Tandläkares handläggning av potentiellt maligna

1
Tandläkares handläggning av potentiellt
maligna slemhinneförändringar
Karl-Johan Sule
Henrik Setterberg
Handledare
Ann Roosaar, Institutionen för parodontologi
Mikael Nilsson, Institutionen för klinisk oral fysiologi
2
Sammanfattning
Bakgrund: Allmäntandläkare och tandhygienister torde vara de
yrkeskategorier med störst möjlighet att upptäcka en oral cancer. Syftet med
vår studie är att kartlägga hur väl allmäntandläkare i Folktandvården kan
identifiera och hur de väljer att handlägga orala slemhinnelesioner som är
benigna eller misstänkt premaligna och maligna. Metod: En webbaserad
enkät skickades ut till 642 allmäntandläkare anställda inom Folktandvården i
fyra län i Sverige. Deltagarna skulle försöka identifiera fyra
slemhinnelesioner (enligt ordning i enkäten: Oral Lichen Planus (OLP),
skivepitelcancer, lingua geographica och leukoplaki samt beskriva hur de
skulle handlägga patienten.). Resultat: Totala svarsfrekvensen var 48 %. OLP
identifierades av 71% . Vanligaste åtgärd: ’remiss för diagnostik och
behandling.’. Skivepitelcancer identifierades av 29 %. Vanligaste åtgärd:
’remiss för diagnostik och behandling.’. Lingua geografica identiferades av
76 %. Vanligaste åtgärder: ’behandla själv’ eller ’ingen åtgärd’. Leukoplaki
identifierades av 11 %: Vanligaste åtgärd: ’remittera för diagnostik och
behandling.’. Majoriteten valde den enligt litteraturen lämpligaste
handläggningen av de orala slemhinneförändringarna (remiss för potentiellt
maligna tillstånd). Majoriteten av deltagarna remitterade till
specialisttandvård. Slutsats: Oral lichen planus och lingua geografica var
lättast för deltagarna att identifiera. Leukoplaki och skivepitelcancer visade
sig vara svårare för deltagarna att identifiera. Tandläkare som hade arbetat 15 år och >20 år visade sig överlag vara något bättre på diagnostik än de som
arbetat 6-10 år och 11-20 år. Majoriteten valde den lämpligaste
handläggningen, enligt litteraturen, av de orala slemhinneförändringarna
(remiss för potentiellt maligna tillstånd). Majoriteten av deltagarna
remitterade till specialisttandvård.
3
Författarnas bidrag
Henrik Setterberg har läst artiklar rörande de orala slemhinnelesioner, som
arbetet berör och även skrivit om leukoplaki, lingua geografica och oral
cancer. Han har även varit med och utformat enkäten, som examensarbetet
grundar sig på.
Karl-Johan Sule har läst artiklar rörande de orala slemhinnelesioner, som
arbetet berör och även skrivit om oral lichen planus, orala lichenoida
lesioner och oral cancer. Han har även varit med och utformat enkäten, som
examensarbetet grundar sig på.
4
Introduktion
Skivepitelcancer utgör den vanligaste formen av cancer i munhålan (Axéll,
2009). När vi fortsättningsvis skriver om denna cancerform menar vi
skivepitelcancer lokaliserat till munslemhinna, munbotten och tunga.
Prevalensen ökar med åldern och är vanligare bland män. Etiologin är
multifaktoriell, där tobak och alkoholkonsumtion utgör de största
riskfaktorerna (Sand, 2002).
Munhålan kan även uppvisa premaligna tillstånd, där en ensam
cellförändring i skivepitelet, en atypi, övergår till en generell dysplasi av
epitelceller, sedan cancer in situ och slutligen malign skivepitelcancer.
Oral leukoplaki (OL) och oral lichen planus (OLP) är tillstånd med
konstaterad premalign potential (Johnson et al, 1995). I Sverige uppskattas
prevalensen av leukoplakier till 2-4 % och för OLP till 1,9 %. Risken för
årlig malign cellomvandling är 4 % respektive 0,4 %. Rökning har visat sig
ha ett starkt samband med förekomsten av leukoplakier (Roosaar, 2003).
En viktig del i prognosen för skivepitelcancer är tidigt fastställande av
diagnos (Sand, 2002). Allmäntandläkare och tandhygienister torde vara de
yrkeskategorier med störst möjlighet att upptäcka en oral cancer.
Rutinmässig undersökning av patientens orala slemhinnor vid varje
tandläkarbesök, s.k. opportunistisk screening, bör vara en självklarhet
(Reichart, 2001). Syftet med vår studie är att kartlägga hur allmäntandläkare
i Folktandvården väljer att handlägga orala slemhinnelesioner som är
benigna eller misstänkt premaligna och maligna.
Bakgrund
Genom en Internetbaserad enkätundersökning har allmäntandläkare inom
Folktandvården i Sverige tillfrågats att identifiera och beskriva
handläggningen av lingua geographica, oral lichen planus, skivepitelcancer
och leukoplaki.
5
Lingua Geografica
Etiologin är okänd för denna åkomma. Flertalet av patienterna har dock en
trångställdhet i underkäken med en eller flera premolarer eller incisiver som
är lingualtippade. Detta kan leda till en ökad irritation på tungan även under
vanligt tal.
PREVALENS
Prevalensen i Sverige är 8,45%. (Axéll T. 1976)
En studie från Ungern 1975 på 70 patienter visade att förekomsten av lingua
geografica var mer utbredd hos kvinnor från 40 år och uppåt. I 19 fall var
patienterna inte medvetna om tillståndet. Hos 2 individer hade tunglesionen
varit närvarande sedan födelsen. 2 patienter hade haft lesionen sedan
barndomen. En familjär historik gällande lesionen fann man hos 9 patienter.
Vid uppföljningskotroller 10 år senare påträffades ingen malignitet hos
någon av patienterna (Bánóczy, 1975).
En turkisk studie visade att prevalensen av BMG var större hos unga
individer, icke-rökare och hos atopiska eller allergiska individer (Miloğlu,
2009).
PREMALIGN POTENTIAL
Sökningar i pubmed gällande BMG och eventuell premalignitet har inte
givit några träffar några resultat.
KLINISKT UTSEENDE
Initialt ses lesionerna vanligtvis lateralt på tungan och på tungspetsen.
Lesionen ökar i storlek gradvis i ett circumferent mönster. De enskilda
lesionerna uppvisar ett karakteristiskt utseende. Centralt är lesionen atrofisk
och papillae filiforme saknas. I ytterkanten av den erythematösa zonen och
gränsen till frisk vävnad finns en förhöjd och distinkt vit linje.
6
Under följande dagar regenererar epitelet den centrala delen av lesionen och
lesionen återfår ett normalt utseende. De tidigare tydliga gränserna mellan
frisk och sjuk vävnad blir gradvis mindre distinkta. Då liknande lesioner
förekommer i munbotten, vestibulärt och ventrala delen av tungan kallas de
för stomatitis areata migrans. Lesionerna ändrar form och storlek dagligen.
HISTOPATOLOGI
En yttre zon av subcorneala abscesser skiljer det normala från det atrofiska
epitelet. Den underliggande bindväven innehåller infiltrat av kroniskt
inflammatoriska celler och en ökning i storlek och antal av vaskulära
strukturer.
DIAGNOSTIK
Utförs kliniskt, biopsi ej nödvändig.
BEHANDLING
Då inga symptom föreligger krävs ingen behandling. Vid subjektiva besvär
kan lesionen fås att reduceras genom lokalbehandling med en lösning
innehållande 7g salicylsyra upplöst i 100 ml 70% alkohol. Denna lösning
penslas på randzonen under 10 sekunder varefter patienten får skölja med
vatten. Detta upprepas 3-4 ggr dagligen i maximalt 4 dagar. Upplever
patienten en försämring pga. lösningens etsande egenskap skall
behandlingen avbrytas. Bäst resultat erhålles då tungan inte är fissurerad
(Axell, 2000)
Leukoplaki
Leukoplaki är den vanligaste orala lesionen, som är potentiellt premalign,
malign eller precancerös (Axell T, 1994).
7
PREVALENS
Prevalensen för oral leukoplaki i en svensk population är 1,9%-3,6% med en
klar predominans hos män (Axell, T 1976) ( Salonen, 1990).
PREMALIGN POTENTIAL
I en uppföljningsstudie av en sjukhusbaserad population av 166 patienter
med oral leukoplaki visade det sig att den årliga maligna
transformationshastigheten var 2,9 %. Parametrar som associerades med en
ökad risk för malign transformation var kvinnligt kön, avsaknad av rökvanor
hos kvinnor och non-homogenous klinisk aspekt. Det fanns ingen oral
lokalisation för OL associerad till en ökad risk för malignitet (Schepman et
al 1998).
Å andra sidan kom H. Schell och A. Schönberger 1986 fram till att 4 % av
leukoplakier lokaliserade i buccal mucosa var precancerösa eller cancerösa
medan 68% av leukoplakierna i munbotten var precancerösa eller cancerösa.
Studien gjordes på 547 patienter (Schell. H, 1987).
Ann Roosaar et al. visade i deras långtidsuppföljande studie att OL hade
försvunnit hos 29 individer utav totalt 67 som ingick i studien. Det var
framförallt hos icke-rökare och hos rökare, som hade slutat röka för över 1
år sedan, som OL visade sig försvinna. En man och 2 kvinnor utvecklade
oral cancer (Roosaar, 2007).
KLINISKT UTSEENDE
Lesionerna kan variera från att vara platta, släta och med aningen
translucenta områden till tjocka, fasta, grova ytor, och fissurer, upphöjda
plaque.
Lesionen är vanligen lokaliserad oralt i den buccala mucosan, munbotten,
laterala sidorna om tungan eller de maxillära och mandibulära
alveolaråsarna.
Leukoplakier förekommer hos icke-rökare, men lesionens uppkomst anses
framförallt vara relaterad till använding av tobak som antingen röks eller
inte.
8
HISTOPATOLOGI
De vanligaste epiteliala förändringarna är förtjockning av keratinlagret
(hyperortokeratos) och en ökning av tjockleken hos spinousa lagret.
Hyperortokeratos är det vanligaste mikroskopiska fyndet hos leukoplaki
lesioner och förekommer hos många benigna, premaligna och maligna
epiteliala lesioner.
Lesionen är vit eftersom skiktat skivepitel är avaskulär vävnad och keratinet
och keratinocyterna bidrar till lesionens färg. Förtjockningar av epitellager
samt hyperortokeratos bidrar till att underliggande blodkärl inte lyser
igenom.
DIAGNOSTIK
Det krävs biopsitagning för att ställa diagnos. Vid små lesioner gör man en
excisionsbiopsi och vid större gör man en incsisionsbiopsi. Vävnadsprovet
skickas till patolog för PAD, patologisk anatomisk diagnos. Leukoplaki
definieras enligt WHO som en vit fläck som inte kan skrapas av från
slemhinnan och som inte kan diagnostiseras som någon annan sjukdom eller
lesion.
Indelningen brukar vara idiopatisk och tobaksinducerad leukoplaki.
Tobaksinducerad leukoplaki ses hos tobaksrökare. Varför tobaksröken
framkallar vita förändringar är inte känt. Det finns vitaktiga
rökningsorsakade förändringar som inte är leukoplakier ex.vis Smoker’s
palate. ( Axéll T. 2009)
BEHANDLING
Är lesionen benign försöker man åtgärda det som irriterar slemhinnan och
orsakar lesionen. Vid premaligna förändringar inom lesionen såsom moderat
till grav dysplasi eller att den helt enkelt är malign, så tas hela lesionen bort
kirugiskt (Sapp et al, 2004).
9
Erythroplaki
Oral erythroplaki har sedan länge ansetts vara den orala slemhinnelesion
med störst potential för malign transformation. Därför väljer vi att göra en
liten presentation av den i arbetet.
PREVALENS
Lesionen är ganska sällsynt (Axéll, 2009).
PREMALIGN POTENTIAL
Leukoplaki och erythroplaki är de vanligaste precursorlesionerna till oral
skivepitelscarcinom (SCC – squamos cell carcinoma.
Alla dysplastiska lesioner blir dock inte maligna och nondysplastiska
lesioner kan i sin tur övergå till cancer. Spontan regression av dysplastiska
lesioner har rapporterats, speciellt i samband med upphörande av vanor
associerade med ökad cancerrisk, såsom rökning och förändring av
individens matvanor (FWWOM-EPI).
KLINISKT UTSEENDE
Definition: ”En brännande yta som inte kan karakteriseras kliniskt eller
patologiskt som någon annan definierbar sjukdom.” Det ska tilläggas att
lesionen är platt och har en slät eller granulär yta. Erythroplakier verkar vara
relativt ovanliga som enskilda lesioner, utan påträffas som mixade röd-vita
lesioner, alltså erythroleukoplakier.
Vanligaste lokalisationerna är kind och munbotten.
DIAGNOSTIK
En sammansättning av olika cytologiska abnormaliteter och strukturella
störningar omfattar det histopatologiska kriteriet för en diagnos av epitelial
dysplasi (Barnes L, 2005).
Dysplastiska lesioner graderas som mild, moderat eller grav beroende på
omfattningen av summan av histomorphologiska abnornmaliteter noterade i
vävnadssketioner. Diagnosen carcinoma-in-situ (in-situ: på plats) ställs när
dysplastiska kännetecken involverar alla ytepeitelslager. En diagnos av
10
SCC görs när det finns bevis för att bon av epiteliala celler har isolerat
epiteliala stromala gränsytor och invaderat det underliggande lamina propria
och djupare submucosa (Pindborg, 1997).
BEHANDLING
Det finns inga studier som styrker kirugiskt avlägsnande av dysplastiska
lesioner i förebyggande syfte (FWWOM-EPI). Det finns inga bevis för
någon effektiv non-kirurgisk behandling för att förebygga progress av
dysplastiska lesioner till SCC (Lodi, 2004).
Oral Lichen Planus (OLP)
Oral lichen planus är en inflammatorisk sjukdom som drabbar de orala
slemhinnorna. Förloppet är kroniskt med inslag av akuta och symtomfria
perioder.
PREVALENS
Prevalensen är ungefär 2 % i Sverige (Axell, 1976) och drabbar patienter i
30- 60 årsåldern, företrädelsevis kvinnor.
PREMALIGN POTENTIAL
Vad gäller risken för OLP att utvecklas till skivepitelcancer uppskattas till
den till 0,2 % - 0,5 % per år. Studier inom detta område visar dock tvetydiga
resultat (FWWOM-OLP). En orsak till detta är avsaknaden av globalt
accepterade diagnoskriterier för OLP (van der Meij et al, 1999; Gandolfo et
al, 2004). Detta kan leda till att OLP förväxlas med andra orala lichenoida
lesioner (se nedan) såsom lichenoida kontaktreaktioner (LCR),
läkemedelsinducerade lichenoida reaktioner och graft vs host – sjukdom
vilka kliniskt och histopatologiskt kan vara svåra att särskilja från OLP.
Uppföljningstiden i studier av malign omvandling är också en viktig faktor.
En kort uppföljningstid kan medföra att underdiagnostisering sker
(Gonzales-Moles et al, 2008). Det har dock visats i studier med
11
uppföljningstider på 30 år att utvecklingen i stort sett är benign (Roosaar et
al, 2006).
Även om det i dagsläget råder oenighet om OLP maligna potential
rekommenderas regelbunden uppföljning av drabbade patienter åtminstone
en gång om året.
KLINISKT UTSEENDE
OLP kan förekomma i flera varianter, oftast bilateralt med symmetrisk
utbredning. Efter kliniskt utseende kan man dela in varianterna i retikulär,
papillär, plackartad (vilken kan vara svår att särskilja kliniskt från
leukoplaki), erosiv, ulcerös och bullös (den sistnämnda är mycket ovanlig).
Varianterna kan förekomma samtidigt i enskild eller sammansatt form hos
samma patient.
DIAGNOSTIK
Vid svårställd diagnos eller atypiskt kliniskt utseende är biopsi indicerat för
att utesluta malignitet eller dysplasi.
BEHANDLING
Förstahandsval vid behandling av OLP är topikala kortikosteroider,
eventuellt med topikal antimykotika. Evidens för rekommenderad dosering
eller administrationssätt saknas i dagsläget. Systemiska kortikosteroider är
förstahandsval endast vid svårartade och omfattande OLP och då andra
områden utanför munhålan är involverade (vaginal Lichen Planus) där
topikal behandling inte visat sig effektiv (FWWOM-OLP).
Oral Lichenoid Lesions - Oral Lichenoid Contact
Lesions (OLL-OLCL)
Vid lichenoida kontaktreaktioner ses lesionen i direkt kontakt med den
orsakande faktorn, vanligtvis en amalgamfyllning.
12
PREVALENS
Osäker då lesionen är identisk med OLP i sitt kliniska utseende.
PREMALIGN POTENTIAL
I sällsynta fall kan OLCL vara premaligna.
KLINISKT UTSEENDE
Då OLP och OLCL liknar varandra histologiskt är lesionens läge troligtvis
av större vikt för särskilja dem åt än en biopsi. Det senare rekommenderas
dock för att utesluta dysplasi eller malignitet då lesionen uppvisar atypiskt
kliniskt utseende.
DIAGNOSTIK
Ett diagnostiskt hjälpmedel kan i vissa fall vara pricktest på hud för att
utesluta allergi mot fyllningsmaterial. Dock råder osäkerhet vad gäller vilka
material som ska testas, hur lång tid exponeringen skall vara för att säkert
kunna ställa diagnos (kontroller dag 3, 7, 14 men även längre rekommenderas för att utesluta fördröjda reaktioner) och om slutsatser kan dras
mellan en hudreaktion och en slemhinnereaktion.
BEHANDLING
Behandling av OLCL består i att fyllningsmaterial som står i direkt kontakt
med lesionen och som misstänks orsaka den avlägsnas, byts ut eller täcks
över. Lesionen brukar då försvinna efter några månader (FWWOM-OLP).
13
Oral Lichenoid Lesions - Oral Lichenoid Drug
Reactions (OLL-OLDR)
PREVALENS
Orala lichenoida läkemedelsinducerade reaktioner är ovanliga. Fallrapporter
och vissa studier har identifierat ACE-hämmare, NSAID, penicillamin (som
används vid behandling av reumatoid artri), hypoglykemiska medel och
guld som orsakande faktorer.
PREMALIGN POTENTIAL
I dagläget finns inga evidensbaserade studier gjorda på OLDR.
KLINISKT UTSEENDE
Histologiskt och kliniskt är OLL-OLDR identiska med andra OLL.
DIAGNOSTIK
Diagnostik av OLDR kan vara svårt av flera skäl. Dels saknas särskilda
kliniska och histopatologiska kännetecken som särskiljer OLDR från OLP
eller andra OLL. Vidare kan utsättning eller utbyte av läkemedlet ifråga i
diagnostiskt syfte vara riskfyllt för patientens hälsa, då effekten kanske inte
ses kliniskt förrän efter flera månader.
Oral Lichenoid Lesions - Graft versus Host Disease)
(OLL-GVHD)
GVHD är en vanlig komplikation vid allogen stamcells- eller
benmärgstransplantationer. Immunceller i benmärgstransplantatet betraktar
värden som främmande och uppbådar ett reaktivt svar mot denna.
GVHD delas in i akut och kronisk, där akut inträffar inom 100 dagar efter
transplantation, och kronisk mer än 100 dagar efter. Akut GVHD drabbar
framförallt huden, levern och mag-tarmkanalen inkl. munhålan. Kronisk
14
GVHD drabbar oftast fler organ och involvering av munhåla och
salivkörtlar är vanligare.
PREVALENS
Beroende på om transplantatet härrör från perifera stamceller eller
benmärgen, är incidensen 70 % respektive 53 %. Incidensen överlag, oavsett
ursprung för transplantatet, är 85 % (FWWOM-OLP).
KLINISKT UTSEENDE
Histologiskt och kliniskt är OLL-GVHD identiska med andra OLL.
DIAGNOSTIK
Biopsi rekommenderas antingen då symtom från andra organ saknas eller
för att utesluta malignitet vid atypiskt kliniskt utseende.
BEHANDLING
Förstahandsbehandling för OLL-GVHD är topikala kortikosteroider med ev.
antimykotika, utöver systemisk behandling, eller för enskilda lesioner.
Andrahandsbehandling är topikala calcineurinhämmare, utöver systemisk
behandling eller för enskilda lesioner. Flera studier har visat att patienter
med OLL-GVHD löper ökad risk för att drabbas både av oral
skivepitelcancer och, till följd av ev. immunosupprimerande terapi,
opportunistiska orala infektioner. Patienterna bör därför följas upp
regelbundet under lång tid (FWWOM-OLP).
Skivepitelcancer
Etiologin är multifaktoriell, där tobak och alkoholkonsumtion utgör de
största riskfaktorerna. 90 % av all oral cancer utgörs av oral
skivepitelcancer. En annan oberoende riskfaktor som upptäckts på senare år
15
är infektion av humant papillomvirus (HPV). Det är genotyperna HPV-16
och HPV- 18 är som associeras till skivepitecancer.
PREVALENS
Från 1960 till 1989 fann man 6563 fall av oral cancer där läppcancer och
cancer i pharynx var exkluderade, vilket var 0,7% av alla diagnostiserade
maligna tumörer i Sverige. Könsfördelningen är 0,8% av alla män och 0,6%
av alla kvinnor (Östman et al. 1995).
KLINISKT UTSEENDE
Lesionen kan yttra sig som ett sår med indurerade kanter, vilket är ett
klassiskt utseende. Dock kan cancern även yttra sig som en rodnad eller ett
sår som inte har läkt inom två veckor (Axéll, 2009).
Fördelningen av den orala lokalisationen är 49 % gom, kind, alveolar
mucosa och gingiva, 39% tunga och 12% munbotten, (Östman et al. 1995).
Prognosen försämras generellt ju längre distalt tumören sitter (Johnson,
1996).
DIAGNOSTIK
Biopsi på specialistklinik rekommenderas vid malignitetsmisstanke (Axéll,
2009).
BEHANDLING
Behandlingen beror av tumörens storlek. Strålningsterapi eller kirurgi vid
små tumörer. Stora tumörer behandlar man kirurgiskt och i kombination
med strålnings- eller kemoterapi. Om tumören går in i benet är kirurgi mer
effektiv än strålningsterapi, även för små tumörer (Biglioli F, 2009).
16
Material och metod
En webbaserad enkät skickades ut till tandläkare anställda hos
Folktandvården i följande län: Blekinge, Jämtland, Västernorrland och
Västra Götaland. Urvalet var ej randomiserat.
Ursprungligen skulle enkäten skickas ut till samtliga län i Sverige men p g a
samarbetssvårigheter med vissa län och problem med att få tillgång till
anställdas mejladresser hos andra län blev urvalet som ovanstående.
Vid uteblivet svar skickades en påminnelse och vid ett ytterligare
uteblivande skickades en andra och sista uppmaning att deltaga i enkäten.
Enkäten bestod av 15 frågor, av vilka de tre första var frågor om kön, antal
yrkesverksamma år och antal tandläkare på kliniken. Vidare följde fyra
bilder på varsin slemhinnelesion med tre tillhörande frågor. Se även bilaga.
1. ’Vad ser du på bilden? Diagnos?’ Deltagaren fick sedan skriva sitt svar
med fri text.
2. ’Hur handlägger du patienten’? Deltagaren fick här välja mellan fem
alternativ där det sista skulle besvaras med fri text:
3. ’Vid remiss, till vem remitterar du?’Deltagaren fick här välja mellan tre
alternativ där det sista skulle besvaras med fri text:
För att kunna kvantifiera svaren skrivna med fri text inordnades dem i ett
antal svarskategorier. Svaren på frågan ”Vad ser du på bilden? Diagnos?”
inordnades i följande kategorier: Rätt svar, Leukoplaki (L), Cancer (C),
Irritationshyperplasi (IHP), Svamp (S), Papillom (P), Lichen (L), Annat (A)
och Vet ej.
Svaren på frågan ”Hur handlägger du patienten?” som bestod av fri text (de
som ifyllt På annat sätt (beskriv) inordnades i följande kategorier om de
inte kunde inkluderas i de ikryssbara (se ovan): Behandla själv, remiss om ej
bra (BSR), Avvakta, följ upp, remiss om ej bra(AFR), och Avvakta, och följ
upp (AF).
Vad gäller frågan ”Vid remiss, till vem remitterar du?” inordnades svaren
med fri text i kategorin Sjukhustandvård, om de inte kunde införlivas i de
17
ikryssbara alternativen. Efter diskussion med handledarna bestämdes att
enkätfrågorna angående kön och klinikens storlek inte var av intresse för
studien, därför har dessa resultat inte redovisats.
Resultat
Totala svarsfrekvensen på enkäten var 48 %. Detta innebär ett totalt bortfall
på 52 % (se Tabell 1).
Totalt antal enkäter Besvarade enkäter Svar: 1‐5 år Svar: 6‐10 år Svar: 11‐20 år Svar:>20 år Ej svar
Västra Götaland
467
217
52
18
38
103
6
Västernorrland
79
36
10
0
3
20
3
Jämtland
43
21
6
2
2
11
0
Blekinge
53
36
11
4
3
15
3
Totalt:
Procent:
642
100%
310
48%
79
26%
24
8%
46
15%
Tabell 1 visar antal utskickade och antal besvarade enkäter från de olika länen. ’Svar: 1-5
år’, ’Svar: 6-10 år’, osv. visar svarsfrekvensen för tandläkare som arbetat i 1-5 år, 6-10 år,
osv.
Figur 1-4 visar överskådligt resultaten från diagnosfrågorna fördelade över
yrkesårskategorierna samt allihopa sammantagna. Gruppen Annat består av
de kategorier i Tabell 2-3 som inte utgör korrekt diagnos eller bortfall.
149
48%
12
4%
18
ORAL LICHEN PLANUS (OLP)
OLP identifierades av 71 %. Bortfallet
var 18 %. Högst andel rätta svar hade
tandläkare som arbetat i mer än 20 år.
Vad gällde handläggningen var den
vanligaste åtgärden totalt sett att
remittera för diagnos och behandling.
Näst vanligaste åtgärden var att
behandla själv. De tandläkare som
arbetat mer än 20 år var mest benägna att behandla själva (för detaljerad
info, se Bilaga 2).
100%
90%
80%
70%
60%
Bortfall
50%
Annat
40%
OLP
30%
20%
10%
0%
1‐5 år
6‐10 år
11‐20 år
Figur 1. Oral Lichen Planus (OLP): svarsfördelning (%)
> 20 år
Alla
19
SKIVEPITELCANCER
Skivepitelcancer identifierades av 29 %.
Det totala bortfallet var 26 %. Högst
andel rätta svar kom från tandläkare
som varit verksamma i 1-5 år. De
vanligaste diagnoserna förutom den
rätta var leukoplaki och irritationshyperplasi. Vad gällde handläggningen,
så valde majoriteten att remittera för
diagnos och behandling. Näst vanligaste åtgärden var att diagnostisera själv
och remittera för behandling och efter denna att behandla själv, följa upp
och remittera om det ej blivit bättre. Bortfallet var 6 %. De tandläkare som
arbetat 1-5 år och mer än 20 år var mest benägna till att remittera. Näst
vanligaste åtgärden var att diagnostisera själv och remittera för behandling
(för detaljerad info, se Bilaga 2).
Figur 2. Skivepitelcancer (SC): svarsfördelning (%)
20
LINGUA GEOGRAFICA
Lingua geographica identifierades av
76 %. Bortfallet var 18 %. Högst andel
deltagare som satt rätt diagnos var
tandläkare som varit verksamma i över
20 år och därefter de som arbetat 1-5
år. Majoriteten valde att behandla själv,
alternativt att inte behandla alls.
Tandläkare som arbetat 6-10 år var
något mer benägna till att remittera för
diagnos och behandling än övriga (för
detaljerad info, se Bilaga 3).
100%
90%
80%
70%
60%
Bortfall
50%
Annat
40%
LG
30%
20%
10%
0%
1‐5 år
6‐10 år
11‐20 år
Figur 3. Lingua geographica (LG): svarsfördelning (%)
> 20 år
Alla
21
LEUKOPLAKI
Leukoplaki identifierades av 11 %.
Bortfallet var 33 %. Högst andel rätta
svar kom från tandläkare som arbetat i
6-10 år. Det vanligaste svaret var Vet
Ej, därefter Papillom och Irritationshyperplasi. Vad gäller handläggningen
valde majoriteten att remittera. Näst
vanligast åtgärden var att diagnostisera
själv och remittera för behandling.
Bortfallet var 7 %. Tandläkare som arbetat 6-10 år var något mer benägna
till att remittera för diagnos och behandling än övriga (för detaljerad info, se
Bilaga 3).
Figur 4. Leukoplaki (LEU): svarsfördelning (%)
22
REMISSINSTANS
Genomgående för samtliga diagnoser var att en klar majoritet av deltagarna
remitterade till specialisttandvård. Vid oral lichen planus remitterade 74 %,
vid skivepitelcancer remitterade 86 %, vid lingua geografica remitterade
35 % och vid leukoplaki remitterade 81 % av samtliga tillfrågade till
specialisttandvård (se Bilaga 4). För att få reda på hur varje grupp
remitterade enskilt, var god se Bilaga 4.
Diskussion
Vi kan endast spekulera i varför mer än hälften av de tillfrågade inte valde
att delta i enkäten eller varför vissa av deltagarna valde att inte svara på en
del frågor. En aspekt som kan spela in är den ekonomiska. Tandläkare har
inkomstkrav att tillgodose för kliniken. Det innebär att tidsboken för det
mesta är uppbokad för diverse behandlingar och undersökningar.
Slemhinnelesioner är något som många är osäkra på. Tidspress, inkomstkrav
och osäkerhet är faktorer som gör att tandläkaren förmodligen hellre
remitterar än behandlar själv, och som i slutänden kanske resulterar i
okunskap och/eller ointresse.
I enkätundersökningen var (skivepitelcancer undantaget) leukoplaki och
oral lichen planus de enda diagnoserna med premalign potential. Dessa bör
(som beskrivits tidigare) handläggas med provtagning och eventuell
uppföljning hos specialist (vid malignitet). Lingua geographica är, enligt
texten ovan, ofarlig och fordrar inte handläggning hos specialist.
Vad gäller förmågan att kunna identifiera cancer och leukoplaki är
resultaten nedslående. Vidare uppvisar diagnosfrågorna på dessa två de
största bortfallen, vilket är olyckligt. Däremot valde majoriteten av
deltagarna rätt handläggning av dessa maligna/premaligna förändringar,
vilket får tolkas som betryggande. Det skall tilläggas att deltagarna endast
fick bilder till förfogande. Eventuella symptom som känselbortfall, sveda
och irritation var information som ej delgavs dem vilket kanske annars hade
underlättat diagnostiken.
23
OLP var betydligt lättare att identifiera. Det har tidigare beskrivits en
rådande osäkerhet i litteraturen om graden av malign potential hos OLP.
Även om nästan två femtedelar av urvalet valde att remittera, beslöt sig en
femtedel likväl att behandla själva, vilket kanske speglar denna osäkerhet.
Vidare kan anledning till att så många kände igen OLP vara att OLL-CL är
kända i litteraturen och kanske även ute på fältet då de är förknippade med
amalgamfyllningar. Vidare är de lätta att upptäcka – man behöver bara titta
på och kring tänderna, vilket kanske många kliniker företrädelsevis gör.
Lingua geographica var även den lätt att känna igen för majoriteten av
urvalet. Majoriteten valde att behandla själva eller inte göra något alls, i
enlighet med gängse praxis. Varför denna förändring var en av de lättare att
känna igen är svårt att besvara. Man kan spekulera i om dess typiska
utseende och lokalisation kan vara en orsak.
Vad gäller betydelsen av antal år i yrket är det svårt att dra några slutsatser
p.g.a. det stora bortfallet. Vi kan därför endast spekulera i varför de som
arbetat 1-5 år och >20 år tillhörde de starkaste grupperna. Vad gäller de
förstnämnda kan en betydelsefull faktor vara att de har en stor del aktuell
kunskap kvar från sin utbildning. Vad gäller de sistnämnda kan den långa
erfarenheten vara av betydelse, men detta borde även gälla för de som varit
aktiva i yrket 11-20 år och dessa presterade generellt sämre. En annan faktor
kan vara att de som arbetat >20 år är mer benägna att vidareutbilda sig.
Om man spekulerar vidare vad gäller utbildning är det möjligt att
utbildningsplanen vad gäller oral medicin förändrats genom åren.
Ämnesområdet har utvecklats vilket kan betyda att kunskapen och
kompetensen rörande slemhinnelesioner är bättre för de som tog examen
relativt nyligen
24
Slutsats
Oral lichen planus och lingua geografica var lättast för deltagarna att
identifiera. Leukoplaki och skivepitelcancer visade sig vara svårare för
deltagarna att identifiera. De sistnämnda är potentiellt premalign respektive
malign vilket betyder att en tidig diagnostik är av större vikt än vid de
förstnämnda lesionerna. Tandläkare som hade arbetat 1-5 år och >20 år
visade sig överlag vara något bättre på diagnostik än de som arbetat 6-10 år
och 11-20 år. Majoriteten valde den lämpligaste handläggningen, enligt
litteraturen, av de orala slemhinneförändringarna (remiss för potentiellt
maligna tillstånd). Majoriteten av deltagarna remitterade till
specialisttandvård.
25
Referenser
Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C, Elisaf M. Benign migratory
glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med. 2002;
113:751-755.
Axell T, A prevalence study of oral mucosal lesions in an adult Swedish
population. Odontol. Revy Suppl. 1976;(36):1-103.
Axell T, Pindborg et al. An International Collaborative Group on Oral
White Lesions with special reference to precancerous and tobacco-related
lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala,
Sweden, May 18-21, 1994. International Collaborative Group on Oral
White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996; (2):49-54.
Bánóczy J, Szabó L, Csiba, A. Migratory glossitis. A clinical-histologic
review of seventy cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975; (1):113-21.
Barnes L, Eveson J.W, Reichart P and D. Sidransky, World helth
Organization classification of tumors. Pathology & genetics. Head and neck
tumors. International Agency for Research on Cancer (IARC), IARC Press,
Lyon France, 2005.
Biglioli F. Surgical therapy of oral cancer. Minerva Stomatol. 2009;
(4):157-80.
Gandolfo S, Richiardi L, Carrozzo M et al. Risk of oral squamos cell
carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an
Italian population. Oral Oncology. 2004; (40): 77- 83.
Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JA. Oral lichen planus:
controversies surrounding malignant transformation. Oral Diseases. 2008;
(14): 229-243.
van der Meij EH, Reibel J, Slootweg PJ, van der Wal JE, de Jong WF, van
der Waal I. Interobserver and intraobserver variability in the histologic
assessment of oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 1999; (28): 274-277.
26
Van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der Wal JE, Bezemer PD,
van der Waal I. A review of the recent literature regarding malignant
transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 1999; (88): 307-310.
Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A et al. Interventions for
treating oral leukoplakia, Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):
CDD001829
Lozada-Nur F. Oral lichen planus and oral cancer: is there enough
epidemiologic evidence? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2000; (89): 265-266.
Miller C.S, Johnstone B. Human papillomavirus as a risk factor for oral
squamous cell carcinoma: a meta-analysis, 1982–1997, Oral Surg Oral Med
Oral Radiol Endod. 2001; (91): 622–635.
Pindborg J.J, Reichart P, Smith C.J and van der Waal, I. Histological typing
of cancer and precancer of the oral mucosa. Springer-Verlag, Berlin, 1997.
Recommendations from the Fourth World workshop on Oral Medicine: Oral
lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic
considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;
(103): Suppl: S25.e1-12. (förkortning i text: FWWOM-OLP)
Recommendations from the Fourth World Workshop on Oral Medicine
Management of oral epithelial dysplasia: a review. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2007; (103): Suppl: S19.e1-12. (förkortning i
text: FWWOM-EPI)
Reichart P. Identification of risk groups for oral precancer and cancer and
preventive measures. Clin Oral Invest. 2001; (5): 207-213.
Johnson NW, Warnakulasuriy S, M Tavassoli. Hereditary and
environmental risk factors; clinical and laboratory risk markers for head and
neck, especially oral, cancer and precancer. European Journal of Cancer
Prevention, 1996; (5): 5-17.
27
Roosaar A, Yin L, Sandborgh-Englund G, Nyrén O, Axéll T. On the natural
course of oral lichen in a Swedish population-based sample. J Oral Pathol
Med. 2006; (35): 257-61.
Roosaar A, Yin L, Johansson A.L.V., Sandborgh-Englund G, Nyrén O,
Axéll T, A long-term follow-up study on the natural course of oral
leukoplakia in a Swedish population-based sample. J Oral Pathol Med.
2007; (2):78-82.
Salonen Lars , Axéll Tony, Helldén Leif. Occurrence of oral mucosal
lesions, the influence of tobacco habits and an estimate of treatment time in
an adult Swedish population. J Oral Pathol Med. 1990; (4):170-6.
Sapp J. Philip, Lewis R. Eversole, George P.Wysocki. Contemporary oral
and maxillofacial pathology. 2nd ed. 174-175, 375-376. Mosby, 2004.
Schepman K.P et al. Malignant transformation of oral leukoplakia: a followup study of hospital-based population of 166 patients with oral leukoplakia
from The Netherlands. Oral Oncol. 1998; (4): 270-5.
H. Schell och A. Schönberger, Distribution Patterns of Benign and
Precancerous Leukoplakias and Cancers of the Oral Cavity. Z Hautkr. 1987;
(10): 798-804.
van der Wal N, van der Kwast WA, van Dijk E, van der Waal I. Geographic
stomatitis and psoriasis. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988; (17): 106-109.
Östman J, Anneroth G, Gustafsson H and Tavelin B, Malignant Oral
Tumours in Sweden 1960~1989-an Epidemiological Study. Eur J Cancer B
Oral Oncol. 1995; (2):106-12.
Özkan Miloğlu DDS, Mustafa Göregen, H. Murat Akgül and Hamit
Acemoğlu. The prevalence and risk factors associated with benign
migratory glossitis lesions in 7619 Turkish dental outpatients. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; (2): 29-33
Bokkapitel
Axéll T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom, Klinisk diagnostik och
behandling, Författaren och Gothia förlag 2009
28
Axell T, Munslemhinneförändringar, klinik och behandling. Gothia, Växjö :
Grafiska punkten. 2000
Sapp J. Philip, Lewis R. Eversole, George P.Wysocki. Contemporary oral
and maxillofacial pathology. 2nd ed. 174-175, 375-376. Mosby, 2004.
Tidsskriftsartikel
Sand L. Tobaks- och alkoholvanor i relation till cancerutveckling i
munhålan . Tandläkartidningen. 2007; (8): 40-43.
29
Bilagor
Nedan följer enkäten i sin helhet så som den presenterades för
deltagarna (se Bilaga 1 (I-V).
Premaligna tillstånd i munhålan
Alla svar behandlas konfidentiellt och resultaten sammanställs
på gruppnivå - enskilda individers svar kan inte identifieras.
Ange kön:
Man
Kvinna
Ange antal yrkesverksamma år:
1-5
6-10
11-20
>20
6-10
>10
Ange antal tandläkare på kliniken:
1-2
Bilaga 1 (I)
3-5
30
Vad ser du på bilden? Diagnos?
Ge förslag på diagnos i rutan nedan.
Hur handlägger du patienten?
Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men
remitterar för behandling eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling.
Behandlar själv
Diagnostiserar
och remitterar
för behandling
Skickar remiss
utan
provtagning
På annat sätt (beskriv)
Vid remiss, till vem remitterar du?
Specialisttandvården
Annan instans (beskriv)
Bilaga 1 (II)
Specialistsjukvården
Ingen åtgärd
31
Vad ser du på bilden? Diagnos?
Ge förslag på diagnos i rutan nedan.
Hur handlägger du patienten?
Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling
eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling.
Behandlar själv
Diagnostiserar
och remitterar
för behandling
Skickar remiss
utan
provtagning
På annat sätt (beskriv)
Vid remiss, till vem remitterar du?
Specialisttandvården
Annan instans (beskriv)
Bilaga 1 (III)
Specialistsjukvården
Ingen åtgärd
32
Vad ser du på bilden? Diagnos?
Ge förslag på diagnos i rutan nedan.
Hur handlägger du patienten?
Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling
eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling.
Behandlar själv
Diagnostiserar
och remitterar
för behandling
Skickar remiss
utan
provtagning
På annat sätt (beskriv)
Vid remiss, till vem remitterar du?
Specialisttandvården
Annan instans (beskriv)
Bilaga 1 (IV)
Specialistsjukvården
Ingen åtgärd
33
Vad ser du på bilden? Diagnos?
Ge förslag på diagnos i rutan nedan.
Hur handlägger du patienten?
Ange om du behandlar patienten helt själv, om du ställer diagnos (inklusive ev provtagning/biopsi) men remitterar för behandling
eller om du remitterar för att få hjälp med både diagnos och behandling.
Behandlar själv
Diagnostiserar
och remitterar
för behandling
Skickar remiss
utan
provtagning
På annat sätt (beskriv)
Vid remiss, till vem remitterar du?
Specialisttandvården
Annan instans (beskriv)
Bilaga 1 (V)
Specialistsjukvården
Ingen åtgärd
34
Bilaga 2. ”Vad ser du på bilden? Diagnos?
Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet)
1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46)
Oral Lichen Planus
Rätt
53
67
17
71
31
LEU
11
14
3
13
4
IHP
1
1
Annat
1
1
Bortfall
13
16
4
17
11
BS
DR
R
IA
BSR
AFR
AF
Bortfall
%
>20 år(149)
67
9
111
7
4
1
27
74
5
3
1
18
212
25
5
2
55
71
8
2
1
18
7
4
11
38
21
53
6
6
2
15
6
26
14
36
4
4
1
10
4
57
46
115
14
9
8
21
19
19
15
39
5
3
3
7
6
%
>20 år(149)
13
20
17
2
7
4
29
26
17
1
2
1
2
21
86
73
40
4
6
5
5
77
29
24
13
1
2
2
2
26
9
32
221
1
12
1
1
19
3
11
74
0
4
0
0
6
24
% Totalt: 298 %
11
14
2
8
6
12
15
2
8
11
31
39
14
58
17
5
6
1
4
2
2
3
1
4
3
4
3
2
3
2
8
2
6
8
2
8
5
Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet)
1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46)
Skivepitelcancer
Rätt
30
38
7
29
6
LEU
19
24
6
25
9
IHP
5
6
2
8
8
L
1
4
1
S
3
Annat
1
4
2
Vet ej
1
1
1
4
Bortfall
22
28
6
25
17
13
24
37
4
37
43
39
25
2
3
2
3
32
BS
DR
R
IA
BSR
AFR
AF
Bortfall
2
6
32
4
13
70
4
18
113
3
12
76
2
4
8
1
1
4
5
1
1
3
2
5
61
1
2
3
6
77
1
3
1
3
15
8
10
3
4
13
63
13
4
Förkortningar: Leukoplaki (LEU), Cancer (C) Irritationshyperplasi (IHP), Lichen (L)
Svamp(S), Papillom (P) Behandla själv (BS), Diagnos själv, remiss för behandling (DR),
Remiss för diagnostik, och behandling (R), Ingen åtgärd (IÅ), Behandla själv, remiss om ej
bra (BSR), Avvakta, följ upp, remiss om ej bra(AFR), Avvakta, följ upp (AF).
% Totalt: 298 %
35
Bilaga 3. ”Vad ser du på bilden? Diagnos?”
Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet)
1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46)
Lingua geographica
Rätt
59
75
17
71
30
LEU
1
1
S
2
3
3
IHP
Lichen
2
3
2
Annat
1
1
Vet ej
2
8
Bortfall
14
18
5
21
12
BS
DR
R
IA
BSR
AFR
AF
Bortfall
Leukoplaki
Rätt
IHP
L
Cancer
P
S
Vet ej
Annat
Bortfall
BS
DR
R
IA
BSR
AFR
AF
Bortfall
31
39
7
29
13
2
5
18
1
1
12
15
4
17
24
30
5
21
1
1
3
4
2
8
2
3
6
8
3
13
6
Antal år i yrket (antal deltagare i urvalet)
1-5 år(79) % 6-10 år(24) % 11-20 år(46)
9
5
1
9
10
1
13
2
29
2
8
62
11
6
1
11
13
1
16
3
37
0
3
10
78
1
1
3
4
%
>20 år(149)
% Totalt: 298 %
65
120
81
7
2
1
226
1
7
76
0
2
1
24
1
16
4
1
3
55
1
0
1
18
13
57
5
22
39
4
3
8
10
38
3
15
26
3
2
5
7
108
7
43
86
6
9
10
25
36
2
14
29
2
3
3
8
%
>20 år(149)
11
4
7
9
9
2
17
2
39
15
21
3
9
16
9
23
8
41
10
14
2
6
11
6
15
5
28
32
29
8
23
33
12
49
11
97
11
10
3
8
11
4
16
4
33
26
28
4
11
39
2
2
% Totalt: 298 %
3
1
1
1
3
1
5
13
4
4
4
13
4
21
9
38
5
2
3
4
4
1
8
1
18
20
83
1
5
35
2
11
76
1
4
6
15
113
1
2
2
4
10
76
1
1
1
9
28
230
1
3
3
3
9
77
0
1
1
3
13
5
11
10
7
21
7
Förkortningar: Leukoplaki (LEU), Cancer (C) Irritationshyperplasi (IHP), Lichen (L)
Svamp(S), Papillom (P) Behandla själv (BS), Diagnos själv, remiss för behandling (DR),
36
Remiss för diagnostik, och behandling (R), Ingen åtgärd (IÅ), Behandla själv, remiss om ej
bra (BSR), Avvakta, följ upp, remiss om ej bra(AFR), Avvakta, följ upp (AF).
Bilaga 4. ”Till vem remitterar du?”
1-5 år (79)
Oral Lichen Planus
Specialisttandvård
Specialistvård
Sjukhustandvård
Bortfall
Skivepitelcancer
Specialisttandvård
Specialistvård
Sjukhustandvård
Bortfall
Lingua geographica
Specialisttandvård
Specialistvård
Sjukhustandvård
Bortfall
Leukoplaki
Specialisttandvård
Specialistvård
Sjukhustandvård
Bortfall
% 6-10 år (24) %
11-20 år (46)
%
>20 år (149)
% Totalt %
54
4
68
5
20
83
34
1
74
2
113
3
76
2
221
8
74
3
21
27
4
17
10
22
33
22
68
23
64
4
81
5
21
88
35
2
76
4
11
14
3
13
6
13
136
4
2
7
91
3
1
5
256
10
2
27
86
3
1
9
27
2
34
3
9
38
16
35
53
3
36
2
105
5
35
2
50
63
15
63
30
65
94
63
189
63
59
7
75
9
20
83
37
1
80
2
126
3
85
2
242
11
81
4
13
16
4
17
7
15
20
13
44
15