Inackorderingsblankett_2015
Transcription
Inackorderingsblankett_2015
Ansökan om kommunalt inackorderingsbidrag Uppgifter om eleven: Förnamn: Efternamn: Personnummer: Folkbokföringsadress: Postnummer: Ort: Inackorderingsadress: Postnummer: Ort: Uppgifter om studierna och studieorten: Skolans namn: Utbildning (program): Årskurs/skolår: Ange studiernas omfattning (heltid eller deltid): Konto som pengarna önskas insatta på: Kontoinnehavarens namn och telefon: Bankens namn: Clearingnummer: Kontonummer: Underskrift av vårdnadshavare eller myndig elev: Datum Namnteckning Namnförtydligande Härmed intygas att ovanstående uppgifter är sanningsenliga. Jag intygar även att jag tagit del av informationen att Nacka kommun snarast ska meddelas om eleven avbryter sin skolgång på studieorten eller byter folkbokföringsadress samt att bidrag som utbetalats på felaktiga grunder ska återbetalas. Skolans bekräftelse att ovanstående elev bedriver studier vid skolan Härmed bekräftas att ovanstående person är elev vid skolan den 15 september 2015: Skolans namn: Skolans kommun/ landstingskommun: Elevens utbildning (program): Elevens årskurs/skolår: Ange studiernas omfattning (heltid eller deltid): Datum: Uppgiftslämnarens namn: Uppgiftslämnarens telefonnummer: OBS! Blanketten återsänds till Nacka den 15 september. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST SMS WEBB ORG.NUMMER Nacka kommun, 131 81 Nacka Stadshuset, Granitvägen 15 08-718 80 00 [email protected] 716 80 www.nacka.se 212000-0167