetsskadebedömningen
gjordes, vilket gör att din bedömning av arbetsförmågans nedsättning inte
nödvändigtvis måste stämma överens med arbetsskadeenhetens tidigare
bedömning. Det är i så fall viktigt att du utförligt motiverar varför din
bedömning skiljer sig från arbetsskadeenhetens.
Det är du som handlägger sjukpenningärendet som beslutar om fler dagar
med sjukpenning på grund av arbetsskada kan beviljas eller inte. I de fall en
anmäld arbetsskada inte har godkänts så ska arbetsskadeenhetens
bedömning ingå som en del av motiveringen till avslag på anspråket på
sjukpenning.
För varje nytt anspråk om fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå
på grund av arbetsskada som kommer in bedömer du som handlägger
sjukpenningärendet om det tillkommit ny information och om du behöver ta
hjälp av arbetsskadehandläggaren för att kunna ta ställning till rätten till
sjukpenning. Det innebär inte att arbetsskadeenheten behöver göra en ny
utredning och bedömning av arbetsskadan för varje period. Det är du som
handläggare av sjukpenningärendet som bedömer om det finns ett sådant
behov.
Mer information finns i riktlinje 2006:6 Gränssnitt och samverkan mellan
arbetsskadeenheterna och övrig verksamhet inom Försäkringskassan.
M 7.3
Information till den försäkrade inför att hans eller
hennes sjukpenningdagar tar slut
I pågående sjukfall får den försäkrade automatiskt ett maskinellt brev när
det finns ungefär 30 dagar med sjukpenning på normalnivå kvar. Brevet
innehåller information om när dag 364 inträffar och att den försäkrade kan
ansöka om sjukpenning på fortsättningsnivå efter dag 364.
På samma sätt får den försäkrade automatiskt ett informationsbrev när
dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå håller på att ta slut. Brevet
kommer cirka 120 dagar innan ersättningen upphör. I brevet finns det datum
som Försäkringskassan beräknar att sjukpenningen upphör. I en bilaga finns
också information om vilka möjligheter det finns att få ytterligare dagar med
sjukpenning.
De som har slut på dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå och inte
uppfyller undantagen för att få fler dagar med sjukpenning är målgrupp för
Arbetsförmedlingens arbetslivsintroduktion.
214
M8
Metodstöd till kapitel 8 – Läkarintyg
M 8.1
Vad ska ett läkarintyg innehålla?
Det här metodstödet beskriver hur man avgör om ett läkarintyg innehåller
tillräcklig information för att bedöma om den försäkrade har rätt till
sjukpenning och om han eller hon behöver samordning av
rehabiliteringsinsatser.
M 8.1.1
Vilka uppgifter behövs i intyget?
Vilken information som behövs i intyget beror alltid på omständigheterna i
det enskilda fallet.
Den centrala informationen för att bedöma rätten till sjukpenning är dock
alltid diagnosen samt uppgifter om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Aktivitetsbegränsningen ska beskrivas så att man förstår att
den är en följd av diagnosen och den funktionsnedsättning som beskrivs i
intyget.
Men i många ärenden kan du också behöva uppgifter om prognos, planerade
medicinska åtgärder, behov av arbetsträning och insatser från arbetsgivaren
eller Arbetsförmedlingen.
Ibland kan uppgifter som saknas i ett fält finnas på ett annat ställe i läkarintyget. Då behöver du naturligtvis inte komplettera intyget. Det viktiga är
ju att läkarintyget som helhet ger den information som det specifika ärendet
kräver.
För närvarande införs ett nytt arbetssätt med differentierat intygande i
sjukpenningärenden i alla landsting som har elektroniska läkarintyg. Syftet
är att öka stödet från vården i en tidig behovsbedömning och att flödet för
de korta och mindre komplexa sjukfallen ska bli mer effektivt.
Om du är tveksam om uppgifterna i läkarintyget är tillräckliga kan du
samråda med den försäkringsmedicinska rådgivaren.
Nedan följer en genomgång av fälten i läkarintyget, vad de är tänkta att
innehålla och hur du kan använda informationen i handläggningen.
Fält 2 ”Diagnos/diagnoser för sjukdom som orsakar nedsatt
arbetsförmåga”
Det ska framgå vilken eller vilka sjukdomar eller symtom som sätter ned
den försäkrades arbetsförmåga. Denna information behövs alltid, utom när
intyget gäller avstängning på grund av smitta.
215
”Diagnoskod enligt ICD-10 (Huvuddiagnos)”
Koden som gäller huvuddiagnosen ska ha minst tre positioner. Andra
diagnoser som har betydelse för den försäkrades arbetsförmåga kan anges i
klartext.
Fält 3 ”Aktuellt sjukdomsförlopp”
Läkaren ska återge den försäkrades egen beskrivning av sjukdomen och
dess konsekvenser samt relevant journalinformation. Det kan till exempel
vara uppgifter om sjukdomens utveckling och tidigare behandling.
Fält 4 ”Funktionsnedsättning – observationer, undersökningsfynd och utredningsresultat”
Läkaren ska redovisa vad han eller hon funnit vid sin undersökning och
utredning av den försäkrade. Utifrån detta beskrivs vilka funktioner som
påverkas av sjukdomen och på vilket sätt det visar sig.
”Intyget baseras på”
Det ska framgå vilken grund läkaren har haft för sin bedömning.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg i hälso- och
sjukvården ska ett intyg som regel utfärdas efter en personlig undersökning
av intygspersonen. Om ett intyg inte grundas på en personlig undersökning,
ska skälet till detta anges i intyget. Du som handläggare måste alltid värdera
om uppgifterna i läkarintyget är tillräckliga i förhållande till vad de grundas
på.
Läkarintyg utfärdas ibland av läkare som inte har hand om själva vården av
patienten. Det kan till exempel vara en psykiatriker som utfärdar läkarintyg
utifrån bedömningar i det vårdteam som sköter behandlingen. Det kan även
gälla vid missbruksvård. Sådana intyg ska hanteras och värderas på samma
sätt som alla andra intyg.
Fält 5 ”Aktivitetsbegränsning relaterat till diagnos (fält 2) och
funktionsnedsättning (fält 4)”
Läkaren ska tydligt beskriva hur sjukdomens påverkan på den försäkrades
funktioner begränsar förmågan till aktivitet i olika arbetsmoment och i det
dagliga livet.
Aktivitetsbegränsningar i rörelseorganen bör vara beskrivna så att det
framgår hur de påverkar den försäkrades förmåga att utföra olika uppgifter.
Till exempel om han eller hon har svårt att förflytta sig, svårt att arbeta i
vissa kroppsställningar, problem med att lyfta eller med långvarig statisk
belastning av någon kroppsdel.
Ett stressrelaterat tillstånd kan leda till en funktionsnedsättning i form av
koncentrationssvårigheter och nedsatt uthållighet. Detta kan i sin tur leda till
en aktivitetsbegränsning på grund av problem med att vara uppmärksam, att
216
lära sig nytt eller att genomföra och avsluta en arbetsuppgift. Sådana
aktivitetsbegränsningar bör läkaren tydligt ange i intyget.
Fält 6 a ”Rekommendationer”
Det är viktigt att uppmärksamma informationen under denna rubrik. Den
kan vara av särskild betydelse vid bedömningen av den försäkrades behov
av rehabilitering eller samordning av insatser.
Fält 6 b ”Planerad eller pågående behandling eller åtgärd”
Information, som beskriver vilken behandling som pågår eller planeras kan
ha betydelse för bedömningen av eventuellt behov av rehabilitering och den
fortsatta planeringen i ärendet.
Fält 7 ”Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell?”
Läkaren kryssar i om han eller hon har uppmärksammat att det behövs
insatser som underlättar återgången i arbete.
Fält 8a ”Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande
till”
Läkarintyget ska innehålla information om vilka arbetsuppgifter eller annan
sysselsättning bedömningen av arbetsförmågans nedsättning är gjord i
förhållande till. Det är av betydelse när du bedömer rätten till sjukpenning.
Fält 8b ”Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är”
Graden av nedsättning och den tidsperiod intyget gäller ska framgå för att
du som handläggare ska kunna bedöma graden av arbetsförmågans
nedsättning.
Fält 9 ”Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt
längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet
anger, därför att”
Om sjukskrivningen omfattar längre tid än den det försäkringsmedicinska
beslutsstödets rekommenderar ska detta motiveras i läkarintyget.
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod
Rekommendationerna i beslutsstödet räknas från det tillfälle som läkaren
träffar patienten första gången i ett sjukdomsfall. Det innebär att antal
sjukdagar kan skilja sig något beroende på om patienten sjukanmält sig själv
eller inte innan läkarbesöket.
Det finns vissa situationer när den här informationen inte är nödvändig. Det
gäller till exempel när tiden för sjukskrivningen bara är någon eller några
dagar längre än den rekommenderade. Det gäller också om övrig
information i läkarintyget tydligt visar att den försäkrades arbetsförmåga är
nedsatt eller att den inte är det.
217
Det förekommer att försäkrade sjukskrivs under flera diagnoser, så kallad
samsjuklighet. I dessa fall ska beslutsstödet tillämpas på huvuddiagnosen.
Fält 10 ”Prognos – kommer patienten att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa)”
Fältet kan ge dig viktig information om den försäkrades möjligheter att
börja arbeta igen och vad en plan för återgång i arbete kan behöva innehålla.
Fält 11 ”Kan resor till och från arbetet med annat färdsätt än det
patienten normalt använder göra det möjligt för patienten att
återgå i arbete?”
Om läkaren kryssat i ja-rutan är det en impuls till dig som handläggare att
utreda frågan. Oavsett om läkaren angett att denna möjlighet finns eller inte
ska du i din utredning och bedömning alltid beakta om arbetsresor i stället
för sjukpenning kan göra det möjligt för den försäkrade att återgå i arbete på
hel- eller deltid.
Fält 12 ”Kontakt önskas med Försäkringskassan”
Om läkaren vill ha kontakt med Försäkringskassan ska du kontakta honom
eller henne snarast och innan beslut fattas, då man kan utgå ifrån att läkaren
vill ha kontakt för att lämna ytterligare information.
Fält 13 ”Övriga upplysningar och förtydliganden”
Detta fält finns för att läkaren vid behov ska kunna förtydliga vad som
angetts i andra fält eller lämna annan information som har betydelse för
ärendet.
Fält 14–16 ”Underskrift”
Datum, läkarens namnteckning och namnförtydligande ska alltid finnas på
läkarintyget. Det framgår av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29)
om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården.
Det händer att läkare utfärdar ett elektroniskt intyg som skrivs ut och
skickas till Försäkringskassan. I de fallen finns inte en egenhändig
underskrift utan endast en elektronisk signatur. En elektronisk signatur
kräver att läkaren loggar in med behörighetskort och därmed garanterar sin
identitet. En sådan signatur kan därför betraktas som en underskrift även i
de fall läkarintyget skickas till Försäkringskassan med post.
218
M 8.1.2
Differentierat intygande
Innan den sjukskrivande läkaren använder sig av det förenklade intyget ska
han eller hon ta ställning till om
• patienten bedöms kunna återgå i ordinarie sysselsättning, utan andra
insatser än medicinska, inom 60 dagar
• sjukskrivningsperioden inte överskrider de rekommendationer som finns
i det Försäkringsmedicinska beslutsstödet.
Om kriterierna är uppfyllda skriver läkaren ett ”E” i fälten 4 och 5 på
läkarintyget. ”E” är en tillfällig lösning i avvaktan på ett utvecklat
elektroniskt intyg.
I dessa ärenden lämnar läkaren en kort beskrivning av den huvudsakliga
grunden till sjukskrivning i fält 3, som till exempel ”gipsad höger ben” eller
”svullnad höger armbåge, avlastning nödvändig för läkning”. Även period
och omfattning samt den försäkrades ordinarie sysselsättning ska framgå.
Om inte samtliga kriterier som nämns ovan är uppfyllda ska läkarintyget
innehålla all den informations som normalt krävs.
M 8.2
Komplettering av läkarintyg
Det här metodstödet beskriver komplettering av läkarintyg som saknar
tillräckliga uppgifter för att bedöma den försäkrades arbetsförmåga och
behov av rehabilitering.
M 8.2.1
Muntlig komplettering
Kontakta i första hand den läkare som utfärdat intyget per telefon.
Dokumentera läkarens svar i ärendets journal. För att vara säker på att du
har uppfattat informationen rätt läser du sedan upp tjänsteanteckningen för
läkaren. Därefter noterar du: ”Uppläst för och godkänt av NN” i journalen.
M 8.2.2
Skriftlig komplettering
Om läkaren inte snabbt kan nås på telefon är det bättre att begära
komplettering skriftligt. Även i de fall intyget saknar flera uppgifter kan det
vara lättare att begära skriftlig komplettering.
Skriftlig komplettering innebär att du skickar en kopia av intyget tillsammans med ett följebrev till läkaren. Av brevet ska framgå vad som
saknas i läkarintyget.
Om uppgifterna som saknas är nödvändiga för att du ska kunna bedöma
arbetsförmågan informera om att Försäkringskassan måste ha uppgifterna
för att kunna betala ut sjukpenning till den försäkrade.
Du kan också skicka ett brev till läkaren med individuellt formulerade
frågor om den information som saknas i intyget. Det kan ibland vara det
bästa sättet att verkligen få den information som saknas.
219
M 8.2.3
Informera den försäkrade om att uppgifter saknas i
intyget
Det är viktigt att den försäkrade omgående informeras om att läkarintyget
måste kompletteras. Meddela honom eller henne genom att skicka en kopia
av brevet till läkaren tillsammans med ett förklarande följebrev. I vissa fall
kan det vara lämpligt att dessutom kontakta den försäkrade per telefon. Då
kan du förvissa dig om att han eller hon förstår vilka konsekvenser det kan
få om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan. Den försäkrade har
då också möjlighet att själv kontakta läkaren och be om komplettering av
läkarintyget.
M 8.2.4
Om läkaren inte kompletterar intyget
Om kompletteringen av läkarintyget inte har kommit in till Försäkringskassan inom angiven tid är det lämpligt att du i första hand försöker nå
honom eller henne per telefon innan du skickar en påminnelse till läkaren.
Du bör informera läkaren om att sjukpenningen fördröjs eller inte kan
betalas ut alls om uppgifterna inte kommer in till Försäkringskassan.
M 8.3
Läkarintygsföreläggande
Det här metodstödet beskriver hur du handlägger ett ärende när
Försäkringskassan överväger att besluta om läkarintygsföreläggande för
framtida sjukdomsfall. Läs i avsnitt 8.3 om när Försäkringskassan ska
besluta om läkarintygsföreläggande.
M 8.3.1
Impuls till utredning
Impulser om att det behövs en utredning om läkarintygsföreläggande kan till
exempel vara,
• att du som handläggare uppmärksammar att en försäkrad haft många
korta sjukfall det senaste året
• att en arbetsgivare begär att Försäkringskassan ska utreda frågan för en
anställd
• åtgärdsimpulser från våra interna system om att det är aktuellt att utreda
läkarintygsföreläggande.
M 8.3.2
Utredning
Börja utredningen med att lägga upp en ärendeakt (SJK_LIF) i ÄHS där du
dokumenterar din handläggning.
220
Ta fram relevant intern information för att skapa dig en bild av ärendet, till
exempel:
•
sjukhistorik och sjukfrånvaro
•
anledning till frånvaron
•
eventuella diagnoser
•
sjukanmälningsmönster
• indikationer på samordningsbehov
Du bör hämta information från alla ärendeslag som berör den försäkrades
hälsotillstånd och sjukfrånvaro. Anmäld sjukfrånvaro är av intresse oavsett
om den försäkrade fått ersättning eller inte.
Sammanställ de uppgifter du hämtat in och avgör utifrån dessa om du
behöver kontakta den försäkrade eller andra aktörer för den fortsatta
utredningen.
Om du kontaktar den försäkrade bör du informera om vad ett läkarintygsföreläggande är, varför vi gör utredningen och vilka konsekvenser ett beslut
om läkarintygsföreläggande får för den försäkrade.
Om det behövs för utredningen kontaktar du den försäkrades behandlande
läkare eller annan vårdgivare för att få mer uppgifter.
Det kan även vara aktuellt att kontakta den försäkrades arbetsgivare för att
utreda den försäkrades sjukfrånvaro under sjuklöneperioden. Du ska alltid
kontakta arbetsgivaren om han eller hon har initierat utredningen.
M 8.3.3
Om inget läkarintygsföreläggande behövs
Om du bedömer att det inte behövs något föreläggande ska ändå ett beslut
fattas i de fall det är arbetsgivaren som har begärt att Försäkringskassan ska
utreda frågan om läkarintygsföreläggande. Beslutet skickas till arbetsgivaren samtidigt som den försäkrade får ett meddelande om att utredningen
visar att det inte behövs något föreläggande.
Annars behöver du inte fatta något särskilt beslut, utan antecknar bara din
bedömning i journalen. Om du haft kontakt med den försäkrade under
utredningen skickar du också ett informationsbrev till honom eller henne om
att det inte blir något läkarintygsföreläggande. Innan du avslutar ärendet
registrerar du en bevakning i TP-systemet.
M 8.3.4
Beslut om läkarintygsföreläggande
Om du överväger att besluta om läkarintygsföreläggande ska du
kommunicera den försäkrade. När du fattat beslutet skickar du ett
beslutsbrev till den försäkrade och noterar i journalen att beslut är fattat.
221
M9
Metodstöd till kapitel 9 – Karensdagar,
karenstid, återinsjuknande och högriskskydd
Detta metodstöd beskriver endast hanteringen av efterkontroll av
tillsvidarebeslut av det särskilda högriskskyddet.
M 9.1
Efterkontroll av tillsvidarebeslut av särskilt
högriskskydd
När en försäkrad har beviljats särskilt högriskskydd utan tidsgräns är det
lämpligt att göra en återkommande efterkontroll för att se om han eller hon
fortfarande uppfyller kraven för förmånen. I samband med beslut om
särskilt högriskskydd utan tidsgräns ska alltid en bevakning läggas i TP som
gäller en tidpunkt som är som längst tre år efter beslutsdagen.
Det kan ibland vara motiverat med uppföljning innan bevakningstidpunkten
infaller om det kommer impulser om att omständigheterna i ärendet har
ändrats eller att det kommit nya medicinska behandlingar, som gör att den
försäkrade kan ha förbättrats så att han eller hon inte längre har rätt till
särskilt högriskskydd. Du kan även kontrollera hans eller hennes sjukhistorik eftersom den kan vara av betydelse vid bedömningen.
222
M 10
samband med sjukersättning,
aktivitetsersättning eller ålderspension och
sjukpenning efter 65-årsdagen
223
M 11
Metodstöd till kapitel 11 – Bedömning av
arbetsförmågans nedsättning
Det här metodstödet beskriver metoder för att utreda den försäkrades
arbetsförmåga när han eller hon snart kommer att passera en tidsgräns i
rehabiliteringskedjan.
M 11.1
Utredning och bedömning inför tidsgränserna i
Innan du kan pröva den försäkrades arbetsförmåga mot en ny bedömningsgrund måste du i god tid utreda de faktiska omständigheterna hos arbetsgivaren och de aktuella medicinska förutsättningarna.
När du har beviljat en försäkrad sjukpenning för en period ska du bedöma
om det är sannolikt att den försäkrade kommer att vara fortsatt sjukskriven
och om sjukskrivningen därför kommer att passera tidsgränsen för en ny
bedömningsgrund i rehabiliteringskedjan. Om det är sannolikt ska du genast
påbörja den utredning som krävs för att du ska kunna bedöma rätten till
sjukpenning i förhållande till den nya bedömningsgrunden. Du ska inte
vänta på att den försäkrade göra anspråk på sjukpenning för en period som
innebär att en ny bedömningsgrund blir aktuell.
Kontakta arbetsgivaren och den behandlande läkaren om du behöver få en
tydligare bild av den försäkrades situation. Ta även kontakt med den
försäkrade för att beskriva hur rätten till sjukpenning kommer att bedömas
framöver. Vilken utredning som behöver göras avgör du utifrån förutsättningarna i det enskilda ärendet. Utredningen ska vara klar innan den nya
bedömningsgrunden blir aktuell, så att du har tillräckligt beslutsunderlag för
att bedöma rätten till sjukpenning i förhållande till den nya
bedömningsgrunden.
Om du bedömer att det är tveksamt om den försäkrade har rätt till sjukpenning i förhållande till den nya bedömningsgrunden så ska du informera
den försäkrade om det. Det kan du göra trots att den försäkrade inte har gjort
anspråk på sjukpenning för en period som sträcker sig över den nya
bedömningsgrunden.
Det är viktigt att den försäkrade hinner få relevant information om vad
kommande byte av bedömningsgrund innebär för henne eller honom.
M 11.1.1 Utredningsmetoder
För en försäkrad som är anställd ska du senast före dag 91 ha utrett
möjligheterna till anpassning, tillfälligt ändrade arbetsuppgifter eller
omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren. Utredningen kan till
exempel göras genom att ringa till arbetsgivaren, genom ett
224
avstämningsmöte med den försäkrades arbetsgivare och läkare eller genom
att den försäkrade lämnar ett utlåtande från arbetsgivaren.
Om du behöver ytterligare beslutsunderlag inför dag 181 i rehabiliteringskedjan kan du exempelvis komplettera informationen med hjälp av ett
avstämningsmöte, ett särskilt läkarutlåtande (SLU) eller en teamutredning
(TMU). Det kan ibland även vara lämpligt att den försäkrade deltar i en
aktivitetsförmågeutredning (AFU).
Under hela sjukfallet kan det bli aktuellt för Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen att göra en gemensam kartläggning. Det betyder att du ska ta
ställning till om den försäkrade behöver gemensam kartläggning i samband
med att nya underlag kommer in eller omständigheterna ändras.
Läs mer om avstämningsmöte, gemensam kartläggning, SLU, TMU och
AFU i kapitel 20 och i metodstödet till kapitel 20.
M 11.1.2 Planering dag 91–181
Om du kommer fram till att den försäkrade inte kan gå tillbaka till ett arbete
hos sin arbetsgivare dag 91 är det viktigt att planera för vad som ska hända
under tiden fram till dag 181 och därefter. Om det inte finns någon plan för
återgång i arbete ska en sådan tas fram tillsammans med den försäkrade. Om
det redan finns det en plan kan den behöva revideras. Läs mer om plan för
återgång i arbete i avsnitt M 20.6.
Om du bedömer att den försäkrade sannolikt inte har nedsatt arbetsförmåga i
förhållande till ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden är det viktigt att du genast informerar henne eller honom om detta. Se
vidare M 21.1.1. Du ska samtidigt informera om möjligheten till kontaktmöte med Arbetsförmedlingen. Läs mer om kontaktmöte i avsnitt M 20.5.
Utredning av särskilda skäl och oskäligt
Det finns inget som reglerar i vilken ordning du ska göra de bedömningar
som kan komma att bli aktuella. Välj det som är lämpligast utifrån helheten
i ärendet för att undvika onödig utredning och att beslutet drar ut på tiden.
Om det inte finns något som tyder på att den försäkrade uppfyller kriterierna
för särskilda skäl eller oskäligt, är det lämpligt att i första hand utreda och
bedöma den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till arbete som normalt
förekommer på arbetsmarknaden.
Om arbetsförmågan är nedsatt i sådana arbeten är det onödigt att utreda om
det finns särskilda skäl eller är oskäligt (se bilden nedan). Omvänt blir en
utredning om arbetsförmågan i arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden överflödig om den försäkrade uppfyller kriterierna för särskilda
skäl. Det finns då ingen anledning att till exempel komplettera läkarintyg för
att kunna ta ställning till normalt förekommande arbete.
225
Bilden nedan visar hur man kan lägga upp utredningen, men i det enskilda
fallet kan det vara mer effektivt att göra prövningen i en annan ordning.
Det är viktigt att alltid dokumentera de ställningstaganden du gör i
utredningen.
Bedöma om det finns särskilda skäl
För att kunna bedöma om det finns särskilda skäl att inte pröva arbetsförmågan mot den normala arbetsmarknaden behöver du utreda om det är
stor sannolikhet att den försäkrade kan börja arbeta hos sin arbetsgivare.
Utredningen ska göras med tanke på eventuella förändringar i hälsotillståndet och förutsättningarna och möjligheterna på arbetsplatsen. Läs mer
om särskilda skäl i avsnitt 11.5.5.
Följande frågor kan du använda som stöd i din utredning vid kontakt med
behandlande läkare och arbetsgivare:
• Kommer den försäkrades medicinska tillstånd att förändras (exempelvis
efter en operation).
• Kan arbetsgivaren hänvisa till ett konkret arbete?
• Är arbetet rimligt med tanke på den försäkrades nedsättning av
arbetsförmågan?
• Är arbetet på heltid eller i samma omfattning som den försäkrade hade
tidigare?
Kommer de nya arbetsuppgifterna eller den nya tjänsten att vara tillgängliga
för den försäkrade inom kort? Om det handlar om att en viss tjänst ska bli
ledig så behöver du veta att den försäkrade faktiskt också kommer att få den
tjänsten.
Pröva om det är oskäligt att bedöma mot hela arbetsmarknaden
Eftersom det är den försäkrades medicinska status, förutsättningar och
hälsotillstånd som är avgörande vid prövningen kontaktar du den sjukskrivande läkaren om det behövs ytterligare information.
Som ett stöd i utredningen och diskussionen med läkaren kan du använda de
fem situationer som beskrivs i socialförsäkringsutskottets betänkande. Läs
mer om oskäligt i avsnitt 11.5.6 och 11.5.7.
226
På samma sätt som du prövar arbetsförmågans nedsättning löpande vid varje
nytt läkarintyg ska du även göra bedömningen av om det finns särskilda skäl
eller om det är oskäligt för att säkerställa att förutsättningarna inte har
förändrats sedan din förra bedömning.
M 11.1.3 Bedömning efter deltagande i arbetsmarknadspolitiskt
program
När en försäkrad har blivit utskriven från ett arbetsmarknadspolitiskt
program på grund av sjukdom och ansöker om sjukpenning ska du bedöma
om den försäkrade har
1. nedsatt arbetsförmåga i förhållande till sådant arbete som är normalt
förekommande på arbetsmarknaden
2. förmåga att delta i det program som han eller hon blivit utskriven från.
Observera att det endast gäller under förutsättning att den försäkrade har
en formell möjlighet att börja i programmet igen.
Båda dessa förutsättningar ska vara uppfyllda. Bedöm först om den
försäkrade har nedsatt arbetsförmåga i förhållande till arbeten som normalt
förekommer på arbetsmarknaden. Om så är fallet fortsätter du med att
utreda den försäkrades förmåga att delta i programmet. Genom att läsa i
aktivitetsstödsärendet kan du dels få veta om programmet är ett sådant
program som den försäkrade formellt kan återinträda till, dels vilka
aktiviteter som ingår i programmet. I vissa program består aktiviteten av att
söka arbete, och då är det förmågan att göra det du ska bedöma. Om du
behöver mer information än den som finns i aktivitetsstödsärendet kan du
behöva kontakta Arbetsförmedlingen.
227
M 12
Metodstöd till kapitel 12 – Arbetsgivarinträde
Detta metodstöd beskriver hanteringen vid arbetsgivarinträde i ärenden som
gäller sjömän. Hanteringen skiljer sig åt från vanliga sjukpenningärenden
genom att det förutom den försäkrade även är arbetsgivaren som ansöker för
få den försäkrades ersättning under den aktuella perioden.
M 12.1
Impuls om arbetsgivarinträde
Du kan få impuls om att ärendet gäller ett arbetsgivarinträde i två
situationer:
• Den försäkrade ansöker om sjukpenning och det framkommer att han
eller hon har en arbetsgivare som enligt kollektivavtal kan ha rätt att få
hans eller hennes sjukpenning.
• Ansökan om att få den anställdes sjukpenning, så kallad regress, kommer
in från den försäkrades arbetsgivare.
För att kunna ersätta arbetsgivaren behöver du alltid få en ansökan om
regress för den redarskyddade tiden. Kontakta arbetsgivaren för att få en
ansökan från dem i de fall en sjöman lämnat in en ansökan om sjukpenning.
Principen är att det krävs både en ansökan från den försäkrade och en
ansökan från arbetsgivaren för att du ska kunna hantera sjukfallet.
Du utreder om den försäkrade har rätt till sjukpenning och i så fall för vilka
dagar och på vilken nivå. Utredningen omfattar, precis som i alla andra
sjukpenningärenden, om han eller hon är försäkrad och om man har någon
sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Däremot är inte storleken på SGI:n
viktig för en försäkrad vars hela SGI omfattas av arbetsgivareinträde,
eftersom ”regressersättningen” beräknas på ett annat sätt än utifrån SGI. Du
behöver alltid utreda hur den försäkrade skulle ha arbetat de första 14
dagarna i sjukperioden (om den perioden inte sammanfaller med sjuklöneperioden) eftersom man bara har rätt till sjukpenning för de dagar man
skulle ha arbetat under de första 14 dagarna.
M 12.2
Bedömning och beräkning av ersättningen
Det ska framgå i ärendet om den försäkrade har rätt till ersättning och vilken
ersättning. Det ska också finnas uppgifter om under vilka perioder och i
vilken omfattning det är fallet.
Sammanställ uppgifterna i en journalanteckning. Den ska även omfatta
bedömningen av arbetsgivarens rätt till ersättning. Du ska alltså
dokumentera i journalen att den försäkrade har fått lön under sjukdom med
stöd av ett kollektivavtal, att arbetsgivaren med stöd av kollektivavtalet har
rätt att få den försäkrades sjukpenning samt att arbetsgivaren har lämnat in
228
en sådan ansökan och att vi därför beslutar att betala ut sjukpenningen till
arbetsgivaren.
Ersättningen till arbetsgivaren beräknas först vid regresstidens slut eller när
den försäkrade inte längre ska få sjukpenning. För information om hur du
beräknar ersättningen vid arbetsgivarinträde, se avsnitt 12.5.
Om du ska verkställa ett beslut som är i enlighet med arbetsgivarens anspråk
beräknar våra IT-system arbetsgivarens ersättning. Du ska då registrera
utbetalningen i ett särskilt IT-system ”SJÖLOK” och skicka ett beslut till
arbetsgivaren
229
M 13
Metodstöd till kapitel 13 – Beräkning av
sjukpenning
230
M 14
särskilda fall
Det här metodstödet syftar till att ge stöd dels för att kunna identifiera
försäkrade som kan få sjukpenning i särskilda fall och för att beräkna
ersättningen. Metodstödet kan användas även vid handläggning av
rehabiliteringspenning i särskilda fall, eftersom de bestämmelser som är
kopplade till skrivningarna i metodstödet är desamma för båda förmånerna.
Reglerna för rehabiliteringspenning i särskilda fall finns beskrivna i
kapitel 19.
M 14.1
Att identifiera ärenden
En utredning om en försäkrad omfattas av reglerna för sjukpenning i
särskilda fall kan initieras på två sätt:
1. En ansökan om sjukpenning i särskilda fall.
2. En ansökan om sjukpenning från en försäkrad vars SGI fastställs till
80 300 kronor eller lägre.
Det innebär att du alltid ska utreda om den försäkrade tillhör målgruppen för
sjukpenning i särskilda fall om hans eller hennes SGI fastställs till 80 300
kronor eller lägre. Det gör du genom att titta i Försäkringskassans interna
system.
Om den försäkrade tillhör målgruppen för sjukpenning i särskilda fall men
inte har ansökt om den förmånen ska du informera honom eller henne om
möjligheten att ansöka om den. Det kan vara lämpligt att informera om detta
muntligt, innan en ansökningsblankett skickas till den försäkrade.
M 14.2
Beräkning av sjukpenning i särskilda fall
Om den försäkrade har rätt till sjukpenning i särskilda fall är det i enlighet
med ersättningsnivåerna som du betalar ut ersättningen. Se avsnitt 14.5.
Däremot blir det aktuellt att beräkna förmånen om den ska betalas ut i
kombination med andra ersättningar, såsom sjukpenning, sjukersättning,
livränta och sjuklön.
När du ska betala ut sjukpenning i särskilda fall behöver du ta reda på
följande för att komma fram till rätt belopp:
• Ska du betala ut sjukpenning och sjukpenning i särskilda fall för samma
dag eller period? Se avsnitt 14.6.
• Har den försäkrade någon annan förmån som gör att du ska minska
förmånsnivån för sjukpenning i särskilda fall? Det kan vara partiell
sjukersättning, livränta eller sjuklön. Se avsnitt 14.6–14.8.
231
Beloppet för annan ersättning är för högt
Om en annan ersättning – till exempel sjukpenning eller sjuklön – medför
att den försäkrade inte kan få sjukpenning i särskilda fall utbetald ska du
skicka ett motiverat beslut med omprövningshänvisning.
Om den försäkrade gör anspråk på sjukpenning i särskilda fall för ytterligare
perioder ska du fortlöpande bedöma om han eller hon har rätt till den
ersättningen och ta ställning till om förmånen kan betalas ut för den nya
perioden.
Om SGI:n har fastställs till mer än 80 300 kronor i ett pågående ärende ska
du skicka ett beslut om att den försäkrade inte längre har rätt till förmånen
sjukpenning i särskilda fall.
232
M 15
Metodstöd till kapitel 15 – Rehabilitering
M 15.1
Impuls om rehabiliteringsbehov
Det här metodstödet handlar om hur du handlägger ett ärende när en
ansökan eller annan impuls om behov av rehabilitering kommer in till
Ett rehabiliteringsärende kan initieras inom ramen för ett ersättningsärende
eller genom att den försäkrade ansöker om rehabilitering. Om det kommer
in en impuls från en annan aktör eller myndighet, ska du informera den
försäkrade om att han eller hon ska skicka in en ansökan om samordning av
rehabiliteringsinsatser.
M 15.1.1 Utredning
När en ansökan kommer in och det inte finns något pågående
ersättningsärende ska du göra följande:
• Utreda om personen är försäkrad för arbetsbaserade eller bosättningsbaserade socialförsäkringsförmåner.
• Utreda om arbetsförmågan nedsatt till någon del på grund av sjukdom.
• Inleda en kontakt med den försäkrade för att ta reda på hur behovet av
arbetslivsinriktad rehabilitering ser ut och om en fördjupad utredning
(Sassam-kartläggning) behöver göras.
• Ta ställning till om det är lämpligt med ett avstämningsmöte eller
gemensam kartläggning.
Om ansökan är ofullständig begär du in kompletterande uppgifter och
informerar den försäkrade om att vi kan komma att avvisa eller avslå
ansökan om dessa inte kommer in.
Samordning av rehabiliteringsinsatser innebär att aktivt arbeta med att foga
samman rehabiliteringsåtgärder så att de länkar i varandra, löper parallellt
eller på annat sätt bildar en väl fungerande helhet. Detta förutsätter att du
som handläggare tillsammans med den försäkrade går igenom hinder och
möjligheter och gör en plan för återgång i arbete/rehabiliteringsplan. Läs
mer i avsnitt M 20.6
Utifrån omständigheterna i det enskilda ärendet måste du avgöra vilka
utredningsmetoder, rehabiliteringsaktörer och insatser som är aktuella att
använda. Du ska samla in underlag för att kunna ta ställning till den
försäkrades rehabiliteringsbehov, göra en gemensam planering och se till så
att rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart som möjligt. Du ska sedan följa
upp åtgärderna och stötta den försäkrade under hela rehabiliteringsprocessen.
233
Om du bedömer att den försäkrade inte har rätt till samordning av
rehabilitering på grund av att hans eller hennes arbetsförmåga inte är nedsatt
på grund av sjukdom eller att ingen samordning av rehabiliteringsinsatser
behövs, ska den försäkrade få ett beslut om det. Läs mer om beslut i
kapitel 20.
M 15.2
Vilka rehabiliteringsaktörer kan du behöva samarbeta
med?
Det här metodstödet beskriver rehabiliteringsaktörer som kan vara aktuella
att samarbeta med vid samordning av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser. Du kan självklart även behöva samarbeta med andra myndigheter
eller aktörer än de som nämns här.
Eftersom Försäkringskassan inte själv kan erbjuda några rehabiliteringsåtgärder är du beroende av ett bra samarbete med de aktörer som ansvarar
för åtgärderna. Det krävs att du är aktiv och håller kontinuerlig kontakt med
aktörerna för att få en uppfattning om hur rehabiliteringen fungerar och
tidigt kan fånga upp impulser om behov av förändringar. Du håller då
samtidigt alla informerade om vad som händer och på det sättet visar du att
det är viktigt att processen är aktiv och fungerar som det är tänkt. Det är
också viktigt att du ger den försäkrade stöd i kontakterna med de
rehabiliteringsansvariga.
Du kan alltid hämta in information som du behöver för att handlägga
ärendet utan samtycke. Däremot får du inte lämna ut information utan att
den försäkrade lämnat samtycke till det, eller att det finns någon sekretessbrytande grund. I kontakter med andra aktörer måste du alltså oftast ha fått
den försäkrades samtycke till att diskutera hans eller hennes situation och
ärende om det är troligt att du då behöver lämna ut uppgifter.
M 15.2.1 Arbetsgivare
Kontakten med den försäkrades arbetsgivare ska vara en naturlig del av ditt
utrednings- och samordningsarbete. Arbetsgivaren kan i sin tur ha kontakt
med andra aktörer, till exempel företagshälsovården och fackliga
organisationer, vilka kan ge dig bra information om företaget och
möjligheterna där.
Vid ett samtal tidigt i sjukfallet kan du få information från arbetsgivaren om
verksamheten, vilka arbetsuppgifter som finns, vad som krävs av medarbetarna och vilka omplaceringsmöjligheter det finns för den försäkrade du
arbetar med.
Det är viktigt att även under den tid som den försäkrade får sjukpenning
diskutera vilka aktiviteter som kan bidra till att förkorta sjukskrivningstiden.
Det kan till exempel vara att den försäkrade besöker arbetsplatsen, deltar i
personalmöten eller läser dokument om vad som händer på arbetsplatsen
under sjukskrivningstiden.
234
M 15.2.2 Företagshälsovården
Företagshälsovården är en resurs för arbetsgivaren i det förebyggande
arbetet, vid anpassning av arbetsplatsen och vid rehabilitering. De har ofta
god kunskap om förutsättningarna på arbetsplatsen och kan också ha haft
kontakt med den försäkrade sedan tidigare. Företagshälsovården kan erbjuda
medicinska, rehabiliterande och arbetsanpassade insatser tidigt i sjukfallen.
Uppgifter om sådana insatser kan vara viktiga för din fortsatta handläggning
och utgöra underlag för planen för återgång i arbete.
M 15.2.3 Fackföreningar
Arbetsgivaren har ibland kontakt med den försäkrades fackförening. Det
kan till exempel vara aktuellt när den försäkrades arbete behöver anpassas.
Facket företräder den anställdes intresse gentemot arbetsgivaren och är i den
rollen också en aktör som du kan ha nytta av att samarbeta med. Du kan
kontakta den fackliga företrädaren när du kommit fram till att andra möjligheter än det ordinarie arbetet bör utredas för att den försäkrade ska kunna
börja arbeta igen. Han eller hon kan ge dig en mer detaljerad information
om situationen på arbetsplatsen och möjligheterna till förändring av den.
M 15.2.4 Regionala anpassningsgrupper
För försäkrade inom byggsektorn kan det bli aktuellt att utreda möjligheterna att komma tillbaka till arbetet med hjälp av de regionala
anpassningsgrupperna. Det gäller även arbetslösa som är utbildade eller
tidigare arbetat inom byggsektorn. Försäkringskassan har utsedda
kontaktpersoner till de regionala anpassningsgrupperna som du kan höra av
dig till vid behov. Du kan även få kontakt med dem antingen genom
arbetsgivaren eller genom fackföreningen.
M 15.2.5 Hälso- och sjukvården
Den försäkrades behandlande läkare är en viktig samarbetspartner för dig
som handläggare. Du kan behöva ha fortlöpande kontakt med honom eller
henne för att veta hur den försäkrades hälsotillstånd och prognos utvecklar
sig. Kontakten kan ske genom att läkaren deltar i avstämningsmöten och
fortlöpande uppföljningar om den försäkrades hälsotillstånd och rehabiliteringsmöjligheter. Hälso- och sjukvården ska också, på uppdrag av Försäkringskassan, genomföra fördjupade utredningar (särskilda läkarutlåtanden,
teambaserade utredningar och arbetsförmågeutredningar) som du i din
handläggning kan behöva. Se vidare avsnitt M 20.7.
När läkaren sjukskriver en försäkrad ska han eller hon utgå från Socialstyrelsen försäkringsmedicinska beslutsstöd. Du som handläggare kan också
få information i beslutsstödet om olika diagnosers behandlingsalternativ och
förväntade sjukskrivningslängder. Informationen kan vara en bra utgångspunkt vid avstämningar och samtal. Du kan läsa mer om försäkringsmedicinskt beslutsstöd här:
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod
235
M 15.2.6 Arbetsförmedlingen
Samarbetet med Arbetsförmedlingen sker främst genom den gemensamma
kartläggningen. Du kan läsa mer om gemensam kartläggning, arbetslivsintroduktion och det förstärkta samarbetet med Arbetsförmedlingen i avsnitt
M 15.5.
M 15.2.7 Arbetsmiljöverket
I Försäkringskassans instruktion framgår att vi ska samverka med Arbetsmiljöverket (AV) i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga
resurser inom rehabiliteringsområdet (5 § förordningen [2009:1174] med
instruktion för Försäkringskassan).
Här kan du läsa hur man ska gå tillväga vid en anmälan till AV:
http://fia.sfa.se/forsakring/partnersamverkan/samverkanspartner/arbetsmiljo
verket
M 15.2.8 Kommunens socialtjänst
Det kan det bli aktuellt att samarbeta med kommunen i ärenden där en
försäkrad vill ha eller har ansökt om rehabilitering. Det kan vara när den
försäkrade har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom men inte kan få
ersättning från sjukförsäkringen för att han eller hon saknar SGI.
Samarbetet är naturligt eftersom kommunen har det yttersta ansvaret för att
de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver.
Kommunen betalar ut försörjningsstöd och ansvarar för behandling av
missbruksproblem, social rehabilitering, familjerådgivning, anordnar
sysselsättning med mera. Du kan därför kontakta kommunens handläggare
om du behöver diskutera en försäkrads situation och vilka möjligheter och
insatser som kommunen kan föreslå.
M 15.2.9 Övriga aktörer
Utöver ovan nämnda eventuella samarbetspartners kan även följande aktörer
vara aktuella att ha kontakt med under rehabiliteringen.
• Samordningsförbund kan finansiera utredningar av den försäkrades
rehabiliteringsbehov.
• Projekt och insatser inom ramen för Europeiska Socialfonden, ESF. Läs
mer på fia.sfa.se/Stod/Projekt/europeiska-socialfonden/Sidor/default.aspx
• Försäkringsbolag som erbjuder kollektiva sjukförsäkringar till anställda.
Många har också privata försäkringar som täcker upp inkomstbortfall och
kan delfinansiera en rehabiliteringsåtgärd. I regel kontaktar försäkringsbolaget Försäkringskassan om det blir aktuellt med samarbete. Men om
din utredning visar att försäkringsbolaget kan bidra till den försäkrades
rehabilitering bör du naturligtvis ta kontakt med försäkringsbolaget.
236
M 15.3
Rehabiliteringsåtgärder
Det här metodstödet handlar om vilka olika rehabiliteringsåtgärder som kan
bli aktuella för försäkrade som är i behov av arbetslivsinriktad
rehabilitering.
När du tar ställning till vilka åtgärder som kan bli aktuella är det viktigt att
tänka på att de ska syfta till att förkorta sjukdomsfallet eller att häva
nedsättningen av arbetsförmågan. Avsikten kan vara att ge den försäkrade
möjligheter att kunna klara sitt vanliga arbete eller något annat arbete hos
arbetsgivaren. De kan också syfta till att den försäkrade ska återfå arbetsförmåga för att klara sådant arbete som är normalt förekommande på
arbetsmarknaden. Före och parallellt med dessa åtgärder kan medicinska
och andra åtgärder pågå för att underlätta återgång i arbete.
Du som handläggare ska ta ställning till vilka rehabiliteringsåtgärder som
kan bli aktuella för den försäkrade utifrån de aktivitetsbegränsningar som
den försäkrade har och vad som snabbast kan leda till att den försäkrade kan
återfå sin arbetsförmåga.
Åtgärderna som kan bli aktuella är:
• arbetshjälpmedel
• arbetslivsinriktade åtgärder hos Arbetsförmedlingen
• arbetsträning
• utbildning
M 15.3.1 Arbetshjälpmedel
Det är lämpligt att ta reda på om någon form av arbetshjälpmedel skulle
kunna underlätta en återgång i arbete när behov och möjligheter diskuteras
vid ett avstämningsmöte. Du kan få hjälp av företagshälsovården, om det
finns en sådan kopplad till arbetsplatsen. De har kunskap om vilka arbetshjälpmedel som finns för olika situationer och besvär.
Om du behöver stöd med att tolka arbetsmiljölagens bestämmelser om
arbetsgivarens skyldigheter att vidta åtgärder för arbetsanpassning, inklusive
anskaffning av arbetshjälpmedel, kan du kontakta Arbetsmiljöverket. Läs
mer i vägledningen om Arbetshjälpmedel 2009:1.
M 15.3.2 Gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen
Ett sätt att komma fram till vad den försäkrade behöver för rehabilitering är
genom gemensam kartläggning. Se metodstöd Förstärkt samarbete AF/FK i
avsnitt M 15.5.
M 15.3.3 Arbetsträning
Arbetsträning är en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd som innebär att
en försäkrad tränar på vissa arbetsuppgifter för att få tillbaka arbetsförmåga.
237
När du tar ställning till om det är aktuellt med arbetsträning så ska du först
överväga om återgång i arbete kan ske gradvis genom deltidssjukskrivning.
Om det inte är möjligt kan arbetsträning vara lämpligt för att påbörja och
om möjligt påskynda återgången till arbetslivet. Den försäkrade ska då få
hjälp med de arbetsmoment som han eller hon inte orkar med på grund av
sin sjukdom.
Arbetsträningen bör därför genomföras på den arbetsplats där den
försäkrade har sin anställning eller på en arbetsplats där den försäkrade har
möjlighet att få en anställning. Arbetsträningen kan också genomföras på en
arbetsplats inom en bransch där den försäkrade bedöms kunna få ett arbete
även om det inte kan bli på just den arbetsplats där arbetsträningen genomförs. Arbetsträning ska dock inte ersätta den tid som det normalt tar för en
nyanställd att lära sig ett nytt arbete.
M 15.3.4 Utbildning
När du funderar över om utbildning skulle kunna vara en möjlig och
framgångsrik rehabiliteringsåtgärd är det utbildningens längd och innehåll
som är avgörande. Det hjälper dig i att bedöma vilket värde åtgärden har
med tanke på snabbast väg till ett arbete. Du måste alltid bedöma vilken
bedömningsgrund arbetsförmågan är nedsatt i förhållande till och kommer
att fortsätta vara under hela den tänkta utbildningstiden.
M 15.3.5 Skada hos arbetsgivare eller utbildningsanordnare
För att Rättsavdelningen ska kunna handlägga, bedöma och fatta beslut om
ersättning för en skada, som den försäkrade förorsakar hos arbetsgivaren
eller på utbildningsplatsen under arbetsträning, behövs följande handlingar:
• begäran om ersättning
• beskrivning av händelseförloppet som är undertecknad av den försäkrade
• handling som styrker ersättningsanspråkets storlek
• Försäkringskassans rehabiliteringsplan, som visar att den försäkrade
deltagit i en arbetslivsinriktad åtgärd som är godkänd av Försäkringskassan
och
• beslut om rehabiliteringsersättning.
M 15.4
De administrativa rutinerna om arbetslivsinriktad
rehabilitering inom Norden
Detta metodstöd beskriver handläggningsflödet när en begäran om samordning av rehabilitering kommer från eller skickas till ett annat nordiskt
land.
Sverige har ingått överenskommelser om arbetslivsinriktad rehabilitering
med Norge, Finland, Island och Danmark. Syftet med dessa är att underlätta
handläggningen när en person bor i ett nordiskt land, arbetar i ett annat, blir
sjukskriven och behöver arbetslivsinriktad rehabilitering.
238
Överenskommelserna består av dels en gemensam del som beskriver de
bestämmelser som ligger till grund för dem, dels av en del med
administrativa rutiner som beskriver ansvarsfördelning och praktisk
arbetsgång. Överenskommelserna innehåller även bilagor med fördjupad
information om ländernas regler inom området samt länkar till relevanta
webbsidor.
Här kan du läsa överenskommelserna och hämta de blanketter som är
aktuella.
http://fia.sfa.se/Forsakring/Sjukpenning/rehab-norden/Sidor/default.aspx
M 15.4.1 Arbetar i ett nordiskt land och bosatt i Sverige
Det land där personen arbetar (arbetslandet) är behörig stat med ansvar för
utbetalning och administration av sjukpenning och rehabiliteringspenning
eller motsvarande ersättning i det aktuella landet.
Handläggningen i Sverige
När en begäran om samarbete för arbetslivsinriktad rehabilitering kommer
till Försäkringskassan tillsammans med de underlag som överenskommelsen
beskriver skickas den till Inläsningscentralen där de efter detektion skickar
handlingarna till postkorgen på det kontor där ärendet ska handläggas. När
du får handlingarna till dig skapar du en SJK_SAM-akt och klassificerar
ärendet direkt som en gränsgångare och vilket land det kommer ifrån.
Börja handläggningen genom att ta kontakt med handläggaren i arbetslandet
och bekräfta att du har tagit emot begäran om arbetslivsinriktad rehabilitering. Om det saknas underlag eller information förklarar du vad det är som
saknas för att du ska kunna planera och handlägga ärendet vidare och hur
det andra landet kan hjälpa dig med det.
Begäran ska inte vara formulerad så att den kan uppfattas som en beställning. Men förslag på åtgärder utifrån tidigare handläggning är givetvis bra
information och underlag till kommande planering.
Vid behov hämtar du in den fördjupade information, (exempelvis genom ett
särskilt läkarutlåtande) som du behöver för att kunna handlägga ärendet och
som det andra landet inte kan ge dig.
Rehabiliteringen kan genomföras och åtgärderna godkänns av
arbetslandet
Du hämtar in en ansökan om rehabilitering från den försäkrade. Sedan
utreder du ärendet som vanligt i enlighet med svensk lagstiftning,
exempelvis genom en gemensam kartläggning.
När du kommit fram till vilka rehabiliteringsåtgärder som kan erbjudas
meddelar du detta till handläggaren i arbetslandet. Bifoga ”Plan för återgång
i arbete” med mål, delmål och uppföljningstidpunkter. Planen ska godkännas av handläggaren i arbetslandet och fungerar sedan som en aktivitets239
plan. Du kan bevilja särskilt bidrag, som räknas som en vårdförmån, för
exempelvis resor till och från rehabiliteringsplatsen om de bedöms som en
förutsättning för att rehabiliteringen ska kunna genomföras. Det kan också
bli aktuellt att bevilja bidrag till arbetshjälpmedel som behövs under
rehabiliteringen. Läs om reglerna för bidrag till arbetshjälpmedel i
Vägledning 2009:1 version 6, Bidrag till arbetshjälpmedel.
Kom överens med handläggaren i det andra landet om tidpunkter när ni ska
ha kontakt om hur rehabiliteringsinsatsen går. Dokumentera alla kontakter
du har med handläggaren i arbetslandet i journalen.
Vid avbrott i en pågående rehabiliteringsåtgärd, kontrollerar du orsaken till
avbrottet och meddelar arbetslandets handläggare som får utvärdera
informationen från dig och meddela den försäkrade hur avbrottet påverkar
rätten till ersättning.
Risk för ändrad försäkringstillhörighet
Om du får veta att det finns risk för att den föreslagna eller pågående
rehabiliteringsåtgärden i Sverige kan leda till att den försäkrade upphör att
vara försäkrad i arbetslandet, måste du omedelbart vidta åtgärder för att
förhindra detta. Den situationen kan inträffa när den försäkrade deltar i en
arbetsträning eller praktik på en arbetsplats och institutionen i arbetslandet
bedömer det som en anställning.
Du som handläggare tar då direkt kontakt med verksamhetsområdet
försäkringstillhörighet och ber dem utreda möjligheten att ingå en överenskommelse om att den försäkrade ska fortsätta att vara omfattad av det andra
landets lagstiftning så att han eller hon inte förlorar sin kontantförmån.
Ändringar av rehabiliteringsplanen
Om den försäkrades hälsotillstånd eller behov av rehabilitering förändras
kan du föreslå ändringar av planen och målet med den. Meddela i så fall
arbetslandets handläggare som bedömer om förändringarna kan godkännas.
Rehabiliteringen kan inte genomföras
Om du bedömer att den försäkrades rehabiliteringsbehov inte kan tillgodoses inom ramen för svensk lagstiftning, meddelar du handläggaren i arbetslandet. Motivera ditt ställningstagande tydligt.
Innan du fattar ett beslut om att den försäkrades behov av rehabilitering inte
kan tillgodoses inom ramen för svensk lagstiftning, ska du kontakta handläggaren i det andra landet och förklara ditt ställningstagande. Handläggaren
i arbetslandet får sedan ta över och utreda möjligheterna till rehabilitering
och rätten till förmåner i arbetslandet.
240
Avslutad rehabilitering
När du bedömer att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är slutförd,
fyller du i en Slutrapport där du beskriver vad som gjorts i ärendet och
skickar den till arbetslandet. Detta gäller oavsett vilken anledningen är till
att rehabiliteringen avslutas.
M 15.4.2 Bor i annat nordiskt land och arbetar i Sverige
Begäran från Försäkringskassan om samarbete för
arbetslivsinriktad av rehabilitering
När en person arbetar och är försäkrad i Sverige och behöver rehabiliteringsinsatser i bosättningslandet ska du skicka ”Begäran om samarbete för
arbetslivinriktad rehabilitering” till det landet. Du skickar den till
bosättningslandets ansvariga institution tillsammans med de underlag som
den aktuella överenskommelsen beskriver. Det kan till exempel vara:
• Intyg som visar att personen är försäkrad i Sverige och får eller har sökt
kontantförmåner från Sverige. Du intygar detta genom att fylla i på
”Begäran om samarbete för arbetslivinriktad rehabilitering” att personen
är försäkrad och har sökt eller får sjukpenning. Även beslut om rätten till
kontantförmån med villkor och information om de aktuella förmånerna
ska bifogas.
• SASSAM-kartläggning, aktuell dokumentation från gemensam
kartläggning och en bedömning om att möjligheterna till rehabilitering
hos den egna arbetsgivaren för tillfället är uttömda.
• Försäkringskassans bedömning av att det finns behov av arbetslivsinriktad rehabilitering och vilka konsekvenser detta har för rätten till
kontantförmåner.
• Aktuellt läkarintyg, medicinskt utlåtande och andra relevanta underlag,
till exempel dokumentation av dialogmöten och uppföljningsplaner från
arbetsgivaren, relevant rehabiliteringshistorik – vad som genomförts
tidigare, uppdaterad information om den medicinska situationen,
eventuella rapporter från specialister, tidigare aktivitetsplaner,
handlingsplaner etc.
• Kopia av Försäkringskassans skriftliga information till den försäkrade
om att det andra landet har fått ovanstående information för att kunna ta
ställning till om de kan erbjuda lämpliga rehabiliteringsåtgärder, avsikten
med detta samt information om vilka krav som ställs på den försäkrade
för att han eller hon ska ha fortsatt rätt till förmånen.
• Kontaktinformation med telefonnummer till aktuell handläggare på
Innan du skickar begäran till bosättningslandet ska du ha bedömt att den
försäkrade inte kan fortsätta arbeta hos sin arbetsgivare, varken med de
vanliga eller förändrade arbetsuppgifterna och att det inte finns några
möjligheter till omplacering hos arbetsgivaren.
241
Kom ihåg att alltid hämta in samtycke från den försäkrade innan du skickar
iväg begäran med bilagor.
Det ska tydligt framgå i begäran vilken nivå på arbetsförmåga som den
försäkrade ska uppnå genom rehabiliteringen.
Det är också viktigt att du inte uttrycker dig så i begäran att det andra
landets handläggare uppfattar den som en beställning. Men förslag på
åtgärder utifrån tidigare handläggning är givetvis bra information och
underlag till kommande planering i bosättningslandet.
Du ska skicka ett brev till den försäkrade som förklarar att det andra landet
fått information om ärendet för att kunna ta ställning till om de kan erbjuda
lämpliga rehabiliteringsåtgärder, avsikten med detta och vilka krav som
ställs på henne eller honom. De underlag som du skickar med begäran till
det andra landet behöver inte skickas med informationsbrevet till den
försäkrade.
Handläggningen i bosättningslandet
Bosättningslandets mottagande institution skickar begäran till ansvarigt
handläggande kontor där den försäkrade är bosatt.
Handläggaren i bosättningslandet kontaktar dig och bekräftar att han eller
hon har tagit emot begäran. Om det saknas information förklarar
handläggaren vad det är som behövs för att kunna planera och handlägga
ärendet och hur du kan hjälpa till med det. Det är viktigt att du så långt som
möjligt bistår handläggaren med det han eller hon behöver.
Om det vid diskussion mellan den försäkrade och det andra landets
handläggare skulle uppstå meningsskiljaktigheter eller osäkerhet om vad
som är en nödvändig rehabiliteringsinsats ska frågan avgöras av dig som
handläggare på Försäkringskassan. Du avgör vad som kan accepteras för att
ersättning ska kunna beviljas.
När bosättningslandets handläggare har bekräftat att han eller hon tagit emot
begäran och ni har haft kontakt och kommit överens om uppföljningstidpunkter sker resterande handläggning på det andra landets initiativ. Det
finns inga hinder för dig att kontakta handläggaren i det andra landet för att
stämma av när du bedömer att det behövs eller exempelvis om du får
impulser via medicinska underlag eller annat om att arbetsförmågan
förbättrats eller försämrats. Dokumentera alla kontakter i journalen.
När det andra landet utrett klart och en rehabiliteringsåtgärd ska påbörjas
behöver du upprätta en rehabiliteringsplan för att kunna bevilja rehabiliteringsersättning. I planen anger du vilka uppföljningstillfällen som ni kommer
överens om. Du hämtar också in en ansökan om rehabiliteringsersättning
från den försäkrade.
Handläggningen i bosättningslandet sker i övrigt på samma sätt som tidigare
beskrivits för den motsatta situationen.
242
M 15.5
Förstärkt samarbete med Arbetsförmedlingen
Detta metodstöd handlar om det förstärkta samarbetet med Arbetsförmedlingen. Det har utgångspunkt i Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens
gemensamma uppdrag från regeringen och överenskommelsen mellan
myndigheterna. Metodstödet är skrivet i samråd med Arbetsförmedlingen,
som har en i stort likalydande text i sitt handläggarstöd om det förstärkta
samarbetet. Eftersom texten beskriver ett myndighetsgemensamt arbetssätt
kan den avvika något från övriga metodstöd.
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan ska i det förstärkta samarbetet
sätta individens förutsättningar och stödbehov i centrum. Myndigheternas
respektive uppdrag och gällande lagstiftning formar ett ramverk för
samarbetet och anger såväl möjligheter som bortre gräns för respektive
myndighets ansvar och uppdrag.
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan är överens om att samarbetet
ska präglas av respekt, lyhördhet och samförstånd för och med individen
och varandra. De gemensamma insatserna ska utformas tillsammans med
individen, så att de kan förstås och upplevas som meningsfulla.
Det förstärkta samarbetet består av två delar, gemensam kartläggning och
aktiva insatser. Gemensam kartläggning inleder det samarbete som ska ge
individen stöd ut i arbete. När kartläggningen visar att det finns förutsättningar för individen att påbörja arbetslivsinriktad rehabilitering kan aktiva
insatser i form av arbetsförberedande och arbetslivsinriktade insatser
inledas. Samarbetet ska främja individens ansvarstagande och delaktighet.
M 15.5.1 Gemensam kartläggning
Gemensam kartläggning är ett arbetssätt för samarbetet mellan myndigheterna som syftar till att identifiera individens förutsättningar och behov
utifrån ett medicinskt och arbetslivsinriktat perspektiv. Arbetssättet ska
bidra till att öka individens delaktighet i att finna vägar som möjliggör
återgång eller inträde på arbetsmarknaden. En förutsättning är därför att
individen alltid deltar i den gemensamma kartläggningen.
Både Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan kan initiera gemensam
kartläggning. Den som identifierar behovet och kallar till gemensam
kartläggning ansvarar inledningsvis för att kartläggningen genomförs utifrån
dess syfte, för dokumentation och ser till att alla som deltagit får del av
dokumentationen. Gemensam kartläggning genomförs oberoende av
individens försörjning.
Syftet med gemensam kartläggning är att säkerställa att individen vid rätt
tidpunkt ska få rätt insatser från rätt aktör.
Målet med gemensam kartläggning är uppnått när individens medicinska
och arbetslivsinriktade förutsättningar för arbete har klargjorts. Vid
gemensam kartläggning ska en konkret plan upprättas. Om individen har
förutsättningar för och behov av samarbete ska planen innehålla mål,
eventuella delmål och det ska tydligt framgå vilken den första aktiviteten är
och när den startar innan den gemensamma kartläggningen avslutas. Det är
243
först efter den gemensamma kartläggningen och planeringen som eventuella
insatser tar vid.
Även om individen inte har förutsättningar för och behov av gemensamt
stöd från Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan för närvarande ska en
plan upprättas av den som kallat till gemensam kartläggning med ett
tydliggörande av vad som blir nästa steg.
Före gemensam kartläggning
Urval
Målgruppen för gemensam kartläggning är individer som har en nedsatt
arbetsförmåga på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning eller risk för
en nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom och är i behov av
rehabilitering för att få eller återfå sin arbetsförmåga. Urvalet till gemensam
kartläggning utgår från individuella behov och inte bestämda målgrupper
eller fasta kriterier. Därför är inte exemplen nedan uttömmande.
Arbetsförmedlingen initierar vid behov gemensam kartläggning av arbetssökande inskrivna vid Arbetsförmedlingen som inte kan söka arbete eller
delta i planerade programaktiviteter på grund av sjukdom och efter det att
anpassningar har gjorts i de aktuella aktiviteterna. I de fall arbetsförmedlaren bedömer att inga anpassningar är möjliga på grund av sjukdom kan
gemensam kartläggning initieras direkt.
Försäkringskassan initierar vid behov gemensam kartläggning när den
försäkrade har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning och sannolikt har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering, om
den försäkrade har ersättning från Försäkringskassan eller har ansökt om
rehabilitering. Du använder följande tankekedja när du tar ställning till om
det är aktuellt med gemensam kartläggning. Har den försäkrade:
1. nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning?
2. behov av rehabiliteringsinsatser för att få eller återfå sin arbetsförmåga
och möjlighet till egen försörjning?
3. sannolikt behov av samordning av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser i samarbete med Arbetsförmedlingen?
Ett sannolikt behov av arbetslivsinriktad rehabilitering innebär en bedömd
trolig förmåga att kunna ta till sig en gemensam kartläggning och efterföljande insatser som syftar till att nå målet arbete. Ta gärna stöd av
vårdgivare och FMR i denna bedömning.
Om svaret är ja på samtliga frågor ovan så kan du initiera en gemensam
kartläggning.
244
Du ska fortlöpande ta ställning till den försäkrades behov av gemensam
kartläggning i samband med att nya underlag kommer in eller när nya
omständigheter uppkommer. Om den försäkrade inte är i behov av en
gemensam kartläggning för närvarande gör du nya ställningstaganden
fortlöpande.
Du ska även göra ställningstagandet senast vid dag 730 i sjukfallet. Syftet
med detta sena ställningstagande är att möjliggöra för eventuella insatser
innan dagarna med sjukpenning tar slut. Även i detta skede gäller att det ska
finnas ett sannolikt behov av arbetslivsinriktad rehabilitering.
Tidsram
Första mötet för gemensam kartläggning bör ske inom tio arbetsdagar från
det att Begäran om gemensam kartläggning har inkommit. Gemensam
kartläggning bör därefter ske inom en tidsram på fyra veckor från första
mötet.
I de fall övriga aktörer kallas till gemensam kartläggning får tidsramarna
anpassas till deras möjligheter att medverka.
Möten inom gemensam kartläggning
När du som är personlig handläggare initierar gemensam kartläggning
används avstämningsmöte. Se avsnitt M 20.4. När Arbetsförmedlingen
initierar gemensam kartläggning för en individ som saknar medicinska
underlag som visar nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom är det i form
av ett så kallat trepartsmöte. Arbetsförmedlingen ansvarar för kallelse och
dokumentation kring mötet.
Om läkare behöver medverka vid gemensam kartläggning så kan Försäkringskassan i vissa fall kalla till avstämningsmöte. Då behöver du ett
medicinskt underlag för att kunna bedöma om individen har nedsatt
arbetsförmåga på grund av sjukdom, och därmed omfattas av Försäkringskassans ansvar för att samordna rehabiliteringsinsatser. Vid avstämningsmöte sköter du som är personlig handläggare administrationen kring mötet,
även om det är Arbetsförmedlingen som initierat gemensam kartläggning.
Personligt möte
Kartläggningen handlar om individens möjlighet att arbeta i framtiden och
det är viktigt att han eller hon känner sig delaktig och införstådd med vad
som ska ske och aktivt deltar i att finna lösningar. För att skapa delaktighet
är det viktigt att den som initierar den gemensamma kartläggningen först har
ett personligt möte med individen.
Syftet med ett möte innan kartläggningen är framförallt att förbereda
individen på vad gemensam kartläggning innebär och att vi här påbörjar en
resa mot arbete tillsammans med Arbetsförmedlingen. Det syftar även till att
ge henne eller honom möjlighet att vara delaktig i att bestämma behov av
och syfte med gemensam kartläggning.
245
Vid mötet förankrar och formulerar du ett tydligt syfte för gemensam
kartläggning tillsammans med den försäkrade. Du berättar även vad det
innebär att lämna samtycke till att lämna information mellan myndigheterna, se nedan. Lämna gärna ut informationsbroschyren: Till dig som
behöver stöd på vägen till arbete
Samtycke
För att få lämna ut information som omfattas av sekretess samt registrera
uppgifter i SUS krävs ett samtycke från individen. Enligt överenskommelse
mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan
• ska samtycket vara skriftligt (Wimi 15434)
• skriver individen under ett myndighetsgemensamt samtycke innan
gemensam kartläggning
• förmedlas information om att samtycke finns via Begäran om gemensam
kartläggning
• förvaras samtycket därefter på den myndighet som initierat gemensam
kartläggning och rekvireras vid behov
Läs mer om samtycke i vägledning 2003:01 Offentlighet eller sekretess?
Läs mer om SUS på www.susam.se samt nedan under rubrik Registrering
i SUS.
Kallelse
Vid kallelse till gemensam kartläggning ska blankett 7462 Begäran om
gemensam kartläggning användas.
När du kallar till gemensam kartläggning ingår det i ditt ansvar som
personlig handläggare att först göra de ställningstaganden och bedömningar
som krävs enligt socialförsäkringsbalken (SFB), och att säkerställa att du
har gjort en tillräcklig utredning av den försäkrades medicinska förutsättningar och behov av arbetslivsinriktad rehabilitering.
• Ta kontakt med vårdgivare för att diskutera den försäkrades behov av
arbetslivsinriktad rehabilitering.
• Ta ställning till behov av AFU eller andra fördjupade medicinska
utredningar.
• Ta kontakt med eventuell arbetsgivare för att diskutera möjligheter på
arbetsplatsen och arbetsgivarens eventuella behov av stöd.
• Ta tillsammans med den försäkrade ställning till vilka aktörer som bör
delta vid gemensam kartläggning.
Om kartläggningen rör en försäkrad med anställning behöver inte möjligheterna till arbetsanpassning eller rehabilitering hos arbetsgivaren vara helt
uttömda. Arbetsförmedlingens kompetens kan vara av värde i det skedet
även om aktiva insatser då inte direkt kan påbörjas hos Arbetsförmedlingen.
246
För att Arbetsförmedlingen ska kunna erbjuda den försäkrade aktiva insatser
efter gemensam kartläggning måste däremot möjligheterna till rehabilitering
och omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren vara uttömda.
Arbetsgivaren och företagshälsovården är viktiga aktörer under hela
perioden då den försäkrade har kvar sin anställning.
Underlag ska inte skickas innan kartläggningen, utan förmedlas i samtalen
då en helhet skapas av de underlag du har, de underlag arbetsförmedlaren
har och framförallt den berättelse individen har med sig.
Inkommen begäran om gemensam kartläggning
När det kommer en begäran om gemensam kartläggning från Arbetsförmedlingen ska du som är personlig handläggare ta reda på om det finns ett
aktuellt ärende på Försäkringskassan eller om det finns andra uppgifter i de
interna systemen som är av betydelse. Om den försäkrade har lämnat samtycke så tar du med relevant information till den gemensamma kartläggningen och förmedlar den där. Omvänt gäller för arbetsförmedlaren när du
initierar gemensam kartläggning.
På begäran om gemensam kartläggning ska syftet med kartläggningen
tydligt framgå. Är det oklart så tar du kontakt med den arbetsförmedlare
som kallat till möte.
Om Arbetsförmedlingen/individen förmedlar ett medicinskt underlag som
visar på nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom kan det bli aktuellt med
avstämningsmöte. Då skickar du som är personlig handläggare kallelse
(Wimi 15418, 15783) till berörda aktörer.
Under gemensam kartläggning
Vid gemensam kartläggning används båda myndigheternas kompetens. Du
som är personlig handläggare träffar individen tillsammans med arbetsförmedlaren vid ett eller flera möten utifrån behov och aktuell situation.
Ofta behövs flera möten för att kunna göra en bra planering och ge
individen tid att reflektera.
Det är viktigt att lyssna till och ta tillvara de erfarenheter som finns sedan
tidigare hos individen, på myndigheterna eller hos andra medverkande
aktörer. Därför utgår kartläggningen från individens egen historia, den
information som finns och tidigare utredningar som har skett på respektive
myndighet. Tillsammans bildar detta en helhet som utgör grund för den
gemensamma planeringen mot arbete.
Den gemensamma planeringen i kartläggningsfasen syftar till att främja
individens delaktighet. Med upplevelsen av delaktighet följer motivation
och det engagemang som främjar utveckling och förändring av livssituation.
Ditt samspel med arbetsförmedlaren och ert förhållningssätt i mötet med
individen har en avgörande betydelse för att upplevelse av delaktighet ska
uppstå.
Arbetssättet ökar förutsättningarna för att upptäcka behov av parallella
insatser. Överväg alltid om andra aktörer, till exempel arbetsgivare,
247
vårdgivare eller kommunen bör medverka. De insatser och stöd som dessa
aktörer kan bidra med under den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ska
identifieras och skrivas in i den gemensamma planeringen. Det är viktigt att
informera övriga aktörer om syftet med det förstärkta samarbetet.
Vid kartläggningen samtalas om individens situation och behov av insatser.
Det är viktigt att identifiera hans eller hennes mål och motivation. Om det
vid kartläggningen framkommer behov av att komplettera med ytterligare
information för att kunna ta ställning till fortsatta insatser bokas ett nytt
möte in så snart som möjligt.
Efter gemensam kartläggning kommer planeringen för många individer att
vara att delta i arbetsförberedande eller arbetslivsinriktade insatser i ett
fortsatt samarbete med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.
För andra kan planeringen vara att endast ha fortsatt kontakt med en av
myndigheterna.
Det som är avgörande är vilken aktivitetsförmåga och vilka begränsningar
som finns samt vilket behov av stöd som behövs för att utveckla
arbetsförmågan.
Inför beslut om fortsatta aktiva insatser efter gemensam kartläggning ska det
vara klarlagt att individen kan delta i och tillgodogöra sig aktiviteter. Ett
grundläggande krav är att individen ska kunna ta till sig och lämna
information, diskutera och reflektera över sin situation och planera framåt.
Planerade insatser ska stimulera individens ansvar och delaktighet samt öka
aktivitetsnivån för att komma i arbete. Dagliga aktiviteter bör förekomma
även om det inledningsvis i vissa fall endast rör sig om ett fåtal timmar per
vecka. Individen, arbetsförmedlare och personlig handläggare formulerar
gemensamt målen för aktiviteterna och följer upp kontinuerligt, bland annat
genom personliga möten med individen.
Konsultativt stöd till arbetsgivare
Vid gemensam kartläggning kan myndigheterna identifiera behov av att
stödja arbetsgivare så att den försäkrades arbetsförmåga kan tillvaratas på
arbetsplatsen. Målet med stödet är att öka den försäkrades möjligheter att
fortsätta sin anställning hos arbetsgivaren. Stödet kan resultera i att
arbetsgivaren påbörjar anpassnings- eller rehabiliteringsinsatser med eller
utan stöd av företagshälsovård eller annan aktör.
Planering av aktiva insatser på Arbetsförmedlingen
När det under gemensam kartläggning framkommer att individen har förutsättningar för och behov av aktiva insatser vid Arbetsförmedlingen ska du
och arbetsförmedlaren alltid göra en detaljerad planering tillsammans med
individen. De aktiva insatserna ska planeras så att parallella insatser från
vårdgivare, arbetsgivare, kommun med flera vid behov kan genomföras. Det
är bra om behandlande läkaren deltar i planeringen. Både du och den
försäkrade bör ha en fortlöpande dialog med läkaren för att säkerställa att
248
den arbetslivsinriktade rehabiliteringen löpande samordnas med den
medicinska rehabiliteringen.
Syftet med gemensam planering är att:
• Tydliggöra och ge en överblick över vilka insatser och delmål som krävs
för att nå målet
• Ge förutsättningar för en aktiv rehabiliteringsprocess med tydligt ansvar
för olika aktiviteter dokumenterade för såväl individen, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan som andra aktörer
• Individen ska kunna påverka sin situation genom att vi tillsammans
kommer fram till vilket mål som är rimligt och vad som krävs för att
komma dit
• Underlätta uppföljningen av de planerade aktiviteterna
Det är viktigt att ni låter gällande regelverk och ekonomisk ersättning vara
en tydlig del i planering och genomförande. Diskutera öppet och konkret
med den försäkrade om ansvarsfördelning mellan alla parter som
medverkar.
Försäkrade som ska delta i aktiva insatser skrivs in vid Arbetsförmedlingen.
Du dokumenterar den gemensamma planen i rehabiliteringsplan. Arbetsförmedlaren dokumenterar den gemensamma planen i Arbetsförmedlingens
handlingsplan.
Planen som tas fram gemensamt ska vara konkret och innehålla:
• Mål och delmål
• Insatser
• Övergripande planering med uppskattad tidsram
• Datum när första aktivitet startar
• Parallella insatser från vårdgivare, arbetsgivare, kommun med flera
• Vem som ansvarar för genomförande av aktiviteten
• Uppföljning av aktivitet(er). För att kunna göra gemensamma
uppföljningar ska det vara tydligt hur och när uppföljningarna sker.
• Arbetsförmedlingens aktivitetsrapport och i de fall det är aktuellt
närvarorapport för rehabiliteringsersättning och/eller aktivitetsstöd.
• Extern leverantörs medverkan i uppföljning av insatser man ansvarar för.
Se 42.6 Plan för återgång i arbete
Om de planerade insatserna inte hinner genomföras innan den försäkrades
ersättning från sjukförsäkringen tar slut fortsätter samarbetet enligt gällande
planering över tiden i programmet arbetslivsintroduktion. Detta utifrån
grundtanken att samarbetet genomförs oberoende av vilken ersättning
individen har. Eftersom det gemensamma uppdraget handlar om tidiga och
aktiva insatser är det dock viktigt att komma igång med insatser så snart
individen har behov av det och i god tid innan dagar eller månader med
ersättning från sjukförsäkringen tar slut.
249
Även när det vid gemensam kartläggning framkommer att individen inte har
förutsättningar för och behov av aktiva insatser vid Arbetsförmedlingen
avslutas kartläggningen med en planering. Fortsatt samarbete inom det
förstärkta samarbetet är då inte aktuellt. Det kan till exempel i stället vara
aktuellt med insatser via samordningsförbund eller ESF-projekt.
Information om ersättning vid gemensam kartläggning
När arbetsförmedlare, personlig handläggare och den försäkrade vid gemensam kartläggning kommer fram till att den försäkrade har förutsättningar för
och behov av aktiva insatser vid Arbetsförmedlingen är det viktigt att
informera om gällande regelverk och möjlig ekonomisk ersättning.
Samtliga insatser vid Arbetsförmedlingen ges inom ramen för ett arbetsmarknadspolitiskt program. När alla förutsättningar är uppfyllda så kan du
som handläggare bevilja rehabiliteringsersättning för försäkrade med
sjukpenning. Det gör du från och med när individen skrivs in i programmet
(arbetsförberedande eller arbetslivsinriktade insatser), eftersom det är då
insatserna startar. Eftersom den försäkrade skrivs in i program kan han eller
hon även göra anspråk på aktivitetsstöd för samma tid som rehabiliteringsersättning beviljas.
Det är viktigt att arbetsförmedlare, personlig handläggare och den
försäkrade är överens om från och med när han eller hon skrivs in i
program, utifrån de planerade insatser och aktiviteter som man enats om i
den gemensamma planen.
I samband med programanvisningen skickar Försäkringskassan automatiskt
ut ett brev till alla som beviljas ett arbetsmarknadspolitiskt program. Där
bifogas ett kort faktablad om aktivitetsstöd och en hänvisning till fk.se där
det också finns ett längre faktablad med mer detaljer. Om a-kassan behöver
kompletterande uppgifter kan den försäkrade även få hem ett brev från akassan med begäran om uppgifter. Om den försäkrade inte har för avsikt att
göra anspråk på aktivitetsstöd kan han eller hon bortse från breven från akassan och breven som handlar om aktivitetsstöd från Försäkringskassan.
Nedan följer information om ersättning som du som personlig handläggare
ska ge vid gemensam kartläggning, om den försäkrade har sjukpenning och
ska delta i aktiva insatser vid Arbetsförmedlingen. Det är viktigt att även
informera försäkrade som har aktivitetsersättning om möjligheten att ansöka
om aktivitetsstöd.
Informera den försäkrade om att han eller hon kan ha rätt till både aktivitetsstöd och rehabiliteringsersättning. Det innebär inte att alla per automatik får
aktivitetsstöd, men det innebär att den försäkrade får möjlighet att själv
avgöra om han eller hon vill göra anspråk på aktivitetsstöd. Ansökan om
rehabiliteringsersättning görs via blanketten Ansökan – rehabiliteringsersättning (6639). Eventuella anspråk på aktivitetsstöd görs via blanketten
Försäkran Aktivitetsstöd/utvecklingsersättning (5057).
Informera den försäkrade att han eller hon efter ansökan kan få rehabiliteringsersättning för de insatser ni planerar, och att det innebär att den
250
försäkrade får samma belopp utbetalt som tidigare. Vad det exakta beloppet
för ett eventuellt anspråk på aktivitetsstöd blir kan dock varken personlig
handläggare eller arbetsförmedlare säga vid tidpunkten för en gemensam
kartläggning. Däremot kan den generella informationen som finns i faktabladet lämnas.
Informera om att eventuella fördelar med att göra anspråk på aktivitetsstöd
samtidigt som man har rehabiliteringsersättning kan vara att beräkningen
sker på olika sätt och att den försäkrade kan ha rätt till ett kompletterande
belopp. Informera även att eventuella nackdelar för den försäkrade kan vara
att dagar räknas av eller förbrukas i båda förmånerna, det vill säga både
inom sjukförsäkringen och a-kassedagar om han eller hon har rätt till arbetslöshetsersättning. En annan nackdel kan vara att den högre inkomsten som
ett kompletterande belopp av aktivitetsstöd kan ge också kan påverka
storleken på olika tilläggsförmåner, såsom bostadstillägg och bostadsbidrag.
Informera om att ersättningarna samordnas vid utbetalning så att den
försäkrade inte 1 får två ersättningsformer utbetalda, annat än som eventuellt
kompletterande belopp.
Informera den försäkrade om att han eller hon kommer att få hem ett brev
från Försäkringskassan med ytterligare information om aktivitetsstöd, se
ovan. Informera även om att den försäkrade kan få hem ett brev från akassan med begäran om uppgifter, se ovan.
Rehabiliteringsersättning före aktivitetsstöd
Om den försäkrade ansöker om båda rehabiliteringspenning och aktivitetsstöd i det förstärkta samarbetet har Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan kommit överens om att rehabiliteringspenning ska betalas ut i första
hand, och aktivitetsstöd endast betalas ut som ett eventuellt kompletterande
belopp. Bakgrunden till detta är att medel för aktivitetsstöd i det förstärkta
samarbetet tas från de medel som är reserverade att användas till de insatser
som de försäkrade deltar i.
Därför ska följande rutin följas:
Du som är personlig handläggare tar med dig ansökan om
rehabiliteringspenning till gemensam kartläggning med försäkrade som har
sjukpenning. Den försäkrade kan med fördel fylla i den vid sittande bord,
enligt den rehabiliteringsplan som görs. Om förutsättningarna är uppfyllda
fattar du omgående beslut om rehabiliteringspenning och registrerar i
samband med det i TP systemet:
• T-kod 118
• T-kod 191
1
Utvecklingsersättning samordnas inte med andra ersättningar, varför kunder som har rätt till
utvecklingsersättning i stället för aktivitetsstöd kan få två ersättningsformer utbetalda.
251
Informera aktivitetsstödshandläggare, genom en notering i aktivitetsstödsjournalen AKS_ANS. Starta omgående ett AKS_ANS om det inte finns. Du
skriver i journalen i AKS_ANS:
• om rehabiliteringspenning beviljats
• för vilken period och omfattning
• aktuell dagersättning
Den enda gång du inte skriver i journalen är om den försäkrade uttryckligen
säger att han eller hon inte har för avsikt att ansöka om aktivitetsstöd. Du
skriver in nya uppgifter i AKS_ANS så fort något inträffar som påverkar
rehabiliteringspenningens period, omfattning eller storlek.
När är gemensam kartläggning avslutad?
Gemensam kartläggning avslutas när det finns en överenskommelse om en
konkret plan med mål och delmål tydligt angivna. Datum/tidpunkt för start
av första beslutade aktivitet ska finnas tydligt angivet. På så vis kan onödiga
ledtider undvikas och individen blir delaktig i sin fortsatta rehabilitering. I
samband med att den gemensamma kartläggningen avslutas skrivs individen
in i program på Arbetsförmedlingen.
Om den försäkrade inte kan delta i några insatser avslutas den gemensamma
kartläggningen. Ny bedömning av behov av arbetslivsinriktad rehabilitering
görs när det medicinska tillståndet förändras.
Om Arbetsförmedlingen har initierat en kartläggning för en person som
sannolikt har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom men medicinskt
underlag saknas som styrker detta avslutas den gemensamma kartläggningen efter första mötet. Försäkringskassan kan då inte bidra med ytterligare stöd, eftersom individen då inte omfattas av Försäkringskassans
samordningsansvar. Detsamma gäller om personen inte kommer in med en
ansökan om rehabilitering. Planeringen utmynnar då i att individen går
tillbaka som arbetssökande på Arbetsförmedlingen eller tar eget beslut om
att inte längre ta del av Arbetsförmedlingens utbud. Det är viktigt att det är
tydligt för individen vad nästa steg blir.
Tid för reflektion
Efter genomförda möten uppmanas du och arbetsförmedlaren att göra en
gemensam reflektion utifrån kartläggningens syfte. Det kan gälla praktiska
och verksamhetsspecifika frågor som inte kan hanteras i samtalet med
individen men även frågor om förhållningssätt och kontakten med individen
under mötet. Reflektionen syftar till att lösa ut frågor, problem, lära av
varandra och utveckla samarbetet.
Det är givetvis även viktigt att ge individen tid för reflektion över vad som
framkommit i samtalen. Reflektion och eftertanke under och mellan möten
med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan är ofta avgörande moment
som utvecklar individens delaktighet.
252
Om det skulle uppstå oenighet eller oklarheter ska mötet avslutas och ny tid
bokas in med individen. I dessa sammanhang behöver kanske ytterligare
kompetens medverka i den gemensamma kartläggningen. I första hand ska
oklarheter och oenighet lösas i efterföljande reflektion. Om det inte går att
lösa frågorna där ska dessa lyftas till närmsta chef i lokalt
samverkansområde.
Registrering i SUS
SUS är ett system för att följa upp resultaten av samverkan och finansiell
samordning inom rehabiliteringsområdet. Syftet med användandet av
systemet är att underlätta lokal, regional och nationell uppföljning av
samarbetet samt ge möjlighet att kunna leda och styra inom ramen för det
förstärkta samarbetet.
Du som är personlig handläggare ansvarar för att registrera deltagare under
den gemensamma kartläggningen, oavsett vilken av myndigheterna som
initierat kartläggningen.
Arbetsförmedlaren ansvarar för att registrera de deltagare som startar i
aktiva insatser till och med att samarbetet är avslutat.
M 15.5.2 Arbetslivsinriktad rehabilitering i aktiva insatser på
Arbetsförmedlingen
När man vid gemensam kartläggning kommit fram till att individen är redo
för arbetslivsinriktad rehabilitering påbörjas aktiva insatser.
Samarbetet vid aktiva insatser utgår från den planering som gjorts vid
gemensam kartläggning. I planen framgår vilken första aktiviteten är och
när den startar. Du som är personlig handläggare har tillsammans med
arbetsförmedlaren och individen ett gemensamt ansvar för fortsatt planering,
uppföljning och avslut av insatser.
I de aktiva insatserna kan Arbetsförmedlingens samlade utbud av tjänster
och program komma ifråga efter att arbetsförmedlaren gör en arbetsmarknadspolitisk bedömning. Insatserna ska utformas och anpassas utifrån
individens behov och förutsättningar. Samtliga insatser ges inom ramen för
ett arbetsmarknadspolitiskt program.
Arbetsförberedande insatser kan erbjudas till individer som har en instabil
eller låg aktivitetsnivå. De syftar till att förbereda och stärka individen inför
insatser som är arbetsplatsförlagda eller som i övrigt kräver en högre aktivitetsnivå och förmåga. Exempel på aktiviteter som är arbetsförberedande är
datorträning, friskvårdsaktiviteter och utredning via Arbetsförmedlingens
specialister samt bearbetande insatser som erbjuds personer som har svårt
att hantera omställningssituationen.
Arbetslivsinriktade insatser kan erbjudas direkt efter gemensam kartläggning eller efter arbetsförberedande insatser. Insatserna förutsätter att
individen har en relativt stabil aktivitetsnivå om cirka tio timmar per vecka.
Observera att kriteriet om tio timmar per vecka inte är ett krav utan ett
253
riktvärde som indikerar att personen kan möta grundläggande krav i
arbetslivet. Insatserna är ofta arbetsplatsförlagda såsom vid arbetspraktik
men det kan även handla om yrkesvägledning eller olika jobbsökaraktiviteter eller en kombination av flera aktiviteter.
Samarbete vid aktiva insatser på Arbetsförmedlingen
I planen som tagits fram i kartläggningen framgår vilken eller vilka
aktiviteter som ska genomföras, vilket syfte de har och när de startar och
slutar.
Arbetsförmedlaren och du har ett gemensamt ansvar för helhet, planering
och måluppfyllelse. Det är din uppgift att bedöma om individens arbetsförmåga är nedsatt av medicinska skäl och arbetsförmedlarens uppdrag är
att i samarbete med dig ge det stöd denne kan behöva för att förbättra
arbetsförmågan.
• Arbetsförmedlingen ansvarar ytterst för insatserna i de arbetsmarknadspolitiska programmen och kontakter med leverantörer och Arbetsförmedlingens specialistresurser.
• Försäkringskassan ansvarar ytterst för att samordna och utöva tillsyn över
de insatser som behövs, följa upp rehabiliteringsplanen och ha kontakt
med vården och andra aktörer.
• Båda myndigheterna har ett gemensamt ansvar för att följa upp och
utvärdera de planerade aktiviteterna och ge stöd till individen.
Du träffar den försäkrade tillsammans med arbetsförmedlaren vid uppföljning av aktiviteter och stämmer av mål och delmål kontinuerligt. Ett delmål
ska vara konkret och kunna följas upp och de inplanerade aktiviteterna ska
värderas utifrån förväntat resultat och slutmål. Arbetsförmedlaren kan ha ett
särskilt ansvar för att följa upp mer specifika moment under den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som individen deltar i, exempelvis anpassning
av arbetsplatsen eller utprovning av arbetshjälpmedel. Du som är personlig
handläggare ansvarar för att följa upp rehabiliteringen och kontakten med
övriga aktörer. Det är viktigt att du och arbetsförmedlaren har kontinuerlig
kontakt och håller varandra uppdaterade i varje enskilt ärende.
Uppföljning av delmål och mål
Uppföljningarna ska ta fasta på individens utveckling mot att få eller återfå
sin arbetsförmåga. Avgörande för ett framgångsrikt samarbete under aktiva
insatser är att du och arbetsförmedlaren tar ett gemensamt ansvar för att vara
drivande, aktiva och ömsesidigt tillgängliga.
Precis som vid gemensam kartläggning är målsättningen med samarbetet vid
aktiva insatser att det ska främja individens delaktighet och motivation.
Om en planerad aktivitet visar sig olämplig eller inte motsvara individens
behov utifrån uppsatta mål, är det viktigt att snarast göra en utvärdering för
att kunna göra anpassningar eller mer genomgripande förändringar i
planeringen. Här kan Arbetsförmedlingens specialister kopplas in vid
254
behov. Medicinsk försämring som påverkar funktionsnivå och aktivitetsförmåga kan exempelvis göra att uppsatta mål för aktiva insatser helt eller i
delar måste revideras eller skjutas framåt i tiden. Det är viktigt att vårdgivare medverkar i detta ställningstagande som också samordnas med den
fortsatta medicinska planeringen. Även i de fall där de arbetslivsinriktade
insatserna förbättrar arbetsförmågan i snabbare takt än beräknat behöver
planeringen ses över.
De gemensamma uppföljningar av aktiviteterna som du har med arbetsförmedlaren och individen ger en möjlighet att bedöma om delmålsplaneringen stödjer utvecklingen mot de slutmål som är uppsatta.
Syftet med uppföljning av delmål är att:
• Skapa ett tydligt tillfälle att bedöma om en insats ger förväntat resultat.
• Bedöma om ni ska fortsätta med samma aktiviteter eller byta.
• Se över den försäkrades aktuella medicinska förutsättningar och kunna
påtala nya resurser och förmågor eller nya hinder och begränsningar som
uppmärksammats.
• Se över och klargöra vilken ersättning som är aktuell för individen.
• Ta ställning till om de aktiva insatserna är meningsfulla, eller om de ska
avbrytas.
Försäkringsskydd
När individen deltar i aktiva insatser, har ett programbeslut och ersättning
från sjukförsäkringen så gäller Försäkringskassans försäkringsskydd för
individen och för eventuella skador hos praktikanordnare/extern leverantör.
När individen deltar i aktiva insatser och bara har aktivitetsstöd är det
Arbetsförmedlingens försäkringsskydd som skyddar individen och
anordnare/leverantör.
När avslutas samarbetet?
Samarbetet avslutas när individen inte längre behöver myndigheternas
gemensamma stöd. Det kan vara när målet för de aktiva insatserna har nåtts.
Till exempel har individen fått arbete, börjat studera, deltar i en arbetspraktik eller är aktivt arbetssökande.
Samarbetet avslutas även då individen av medicinska skäl inte kan tillgodogöra sig aktiva insatser vid Arbetsförmedlingen, eller när individen inte
längre har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Samarbetet kan även
avslutas då individen av andra skäl inte önskar ett gemensamt stöd från
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan.
Vid ett avslut är det lämpligt att kalla till ett avstämningsmöte där även
läkare och andra aktörer som deltagit i planeringen kan medverka. Syftet är
att säkerställa att alla är på det klara med varför insatserna avslutas och att
individen själv är klar över kontaktvägar om fortsatt stöd behövs i ett senare
skede. Det är även viktigt ur ett lärandeperspektiv.
255
Slutdokumentation
Slutdokumentationen ska redogöra för resultat av genomförda insatser och
utgör grund för ny handlingsplan för dem som är fortsatt aktuella på
Arbetsförmedlingen. Vidare ska en samlad bedömning göras av vilka
insatser som personen har behov av i den fortsatta planeringen. Arbetsförmedlaren gör slutdokumentationen i dialog med dig och den försäkrade.
Dokumentationen ska också i förekommande fall beskriva de insatser som
planerats, men som inte genomförts och orsak till detta. I de fall planerade
insatser inte har genomförts på grund av sjukdom, ska det framgå på vilket
sätt detta begränsat deltagande och vilka anpassningar som har prövats.
Om individen ansöker om ersättning från sjukförsäkringen är slutdokumentationen en del i Försäkringskassans beslutsunderlag vid prövning
av rätten till ersättning. Försäkringskassan ska då begära handlingen från
Arbetsförmedlingen.
256
M 16
Metodstöd till kapitel 16 – Allmänna
bestämmelser om rehabiliteringsersättning
M 17
Metodstöd till kapitel 17 –
Rehabiliteringspenning
M 18
Metodstöd till kapitel 18 – Särskilt bidrag
M 19
Rehabiliteringspenning i särskilda fall
257
M 20
Metodstöd till kapitel 20 – Handläggning
M 20.1
Ansökan om sjukpenning
Det här metodstödet beskriver hanteringen av en ansökan om sjukpenning.
En ansökan ska vara undertecknad av den försäkrade och innehålla de
uppgifter som behövs i ärendet (110 kap. 4 § SFB).
När det gäller sjukpenning är det:
• uppgifter om sjukdomen,
• beskrivning av den försäkrades arbetsuppgifter och
• hur förmågan att utföra dessa påverkas av sjukdomen eller skadan
• arbetsgivare
• inkomst och
• arbetstid
När en sjukanmälan, som avser en försäkrad som är anställd och omfattas av
sjuklönelagen, kommer in till Försäkringskassan skickas ett informationsbrev ut till den försäkrade.
Brevet informerar om:
• hur den försäkrade ansöker om sjukpenning på Mina sidor och vilka
fördelar det innebär
• att den som har frågor om sjukpenning eller som vill beställa hem en
blankett att ansöka på kan kontakta kundcenter
• vad som händer när kunden har ansökt om sjukpenning
Till de försäkrade som inte har en anställning skickas en ansökan om
sjukpenning automatiskt när han eller hon har gjort en sjukanmälan.
M 20.1.1 Information om sjukpenning på fortsättningsnivå
I ett pågående ärende får den försäkrade automatiskt information om att det
krävs en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå när det återstår cirka
30 dagar med sjukpenning på normalnivå.
M 20.1.2 Förhindrad att göra en ansökan
När en försäkrad är förhindrad att göra en formell ansökan ska du som
handläggare ta ställning till informationen i ärendet och skriva en journalanteckning om den försäkrades hälsotillstånd. Du ska också motivera varför
den försäkrade kan få ersättningen utan ansökan. Läs mer i avsnitt M 20.1.
258
Om det är ett nytt sjukdomsfall och du inte har alla uppgifter som behövs
för att kunna bedöma rätten till sjukpenning kan du hämta in dessa muntligt.
När alla uppgifter som behövs i ärendet har kommit in handlägger du
ärendet på samma sätt som andra anspråk på sjukpenning.
M 20.1.3 Komplettering av ansökan
Om det saknas nödvändiga uppgifter i ansökan måste den försäkrade
komplettera den. Det kan göras muntligt eller skriftligt, beroende på vilka
uppgifter det handlar om. Välj det sätt som gör handläggningen så enkel och
snabb som möjligt utan att åsidosätta rättssäkerheten.
Följande uppgifter måste dock alltid kompletteras skriftligt:
• underskrift
• uppgift om kontonummer
• anspråk – det vill säga om det saknas uppgift om vilken dag, period eller
omfattning den försäkrade begär sjukpenning för.
M 20.2
SASSAM-kartläggning
Metodstödet beskriver hur du som handläggare ska göra när du bedömt att
det behövs en SASSAM-kartläggning i ett ärende.
SASSAM står för Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och
SAMordnad rehabilitering. Det är den utredningsmetod som Försäkringskassan i första hand använder.
SASSAM-metoden bygger på delaktighet och struktur. Metodens centrala
del är SASSAM-kartan. I dialog med den försäkrade kartläggs och
analyseras hinder och möjligheter för att återgå i arbete. SASSAM-kartan
omfattar individfaktorer, omgivningsfaktorer och motivation.
SASSAM-kartan tas fram vid ett personligt möte med den försäkrade. Den
ger en bild av den försäkrades situation och blir en del i beslutsunderlaget
för den fortsatta handläggningen. SASSAM-kartläggningen ska genomföras
sammanhållet, vid ett eller eventuellt ytterligare något tillfälle.
Kartläggningen ska hjälpa dig som handläggare att ta ställning till hur du
ska handlägga ärendet i fortsättningen. Avsikten är att den om möjligt ska
leda fram till en planering för återgång i arbete, med eller utan rehabiliteringsåtgärder.
M 20.2.1 Formulera syfte
Syftet är en förutsättning för att kartläggningen ska kunna ligga till grund
för planeringen av ärendets fortsatta handläggning. Det ska klart framgå
vilken eller vilka frågeställningar som kartläggningen ska ge svar på.
En SASSAM-kartläggning ska vara anpassad till det aktuella ärendet. Det
betyder att kartläggningens omfattning kan variera från fall till fall.
259
Utredningen ska inte omfatta mer än vad som behövs för att göra en plan för
ärendets fortsatta handläggning.
M 20.2.2 Informera och kalla den försäkrade
För att det ska bli ett bra möte är det viktigt att den försäkrade är införstådd
med syftet med kartläggningen. Det är därför lämpligt att du kontaktar
honom eller henne per telefon. Skicka sedan ett informationsbrev som
bekräftar det avtalade mötet. En bilaga till brevet bör innehålla ett antal
kartläggningsfrågor. Med hjälp av dessa kan den försäkrade i lugn och ro
förbereda sig för mötet.
Om det inte är möjligt att få kontakt med den försäkrade per telefon skickar
du i stället ett brev. I brevet föreslår du ett mötesdatum, berättar om syftet
med mötet och hur lång tid som är avsatt för detta.
M 20.2.3 Förbered mötet
Ett bra möte förutsätter att båda parter är väl förberedda. Läs därför igenom
handlingarna i ärendet och gör noteringar om innehållet i mittfältet på
SASSAM-kartan. Genom dessa noteringar visar du vilken information
Försäkringskassan har. Den försäkrade kan då ta ställning till om
uppgifterna stämmer och är aktuella.
M 20.2.4 Genomförande av mötet
Inleder mötet genom att beskriva följande för den försäkrade:
• Försäkringskassans uppdrag och handläggarens roll
• SFB:s villkor, den försäkrades rättigheter och skyldigheter och vad
tidpunkterna i rehabiliteringskedjan innebär
• Syftet med mötet – vad ska uppnås?
Använd sedan SASSAM-kartan som stöd i samtalet. Förklara och beskriv
rubrikernas innebörd och betydelsen för arbete och arbetsförmåga. Det är
den försäkrade som avgör om han eller hon har någon information att lämna
under respektive rubrik. Utrymmet i rutorna är begränsat för att dokumentationen ska vara kortfattad.
Låt den försäkrade fritt beskriva sitt tillstånd och konsekvenserna av detta.
Fråga om oklarheter, men undvik att ifrågasätta. Använd öppna frågor som
kräver lite mer omfattande beskrivning, till exempel: Hur tänker du kring
detta? Hur ser du på…? Kan du berätta mer om …? Hur vill du beskriva…?
Den försäkrades motivation och förändringsvilja har stor betydelse för
planeringen av den fortsatta handläggningen. Det är viktigt att ta reda på vad
den försäkrade vill och tror sig kunna klara av. Därför är det viktigt att ge
den försäkrade utrymme att själv beskriva sina förväntningar och farhågor.
Dialogen ska fokusera på framtiden.
Till sist sammanfattar du och den försäkrade tillsammans vad som kommit
fram under mötet. Detta är viktigt för att undvika missförstånd.
260
M 20.2.5 Efter mötet
Efter mötet för du över uppgifterna till den digitala SASSAM-kartan som
finns i ÄHS. Skicka sedan en kopia till den försäkrade för kännedom och
godkännande.
När utredningen är klar sammanställer du de åtgärder som behövs för att
den försäkrade så snart som möjligt ska kunna återgå i arbete i en ”Plan för
återgång i arbete/rehabiliteringsplan”.
M 20.3
Utredning med och skriftligt utlåtande från
arbetsgivare
Det här metodstödet handlar om hur du som handläggare kan gör när du
behöver information från en arbetsgivare.
Det är arbetsgivaren som ansvarar för att genomföra åtgärder på arbetsplatsen som behövs för att den försäkrade ska kunna börja arbeta igen. Om
du behöver information om vilka möjligheter det finns att anpassa den
försäkrades arbetsplats och arbetsuppgifter kontaktar du den försäkrades
närmaste chef eller begär att den försäkrade kommer in med ett skriftligt
utlåtande från arbetsgivaren.
M 20.3.1 Samtal med arbetsgivaren
När det är aktuellt med ett samtal med arbetsgivaren är det lämpligt att utgå
från rubrikerna nedan och anpassa frågorna till det enskilda ärendet.
De vanliga arbetsuppgifterna
Be arbetsgivaren att beskriva vilka krav som finns på fysisk och psykisk
prestation. Innebär arbetet att den försäkrade ska stå, gå, sitta stilla, lyfta
tungt eller arbeta med lyfta armar? Kräver arbetet koncentration, uppmärksamhet, uthållighet, samarbete med chefer och medarbetare, samarbete med
kunder och externa partner? Behöver den försäkrade kunna planera, initiera,
fortsätta med, korrigera eller avsluta arbetsuppgifter? Hur stor del av arbetstiden ställer dessa krav?
Ta reda på arbetstidens omfattning och förläggning. Arbetar den försäkrade
hel- eller deltid? Hur många timmar per vecka motsvarar det?
Anpassning
Fråga arbetsgivaren om det är möjligt att underlätta den försäkrades arbetssituation genom ändrade arbetstider, andra tillfälliga arbetsuppgifter eller
anpassning av de ordinarie arbetsuppgifterna. Kanske någon form av
arbetshjälpmedel behövs eller att arbetsmiljön kan anpassas på annat sätt,
till exempel genom att den försäkrade får sitta i eget rum.
261
Omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren
Fråga om det finns andra arbeten inom arbetsgivarens verksamhet som den
försäkrade skulle kunna klara av och eventuellt omplaceras till.
Företagshälsovård
Fråga om arbetsgivaren har tillgång till företagshälsovård och om den
försäkrade i så fall kan få hjälp därifrån.
M 20.3.2 Skriftligt utlåtande från arbetsgivaren
Du som handläggare kan också begära att den försäkrade lämnar in ett
arbetsgivarutlåtande till Försäkringskassan.
Det går inte att säga något generellt om i vilka situationer man ska begära
ett arbetsgivarutlåtande. Du måste alltid bedöma vilken utredningsmetod
som är mest lämplig i det enskilda fallet.
Ett arbetsgivarutlåtande kan vara lämpligt att använda när den försäkrade
har en diagnos som tydligt visar hur sjukdomen sätter ner arbetsförmågan
och arbetsgivaren har goda möjligheter att omplacera den försäkrade eller
tillfälligt ge honom eller henne andra arbetsuppgifter. Diskussionen om hur
den försäkrades arbetsförmåga kan tas tillvara hos arbetsgivaren kan då med
fördel föras mellan den försäkrade och arbetsgivaren. Det man kommer
fram till dokumenteras och lämnas in till Försäkringskassan i form av ett
arbetsgivarutlåtande.
Men vid mer komplicerade eller diffusa medicinska tillstånd där det inte är
uppenbart på vilket sätt arbetsförmågan är nedsatt, är det däremot oftast inte
tillräckligt att begära in ett arbetsgivarutlåtande. Då behövs ofta ett
avstämningsmöte för att få ett tillräckligt underlag för att bedöma den
försäkrades rätt till sjukpenning och eventuella behov av rehabilitering.
M 20.4
Avstämningsmöte
Detta metodstöd beskriver hur det är lämpligt att förbereda och genomföra
ett avstämningsmöte.
Avstämningsmötet ska användas när du tillsammans med den försäkrade
och ytterligare någon eller några aktörer behöver utreda och bedöma den
försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmåga samt behov av och möjligheter till rehabilitering. Ett avstämningsmöte är ofta ett lämpligt tillfälle att
upprätta en plan för återgång i arbete.
M 20.4.1 Initiativ till avstämningsmöte
Även om initiativ till ett avstämningsmöte kan komma från andra aktörer är
det viktigt att komma ihåg att det är Försäkringskassan som avgör om ett
avstämningsmöte ska genomföras och vilket syfte mötet ska ha.
Bedömningen av om ett avstämningsmöte ska genomföras eller inte ska
dokumenteras i journal.
262
M 20.4.2 Formulera syfte
Syftet är en förutsättning för att avstämningsmötet ska ge ett resultat som
kan ligga till grund för planering av ärendets fortsatta handläggning. Av
syftet ska det framgå vilka frågor som mötet förväntas ge svar på.
Dokumentera syftet i journalen.
M 20.4.3 Informera och begär samtycke
Inför mötet hämtar du in den försäkrades samtycke till att information om
henne eller honom som omfattas av sekretess får lämnas ut till övriga
deltagare i mötet (4 § FKFS 2010:35). Samtycket kan lämnas skriftligt eller
muntligt. Det är viktigt att det framgår vad och vilken tidsperiod samtycket
omfattar och när det lämnades. Dokumentera uppgifterna om samtycke i
journalen.
Den försäkrade är inte skyldig att ge sitt samtycke till att Försäkringskassan
lämnar ut uppgifter. Den försäkrade är dock skyldig att medverka vid mötet
även om även om han eller hon inte vill ge samtycke. I sådana fall är det
viktigt att inte lämna ut sekretesskyddade uppgifter under mötet.
M 20.4.4 Kalla mötesdeltagare
Försäkringskassan ansvarar för att alla deltagare blir kallade till
avstämningsmötet. Kallelsen ska innehålla:
• tid och plats för mötet,
• syftet med mötet,
• uppgift om vilka deltagare som kallats,
• information om den försäkrades möjlighet att ha med sig en facklig
representant eller annan stödperson under mötet.
Försäkringskassan kan ge en annan aktör i uppdrag att kalla deltagarna till
mötet. Det kan ske i de fall när det finns ett väl upparbetat samarbete med
exempelvis en arbetsgivare som är medveten om vad ett avstämningsmöte
innebär och hur detta ska genomföras. Men även om en annan aktör skickar
kallelsen ska det vara tydligt att det är Försäkringskassan som ansvarar för
mötet.
M 20.4.5 Förbered mötet
För att mötet ska bli effektivt behövs ett bra utredningsunderlag. Det kan till
exempel vara SASSAM-kartläggning. Av den ska det bland annat framgå
hur den försäkrade själv ser på sina möjligheter att börja arbeta igen.
Du som handläggare bör formulera en tydlig dagordning med de frågor som
ska diskuteras. Dagordningen ska utgå ifrån vad som behöver tas upp i det
enskilda ärendet. De rubriker som finns i mallen för dokumentation av
avstämningsmöten kan vara en hjälp för att strukturera upp mötet.
263
M 20.4.6 Genomförande av mötet
Inled med att informera mötesdeltagarna om följande:
• Försäkringskassans uppdrag och din roll som handläggare
• övriga deltagares roll
• SFB:s villkor, den försäkrades rättigheter och skyldigheter, vad
tidpunkterna i rehabiliteringskedjan innebär samt
• syftet med mötet – vad ska uppnås?
Mötesdeltagarna diskuterar och sammanfattar tillsammans vad som kommit
fram under mötet. Sammanfattningen är viktig för att undvika missförstånd.
Det som kommit fram under mötet ska, tillsammans med övrigt underlag i
ärendet, ligga till grund för planeringen av den fortsatta handläggningen.
Det är viktigt att det är tydligt vem som ansvar för genomförande och
uppföljning av planerade åtgärder.
Om mötet gett ett tillräckligt underlag för det upprättas en plan för återgång
i arbete. Planen ska ha ett konkret mål. Det ska framgå vilken arbetsförmåga
den försäkrade förväntas uppnå och till vilken sysselsättning han eller hon
förväntas återgå
M 20.4.7 Efter mötet
Du som handläggare ansvarar för att dokumentera vad som kommer fram
vid avstämningsmötet och så snart som möjligt skicka ut dokumentationen
till deltagarna (5 § FKFS 2010:35). Om den försäkrade haft med sig en
stödperson ansvarar den försäkrade för att vidarebefordra dokumentationen l
henne eller honom.
Dokumentationen förs in i ärendet som en bilaga. Anteckna i journalen att
mötet hållits och hänvisa till bilagan.
M 20.4.8 Ersättning till deltagare i mötet
Den försäkrade kan i vissa fall få ersättning för resor till och från
avstämningsmötet och den behandlande läkaren kan få ersättning för sin
medverkan i mötet.
M 20.5
Erbjudande om kontaktmöte
Ett kontaktmöte är ett möte där den försäkrade, du som handläggare på
Försäkringskassan och en handläggare på Arbetsförmedlingen träffas.
Det här metodstödet handlar om hur du gör när du anser att ett kontaktmöte
med Arbetsförmedlingen skulle vara till nytta för den försäkrade.
Försäkringskassan kan erbjuda den försäkrade stöd från Arbetsförmedlingen
med att söka arbete. När det finns risk för att den försäkrade inte kommer att
kunna börja arbeta hos sin arbetsgivare igen före dag 181 är det viktigt att
264
du informerar om att det kan innebära att han eller hon inte längre har rätt
till sjukpenning.
Det gäller även när det fortfarande finns en möjlighet att han eller hon
kommer att kunna gå tillbaka till ett arbete hos arbetsgivaren.
Informera den försäkrade om att han eller hon redan nu kan få hjälp av
Arbetsförmedlingen med att undersöka möjligheterna att arbeta med något
annat. Detta gäller även när du redan vid dag 91 kan se att det troligen blir
aktuellt att skjuta upp prövningen mot hela arbetsmarknaden på grund av
särskilda skäl eller därför att det är oskäligt att göra den.
Om den försäkrade antar erbjudandet om stöd från Arbetsförmedlingen
kallar du till ett kontaktmöte.
Om det finns möjlighet att den försäkrade kommer att kunna återgå i arbete
hos sin arbetsgivare efter dag 181, kan det vara lämpligt att ha ett avstämningsmöte med både arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen, i stället för ett
kontaktmöte. Se vidare om avstämningsmöte i avsnitt M 20.4.
Ibland kan det dock i den situationen ändå räcka med att erbjuda ett
kontaktmöte. Det kan till exempel vara fallet när en planering redan har
gjorts tillsammans med arbetsgivaren.
Ett kontaktmöte är, till skillnad från till exempel ett avstämningsmöte,
frivilligt för den försäkrade.
M 20.6
Plan för återgång i arbete
Det här metodstödet beskriver när en plan för återgång i arbete ska tas fram,
hur du som handläggare gör för att ta fram planen och vad den ska
innehålla. Metodstödet beskriver också hur planen ska följas upp och vid
behov revideras.
En plan för återgång i arbete upprättas för att klargöra den försäkrades
möjligheter att få tillbaka sin arbetsförmåga. Planen ska ge överblick över
alla de åtgärder och insatser som behövs för att den försäkrade ska kunna få
tillbaka sin arbetsförmåga. Möjligheterna att förkorta sjukperioden ökar
genom att du som handläggare tidigt i sjukdomsfallet tillsammans med den
försäkrade kommer fram till vilket mål som är rimligt och vad som krävs för
att komma dit.
En plan för återgång i arbete fyller flera viktiga funktioner, till exempel att:
• tydliggöra mot vilket mål den försäkrade strävar
• tydliggöra vilka insatser som krävs för att nå målet
• ge förutsättningar för en mer aktiv handläggning av ärendet
• vara ett verktyg för Försäkringskassan att samordna insatser som andra
aktörer står för till en fungerande helhet
• få de inblandade aktörerna att bli klara över sitt ansvar
• underlätta uppföljning av genomförda åtgärder
265
M 20.6.1 När ska en plan för återgång i arbete tas fram?
Du som handläggare bedömer när det behövs en plan för återgång i arbete i
ett ärende. Men det finns naturligtvis fall när det varken är möjligt eller
lämpligt att ta fram en plan. Om du kommer fram till att det inte ska tas
fram någon plan dokumenterar du anledningen till det i journalen.
Planen kan tas fram tidigt i ett ärende eller i ett senare skede. Det avgörs
utifrån den försäkrades prognos, inte diagnosen. Men även om den
försäkrade tidigt talar om att han eller hon på räknar med att inom kort börja
arbeta eller söka arbete igen kan planen fylla en funktion. I dessa fall ska
den försäkrades avsikt klart och tydligt framgå. Om den försäkrade inte
börjar arbeta eller söka arbete som planerat ger planen en grund till fortsatt
utredning, som i sin tur kan mynna ut i en reviderad plan. Det faktum att du
och den försäkrade tillsammans har kommit överens om och dokumenterat
när och hur återgången till arbete ska ske ökar chanserna för att planen
verkligen kommer att genomföras.
Du ska göra en plan för återgång i arbete i alla ärenden där Försäkringskassan samordnar rehabiliteringsinsatser, även om den försäkrade inte har
rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Om den försäkrade i ett sådant fall
behöver en rehabiliteringsåtgärd som kan ge rätt till rehabiliteringsersättning
i form av särskilt bidrag ska en rehabiliteringsplan enligt 30 kap. 12 § SFB
upprättas. Läs mer om rehabiliteringsplan i avsnitt 15.11.
M 20.6.2 Hur ska planen tas fram?
Du som handläggare tar fram planen för återgång i arbete tillsammans med
den försäkrade. Även andra aktörer kan medverka, till exempel läkare,
arbetsgivare och Arbetsförmedlingen. I vissa fall behövs också medverkan
från till exempel socialtjänsten eller företagshälsovården.
Men ibland kan det räcka med att du kommer överens med den försäkrade
om vad som behövs för att han eller hon ska kunna börja arbeta igen. Du
som handläggare bedömer utifrån förutsättningarna i det enskilda ärendet
hur planen ska tas fram.
Planen dokumenteras i ett separat dokument. Den försäkrade ska alltid få en
kopia av planen.
Om andra aktörer än de som deltog när planen togs fram vill ta del av
planen måste den försäkrade ge sitt samtycke till det.
266
M 20.6.3 Vad ska planen innehålla?
En plan för återgång i arbete ska ha ett konkret mål. Det ska alltid framgå
vilken arbetsförmåga den försäkrade förväntas uppnå och till vad han eller
hon förväntas återgå. Utöver detta ska planen innehålla:
• delmål på vägen mot målet
• insatser som behövs och vem som ansvarar för dessa
• tidsplan för insatserna
• uppgift om hur och av vem insatserna ska följas upp.
Mål och delmål
Planens mål ska utgå från den försäkrades behov och vara anpassat till
rehabiliteringskedjan bedömningsgrunder.
För att underlätta för den försäkrade att nå målet är det bra att sätta upp
delmål. Det gör du som personlig handläggare tillsammans med honom eller
henne och eventuella andra aktörer. Det är viktigt att ni först funderar över
vilka delmål som behöver nås för att komma fram till målet, och först
därefter diskuterar vilka insatser som kan bli aktuella.
Insatser
Det är alltså utifrån mål och delmål som du tillsammans med den försäkrade
och övriga aktörer ska komma fram till vilka insatser som behövs. I planen
dokumenterar du de insatser som ska genomföras för att nå fram till
delmålen och vem som ansvarar för respektive insats. Om insatsen medför
kostnader ska det också framgå vem som ska stå för dessa. Planen kan
innehålla insatser av medicinsk, social eller arbetslivsinriktad karaktär,
beroende på vad som behövs för att den försäkrade ska få tillbaka sin
arbetsförmåga.
Tidsplan för insatserna
Du som handläggare ska tillsammans med den försäkrade och eventuella
andra medaktörer komma fram till när insatserna ska pågå och när målen
ska vara nådda. Det kan naturligtvis vara svårt att tidigt i ett ärende sätta ett
datum för när den försäkrade förväntas vara tillbaka i arbete. Men det är bra
om ni gör en så noggrann uppskattning som möjligt av tidpunkterna för
delmål och mål. Det kan förbättra möjligheterna för både den försäkrade
och dig som handläggare att agera om planeringen inte verkar hålla.
Ytterligare en anledning till att det är viktigt att uppskatta tidpunkterna för
mål och delmål är tidsbegränsningarna i sjukförsäkringen och de fasta
tidpunkter som anges i rehabiliteringskedjan. Tidsplanen för de planerade
insatserna måste rymmas inom dessa ramar.
267
M 20.6.4 Uppföljning
Försäkringskassan ansvarar för att planen följs upp. Syftet med uppföljningen är att du som handläggare ska veta om insatserna fungerar som
planerat eller om något behöver förändras.
Det är viktigt att såväl den försäkrade som andra aktörer tar sitt ansvar för
att rapportera till dig som handläggare om sådant som kan påverka
möjligheterna att följa planen.
M 20.6.5 Revidering av planen
En plan som tas fram tidigt i ett ärende kan givetvis behöva anpassas eller
revideras, beroende på hur sjukdomsfallet utvecklar sig. Det kan hända
saker som inte går att förutse. Den försäkrades hälsotillstånd kan försämras
eller förbättras snabbare än förväntat, sjukdomar kan tillkomma och möjligheterna hos arbetsgivaren eller Arbetsförmedlingen förändras. Sådana
förändringar kan göra att mål, delmål och planerade åtgärder behöver ses
över och förändras.
Det är ofta bra att ha ett personligt möte när planen behöver kompletteras
eller revideras. Det är särskilt viktigt om målet måste ändras. Om det behövs
kan även andra aktörer medverka vid ett sådant möte.
M 20.7
Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar
Det här metodstödet handlar om hur du som handläggare gör om det behövs
en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning för att komma vidare i ett
ärende.
När du överväger om det behövs en fördjupad utredning går du igenom den
samlade informationen i ärendet och värderar denna. Om du är osäker på om
underlaget är tillräckligt kan du ta upp ärendet i en gruppdiskussion med
specialist och försäkringsmedicinsk rådgivare.
Dokumentera ditt ställningstagande till behovet av en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning i journalen.
Det finns tre olika slags utredningar:
• särskilt läkarutlåtande,
• läkarutlåtande efter teamutredning och
• aktivitetsförmågeutredning.
M 20.7.1 Särskilt läkarutlåtande (SLU)
Ett SLU kan behövas för att få en helhetsbild av hur den försäkrades
sjukdom påverkar förmågan till aktivitet. Ett SLU fokuserar på sjukdomens
konsekvenser för funktion och förmåga till aktivitet. Se vidare Försäkringskassans riktlinjer (2013:09) för kvalitetskrav för teambaserade medicinska
268
utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som Försäkringskassan kan beställa från landstingen.
M 20.7.2 Läkarutlåtande efter teamutredning (TMU)
I särskilt komplexa ärenden, till exempel när den försäkrade har flera
diagnoser (samsjuklighet) eller ärenden där fler faktorer än enbart
medicinska kan påverka arbetsförmågan, kan det behövas omfattande
funktionstester för att klarlägga hur sjukdomen påverkar den försäkrades
funktion och förmåga till aktivitet. Det kan då vara lämpligt med ett TMU.
M 20.7.3 Aktivitetsförmågeutredning (AFU)
Utredningen ska ge en helhetsbild som inte bara beskriver funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar utan även belyser den försäkrades
kvarvarande förmåga till aktivitet.
Syftet med en AFU är att få ett underlag som tydligt beskriver individens
aktivitetsförmåga på ett sätt som kan relateras till vad ett normalt förekommande arbete kräver. AFU kan senast beställas dag 365 i ett sjukfall.
Följande ärenden ingår inte i målgruppen för AFU:
• Försäkrade som åter får sjukpenning efter ett uppehåll pga. att dagarna
tagit slut
• Försäkrade som har rehabiliteringspenning
• När det är aktuellt med utbyte mot sjukeller aktivitetsersättning
• När läkarintyget visar att den försäkrade lider av en allvarlig sjukdom
eller skada
• När det finns en tydligt tidsatt plan för återgång i arbete och en klar
prognos som styrker denna
M 20.7.4 Informera den försäkrade
När en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning ska beställas informerar
du så snart som möjligt den försäkrade om utredningen och syftet med den.
Det är viktigt att den försäkrade förstår att utlåtandet behövs för Försäkringskassans utredning och inte är en del av den medicinska behandling som
eventuellt pågår.
Du bör först kontakta den försäkrade per telefon, men han eller hon ska
även få skriftlig information i ett brev.
När det gäller AFU ska du alltid boka ett personligt möte med den försäkrade. Vid mötet informerar du om syftet med utredningen, hur den går
till och ungefär när den kommer att äga rum. Bara i undantagsfall kan
informationen lämnas per telefon och det bör då dokumenteras i journalen.
Inför AFU ska du även lämna eller skicka en blankett för självskattning till
den försäkrade. Självskattningen ska sändas till Försäkringskassan inom
14 dagar.
269
I samband med att du informerar den försäkrade om utredningen, ska du
fråga om han eller hon samtycker till att den behandlande läkaren
informeras. Fråga också den försäkrade om han eller hon samtycker till att
den läkare som ska utfärda läkarutlåtandet får ta del av handlingar i
försäkringsärendet. Handlingar som kan vara relevanta är aktuella
medicinska underlag, SASSAM-kartläggning samt dokumentation från
avstämningsmöte. Du som handläggare får avgöra vad som behövs i det
enskilda ärendet.
Samtycket kan vara muntligt eller skriftligt. Ett muntligt samtycke
dokumenteras i ärendet. Skriftligt samtycke kan hämtas in i samband med
att du skickar informationsbrev till den försäkrade.
I brevet får den försäkrade också information om att ersättningen kan dras in
eller sättas ned om han eller hon utan giltig anledning vägrar att delta i
utredningen inför utfärdande av läkarutlåtandet. Stöd för detta finns i
110 kap. 53 § SFB. (Se avsnitt 20.4.2.)
M 20.7.5 Informera behandlande läkare
Om den försäkrade samtycker informerar du den behandlande läkaren om
att Försäkringskassan ska beställa en fördjupad försäkringsmedicinsk
utredning om den försäkrades funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar.
Den behandlande läkarens ansvar för medicinsk behandling och rehabilitering påverkas inte. Men utlåtandet ska delges behandlande läkare, eftersom
det kan vara av värde för honom eller henne i den fortsatta behandlingen.
Även det förutsätter dock att den försäkrade samtycker till det.
Informera den behandlande läkaren skriftligt eller genom ett telefonsamtal
och dokumentera detta i journalen.
M 20.7.6 Beställa en fördjupad försäkringsmedicinsk utredning
En fördjupad utredning beställs genom ett särskilt Excel formulär som finns
på
http://fia.sfa.se/FORSAKRING/SJUKPENNING/FMUUTREDNINGAR/Sidor/default.aspx.
Skicka formuläret via e-post direkt till det landsting som den försäkrade
tillhör. Skicka också en kopia till Försäkringskassans avropssamordnare.
En av landstinget utsedd kontaktperson ska inom fem arbetsdagar meddela
dig och Försäkringskassans avropssamordnare via e-post vilken läkare eller
leverantör som ska utföra utredningen. Senast två arbetsdagar efter det att
du har fått meddelandet om detta, sänder du en skriftlig beställning och
relevanta handlingar direkt till den läkare eller leverantör som landstinget
anvisat. Det ska framgå i beställningen att utlåtandet måste komma in till
Försäkringskassan senast 31 dagar (25 arbetsdagar och 3 dagar för
postgång) efter handlingarna kommit in till leverantören.
270
Gemensamt för de olika typerna av fördjupade utredningar är att de är
standardiserade. Du ska därför inte ställa några specifika frågor vid
beställningen.
Om ett landsting besvarat beställningen med att de inte kan leverera något
SLU, TMU eller AFU får du som handläggare vända dig till avropssamordnaren.
M 20.7.7 Genomförande av utredning
När utföraren har tagit emot den skriftliga beställningen ska han eller hon ta
ställning till om underlaget är tillräckligt för att kunna genomföra
utredningen. Om utföraren anser att det saknas information ska han eller
hon kontakta dig som handläggare. Om ni tillsammans kommer fram till att
ytterligare underlag som finns tillgängliga på Försäkringskassan behövs,
skickar du dessa så snart du fått samtycke från den försäkrade.
Om det behövs medicinska handlingar som röntgenutlåtanden eller liknande
hämtar utföraren själv in samtycke från den försäkrade och begär sedan ut
handlingarna från den aktuella vårdgivaren. Om den försäkrade inte
samtycker till detta ska utföraren kontakta dig. Försäkringskassan kan få
uppgifterna utan den försäkrades samtycke. Läs om förfrågningar och
myndigheters uppgiftsskyldighet i avsnitt 20.2.2.
Utföraren kallar den försäkrade till utredningsbesök och skickar en kopia av
kallelsen till dig. Om den försäkrade inte kommer till besöket ska utföraren
kontakta dig. Du ska då utreda om det den försäkrade har giltiga skäl att inte
komma till utredningen. Om den försäkrade kontaktar utföraren för att
avboka besöket eller ändra tiden, ska utföraren föreslå en ny tid och hänvisa
till dig som är handläggare. Det är du som avgör om det finns en giltig
anledning till att ändra tiden.
M 20.7.8 När utlåtandet kommit in
När utlåtandet kommit in till Försäkringskassan dokumenterar du detta i
journalen och hänvisar till bilagan.
Kontakta den försäkrade per telefon och meddela att utlåtandet har kommit
och vad nästa steg i handläggningen blir. Skicka sedan en kopia av
utlåtandet till den försäkrade.
M 20.7.9 Begära komplettering
Du ska ta ställning till om utlåtandet innehåller all nödvändig information.
Om utlåtandet behöver kompletteras ska du begära kompletteringen inom 10
dagar efter det att utlåtandet kommit in till Försäkringskassan.
Kompletteringen begärs direkt från den utfärdande läkaren. Ange vilken
information som saknas och att svar bör komma in till Försäkringskassan så
snart som möjligt, dock senast inom två veckor. Meddela samtidigt via
e-post kontaktpersonen inom landstinget och Försäkringskassans avropssamordnare att en komplettering har begärts.
271
Om kompletteringen inte har kommit in inom två veckor måste du ta
ställning till om det befintliga underlaget är tillräckligt för beslut, eller om
andra utredningsmöjligheter bör övervägas.
Om utlåtandet uppfyller kvalitetskraven och inte behöver kompletteras
skickar du en bekräftelse om detta till leverantören.
M 20.7.10 Avbokade utredningar och uteblivna besök
Om en fördjupad utredning som beställts av Försäkringskassan inte genomförs på grund av omständigheter som ligger utanför landstingets eller
leverantörens kontroll gäller följande:
Om den försäkrade
• uteblir från enskilda besök, avbokar enskilda besök eller hela utredningen
senare än 48 timmar före den bokade tiden betalas full ersättning till
landstinget.
• avbokar tidigare än 48 timmar före bokad tid betalas ingen ersättning ut
till landstinget.
Om den försäkrade avbokar, uteblir eller ombokar ska leverantören alltid
kontakta handläggaren och diskutera om det finns förutsättningar för att
fortsätta utredningen inom en rimlig tid. I så fall ska nya tider bokas in och
utredningen normalt levereras till Försäkringskassan inom fem veckor från
det att handläggaren och leverantören kommit överens om att utredningen
ska fortsätta.
Om avbokningen görs sent kommer landstinget att få full ersättning i de fall
som beskrivs ovan såväl för den avbokade utredningen som för den genomförda. Det är därför extra angeläget att du informerar den försäkrade om
vikten av att medverka i utredningen och påminner om att ersättningen kan
dras in eller sättas ned om han eller hon uteblir utan giltig anledning.
Dokumentera i journalen att du informerat den försäkrade om konsekvenserna av att utebli från utredningen och att kallelse till utredningen kan
komma med kort varsel.
M 20.8
Den försäkringsmedicinska rådgivarens roll
Det här metodstödet handlar om den försäkringsmedicinska rådgivarens roll
som stöd i handläggningen av sjukförsäkringsärenden. Här beskrivs hur du
som handläggare och försäkringsmedicinsk rådgivare ska samarbeta i
enskilda ärenden.
Den försäkringsmedicinska rådgivaren är expert i medicinska frågor i
försäkringshandläggningen. Han eller hon ska vid behov hjälpa dig som
handläggare att förstå och analysera informationen i de medicinska
underlagen.
272
M 20.8.1 När ska den försäkringsmedicinska rådgivaren
konsulteras?
Du ska alltid konsultera den försäkringsmedicinska rådgivare när det är
aktuellt att betala ut förebyggande sjukpenning enligt 27 kap. 6 och 7 §§
SFB i samband med utredning (FKRS 2008:04).
Andra situationer när det kan bli aktuellt att konsultera den försäkringsmedicinska rådgivaren är vid bedömning av rätt till fler dagar med
sjukpenning på normalnivå och vid godkännande av en behandlingsplan
som ska ligga till grund för förebyggande sjukpenning.
I övrigt ska du konsultera den försäkringsmedicinska rådgivaren om du är
tveksam till vad som kan läsas ut av det medicinska underlaget eller är
osäker på om underlaget behöver kompletteras. Det är bra att tänka på att
den försäkringsmedicinska rådgivaren kan hjälpa till att bedöma om ett
läkarintyg innehåller tillräcklig information.
M 20.8.2 Hur ska konsultationen gå till?
Konsultationen kan gå till på olika sätt. Den kan ske muntligt genom ett
möte mellan dig som handläggare och en försäkringsmedicinsk rådgivare
eller muntligt i grupp med den försäkringsmedicinska rådgivaren.
En muntlig konsultation kan ibland resultera i att du som handläggare
bedömer att det behövs ett skriftligt yttrande. Då ska den försäkringsmedicinska rådgivaren utfärda ett sådant. Det är alltid du som handläggare
som avgör när det behövs ett skriftligt yttrande.
Det kan också vara så att det behövs ett skriftligt yttrande från den försäkringsmedicinska rådgivaren utan att ärendet först diskuteras muntligt. I ett
sådant fall upprättar du en skriftlig förfrågan till den försäkringsmedicinska
rådgivaren. Använd mallen för försäkringsmedicinskt yttrande.
M 20.8.3 Muntlig konsultation
Enskild konsultation
En enskild konsultation innebär att du som handläggare träffar en
försäkringsmedicinsk rådgivare för att diskutera och få råd och stöd
angående försäkringsmedicinska frågor i ett ärende.
Gruppkonsultation
Konsultation i grupp ska användas när flera kompetenser behöver samlas för
att i ett enskilt ärende ge dig som handläggare stöd i försäkringsmedicinska
frågor av komplex karaktär.
Vid en muntlig konsultation i grupp diskuteras ärendet alltid avidentifierat.
273
Vad ska du som handläggare göra?
Du förbereder dig inför den muntliga konsultationen genom att läsa in
ärendet och göra stödanteckningar om vad du vill diskutera eller fråga.
För att du ska kunna få stöd i din bedömning måste du ha en tydlig fråga
som diskussionen kan utgå ifrån. Vid gruppkonsultationen ska du tala om
vad du tycker är oklart och beskriva de omständigheter i ärendet som har
betydelse för frågan. Du behöver alltså inte föredra ärendet i sin helhet.
Du kan till exempel fråga vad en medicinsk term som finns i ett läkarintyg
betyder. Du kan också fråga hur en viss sjukdom som inte finns med i det
försäkringsmedicinska beslutsstödet vanligtvis påverkar funktionen eller hur
en viss behandling kan påverka denna.
Du kan också få hjälp med att sortera den information som finns i det
medicinska underlaget och analysera hur den hänger samman. Sådan hjälp
kan vara värdefull när du är osäker på om det finns stöd i underlaget för de
angivna aktivitetsbegränsningarna, eller hur aktivitetsbegränsningarna
hänger samman med den sjukdom och de funktionsnedsättningar som anges.
Du ska inte fråga den försäkringsmedicinska rådgivaren om arbetsförmågans nedsättning. Bedömningen av arbetsförmågan är en försäkringsjuridisk bedömning som du själv ska göra.
Efter en muntlig konsultation med den försäkringsmedicinska rådgivaren
ska du dokumentera vad rådgivningen resulterade i. Det gäller både efter
enskild konsultation och efter konsultation i grupp.
Om den försäkringsmedicinska rådgivaren vid konsultationstillfället uttalar
sådant som kan ha betydelse för utgången av ärendet ska detta alltid
dokumenteras. Uttalandet ska dokumenteras även om det är oklart om det
kan ha betydelse för ärendets utgång.
Om du som handläggare är osäker på om en viss uppgift måste
dokumenteras, är en vägledande princip att om det är en uppgift som du
antar på något sätt har betydelse för din bedömning, så ska uppgiften
dokumenteras.
Du dokumenterar uppgifterna i journalen eller en bilaga till journalen. Om
du bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande ska du i stället begära ett
sådant från den försäkringsmedicinska rådgivaren.
När du dokumenterar i journalen eller en bilaga ska du utforma dina
formuleringar i samråd med den försäkringsmedicinska rådgivaren. Det ska
framgå av dokumentationen vilken försäkringsmedicinsk rådgivare som
uttalat sig och vilket underlag som ligger till grund för uttalandet. Det ska
även framgå att dokumentationen utformats i samråd med den försäkringsmedicinska rådgivaren.
Dokumentationen i journalen ska kommuniceras med den försäkrade i de
fall den har betydelse för utgången i ärendet och du överväger att fatta ett
beslut som går den enskilde emot.
274
Vad ska den försäkringsmedicinska rådgivaren göra?
Den försäkringsmedicinska rådgivaren bidrar med sin medicinska
kompetens. Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska ha ett konsultativt
förhållningssätt och guida handläggaren till relevanta källor för att i
möjligaste mån själv hitta sina svar. Genom att ställa frågor och motfrågor
till handläggaren kan den försäkringsmedicinska rådgivaren stödja
handläggaren. Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska också stödja en
generell kompetensutveckling hos handläggarna när det gäller medicinska
frågor som aktualiseras i handläggningen av försäkringsärenden.
M 20.8.4 Skriftlig konsultation
Om du bedömer att det krävs ett skriftligt yttrande från den försäkringsmedicinska rådgivaren ska du begära ett sådant.
Vad ska du som handläggare göra?
Innan du begär ett skriftligt yttrande ska du dokumentera de efterfrågade
uppgifterna i mallen för yttrande av försäkringsmedicinsk rådgivare.
Om din fråga utgår ifrån ett visst underlag, till exempel ett läkarintyg,
behöver den försäkringsmedicinska rådgivaren få tillgång till underlaget. Du
ska dokumentera vilken eller vilka handlingar som den försäkringsmedicinska rådgivaren har tillgång till och som ligger till grund för
yttrandet.
Formulera din fråga på ett tydligt sätt. Det är bara medicinska frågor som
ska ställas till den försäkringsmedicinska rådgivaren. Frågorna ska inte
handla om arbetsförmågans nedsättning eller rätten till ersättning.
Ett yttrande av en försäkringsmedicinsk rådgivare får aldrig ersätta nödvändiga kompletteringar av läkarintyg från intygsskrivande läkare. Om ett
läkarintyg är ofullständigt ska det alltid kompletteras innan du begär ett
yttrande av försäkringsmedicinsk rådgivare.
Det skriftliga yttrandet ska kommuniceras med den försäkrade i de fall det
haft betydelse för utgången i ärendet och du överväger att fatta ett beslut
som går den enskilde emot.
Vad ska den försäkringsmedicinska rådgivaren göra?
Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska kontakta dig som handläggare
om han eller hon tycker att frågan inte gäller medicinska fakta eller är oklar.
Detsamma gäller om frågan utgår ifrån ett eller flera medicinska underlag
och de inte innehåller den information som behövs för att kunna svara på
frågan. Du kanske har ytterligare information tillgänglig. Annars behöver du
ta ställning till hur informationen ska hämtas in.
Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska yttra sig över de frågor som du
ställt. Han eller hon ska endast svara på frågor som handlar om sjukdomen
eller skadan och dess symtom.
275
Språket i yttrandet ska alltid vara sådant att både du som handläggare och
den försäkrade kan förstå innehållet. Latinska och andra medicinska termer
ska därför alltid översättas eller förklaras. Omfattningen och dispositionen
av yttrandet beror på vilka frågor du har ställt.
Yttrandet ska dateras och undertecknas med namn och titel, dvs. försäkringsmedicinsk rådgivare. Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska inte
underteckna yttrandet med sin medicinska specialistkompetens.
I komplexa ärenden kan det vara lämpligt att den försäkringsmedicinska
rådgivaren går igenom yttrandet tillsammans med dig för att förvissa sig om
att det inte finns några oklarheter. Detta ska då göras innan yttrandet
upprättas.
M 20.8.5 Hur ska du som handläggare använda dig av den
försäkringsmedicinska rådgivarens yttrande?
När du tagit del av yttrandet ska du självständigt väga samman all
information i ärendet och fatta ett beslut. Den försäkringsmedicinska
rådgivarens yttrande är då en del av beslutsunderlaget tillsammans med det
medicinska underlaget från behandlande läkare, ansökan och utredning om
den försäkrades arbetsförhållanden. Du får aldrig motivera ett beslut enbart
genom att hänvisa till den försäkringsmedicinska rådgivarens yttrande.
Motiveringen till beslutet är alltid de uppgifter i sak som finns i ärendet och
det är dessa som ska lyftas fram i beslutet.
Läs mer om hur du motiverar ett beslut i Försäkringskassans riktlinjer
(2005:14) om att skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan.
276
M 21
Metodstöd till kapitel 21 – Beslut
Det här metodstödet gäller när du ska fatta beslut i olika situationer. Det
beskriver bland annat när du ska informera och kommunicera den
försäkrade och när ett ärende ska kvalitetssäkras innan kommunicering eller
beslut. Det beskriver också hur du gör när du ska verkställa en dom som inte
ryms inom förmånstiden.
M 21.1
Den försäkrade har troligen inte rätt till sjukpenning
för ytterligare en period
När du har bedömt att en försäkrad har rätt till sjukpenning för den period
som det finns ett läkarintyg för, men du samtidigt bedömer att han eller hon
troligen inte kommer att ha rätt till sjukpenning för ytterligare en period, ska
du informera om det innan rätten till sjukpenning upphör. Det är viktigt att
den försäkrade förstår att han eller hon förmodligen inte kan få sjukpenning
för ytterligare en period och får möjlighet att förbereda sig på det. Informera
också att han eller hon behöver göra anspråk på sjukpenning för ytterligare
en period för att få ett beslut som går att ompröva. Var tydlig så att den
försäkrade inte uppfattar det som att du redan har fattat beslut om det.
Om den försäkrade kommer in med ett läkarintyg för ytterligare en period,
men du bedömer att han eller hon inte har rätt till sjukpenning, ska du inte
betala ut sjukpenning för den nya perioden. Men innan du fattar beslut ska
den försäkrade få vanlig tid på sig att lämna synpunkter. Se avsnitt M 21.1.2
och M 21.1.3. Om det inte kommer in några synpunkter som ändrar din
bedömning avslår du anspråket.
M 21.1.1 Inför ny bedömningsgrund i rehabiliteringskedjan
Utredningen inför en ny bedömningsgrund ska påbörjas i så god tid att den
är klar när bedömningsgrunden ändras. Vänta alltså inte på att den
försäkrade lämnar in ett läkarintyg för en period som sträcker sig över den
nya bedömningsgrunden.
Om du utifrån de uppgifter som finns bedömer att den försäkrade inte har
rätt till sjukpenning utifrån den nya bedömningsgrunden ska du informera
om det så tidigt som möjligt och i god tid innan bedömningsgrunden ändras.
Se avsnitt M 21.1. Det gäller oavsett om han eller hon har gjort anspråk på
sjukpenning för en period som sträcker sig över den nya bedömningsgrunden eller inte. Men du kan inte fatta något beslut förrän det har kommit
in ett sådant anspråk.
Om den försäkrade gör anspråk på sjukpenning för en period som sträcker
sig över den nya bedömningsgrunden och din tidigare bedömning kvarstår,
ska du inte betala ut sjukpenning för tid efter att bedömningsgrunden
ändrats. Men den försäkrade ska få vanlig tid på sig att lämna synpunkter
innan du fattar beslut. Se avsnitt M 21.1.2 och M 21.1.3. Om det inte
277
kommer in några synpunkter som ändrar din bedömning avslår du
anspråket. Beslutet kan fattas innan bedömningsgrunden ändras, men det
kan tidigast gälla från och med dagen som bedömningsgrunden ändras.
M 21.1.2 Kommunicering
Från och med den dag som den försäkrade har fått ta del av handlingarna i
ärendet ska han eller hon normalt ha 14 kalenderdagar på sig att komma in
med synpunkter. När du räknar fram den sista dagen att lämna synpunkter
ska du ta hänsyn till postgång och helgdagar utöver lördag och söndag. Se
vidare vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
Se vidare i kapitel 20 om när en kommunicering ska göras.
M 21.1.3 När det inte finns uppgifter från annan att
kommunicera
Även när det inte finns uppgifter att kommunicera ska du informera den
försäkrade om ett tänkt beslut som går honom eller henne helt eller delvis
emot. Normalt ska den försäkrade också på samma sätt som vid en
kommunicering få ta del av handlingarna i ärendet och ha 14 kalenderdagar
på sig att lämna synpunkter. På det sättet minskar risken att beslutet fattas
på ett ofullständigt eller missvisande underlag.
Undantaget är om beslutet inte innehåller något bedömningsutrymme, till
exempel när den försäkrade inte har rätt till sjukpenning för att dagarna med
sjukpenning är slut. Då kan du fatta beslut utan att först låta den försäkrade
lämna synpunkter.
M 21.1.4 Kommuniceringsbrevets innehåll
Kommuniceringsbrevet ska innehålla:
• information om vilka uppgifter som har tillförts ärendet av någon annan
än den försäkrade
• meddelande om att den försäkrade har möjlighet att lämna synpunkter på
uppgifterna och sista datum för att göra det
• information om vilket beslut du överväger att fatta och uppgift om för
vilken period du överväger att inte betala ut sjukpenning
• en motivering till varför du överväger att inte betala ut sjukpenning
• en förteckning över bilagor som du skickar med, till exempel skriftligt
yttrande från den försäkringsmedicinska rådgivaren
• korrekt laghänvisning
• erbjudande om överlämningsmöte och sista dag för att anmäla intresse
om ett sådant möte (gäller inte om den försäkrade har haft ett kontaktmöte med Arbetsförmedlingen)
• datum när den försäkrade senast ska ge sitt samtycke till att Försäkringskassan skickar en kopia av beslut till sjukskrivande läkare (samma datum
som sista dag för att anmäla intresse om överlämningsmöte).
278
M 21.1.5 Erbjudande om överlämningsmöte
Om den försäkrade är arbetslös ska du i samband med kommuniceringen
erbjuda honom eller henne ett överlämningsmöte med Arbetsförmedlingen.
Det gäller även om den försäkrade är anställd men inte bedöms kunna gå
tillbaka till ett arbete hos sin arbetsgivare.
M 21.1.6 Samtycke att läkare får ta del av kommande beslut
I kommuniceringsbrevet finns ett formulär där den försäkrade kan ge sitt
samtycke till att den sjukskrivande läkaren får en kopia av beslutet. Innan du
skickar brevet ska du fylla i ärendets sjukanmälningsdatum i formuläret.
Samtycket gäller bara det aktuella ärendet och därför är det viktigt att datum
för sjukanmälan framgår. Fyll också i när samtycket ska ha kommit in, det
vill säga samma datum som för kommuniceringstiden.
M 21.1.7 Om den försäkrade vill ha längre kommuniceringstid
En försäkrad kan begära längre kommuniceringstid (anstånd). Du som
handläggare avgör om det ska beviljas. Det gäller även om ärendet ska
beslutas enligt den särskilda beslutsordningen. Det är dock lämpligt att du
samråder med beslutsfattaren i bedömningen, eftersom det är beslutsfattaren
som slutligen avgör om beslutsunderlaget är tillräckligt för att fatta beslut.
Läs om anstånd i vägledning 2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
M 21.2
Kvalitetssäkring
Eftersom detta avsnitt handlar om vad två olika yrkesroller ska göra skriver
vi här handläggare och kvalitetssäkrare i stället för du.
Försäkringskassan har bestämt att ärenden om sjukpenning i vissa fall ska
kvalitetssäkras innan beslut. Kvalitetssäkringen ska säkerställa att underlaget är tillräckligt i förhållande till det beslut som handläggaren överväger
att fatta och att handläggaren har gjort de ställningstaganden som krävs. Det
är framförallt överväganden om beslut där det finns ett stort bedömningsutrymme som ska kvalitetssäkras. Det innebär till exempel att ett ärende
normalt ska kvalitetssäkras
• när handläggaren överväger att inte bevilja sjukpenning på den
ersättningsnivå eller för den tid som den försäkrade ansöker om, därför
att handläggaren bedömer att arbetsförmågan inte är nedsatt på grund av
sjukdom i tillräcklig omfattning
• innan handläggaren beviljar den försäkrade fler dagar med sjukpenning
på normalnivå eller fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå.
Ovanstående är exempel. Även andra beslut kan alltså behöva kvalitetssäkras. Vilka ärendet som ska kvalitetssäkras avgörs av förutsättningarna i
det enskilda ärendet.
279
I de fall det inte finns ett stort bedömningsutrymme i ett övervägande till
beslut så behöver det normalt inte kvalitetssäkras, till exempel
• om den försäkrade har ansökt om fler dagar med sjukpenning på
normalnivå och det är uppenbart att det inte är fråga om en allvarlig
sjukdom
• om den försäkrade inte har rätt till sjukpenning därför att dagarna med
sjukpenning är slut
• om den försäkrade inte har rätt till sjukpenning i särskilda fall på grund
av att han eller hon inte tillhör målgruppen.
Kvalitetssäkringen ska göras innan handläggaren informerar eller kommunicerar den försäkrade om sitt övervägande. I ärenden där en kvalitetssäkring
har gjorts inför kommuniceringen kan ytterligare en kvalitetsäkring behöva
göras innan handläggaren fattar beslut. Det kan till exempel bli aktuellt om
det kommer in nya uppgifter under kommuniceringstiden.
I de fall handläggaren har beslutat att en försäkrade inte har rätt till sjukpenning för att arbetsförmågan inte är nedsatt och den försäkrade fortsätter
att lämna in läkarintyg som löper i en följd, så behövs normalt ingen ny
kvalitetssäkring om omständigheterna är oförändrade.
M 21.2.1 Inför kvalitetssäkring
Innan handläggaren lämnar ärendet för kvalitetssäkring ska han eller hon
dokumentera sitt övervägande till beslut i journal.
I ärenden som beslutas enligt den särskilda beslutsordningen dokumenterar
handläggaren sitt förslag till bedömning direkt i utkastet till kommunicerings- eller beslutsbrev. Om handläggaren inte ska skicka ett beslut till
den försäkrade dokumenterar han eller hon i stället förslaget till bedömning
direkt i journalen. En sådan situation är till exempel när en försäkrad redan
har beviljats ersättning för en period och handläggaren överväger att bevilja
ersättning för ytterligare en period i direkt anslutning till den tidigare.
Det är viktigt att det tydligt framgår av journalanteckningen att det handlar
om ett övervägande till beslut eller ett förslag till bedömning som lämnas
för kvalitetssäkring och i förekommande fall för beslut. Anteckningen ska
inte kunna uppfattas som ett beslut.
Handläggaren dokumenterar i journalen att ärendet lämnas för kvalitetssäkring. Om ärendet ska kommuniceras kontrollerar handläggaren att
kommuniceringsbrevet innehåller alla uppgifter som behövs, se avsnitt
M 21.1.4.
280
M 21.2.2 Vad ska kvalitetssäkras?
Den som kvalitetssäkrar ärendet ska säkerställa att
• beslutsunderlaget är tillräckligt för det beslut som handläggaren
överväger att fatta
• det föreslagna beslutet grundas på en korrekt tillämpning och följer
Försäkringskassans interna styr- och stöddokument
• språket i brevet följer de riktlinjer som finns (se riktlinje 2005:14 Att
skriva kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan).
Om handläggaren överväger är att inte bevilja sjukpenning på den
ersättningsnivå eller för den tid som den försäkrade ansöker om, ska den
som kvalitetssäkrar ärendet även säkerställa att kommunicerings- eller
beslutsbrevet innehåller
• nödvändiga uppgifter (se punktlista i föregående avsnitt)
• en tydlig motivering till varför den försäkrade inte kan få sjukpenning
som följer de riktlinjer som finns (se riktlinje 2005:14 Att skriva
kommuniceringsbrev och beslutsbrev i Försäkringskassan).
Om ärendet ska beslutas enligt den särskilda beslutsordningen ska
beslutsfattaren vid kvalitetssäkringen även ta ställning till förslaget till
beslut.
Om det är handläggaren som beslutar i ärendet ska den som kvalitetssäkrar
ärendet alltså inte göra en ny bedömning av rätten till sjukpenning, utan
säkerställa att övervägande till beslut grundas på en korrekt tillämpning.
M 21.2.3 Efter kvalitetssäkring
Om den som kvalitetssäkrar ärendet inte har synpunkter
Om den som kvalitetssäkrar ärendet anser att alla punkterna som nämns i
avsnitt M 21.2.2 är uppfyllda och inte har något att invända mot
handläggarens övervägande till beslut dokumenterar han eller hon i
journalen att ärendet är kvalitetssäkrat och att det lämnas tillbaka till
handläggaren för beslut.
Om den som kvalitetssäkrar ärendet har synpunkter
Om den som kvalitetssäkrar ärendet anser att någon av ovanstående punkter
behöver kompletteras så återkopplar han eller hon till handläggaren och
dokumenterar detta i journalen. Handläggaren kompletterar ärendet,
dokumenterar detta och tar sedan ställning till om ärendet behöver lämnas
för kvalitetssäkring igen innan beslutet fattas. Om ärendet ska beslutas
enligt den särskilda beslutsordningen lämnar handläggaren ärendet till
beslutsfattaren för beslut.
I ärenden som inte beslutas enligt den särskilda beslutsordningen är
handläggaren ansvarig för beslutet. Om handläggaren inte instämmer i den
bedömning som kvalitetssäkraren gjort är det viktigt att handläggaren
281
återkopplar det till kvalitetssäkraren. Om handläggaren bedömer att det inte
behövs någon komplettering dokumenterar han eller hon ställningstagandet
och motivering till det i journalen innan beslut fattas i ärendet.
Oenighet i ärenden med särskild beslutsordning
I ärenden som ska beslutas enligt den särskilda beslutsordningen kan det
uppstå en situation där handläggaren och beslutsfattaren inte gör samma
bedömning. I en sådan situation bör de diskutera ärendet för att försöka
komma fram till en gemensam bedömning. Men om man inte blir enig om
beslutet i ett ärende har handläggaren rätt att få en avvikande mening
antecknad i journalen (19 § andra stycket FL). Om beslutet går den
försäkrade emot ska han eller hon också underrättas om den avvikande
meningen (21 § andra stycket FL).
M 21.3
Beslut
Beslut i ärendet ska fattas direkt efter kommuniceringstidens slut. Men för
att vara säker på att eventuella synpunkter från den försäkrade hinner
komma in innan beslutet fattas ska du vänta fyra arbetsdagar efter
kommuniceringstiden har gått ut innan du fattar beslut i ärendet. Se vidare
2004:7 Förvaltningsrätt i praktiken.
M 21.3.1 Sent inkomna anspråk
Om du bedömt att en försäkrad har rätt till sjukpenning för en period och
han eller hon därefter inte friskanmäler sig eller gör anspråk på sjukpenning
för en ny period, ska du ta reda på om den försäkrade är fortsatt sjukskriven.
Det bör du göra om inget nytt anspråk har kommit in när det har gått två
veckor efter att perioden med sjukpenning upphörde.
Du ska informera om vad som gäller om den försäkrade är fortsatt sjukskriven. Han eller hon bör då begära sjukpenning för den nya perioden så
snart som möjligt så att du kan besluta om rätten till sjukpenning. Det är
viktigt att den försäkrade förstår att det tidigare beslutet var begränsat i tid.
Om den försäkrade inte hör av sig eller gör anspråk på ytterligare sjukpenning, kan du utgå ifrån att den försäkrade inte är fortsatt sjukskriven.
Om den försäkrade senare begär sjukpenning för en period i direkt
anslutning till den tidigare beviljade perioden och du bedömer att arbetsförmågan inte är nedsatt, ska du inte betala ut sjukpenning för den nya
perioden. Men du ska ge den försäkrade vanligt tid att komma in med
synpunkter innan du fattar beslut. Se avsnitt M 21.1.2. och M 21.1.3. Om
det inte kommer in några synpunkter som ändrar din bedömning avslår du
anspråket.
M 21.3.2 Utomlands utan medgivande
Om en försäkrade reser till ett land utanför EU/ESS eller Schweiz utan
medgivande under en period när du har beviljat henne eller honom
282
sjukpenning, är det att anse som en ny omständighet. Eftersom ett beslut om
sjukpenning för tid framåt alltid fattas med förbehåll för nya omständligheter, så innebär den nya omständigheter att det tidigare beslutet inte längre
gäller. Du ska då fatta ett nytt beslut om att den försäkrade inte får sjukpenning under vistelsen utomlands.
Det nya beslutet ska gälla från och med dagen som den försäkrade reste till
ett land där medgivande krävs, till och med dagen som den försäkrade
återvände till ett land där medgivande inte krävs.
Om uppgiften om att den försäkrade rest utomlands kommer från den
försäkrade själv och det är klarlagt vilken period vistelsen omfattar, kan du
fatta ett nytt beslut utan att först kommunicera ärendet. Den försäkrade ska
få ett skriftligt beslut. Tänk på att informera den försäkrade innan du fattar
beslutet.
Om uppgifter har tillförts ärendet av någon annan än den försäkrade själv så
kommunicerar du den försäkrade innan du fattar beslutet. Om det inte finns
bekräftade uppgifter om vilken period den försäkrade varit utomlands ska
ditt övervägande om att inte betala ut sjukpenning gälla den period som du
bedömer att den försäkrade med stor sannolikhet vistats utomlands utan
medgivande.
Om du redan har betalat ut sjukpenning för en period som den försäkrade
vistats utomlands utan medgivande startar du en utredning om återkrav för
den perioden.
Läs om förbehåll och nya omständigheter i avsnitt 21.4.1 och om när
medgivande krävs i avsnitt 2.3.
M 21.3.3 Sjukpenning i särskilda fall kan inte betalas ut som en
kompletterande förmån
En försäkrad kan ha rätt till både sjukpenning och sjukpenning i särskilda
fall. Beloppet för sjukpenning i särskilda fall ska då minskas med beloppet
för sjukpenning. Läs mer om det i kapitel 14.
Om minskningen leder till att det inte finns någon sjukpenningen i särskilda
fall att betala ut ska du skicka ett beslut till den försäkrade där det framgår
att han eller hon uppfyller villkoren för att ha rätt till sjukpenning i särskilda
fall men att ersättningen inte kan betalas ut eftersom det sammanlagda
beloppet inte får överstiga 160 kronor per dag vid hel förmån.
M 21.3.4 Socialstyrelsens dokument om allvarlig sjukdom
Vid beslut om att inte bevilja fler dagar med sjukpenning på normalnivå ska
det framgå av beslutsbrevet att du har gjort din bedömning med stöd av
Socialstyrelsens dokument om allvarlig sjukdom. Motiveringen till beslutet
ska klargöra varför du bedömer att den försäkrade inte har en allvarlig
sjukdom utifrån vad som framgår av det medicinska underlaget. Den får inte
bara bestå av en hänvisning till kriterierna. Om det är uppenbart att den
283
försäkrade inte har en allvarlig sjukdom kan dock motiveringen vara mer
generell och kortfattad.
Läs mer om begreppet allvarlig sjukdom och Socialstyrelsens kriterier i
kapitel 7.
M 21.3.5 Ej rätt till sjukpenning på fortsättningsnivå
Om en försäkrad ansöker om sjukpenning på fortsättningsnivå i anslutning
till en beviljad period med sjukpenning på normalnivå, men du bedömer att
arbetsförmågan inte längre är nedsatt, ska du inte betala ut några dagar med
sjukpenning på fortsättningsnivå. Den försäkrade ska få vanlig tid att lämna
synpunkter innan du fattar beslut, se avsnitt M 21.1.2 och M 21.1.3. Därefter ska du avslå ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå.
En försäkrad som vill ha sjukpenning på fortsättningsnivå måste lämna in en
ansökan. Om den försäkrade har lämnat in ett läkarintyg som sträcker sig
över dag 364, men ingen ansökan så kan rätten till sjukpenning på fortsättningsnivå inte prövas. Du ska då informera om att du utifrån de uppgifter
som finns bedömer att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning på
fortsättningsnivå, men att han eller hon måste lämnas in en ansökan för att
du ska kunna fatta ett omprövningsbart beslut. Informationen bör ges
muntligt.
M 21.3.6 Ej rätt till fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå
Vid beslut om att inte bevilja en försäkrad fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå enligt 27 kap. 24 a § punkterna 2–5 SFB, ska det framgå
av beslutet varför du bedömer att den försäkrade inte uppfyller något av
kriterierna för att kunna beviljas sådan ersättning. Förutsättningarna i
ärendet avgör hur omfattande motiveringen bör vara och i vilken omfattning
det är relevant att bemöta de olika kriterierna. Ibland kan det behövas en
utförlig förklaring till varför ett eller flera kriterier inte är uppfyllda, till
exempel om den försäkrade nästan uppfyller kriteriet. Om det är uppenbart
att de andra villkoren inte är uppfyllda kan det räcka med att till exempel
skriva: ”Det finns inte heller något i underlagen som visar att du uppfyller
något av de andra villkoren för att ha rätt till fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå”.
I ärenden som ska beslutas enligt den särskilda beslutsordningen finns
möjlighet för dig som handläggare att föredra ditt ärende och förslag till
beslut för beslutsfattaren. Det gäller särskilt för svårbedömda ärenden, där
det är bra om du och beslutsfattaren diskuterar ärendet före beslut.
M 21.3.7 Den försäkrade fortsätter att komma in med läkarintyg
som löper i en följd
Om du bedömer att den försäkrades arbetsförmåga inte är nedsatt på grund
av sjukdom och beslutar att inte längre betala ut sjukpenning bryts sjukperioden. Se vidare kapitel 6 om sjukperiod. Om den försäkrade därefter
284
fortsätter att skicka in läkarintyg som löper i en följd så behövs en ny
ansökan. Observera att det nya läkarintyget normalt gäller som sjukanmälan.
Se kapitel 5 om sjukanmälan.
När ansökan kommer in ska du handlägga ärendet på samma sätt som ett
helt nytt ärende, vilket till exempel innebär att du ska utreda den försäkrades
SGI.
Om den försäkrade inte kan få sjukpenning för att han eller hon inte har
skyddat sin SGI är det ditt övervägande om att fastställa SGI till noll kronor
som ska kommuniceras. Det är viktigt att det både av kommunicerings- och
beslutsbrevet framgår att beslutet att fastställa SGI till noll kronor innebär
att den försäkrade inte kan få någon sjukpenning.
Varje nytt läkarintyg och anspråk som kommer in från den försäkrade ska
bemötas.
M 21.3.8 Den försäkrade fortsätter att ansöka om sjukpenning,
efter att han eller hon har förbrukat alla sina dagar
med sjukpenning
När en försäkrad ansöker om sjukpenning för en period som inte ryms inom
förmånstiden ska han eller hon få ett beslut om att sjukpenning inte kan
betalas ut för att alla dagar är förbrukade. Om den försäkrade därefter
fortsätter att lämna in läkarintyg ska du göra en ny ramtidsberäkning för
varje nytt anspråk för att se om han eller hon kan få nya dagar med
sjukpenning.
Om den försäkrade inte kan få nya dagar med sjukpenning ska du fatta
beslut om att inte betala ut sjukpenning. Det ska du göra för varje ny
anspråksperiod. Eftersom beslutet enbart grundas på att den försäkrade inte
kan få fler dagar med sjukpenning behöver den försäkrade inte kommuniceras innan beslutet.
Om underlaget antyder att den försäkrade skulle kunna uppfylla kriterierna
för fler dagar med sjukpenning på normalnivå eller fortsättningsnivå, ska du
informera den försäkrade om möjligheten att ansöka om dessa ersättningar.
M 21.3.9 Efter beslutet
Om en försäkrad som har fått ett beslut om att han eller hon inte har rätt till
sjukpenning fortsätter att komma in med läkarintyg, och du beslutar att
avslå rätten till sjukpenning för ytterligare perioder, så räcker det inte med
att begära omprövning av det första beslutet. Om den försäkrade är missnöjd
även med de andra besluten så måste han eller hon begära omprövning på
varje sådant avslagsbeslut.
285
M 21.4
Verkställande av en dom när dagarna i förmånstiden
är slut
När en dom ska verkställas får du den tillsammans med ett missiv från den
som varit processförare eller från omprövningsenheten. I missivet framgår
att domen ska verkställas och vid behov även hur. Du verkställer domen
enligt vad som anges i missivet. Om du är osäker på hur du ska göra
kontaktar du processföraren i ärendet. Om du får en dom från någon annan
än processföraren eller omprövningsheten ska du alltid kontrollera med
processföraren innan du verkställer domen.
Kontrollera alltid om den försäkrade har fått någon annan förmån under den
aktuella perioden. Vid utbetalning av sjukpenning för retroaktiv tid ska
tidigare utbetalda förmåner i vissa fall räknas av. Tänk också på att den
retroaktiva utbetalningen kan få skatteeffekter för den försäkrade. Läs vidare
i vägledning 2005:1 Utbetalning av förmåner, bidrag och ersättningar
Om en domstol har beviljat en försäkrad sjukpenning för längre tid än vad
som ryms inom förmånstiden, och processföraren har meddelat att domen
ska verkställas, ska du betala ut sjukpenning för hela den aktuella perioden.
Försäkringskassan är skyldig att verkställa en dom, även om vi anser att den
är felaktig. Undantaget är om vi överklagar domen och i samband med det
begär och beviljas inhibition.
I samband med beslutet bör du kontakta den försäkrade och förklara
situationen. Om det är aktuellt erbjuder du honom eller henne att delta i
arbetslivsintroduktion. Ditt verkställande av domen får dock inte fördröjas
på grund av du inte får kontakt med den försäkrade.
Om domstolen endast tagit ställning till om den försäkrades arbetsförmåga
är nedsatt, men överlåtit till Försäkringskassan att pröva om övriga förutsättningar för rätten till sjukpenning är uppfyllda, kan du besluta att inte
betala ut sjukpenning för längre tid än vad som ryms inom förmånstiden.
M 21.4.1 Försäkringskassan överklagar och begär inhibition för
överskjutande antal dagar
Om en processförare planerar att överklaga domen för de dagarna som inte
ryms inom förmånstiden och i samband med det begära inhibition, så kan du
bara verkställa domen till den del den inte överklagas. Du bör då omgående
kontakta den försäkrade och informera henne eller honom om detta. Om den
försäkrade har frågor om överklagandet hänvisar du till den som är processförare i ärendet.
Om inhibition inte beviljas ska processföraren meddela i ett nytt missiv att
domen ska verkställas även för resterande del.
286
M 21.4.2 Domen medför att sjukpenning inte längre kan
betalas ut
Ett verkställande av en dom kan innebära att sjukpenning totalt sett har
betalats ut för fler dagar än vad som ryms inom förmånstiden. Om den
försäkrade har ett pågående efterföljande ärende kan följden bli att fler
dagar med sjukpenning inte kan betalas ut i det ärendet.
Om du före domen har bedömt att den försäkrade har rätt till sjukpenning
för en period framåt i tiden i det pågående efterföljande ärendet ska du
omgående fatta ett interimistiskt beslut om att dra in sjukpenningen.
Beslutet ska gälla från och med dagen efter den försäkrade beräknas ta del
av det. Kommunicera samtidigt domen och ge den försäkrade möjlighet att
yttra sig innan du fattar det slutliga beslutet. Kontakta omgående den
försäkrade och förklara domens konsekvenser i det pågående sjukpenningärendet. Den försäkrade ska få samma information som du normalt lämnar
inför att dagarna med sjukpenning tar slut. I samband med det erbjuder du
även honom eller henne att delta i Arbetslivsintroduktion. Vill den
försäkrade ha ett möte med Arbetsförmedlingen bokar du det.
M 21.4.3 Domen medför att sjukpenning ska betalas på
fortsättningsnivå
När en domstol beviljar sjukpenning för en period och domen ska verkställas kan det innebära att de återstående dagarna med sjukpenning på
normalnivå inte räcker till för att verkställa hela domen. Verkställandet av
domen kan då innebära att du ska betala ut sjukpenning på fortsättningsnivå.
I den situationen behöver den försäkrade inte ansöka om sjukpenning på
fortsättningsnivå. Domstolen har redan fastställt att den försäkrade har rätt
till sjukpenning.
M 21.4.4 Domen medför att ytterligare dagar med sjukpenning
på normalnivå inte kan betalas ut i ett pågående
efterföljande ärende
Verkställandet av en dom kan innebära att ytterligare dagar med sjukpenning på normalnivå inte kan betalas ut i det efterföljande ärendet. Den
försäkrade behöver då lämna in en ansökan för att kunna få sjukpenning på
fortsättningsnivå.
Om du före domen har beslutat att den försäkrade har rätt till sjukpenning på
normalnivå i det efterföljande ärendet för tid då ytterligare sjukpenning på
normalnivå inte längre kan betalas ut, fattar du ett interimistiskt beslut om
att dra in sjukpenning på normalnivå. Beslutet ska gälla från och med dagen
efter den försäkrade beräknas ta del av det. Kommunicera samtidigt domen
och ge den försäkrade möjlighet att yttra sig innan du fattar det slutliga
beslutet.
I dessa situationer ska du ta kontakt med den försäkrade och förklara
domens konsekvenser i det pågående sjukpenningärendet.
287
M 21.4.5 Impuls om återkrav
För att du ska lämna en impuls om återkrav så måste en felaktig utbetalning
ha gjorts. Sjukpenning som betalas ut i enlighet med en dom kan inte anses
vara felutbetald, även om domen innebär att den försäkrade får fler dagar än
vad som ryms inom förmånstiden. Inte heller kan sjukpenning som betalats
ut för en efterföljande period anses vara felutbetald till följd av domen om
beslutet var korrekt när det fattades.
288
M 22
Samlingsbestämmelser vid sjukpenning m.m.
289
Källförteckning
Internationella överenskommelser om social trygghet
Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om
samordning av de sociala trygghetssystemen
Lagar
Socialförsäkringsbalken (2010:110)
Lagen (2008:565) om rätt till ledighet för att på grund av sjukdom prova
annat arbete
Socialtjänstlagen (2001:453)
Studiestödslagen (1999:1395)
Föräldraledighetslagen (1995:584)
Lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt
Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling
Lagen (1992:52) med särskilda bestämmelser för vård av unga
Lagen (1991:1047) om sjuklön
Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Förvaltningslagen (1986:223)
Lagen (1982:80) om anställningsskydd
Arbetsmiljölagen (1977:1160)
Semesterlagen (1977:480)
Lagen (1974:371) om rättegång i arbetstvister
Sjömanslagen (1973:282)
Lagen (1962:381) om allmän försäkring
Rättegångsbalken (1942:740)
Lagen (1930:173) om beräkning av lagstadgad tid
Förordningar
Förordning (2011:1526) om tillämpning av vissa bestämmelser om rätten att
behålla sjukpenning i särskilda fall, rehabiliteringspenning i särskilda fall
och boendetillägg
290
Förordningen (2007:813) om jobbgaranti för ungdomar
Förordningen (2007:414) om jobb- och utvecklingsgaranti
Förordningen (2003:426) om rehabiliteringsutredning enligt 22 kap. lagen
1962:381 om allmän försäkring
Studiestödsförordningen (2000:655)
Förordningen (2000:634) om arbetsmarknadspolitiska program
Förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med
funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga
Förordningen (1996:1100) om särskilda insatser för personer med
arbetshandikapp
Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd
Förordningen (1995:1051) om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i
sjukpenningärenden i vissa fall
Förordningen (1995:938) om utbildningsbidrag för doktorander
Förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning
Förordningen (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen
(1962:381) i form av bidrag till arbetshjälpmedel
Förordningen (1991:333) om lönebidrag
Förordningen (1982:366) om utbetalning av dagersättningar från de
allmänna försäkringskassorna
Förordningen (1980:631) om ersättning av allmänna medel för skada
orsakad av deltagare i ett arbetsmarknadspolitiskt program eller
arbetslivsinriktad rehabilitering m.m.
Förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd
Förordningen (1975:1157) om kostnader för vissa läkarutlåtanden m.m.
Föreskrifter (RFFS och FKFS)
Försäkringskassans föreskrifter (2010:35) om avstämningsmöte
Försäkringskassans föreskrifter (2010:23) om rehabiliteringsersättning
Försäkringskassans föreskrifter (2008:8) om beräkning av sjukpenning för
delvis arbetslösa
Riksförsäkringsverkets föreskrifter (1998:13) om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet, m.m.
291
Riksförsäkringsverkets föreskrifter (1977:27) om ersättning för vissa
läkarutlåtanden m.m.
Föreskrifter från andra myndigheter
Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom
hälso- och sjukvården
Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR)
Riksförsäkringsverkets allmänna råd (2002:5) om sjukpenning och
Rättsliga ställningstaganden (FKRS)
Prövning av rätten till sjukpenning för den som har fått
2015:04
sjukpenning i 180 dagar från och med den månad då han
eller hon fyllde 65 år
2015:03
Förbrukade dagar med sjukpenning på normalnivå och
fortsättningsnivå
2015:02
Tolkning av begreppet ”sjukdomsfallet” i bestämmelsen
om sjukanmälan
2015:01
Tolkning av begreppet ”arbetet” i bestämmelsen om
ersättning för arbetsresor i stället för sjukpenning
2012:04
Arbetsförberedande insatser hos Arbetsförmedlingen
2010:05
Bedömning av arbetsförmåga för olika grupper
2010:1
Bedömning av rätten till fler dagar med sjukpenning på
fortsättningsnivå
2008:4
Ersättning i samband med utredning beslutad av
Försäkringskassan
Betänkanden från socialförsäkringsutskottet (SfU)
Utgiftsområdena 10, 11 och 12 inom
2011/12:SfU1
socialförsäkringsområdet
2009/10:SfU13
Ändringar i sjukförsäkringen
2001/02:SfU5
Vissa socialförsäkringsfrågor
1999/00:SfU12
1990/91:SfU9
Vissa ändringar i socialförsäkringen m.m.
1990/91:SfU16
Rehabilitering och rehabiliteringsersättning
292
Propositioner
2012/13:169
Enklare regler i sjukförsäkringen
2011/12:113
Ett återinförande av begreppet normalt förekommande
arbete
2011/12:1
Budgetpropositionen för 2012
2010/11:1
Budgetpropositionen för 2011
2009/10:120
Trygghetssystemen för företagare
2009/10:69
Kompletteringar av socialförsäkringsbalken
2009/10:45
Kompletterande förändringar i sjukförsäkringen, m.m. i
samband med förstärkta insatser för återgång i arbete
2008/09:200
Socialförsäkringsbalk
2008/09:194
Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m.
2007/08:136
En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i
arbete
2007/08:124
Från sjukersättning till arbete
2006/07:59
Vissa sjukförsäkringsfrågor m.m.
2002/03:100
2003 års ekonomiska vårproposition
2002/03:89
Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i
arbetslivet
2001/02:81
Vissa arbetsskadefrågor m.m.
2001/02:9
1999/200:95
1996/97:121
Systembrister och missbruk inom
socialförsäkringssystemen
1996/97:28
Kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och
förtidspension
1995/96:209
Försäkringsskydd vid sjukdom, m.m.
1995/96:69
Vissa socialförsäkringsfrågor, m.m.
1994/95:147
Rätten till förtidspension och sjukpenning samt folkpension för gifta
1992/93:31
Om ändrad sjukersättning m.m.
1991/92:106
Om vissa socialförsäkringsfrågor
293
1991/92:40
Om vissa socialförsäkringsfrågor m.m.
1990/91:181
Om sjuklön, m.m.
1990/91:141
Rehabilitering och rehabiliteringsersättning
1990/91:140
Arbetsmiljö och rehabilitering
1990/91:59
Vissa ändringar i sjukförsäkringen m.m.
1989/90:62
Insatser för aktiv rehabilitering och arbetslivsfondens
verksamhet m.m.
1986/87:72
Förbättrad kompensation vid korttidssjukdom och vid
tillfällig vård av barn
1985/86:38
Om vissa socialförsäkringsfrågor
1984/85:78
Om förbättringar inom föräldraförsäkringen,
havandeskapspenningen och vissa regler inom
sjukpenningförsäkringen
1981:82:72
Om ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk
vård i vissa fall (LSPV), m.m.
1975/76:133
Om utbyggnad av föräldraförsäkringen m.m.
1975:97
Regeringens proposition angående rörlig ålderspension
m.m.
1973:46
Kungl. Maj:ts proposition angående utformningen av
beskattad sjukpenning, m.m.
1953:178
Förslag till lag angående ändrig i lagen den 3 januari 1947
(nr 1) om allmän sjukförsäkring, m.m.
1946:312
Förslag till lag om allmän sjukförsäkring, m.m
Statens offentliga utredningar (SOU)
Socialvårdskommitténs betänkande VII Utredning och
1944:15
förslag angående lag om allmän försäkring
Domar
HFD 2013 ref. 44
HFD 2012 ref. 32
HFD 2011 ref. 30
HFD 2011 not. 46
RÅ 2011 not. 4
294
RÅ 2010 ref. 108
RÅ 2009 ref. 102
RÅ 2009 ref. 37
RÅ 2008 ref. 15
RÅ 2007 ref. 31
RÅ 2007 ref. 27
RÅ 2006 ref. 56
RÅ 2006 ref. 17
RÅ 2005 ref. 52
RÅ 2004 ref. 103
RÅ 2002 ref. 48
FÖD 1995:24
FÖD 1993:33
FÖD 1993:21
FÖD 1993:11
FÖD 1992:33
FÖD 1991:32
FÖD 1989:54
FÖD 1988:56
FÖD 1986:43
FÖD 1988:12
FÖD 1986:30
FÖD 1986:11
FÖD 1985:15
FÖD 1985:7
FÖD 1984:46
FÖD 1984:37
FÖD 1984:32
295
FÖD 1984:17
FÖD 1982:29
FÖD 1981:25
FÖD 1981:21
NJA 2009 s. 796
NJA 2002 s. 32
NJA 1983 s. 708
Kammarrätten i Göteborgs dom den 14 maj 2014 i mål nr 2612-13
Kammarrätten i Göteborgs dom den 18 april 2013 i mål nr 6791-12
Kammarrätten i Göteborgs dom den 21 mars 2012 i mål nr 8120-11
Kammarrätten i Göteborgs dom den 17 november 2011 i mål nr 7059-11
Kammarrätten i Jönköpings dom den 7 december 2012 i mål nr 3263-12
Kammarrätten i Stockholms dom den 22 augusti 2012 i mål nr 2705-12
Kammarrätten i Sundsvalls dom den 14 april 2014 i mål nr 375-14
Försäkringskassans domsnytt
Serienr
2015:001
2014:14
2014:025
2014:017
2013:65
2013:53
2013:057
2013:054
2013:042
2013:039
2013:032
296
2013:021
2013:003
2012:099
2012:064
2011:06
2011:030
2009:1
JO-beslut
Dnr
4707-2002
9821-2000
Försäkringskassans vägledningar
2011:1
Sjuklöneförmåner
2009:2
Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning vid
arbetsmarknadspolitiska program
2005:3
Återkrav
2004:11
Tillämplig lagstiftning, EU,
socialförsäkringskonventioner m.m.
2004:7
Försäkringskassan och förvaltningslagen
2004:5
Sjukpenninggrundande inkomst och årsarbetstid
2003:4
Förmåner vid arbetsskada
2001:7
Omprövning, ändring och överklagande av
Försäkringskassans beslut
2000:2
Försäkrad i Sverige genom bosättning eller arbete
Försäkringskassans riktlinjer
Försäkringskassans riktlinjer (2013:09) för kvalitetskrav för teambaserade
medicinska utredningar (TMU) och särskilda läkarutlåtanden (SLU) som
Försäkringskassan kan beställa från landstingen.
Försäkringskassans riktlinjer (2005:14) om att skriva kommuniceringsbrev
och beslutsbrev i Försäkringskassan
297
Övriga publikationer
Socialstyrelsens dokument Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett
försäkringsmedicinskt sammanhang (dnr 4139/2010)
Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning
(Socialstyrelsens Kunskapsöversikt, artikelnummer 2007-110-15)
298
Sakregister
Aktiva insatser .......................................................................................... 253
Aktivitetsförmågeutredning .................................................................... 269
Aktivitetsstöd ............................................................................................ 250
Allmänt högriskskydd................................................................................ 80
Allvarlig sjukdom ......................................................................... 57, 58, 283
Anstånd ............................................................................................. 197, 279
Ansökan............................................................................................. 181, 258
Arbetsförberedande insatser ........................................................... 158, 253
Arbetsgivarinträde ................................................................... 109, 165, 228
Arbetsgivarutlåtande ............................................................... 187, 190, 261
Arbetshjälpmedel ..................................................................................... 148
Arbetslivsinriktad rehabilitering inom Norden ............................ 148, 238
Arbetslivsinriktade insatser .................................................................... 253
Arbetslivsintroduktion..................................................................... 103, 249
Arbetslösa ..................................................................................... 32, 96, 119
Arbetslöshetstaket .................................................................................... 125
Arbetsmarknadspolitiska program ........................................................ 107
Arbetsresor ......................................................................................... 35, 208
Arbetsskada ................................................................................................ 61
Avgörande förlust av verklighetsuppfattningen ..................................... 63
Avskrivning............................................................................................... 194
Avslag ........................................................................ 196, 277, 278, 282, 284
Avstämningsmöte ..................................................................... 186, 245, 262
Avvisning................................................................................................... 193
Bedömningsgrunder för arbetsförmåga .................................................. 91
Begreppet arbetsförmåga .......................................................................... 26
Beräkning av rehabiliteringspenning ..................................................... 163
Beräkning av rehabiliteringspenning i särskilda fall............................ 176
Beräkning av sjukpenning....................................................................... 113
Beräkning av sjukpenning i särskilda fall ..................................... 140, 231
Beräkningsunderlag ................................................................................. 122
Delbeslut .................................................................................................... 196
Differentierat intygande .......................................................................... 219
Donation ...................................................................................................... 84
299
Egenföretagare ........................................................................................... 96
Ersättningsnivåer ............................................................................... 52, 140
Fackföreningar ......................................................................................... 235
Familjehemsföräldrar ................................................ 29, 122, 124, 163, 164
Fastställa dag 364 manuellt ..................................................................... 212
Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå .................................. 60
Fler dagar med sjukpenning på normalnivå ........................................... 57
Fortsättningsnivå ....................................................................................... 59
Förbehåll för ändrade omständigheter .................................. 195, 196, 283
Fördjupade försäkringsmedicinska utredningar .................................. 268
Företagshälsovården ................................................................................ 235
Förmånsnivåer ................................................................................... 28, 162
Förmånstiden .............................................................................. 52, 163, 285
Första 14 dagarna i en sjukperiod .................................................... 31, 115
Försäkringsmedicinsk rådgivare ............................................................ 272
Föräldraledig ............................................................................................ 103
Föräldrapenning....................................................................................... 103
Gruppkonsultation FMR ......................................................................... 273
Högriskskydd .............................................................................................. 79
Indragning ................................................................................................ 188
Intagen på sjukhus ..................................................................................... 62
Interimistiska beslut ................................................................................ 194
Karens ................................................................................................. 73, 143
Karensdag vid förebyggande sjukpenning .............................................. 74
Karensdag vid rehabiliteringspenning ..................................................... 77
Kommunens socialtjänst.......................................................................... 236
Kommunicering ................................................................................ 197, 278
Komplettering av läkarintyg ................................................................... 219
Konsultativt stöd ...................................................................................... 248
Konsulärt bistånd ..................................................................................... 110
Kontaktmöte ............................................................................................. 264
Kvalitetsäkring ......................................................................................... 279
Ledighetslagen ............................................................................................ 95
Läkarintyg .................................................................................. 66, 190, 215
Läkarintyg som löper i en följd .............................................................. 284
Läkarintygsföreläggande................................................................... 67, 220
300
Läkarutlåtande efter teamutredning ............................................. 185, 269
Lönebidrag .................................................................................................. 98
Minskningsregeln ..................................................................................... 133
Missbruksvård ............................................................................................ 42
Muntlig konsultation FMR ..................................................................... 273
Nedsättning ............................................................................................... 188
Normal arbetstid ........................................................................................ 93
Normalnivå ................................................................................................. 53
Normalt förekommande arbete ................................................................ 96
Omfattande vård ........................................................................................ 62
Oskäligt – anmäld på Arbetsförmedlingen ............................................ 120
Oskäligt – förmånstiden ............................................................................ 64
Oskäligt – rehabiliteringskedjan .............................................................. 99
Periodiskt ekonomiskt stöd ..................................................................... 117
Plan för återgång i arbete ........................................................................ 265
Plikttjänstgöring................................................................................. 34, 118
Preskription .............................................................................................. 203
Ramtid ......................................................................................................... 53
Regionala anpassningsgrupper ............................................................... 235
Rehabilitering ................................................................................... 146, 233
Rehabiliteringsersättning ........................................................................ 156
Rehabiliteringskedjan ........................................................................ 91, 277
Rehabiliteringspenning .................................................................... 156, 162
Rehabiliteringspenning i särskilda fall .................................................. 172
Rehabiliteringsplan .................................................................................. 153
Retroaktiv utbetalning ..................................................................... 202, 286
Risk för allvarlig försämring..................................................................... 63
Sammanläggning av sjukperioder .......................................................... 102
Samtycke ........................................................................................... 246, 279
SASSAM-kartläggning ............................................................................ 259
Sent inkomna anspråk ............................................................................. 282
Sjukanmälan ............................................................................................... 45
Sjukdomsbegreppet ................................................................................... 23
Sjuklöneperiod ........................................................................................... 30
Sjukpenning i förebyggande syfte ............................................................ 40
Sjukpenning i särskilda fall ............................................................. 136, 283
301
Sjukperiod................................................................................................... 50
Sjukskrivning på grund av säkerhetsskäl ................................................ 27
Sjömän ................................................................................................. 75, 111
Skada i samband med rehabilitering.............................................. 154, 238
Skiftarbete................................................................................................. 130
Skriftlig konsultation FMR ..................................................................... 275
Skyddat arbete............................................................................................ 97
Studerande ...................................................................... 33, 48, 69, 108, 116
SUS ............................................................................................................ 253
Särskild beslutsordning ................................... 198, 279, 280, 281, 282, 284
Särskilda skäl.............................................................................................. 98
Särskilt bidrag .................................................................................. 156, 166
Särskilt högriskskydd, efterkontroll ...................................................... 222
Särskilt läkarutlåtande .................................................................... 185, 268
Tjänstlediga ................................................................................................ 96
Utlandsvistelse ............................................................................ 21, 206, 282
Utredningsbefogenheter .......................................................................... 184
Utredningsskyldighet ............................................................................... 183
Verkställande av dom .............................................................................. 286
Överlämningsmöte ................................................................................... 279
302

VÄGLEDNING SJUKPENNING, REHAB m m Version 1

Transcription

Similar documents

Läs fulltext

Försäkran Förebyggande sjukpenning

Målgruppsinventering BoU 2014

Ansökan fler dagar med sjukpenning på normalnivå

Blankett för inkomstanmälan

Ansökan om TGL 2015 - Svensk Handel Försäkringar

Ladda hem blanketten Fullmakt till Skatteverket - Transports A

Förköpsinformation

Ändringsblankett – Friplan (pdf)