Lymfom

Lymfom
Lymfom
Mats Jerkeman
•
•
•
•
•
•
•
Översikt
Hodgkinlymfom
Diffust storcelligt B-cellslymfom
Follikulärt lymfom
Burkittlymfom
Mantelcellslymfom
T-cellslymfom
Varför så komplext?
Varför så känsligt?
Lymfom - symptom
B-cellens utveckling
Minnescell
• Lymfkörtel
svullnad
• Tumör i annat
organ
• B-symptom
– Feber
– Svettningar
– Viktnedgång
Prekursor B-cell
Naiv B-cell
Centrocyt
KLL
Centroblast
Plasmacell
Benmärg
Blod
Mantelzon
Germinalcentrum
Blod/benmärg
Antigen
Pre‐B‐
ALL
KLL
Mantel
cells
lymfom
Follikulärt
lymfom
Diffust
Storcelligt
B‐cells
lymfom
Myelom
1
Utredning
• Röntgenologisk (CT thorax, buk, bäcken)
• Benmärg (biopsi, utstryk, flödescytometri)
• S-LD, urat
• Vid symptom: utredning av CNS, skelett
Stadieindelning - Ann Arbor
Hodgkinlymfom
• Incidenstoppar
– 20 års åldern
– 60 årsåldern
•
•
•
•
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
I
II
III
IV
en lymfkörtelstation
>1 lymfkörtelstation, samma sida av diafragma
>1 lymfkörtelstation, bägge sidor om diafragma
Utbrett extranodalt engagemang (ex benmärg, lever)
Hodgkinlymfom-histopatologi
De maligna cellerna
(Reed-Sternbergceller) i
klar minoritet,
högst 1-3%
Utgår från B-celler
Reaktiva celler:
plasmaceller, eosinofiler,
histiocyter.
Hodgkinlymfom - behandling
• 50-talet
– Strålbehandling – mantelbehandling
• God behandlingseffekt
• Långtidsbiverkningar
– Sekundära maligniteter
– Klaffstenoser
– Coronarstenoser
– Muskelatrofi
2
HL - behandling
• Stadium I-IIA
– ABVD x 2-4 + strålbehandling 30 Gy
• Stadium IIB-IV
– ABVD x 6-8
– BEACOPP
HL Överlevnad
PET
PET efter 2 cykler
PET för Hodgkinlymfom
• Responsutvärdering
– Standard
• Tidig prediktion (efter 2 cykler)
– Experimentellt
Helt skilda sjukdomar?
Hutchings et al, Blood 2006, 107:52
3
Responsstyrd behandling
Diffust storcelligt B-cellslymfom
• PET efter 2 cykler
• Positiv – eskalering
• Negativ – kortare behandling
Kadin, M. ASH Image Bank 2003;2003:100698
Basala data
B-cellens utveckling
Ålder
Memory B-cell
Medianålder
Precursor B-cell
Naive B-cell
Centrocyte
Centroblast
70 år
Plasma cell
Kön
Bone marrow
Blood
5-års överlevnad
DLBCL i Sverige
Germinal centre
Blood/bone marrow
Antigen
DLBCL
Kv
50%
Män
DLBCL - IPI
Internationellt Prognostiskt Index
0
•
IPI
–
–
–
–
–
Ålder >60 år
WHO Performance
Status >1
Stadium >II
Extranodala
manifestationer >1
S-LD förhöjt
Range: 0-5
• Åldersjusterat IPI
– WHO Performance
Status >1
– Stadium >II
– S-LD förhöjt
1
2
3
4
5
Range: 0-3
4
DLBCL - Ålder
Behandling DLBCL - historik
0-40 år
• 1976 CHOP
40-60 år
60-70 år
70-80 år
– Cyklofosfamid
– Doxorubicin
– Vincristin
– Prednison
>80 år
Rituximab
R-CHOP > CHOP
• Antikropp mot
CD20
• CD20 alla B-celler
(förutom prekursor
B och plasmaceller)
• Ger apoptos, CDC,
ADCC
• Sensitiserar för
cytostatika
Blir det bättre?
Recidivbehandling
50% botas
• Kurativt syfte: ex DHAP, GDP
• Mål: respons  konsolidering med
högdosbehandling med autologt
stamcellsstöd (<70 år) – 20% bot
• Palliativt syfte: klorambucil, rituximab, XRT
5
Immunokonjugat
Nästa generations läkemedel
• BCR-inhibitorer
– BTK – ibrutinib
– PI3K - idelalisib
• Immunokonjugat
• Epigenetiska modulatorer
Epigenetiska terapier
Follikulärt lymfom
• Demetylerande
• Histondeacetylas
-inhibitorer
• Singeleffekt
• Sensitiserar för
kemoterapi?
Follikulärt lymfom
t(14;18)
B-cellens utveckling
Memory B-cell
Precursor B-cell
Överuttryck
av BCL2
- hämmare
av apoptos
Naive B-cell
Centrocyte
Centroblast
Plasma cell
Bone marrow
Blood
Germinal centre
Blood/bone marrow
Antigen
FL
6
Klinik
FL Överlevnad
• Stillsam, kronisk sjukdom
• Ej botbar
• Behandling endast vid symptom
• Kan transformera till DLBCL (ca 10%)
Behandling
•
•
•
•
•
Burkittlymfom
Expektans
Lokal strålbehandling – vid stadium I!
Rituximab
R-Bendamustin
R-CHOP
Historik
Burkittlymfom
• Morfologi
– Medelstora celler
– Starry sky
– 100% Ki-67+
• Denis Burkitt
• Uganda 1958
• Cytogenetik
Michael Epstein, Yvonne Barr
7
Burkittlymfom
Burkittlymfom - Behandling
• Endemisk
– EBV + malaria
• HIV-relaterad
• Spontan
– Ofta engagemang i
buk, benmärg, CNS
(1/6)
• Extremt känslig för alkylerare (ctx)
– Tidiga stadier 80% bot singel-dos ctx
• Tumörlyssyndrom!
• CNS-profylax (HDMTX)
• Hög dosintensitet, kort behandling (3 mån)
Sverige: ca 15 patienter/år, B-ALL 2-5/år
Burkittlymfom – SE 18-65 år
Mantelcellslymfom
• t(11;14)
• Immunhistokemi
cyklin-D1
• FISH
• FCM:
– CD5+
– CD23– CD10-
Mantelcellslymfom
• Äldre män (75% >65 år, 70% män)
• Vanliga extranodala lokaler:
– Gastrointestinalkanalen (lymfomatoid
polypos) ca 30%
– Benmärg
– Waldeyer, mjälte
MCL-1 TRIAL 1996-2000
INDUCTION
RESTAGE
HARVEST
Maxi
Maxi
Maxi
Maxi
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
C
H
O
P
Week: 1
4
7
10
STEM-CELL
REINFUSION
B
E
A
M/C
13
14
MCL-2 TRIAL 2000-2006
RESTAGE
INDUCTION
Maxi
C
H
O
P
Week: 1
A
r
a
C
4
Maxi
C
H
O
P
7
HARVEST
R
R
RR
A
r
a
C
Maxi
A
r
a
C
10
13
C
H
O
P
16
STEM-CELL
REINFUSION
B
E
A
M/C
19
20
AraC: 4 Infusions: < 60 years 3g/m2, > 60 years 2g/m2
8
Nordic MCL2
Standard äldre MCL
• R-Bendamustin
• R-CHOP + rituximab underhåll
T-cellslymfom
Ibrutinib –BTK inhibitor
•
Nodala
– Anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL
– Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom
– Perifert T-cells lymfom, ej närmare specificerat
•
Extranodala
–
–
–
–
•
Leukemiska
–
–
–
–
•
Advani R H et al. JCO 2013;31:88-94
Total överlevnad
NK/T-cellslymfom av nasal typ
T-cellslymfom, enteropatityp
Hepatospleniskt T-cellslymfom
Subkutant pannikulit-liknande T-cellslymfom
Prekursor T-lymfoblastiskt lymfom (T-LBL)
T-cell prolymfocytleukemi (T-PLL)
Granulär lymfatisk leukemi (LGL)
Adult T-cellsleukemi /lymfom
Kutana
–
–
–
–
Blastiskt NK-cellslymfom
Mycosis fungoides (MF) och Sezarys syndrom (SS)
Primärt kutant storcelligt anaplastiskt lymfom (C-ALCL)
Lymfomatoid papulos (LyP)
Mycosis fungoides
Halo
Svenska Lymfomregistret 2000-2002
9
Mycosis fungoides
MF Ib, plaque
CCR10
•
•
•
•
•
•
15 pat/år
Äldre patienter
Indolent förlopp
”Skin-homing”, CCR10+
Prognosen avhängig av utbredningen
Specifikt staging-system
MF Ic, tumoröst stadium
10