Ansökan fler dagar med sjukpenning på normalnivå

Spara
Skriv ut
Ansökan
1 (1)
Fler dagar med sjukpenning på normalnivå
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Datum
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Denna ansökan gäller även som ansökan om sjukpenning i särskilda fall.
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
2. Vilken allvarlig sjukdom påverkar din förmåga att arbeta?
74551104
3. På vilket sätt tycker du att sjukdomen påverkar din arbetsförmåga?
4. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
5. Ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå
Om du tidigare fått sjukpenning i 364 dagar men inte skulle beviljas fler dagar med sjukpenning på normalnivå, kan du välja att den här
blanketten ska gälla som en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå.
Jag vill att den här ansökan även ska gälla som en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå.
6. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
FK 7455 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Spara
Skriv ut
1 (1)
Information
Vem kan få fler dagar med sjukpenning på normalnivå?
Du som har fått sjukpenning i 364 dagar kan ansöka om fler dagar med sjukpenning på
normalnivå om du har en allvarlig sjukdom som sätter ner din arbetsförmåga. Det gäller även
dig som tidigare har haft aktivitetsersättning. Sjukpenning på normalnivå motsvarar 80 procent
av din sjukpenninggrundande inkomst.
Socialstyrelsen har tagit fram kriterier för vad som menas med allvarlig sjukdom. Läs mer på
www.socialstyrelsen.se. Försäkringskassan utgår från Socialstyrelsens kriterier när vi bedömer
rätten till sjukpenning på normalnivå.
Vem kan få sjukpenning på fortsättningsnivå?
Om du inte beviljas fler dagar med sjukpenning på normalnivå kan du välja att den här blanketten
även ska gälla som en ansökan om sjukpenning på fortsättningsnivå.
Du kan få sjukpenning på fortsättningsnivå om Försäkringskassan bedömer att din arbetsförmåga
är nedsatt när du har fått sjukpenning i 364 dagar. Sjukpenning på fortsättningsnivå motsvarar
75 procent av din sjukpenninggrundande inkomst.
Sjukpenning i särskilda fall
Sjukpenning i särskilda fall kan du ansöka om när du inte får aktivitetsersättning för att du har
fyllt 30 år. Ett villkor är att du inte har någon sjukpenninggrundande inkomst eller att den är
mindre än 80 300 kronor per år.
Sjukpenning i särskilda fall är högst 160 kronor per dag. Reglerna är samma som för fler dagar
med sjukpenning på normalnivå och fortsättningsnivå.
FK 7455 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan