Primär och sekundär binjurebarksvikt

Primär och sekundär
binjurebarksvikt
Eva Ekerstad
överläkare
Innehåll
1.
2.
Basal anatomi, fysiologi
Primär binjurebarksvikt
a)
b)
c)
d)
3.
4.
Etiologi
Klinisk bild
Utredning
Behandling
Sekundär binjurebarksvikt
- hypofysär
a) Etiologi
b) Klinisk bild
c) Utredning
d) Behandling
- iatrogen: terapeutisk kortisonbehandling
efter operation av Cushings syndrom
Kortisolresistens
Hormonell reglering
Dygnsrytm,stressorer, hypoglykemi, hypotension, kirurgi, feber, skada m.m.
↓
Hypothalamus
↓
CRH
↓
Hypofysens framlob
↓
ACTH
↓
Binjurebarken
↓
Kortisol, Androgener,( Aldosteron)
•
Primär binjurebarksvikt: ACTH, vilket binder till melanocortin-2 receptorer, vilket ger
hyperpigmentering.
Sekundär binjurebarksvikt: ACTH, vilket leder till binjureatrofi inom 1-2 månader.
Binjurarnas anatomi
• Binjuremärg
– katekolaminer
• Binjurebark
a) zona reticularis – androgener
b) zona fasciculata – glukokortikoider
c) zona glomerulosa – mineralkortikoider
Kolesterol är prekursor för alla tre hormonlinjerna.
De olika binjurebarkzonerna producerar olika
hormon eftersom de uttrycker olika enzymer.
Kortisolsyntesen
11-beta HSD typ 2
Kortisol
Kortison
11-beta HSD typ 1
Inaktiveringen av kortisol leder till att aldosteron kan komma åt aldosteronreceptorn eftersom denna annars täcks av kortisol som finns i betydligt högre
koncentrationer i blodet. Kortisol kan således i högre koncentrationer ha en
mineralkortikoid effekt.
Patienter med njursvikt har nedsatt omvandling av kortisol till kortison.
Kortisoleffekter
• CNS:
• Depression
• Psykos
• Ögon:
• Glaukom
• Endokrina system:
•
•
•
•
Sänkt LH, FSH frisättning
Sänkt TSH frisättning
Sänkt GH frisättning
Sänkt ADH-effekt
• GI-kanalen:
• magsår
Kortisoleffekter
• Kolhydrat/lipidmetabolism:
•
•
•
•
•
Ökad glykogeninlagring i levern
Ökad perifer insulinresistens
Ökad glukoneogenes
Ökad produktion av fria fettsyror
Generellt diabetogena effekter
• Fettfördelning:
• Ökad visceral obesitas
• Kardiovaskulära/renala effekter:
• Salt och vatten retention
• hypertoni
Kortisoleffekter
• Hud/muskler/bindväv:
• Proteinkatabolism/kollagennedbrytning
• Hudatrofi
• muskelatrofi
• Ben och kalcium metabolism:
• Nedsatt bennybildning
• Nedsatt benmassa, osteoporos
• Tillväxt och utveckling:
• Nedsatt tillväxt
• Immunförsvar:
• Antiinflammatoriska effekter
• Immunosuppression
Primär binjurebarksvikt
• Incidens:
• Prevalens:
• Etiologi:
–
–
–
–
–
–
–
–
0,8 fall/100 000 inv. och år
4-11 fall/100 000 inv. och år
Autoimmun – APS 1 och 2
Infektion – tbc, CMV, AIDS
Metastas
Blödning
Kongenital adrenal hypoplasi – 21-hydroxylasbrist vanligast
Adrenoleukodystrofi
Familjär glukokortikoidbrist
Inlagringssjukdomar – hemokromatos, amyloidos
Primär binjurebarksvikt – klinisk bild
• Brist på glukokortikoider, mineralkortikoider
och androgener.
1. Anorexi, illamående, kräkningar, diarré/obstipation, buksmärtor
2. Feber
3. Hypoglykemi
4. Trötthet, svaghet, uttröttbarhet, muskelkramper, ledvärk
5. Ortostatism, saltsug, hyperpigmenteringar
6. Förlust av axillar- och pubisbehåring hos kvinnor
7. Försämrat minne, depression, psykos
Vid binjureblödning:
Hypotension, buk-, bröst- eller flanksmärtor, anorexi, kräkningar
Primär binjurebarksvikt - utredning
• Lab – hyponatremi, hyperkalemi, hypoglykemi,
hyperkalcemi, transaminasstegring, TSH-stegring, anemi,
eosinofili, ACTH-stegring
• S-kortisol kl 08 < 100 talar starkt för kortisolsvikt, 100-400 kan ej
utesluta kortisolsvikt, > 400 utesluter kortisolsvikt
•
•
•
•
•
•
Kort Synacthentest/långt Synacthentest (24-48 tim)
Binjurebarkantikroppar
Ha andra associerade autoimmuna sjukdomar i åtanke
CT binjurar
Ev. tb-utredning
Analys av cirkulerande very-long-chain fatty acids om det
föreligger misstanke om adrenoleukodystrofi
• Fosfolipidantikroppar om binjureblödning/infarkt
Primär binjurebarksvikt - behandling
• Akut
– Ta blodprov för elektrolyter, p-glukos, s-kortisol,
ACTH (obs! tas på is och fryses direkt)
– Inj. Solu-Cortef 100 mg x 4 iv. första dygnet, 50 mg
x 4 andra dygnet och därefter oftast möjligt med
peroral behandling med T. Hydrokortison 20 mg
20+1+0 med successivt sänkt dos till
underhållsdos.
– Snabb infusion av NaCl.
Primär binjurebarksvikt - behandling
• Underhållsbehandling
– T. Hydrokortison 15-30 mg dagligen uppdelat på 2-3 doser.
– T. Florinef 0,1 mg 0,5-1 tablett dagligen i endos. Salthunger och
elektrolyter skall normaliseras. OBS! Viktigt att pat får skriftlig
och muntlig information om åtgärder vid feber, annan sjukdom,
kirurgi, trauma m.m. Underhållsdosen kortison skall dubbleras
för varje grads feber samt ökas vid annan mer uttalad stress.
– Ev. DHEA (T. Prasterone 12,5-25 mg per dag, ex
temporeberedning) till kvinnor.
– Graviditet – 5-10 mg ökad Hydrokortison per dygn under 3:e
trimestern.
– Fölossning – inj. Solu-Cortef 50 mg i.v./i.m. var 6:e tim samt
NaCl-inf.
Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär
Kombinerad med generell hypofyssvikt
Etiologi:
Tumör, blödning, infarkt, sarkoidos, tb, hypofysit,
strålbehandling, tidigare operation m.m.
Klinisk bild:
Symptom på kortisolbrist, androgenbrist och brist
på andra hypofyshormoner. Ingen
mineralkortikoidbrist, ingen hyperpigmentering
Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär
• Utredning
• Lab – s-kortisol kl 08, ACTH, TSH, fT4, IGF-1, prolaktin, FSH, LH,
testosteron (män), SHBG (män), DHEAS.
• Synacthentest
• Ev. insulintoleranstest
– Vid akut hypofyssvikt är Synacthentestet inte patologiskt eftersom binjurarna
inte hunnit atrofiera.
• Ev. CRH-stimuleringstest:
– Addison – högt ACTH som stiger
– Sekundär binjurebarksvikt – lågt ACTH som ej stiger
– Hypothalamisk orsak – kontinuerlig ACTH-stegring
• MR sella tursica
Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär
• Behandling
– Hydrokortisonsubstitution som vid primär
binjurebarksvikt. Ofta krävs dock lägre
Hydrokortisondos (10-20 mg per dygn)
– Ingen Florinefsubstitution.
– Ev. DHEA som vid primär binjurebarksvikt.
– Substitution av övriga hypofysära hormonaxlar
som sviktar. OBS! Kortikotropa axeln måste
substitueras före thyreotropa axeln.
Sekundär binjurebarksvikt - iatrogen
• Faktorer av betydelse:
• Dosens storlek – framförallt doser större än motsvarande
Prednisolon 5-7,5 mg dagligen.
• Behandlingens duration – minst 3 veckors behandling.
• Tidpunkten för administreringen – kvällsdos ger större
hämning av ACTH-kortisolaxeln pga hämning av
morgonpeaken av ACTH. Administrering varannan dag
innebär mindre suppression.
• Frekvens av behandlingen – frekventa kortvariga
behandlingar innebär risk.
Återhämtningen från iatrogen binjurebarksvikt kan ta 6 till 9
månader.
Sekundär binjurebarksivkt - iatrogen
• Symptom:
•
•
•
•
Anorexi, illamående, viktnedgång
Artralgier
Trötthet
Ortostatism
• Behandling:
• Successiv kortisonuttrappning.
• När Prednisolondosen sänkts till 7,5 mg bör man trappa ned med 1
mg varannan vecka till var 4:e vecka.
• Undvik kvällsdoser.
• Ev. kan man utvärdera med Synacthentest.
• Vid akut sjukdom behandling som vid primär binjurebarksvikt.
• OBS! Dosökning vid feber, annan sjukdom, hög stress m.m.
Kortisonbehandling
Preparat:
Antiinflam. eff:
Hydrokortison (kortisol)
Kortisonacetat
Prednisolon
Betametason
Dexametason
Metylprednisolon
1
0,8
3
25
25
5
mineralkort. eff:
ja
ja
ja
nej
nej
ja
ekvivalent dos:
20 mg
25 mg
5 mg
0,6 mg
0,75 mg
4 mg
Betametason och Dexametason verkar ej via kortisol utan har direkteffekter,
vilket innebär att de kan användas vid utredning av kortisolsvikt utan att
interferera med provtagningen (om inte för höga doser används så att man får en
hämning av systemet.)
Primär kortisolresistens
• Karaktäristika:
• Ökad kortisolproduktion, ökad ACTH produktion.
• Minskad känslighet för kortisol (patologiskt
Dexametasonhämningstest).
• Avsaknad av Cushingstigmata.
Patienterna kan få symptom på den samtidigt ökade
produktionen av mineralkortikoider (hypertoni,
hypokalemi) och binjureandrogener (hirsutism,
virilisering m.m.)