MÄTNING AV EXSPIRATORISKT PEAK

Hengitys 2014
1
______________________________________________________________________________________________
F1
MÄTNING AV EXSPIRATORISKT PEAK-FLÖDE (PEF)
SPIROMETRI
BRONKODILATATIONSTEST
ANDNINGSLJUD
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
2
______________________________________________________________________________________________
För mänskan är det livsviktigt med utbyte av andningsgaserna, syre och koldioxid, i lungorna. Utan
syre får mänskan inte energi för sina livsfunktioner och en för stor ansamling av koldioxid kan förorsaka en
livshotande störning i syra-basbalansen. Orsaker till rubbningar i utbytet av andningsgaserna i lungorna kan
t.ex. vara 1) rubbningar i ventilationen av lungorna, 2) diffusionsstörningar, 3) perfusionsstörningar eller 4)
en diskrepans i ventilationen/perfusionen (den lokala fördelningen av blodflödet och ventilationen i
lungorna är inte synkroniserad). Spirometri och mätning av det exspiratoriska peak-flödet (PEF, peak
expiratory flow) är det mest utnyttjade metoderna för att dokumentera ventilationsstörningar.
I detta övningsarbete gör vi tre olika undersökningar: en PEF-undersökning, en spirometriundersökning och
en bronkodilatationstest.
FRÅGA 1. Klargör för dig själv på förhand vad följande begrepp som har med andningen att göra betyder:
apné
=
eupné
hyperpné
=
=
polypné
=
dyspné
=
hypoventilation =
hyperventilation =
TEORI
Ventilationsstörningar
Ventilationsstörningarna klassas som begränsande d.v.s. restriktiva och förträngande d.v.s.
obstruktiva. Med restriktion menas att rörelsevidden av den andningsbälg som bröstkorgen och lungorna
bildar är begränsad, samt att lungornas volym är inskränkt. Denna typ av tillstånd kan förorsakas av
restriktiva lungsjukdomar som t.ex. lungfibros, sjukdomar som angriper andningsmuskulaturen eller deras
motoriska nerver, sjukdomar i andningscentra, luft eller vatten som kommit in i lungsäcken, eller
avlägsnandet av lungvävnad. Vid obstruktiva ventilationsstörningar är luftströmningen i luftvägarna
begränsad eller nedsatt. En minskning i den maximala flödeshastigheten kan bero på ett ökat
flödesmotstånd i luftvägarna eller på lungvävnadens nedsatta elastisitet. En obstruktion kan förekomma
vid utandningen (exspiratorisk) eller vid inandningen (inspiratorisk) beroende på placeringen av det som
förorsakar obstruktionen. En exspiratorisk (perifer) obstruktion förorsakas av lungemfysem, kronisk bronkit
och astma. Vid emfysem så förmår inte lungvävnaden vid utandning på ett normalt sätt dra ihop sig för att
på så sätt hjälpa till att tömma alveolerna. Vid astma och kronisk bronkit har strömningsmotståndet i
luftvägarna stigit p.g.a. kontraktion av den släta muskulaturen i bronkiolerna, uppsvullna slemhinnor och
utsöndrat slem. Inspiratorisk obstruktion förorsakas av förträngningar i luftvägarna ytterom brösthålan
(sjukdomar i luftstrupen och struphuvudet). Först riktigt svåra ventilations-störningar förorsakar symptom i
vila. Däremot sänker redan lindriga störningar förmågan att tåla ansträngning, då ventileringen inte kan
tillgodose det ökade syrebehovet eller avlägsna den allt stigande koldioxid mängden.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
3
______________________________________________________________________________________________
Flödesmotståndet i luftvägarna
Största delen, upptill 80-90%, av andningens s.k. totalmotstånd förorsakas av det flödesmotstånd som
förorsakas av luftvägarna. Den viktigaste faktorn som inverkar på flödesmotståndet är diametern på
luftvägarna. I likhet med vad gäller för blodcirkulationen, kan man beskriva involverade parametrar med
hjälp av den s.k. Poiseuills formel: flödesmotståndet = 8nl/ r4, där ”n” = gasens viskositet (kopplat till
gasens täthet), ”I” = längden av luftvägen och ”r” = diametern på luftvägen. Ifall diametern på en luftväg
halveras, blir motståndet upp till 16 gånger större. I friska lungor har vi det största flödesmotståndet i de
medelstora, med brosk stödda, luftrören (diameter > 2mm). Paradoxalt bidrar de mindre luftvägarna
enbart med 10% av totalmotståndet i lungorna, detta p.g.a. den större sammanräknade diametern på
luftvägarna.
FRÅGA 2: Vid förträngande lungsjukdomar, som t.ex. astma, kan man detektera det största
flödesmotståndet i mer perifera bronkioler med enbart slät muskulatur. Vad beror detta på?
Vid normal andning kan man tydligt se inverkan av dimensionen på luftvägarna, genom att studera hur
flödesmotståndet förändras under in- och utandningen. Under inandningen utvidgas brösthålan,
lungvävnaden töjs ut och bronkiolerna utvidgas. Detta resulterar i att flödesmotståndet i luftvägarna i
brösthålan sjunker under hela inandningsfasen. Under utandningen drar sig den elastiska lungvävnaden
igen ihop, vilket resulterar i en minskning av diametern på de mindre luftrören. P.g.a. detta är
flödesmotståndet som störst i slutskedet av utandningsfasen.
Flödesmotstånd i brösthålans inre luftvägar kan även öka p.g.a. utandningsmuskulaturens aktivitet under
arbete eller när en mänska upplever andnöd. Fenomenet kallas för luftvägarnas dynamiska kompression.
Detta fenomen förklarar varför utandningen initialt försvåras vid astma och kronisk bronkit (utandningen
tar lång tid och det hörs ett pipande ljud). Av samma orsak kan en astmapatient inte genom ökad
muskelkraft öka utandningsflödet under en bronkokonstriktion. Flödesmotståndet i luftvägarna ytterom
brösthålan tenderar också att förändras i takt med andningen, men i motsatt riktning i förhållande till det
inre motståndet. Under inandningen är det i förhållande till omgivningen ett lägre tryck i dessa luftvägar
och vid utandningen ett högre tryck än i omgivningen. Den transmurala tryckgradienten (tryckskillnaden
mellan luftvägarnas inre tryck och den omkringliggande vävnaden) förorsakar en hoptryckning av
luftvägarna ytterom brösthålan vid inandning och expansion vid utandning. Förträngningar i luftstrupen
och struphuvudet (struma, laryngitis) försvårar huvudsakligen inandningen. Vid svåra förträngningar har
patienten en förlängd inandningsfas som låter pipande. En ökning av muskelkraft vid inandningen hjälper
inte i en dylik situation, utan det tvärt om försämrar flödet. I bilaga 1 beskrivs förändringarna i de
alveolära-, intrapleurala-, och transmuralatryckena vid normal andning i vila, vid aktiv utandning, vid
maximal utandning och vid utandning under en obstruktiv lungsjukdom.
Lungvolymerna
I bild 1 visas de statiska lungvolymerna som en funktion av tiden. I tabell 1 listas relevanta förkortningar
samt en närmare beskrivning av de enskilda parametrarna.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
4
______________________________________________________________________________________________
Bild 1. Lungvolymerna (från Silverthorn D, ”Human Physiology, An Integrated Approach, 2008. Pearson.
Benjamin Cummings).
Spirometri
Orsakerna till terapeutiska spirometerundersökningar i Finland (Kinnula och Sovijärvi, 2005) är diagnostik och
screeningsdiagnostik av symptom relaterade till andningen (lungsjukdomar), evaluering av
medicineringseffekter och arbetsförmåga, samt evaluering av duglighet för olika ingrepp och operationer.
Spirometern är en apparat ämnad för mätning av lungvolymen och ventileringskapaciteten. Den mest
klassiska, men redan föråldrade är vattenspirometern (volymspirometern), där patienten andas i en sluten
kammare som är kopplad till ett vattenlås. Kammarens rörelser överförs mekaniskt till en skrivare, som
dokumenterar en signal som kan relateras till andningsvolymen (bild 2).
TABELL 1
Förkortning
Namn
Definition
TV
Tidalvolym, lepohengitystilavuus
tidal volume
Inspiratorisk reservvolym, sisäänhengityksen
varatila, inspiratory reserve volume
Exspiratorisk reservvolym, uloshengityksen
varatila, expiratory reserve volume
Vitalkapacitet, vitaalikapasiteetti
vital capacity
Normal andningsvolym, d.v.s. luftmängden
som andas in och ut i vila, 500 ml
Den luftmängd som man ännu efter en normal
inandning kan suga in i lungorna
Den luftmängd som man ännu efter en normal
utandning kan blåsas ut ur lungorna
Den luftmängd som efter en maximal
inandning kan blåsas ut
Residualvolym, jäännöstilavuus,
residual volume
Total lungkapacitet, kokonaiskapasiteetti
total lung capacity
Inandningskapacitet,
sisäänhengityskapasiteetti, inspiratory
capacity
Funktionell residualvolym, toiminnallinen
jäännöskapasiteetti, functional residual capacity
Den luftmängd som ännu förblir i luftvägarna
efter en maximal utandning, 1200 ml
Vitalkapaciteten + residualvolymen
IRV
ERV
VC
RV
TLC
IC
FRC
TV + IRV
ERV + RV
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
5
______________________________________________________________________________________________
FRÅGA 3. Vad menas med begreppet ”instängd luft”, ansailma?
Bild 2. En klassisk spirometer
Den bästa enskilda enheten för att beskriva ventilationsförmågan är utandningsluftens sekundkapacitet FEV1,
denna enhet ger en bra helhets överblick i andnigssystemets funktion. Enheten anger luftmängden som andas
ut under en sekund vid en snabb forcerad utandning (bild 3). Lungornas funktionella volym och
andningsbälgens rörlighet beskrivs av den snabba vitalkapaciteten, FVC. Utandningsluftens sekundkapacitet
utgör en viss procentuell andel (FEV%) av den snabba vitalkapaciteten, och anger närmast lättheten i
utandnigsflödet i luftvägarna. Ur blåsnigsgrafen kan vi extrapolera det maximala medel-exspirations flödet
MMEF (maximal mid-expiratory flow), vilket utgörs av förhållandet mellan volymen av de två medel
volymkvartalerna ( V) och den tid det tog för utandning av dessa ( t). Denna enhet anger hur lätt luften
strömmar i medelstora och små luftvägar. Med en spirometer utrustad med mätutrustning för både in- och
utandningsluften kan man förutom de ovan nämnda parametrar också mäta inandnigsluftens sekundkapacitet
FIV1. Mätningen av inandnigsluftens dynamik är av vikt om man misstänker att det finns en blockering på
nivån av luftstrupen eller struphuvudet.
Bild 3. Till vänster: En spirometerkurva på utandningsluften angivet enligt volym/tid.
FVC= snabb vitalkapacitet, forced vital capacity. Övriga förkortningar kan ses i den löpande texten.
Till höger: Förändringar i spirometerkurvan förorsakade av restriktiv och obstruktiv lungsjukdom. BTPS=
resultatet korrigerat för temperaturen (BT = body temperature).
Det bör observeras att man med en spirometer inte kan beräkna residualvolymen RV, och härmed inte heller
den funktionella residualvolymen FRC eller lungornas totalvolym TLC. RV kan mätas med en helium_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
6
______________________________________________________________________________________________
spirometer, som beskrivs i kursboken Boron & Boulpaep (2009), sidan 626. Kliniskt är RV och FRC relevanta
t.ex. för att bestämma svårighetsgraden av astma (Bild 4).
I stället för normal volym-tids-spirometri har man allmänt i kliniskt bruk börjat använda
flödesvolymspirometri, vars diagnostiska känslighet är bättre än den tidigare. I stället för att registrera den
maximala blåsningen i en volym-tids-graf registreras den i en flödes-volym-graf. Ur blåsningsgrafen kan läsas
FEV1 och FVC (bild 5). Man kan ytterligare följa upp flödesdynamiken under olika skeden av både ut- och
inandningen.
I början av en maximal blåsning är flödesvärdena s.s. det exspiratoriska peak-flödet PEF och flödet, när
lungornas volym är 75% av FVC MEF75, närmast beroende av diametern på de stora luftvägarna samt av den
muskelkraft som använts. När ca. 40% av volymen har blåsts ut, minskar betydelsen av muskelkraften
betydligt. Flödesvärdena MEF50 och MEF25 är då huvudsakligen beroende av diametern på de medelstora
och små luftvägarna samt av lungvävnadens elastans och komplians (bild 6). Den yta som avgränsas under
utandningskurvan
Bild 4.Svårighetsgraden av astma
Vid lindrig astma växer enbart residualvolymen (RV),
men när astman blir värre stiger också utandningsnivån
vid vila (FRC). I de svåraste fallen blir lungornas fyllnadsgrad större och lungornas totalkapacitet (TLC) ökar
(Sovijärvi och Salorinne, 2003).
(AEFV) kan användas som en spirometervariabel.
Den ger en bra indikation på skiftande
förträngningar t.ex. då man bör bekräfta en
astmadiagnos. Ur inandningskurvan kan man bl.a.
beräkna den maximala inandningshastigheten PIF och inandningens sekundkapacitet FIV1. I tabell 2 anges de
enheter man erhåller med en flödes-volymspirometer, och de internationella förkortningarna. I bilaga 1
förevisas representativa grafer för olika funktionsstörningar i lungorna.
Bild 5. Spirometrisk flödes/volymkurva
Bild 6. Inverkan av muskelarbete på PEF
och MEF75–värdena
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
7
______________________________________________________________________________________________
Mätning av det maximala exspiratoriska peak-flödet, PEF
Ventilationsförmågan beskrivs också av den maximala flödeshastigheten vid utandning. PEF-mätningar inom
primärvården har till största delen att göra med astma. Enligt Kinnula och Sovijärvi (2005) är det frågan om
misstänkta fall av astma eller yrkesrelaterad astma, differentialdiagnos av astma och lungobstruktionssjukdom, samt uppföljning av astma medicinering. Man har utvecklat en mängd olika mätare för uppföljning,
men mest vetenskaplig information finns tillgängligt för den s.k. Wright peak-flow –mätaren. Värdena man
erhåller med olika mätare varierar kraftigt och därför är det viktigt att patienterna följer upp sina PEF-värden
med samma mätare och med rätt blåsteknik.
TABELL 2
Förkortning
Namn
Enhet
VC
Långsam vitalkapacitet
l
FVC
Forcerad vitalkapacitet
l
FEV1
l
FEV%
Forcerad exspiratorisk volym under första
sekunden
FEV1/VC x 100 eller FEV1/FVC x 100
PEF
Exspiratoriskt peak-flöde
l/s (l/min)
MEF50
l/s (l/min)
AEFV
Utandningsflödet vid halva
utandningsvolymen av FVC
Utandningsflödet vid tredje kvartalen av
utandningsvolymen av FVC
Utandningsflöde vid halva utandnings
volymen (två mellan kvartalerna av FVC)
Utandningsgrafens areal
FIVC
Den snabba inandningens vitalkapacitet
l
FIV1
Den snabba inandningens sekundkapacitet
l
FIV%
%
PIF
FIV1/VC x 100 eller
FIV1/FVC x 100
Inandningsflödets maximalflöde
AIFV
Inandningsgrafens areal
MEF25
MMEF
A
B
%
l/s (l/min)
l/s (l/min)
l/s (l/min)
C
Bild 8. Olika typer av PEF-mätare. A Wright peak flow –mätare, B Mini-Wright -mätare C Pocket peak-flow –mätare.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
8
______________________________________________________________________________________________
UTFÖRANDET AV UNDERSÖKNINGARNA
MÄTNING av PEF-VÄRDET
Förberedande åtgärder
Välj av lämplig mätare för analysen, och koppla fast engångsmunstycket. Justera
mätaren till 0-värdet.
Försökspersonen sätter sig bekvämt.
Obs., vid mätningen behövs inte en näsklipp.
Mätning
Lungorna fylls med så mycket luft som möjligt. Mätarens munstycke placeras mellan
tänderna med läpparna tätt slutna kring munstycket.
Utför en utandning med maximal effekt under 1 sekund. Bokför resultatet (tabellen
nedan).
Upprepa blåsningen 3 gånger. Blåsningarna kan godkännas om deras skillnad är < 20
l/min; om skillnaden är större, utförs extra blåsningar. För många repetitioner
försämrar resultatet då andningsmuskulaturen tröttas ut.
Det högsta PEF-värdet anges som resultat.
Resultaten från PEF-mätningen
Mätning
Värde (l/min)
1
2
3
4
5
SPIROMETRI-UNDERSÖKNING
Förberedande åtgärder innan undersökningen
1 dygn utan alkoholdrycker, 4 timmar utan att röka, 2 timmar utan kaffe, te,
koladrycker eller andra stimulerande ämnen, 2 timmar innan skall man undvika
tunga måltider (dock inte helt utan mat), 2 timmar innan bör man också undvika
tung fysisk ansträngning.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
9
______________________________________________________________________________________________
Mätning
Mata in förhandsuppgifterna i Medikro–spirometriprogrammet enligt
instruktionerna.
Försökspersonen sitter rak i ryggen. Man tar en sådan ställning att avståndet och
höjden till spirometern är sådana att hållningen och halsens ställning bibehålls
optimala under blåsningen.
Applicera nässlutaren.
Placera munstycket mellan tänderna i försökspersonens mun så att läpparna
kommer åt att sluta tätt kring munstycket.
Försökspersonen fyller lungorna helt med luft (till TLC-nivå) och blåser efter en
paus på mindre än en sekund lungorna helt tomma med maximal kraft.
Utandningsflödet bör fortsätta under flera sekunder, blåsandet skall d.v.s inte
avbrytas för tidigt. Blåsningen godtas om den uppfyller alla accepterings-kriterier:
o Inga hostningar, blockeringar av struphuvudet, luftläckage i
mungiporna, eller blockering av munstycket
o Kurvan avancerar i en jämn takt d.v.s. utandnigskraften är hela tiden
maximal (se bild 9)
o Initialskedet av blåsningen är tillräkligt kraftig och snabb
o Blåsningen fortgår tillräkligt länge
Försökspersonen ska sluta mätningen med en omedelbar maximal inandning efter
den maximala utandningen (flödesvolymkurvor för både ut- och inandning).
Försökspersonen vilar en stund med munstycket borttaget från munnen.
Blåsningen upprepas och man strävar till att få tre identiska flödesvolymkurvor. Man
rekommenderar dock inte fler än åtta på varandra följande blåsningar.
Försökspersonens accepterade mätningsresultat lagras automatiskt (utprintning
först efter bronkodilatationstestet!)
En ny försöksperson kan starta undersökningen genom att mata in sina
personuppgifter via ”Personal info” balken i programmet.
Bild 9. Ett dåligt samarbete, d.v.s. patientens oförmåga att följa givna instruktioner, inverkar på
flödesvolymkurvan och således på spirometerundersökningens pålitlighet.
Resultat tolkning
I diagrammet nedan, anges klassificeringen av nedsatta spirometriskavärden angivna som en
procentuell förskjutning, med indikerade klassgränser, från referensdatan (Viljanen et al 1982).
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
10
______________________________________________________________________________________________
FRÅGA 4. Utred potentiella felkällor i din egna spirometerundersökning:
BRONKODILATATIOSTEST
Bronkodilatationstestet är en spirometerundersökning vars mening är att svara på frågan ”är den
detekterade obstruktionen reversibel eller ej”. En reversibel obstruktion är typisk för astma, så denna
undersökning används framför allt vid astma diagnostisering. En möjlig återbildning av obstruktionen fås
tillstånd med läkemedel som dilaterar luftrören (bronkodilatatorer).
Förberedande åtgärder
Försökspersonen bör, innan försöket, inleds ha tre godkända volymflödesmätningar
lagrade i Medikro-programmet
Försökspersonen ser över försökets kontraindikationer:
Bröstsmärtor i samband med blåsningen
Hjärtrytmrubbningar
Kontraindikationer är inte astmamedicinering som intagits samma dag eller
graviditet.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
11
______________________________________________________________________________________________
Inhalering av bronkodilatatorn
1. Skaka om medicinbehållaren (salbutamol eller terbutalin) och koppla den till
ventilationskammaren
2. Be patienten att göra en lugn maximal utandning (RV-nivå)
3. Placera ventilationskammarens munstycke väl tillslutet i munnen på patienten
4. Spruta 2 doser medicin-aerosol in i kammaren så att den sammanlagda
salbutamoldosen är 0.2 mg (2 x 0.1 mg Ventoline)
5. Be att patienten direkt efter insprayningen (max 5 sekunder efter insprayning) lugnt
andas in luften från doseringskammaren
6. Upprepa proceduren (punkterna 2-5) ½ - 1 minut senare. Härmed blir den totala
dosen bronkodilatator 0.4 mg salbutamol.
7. Putsa kammaren för följande patient (öppna, samt desinficera munstycket)
8. En ny spirometerundersökning görs 10 – 15 minuter efter intagning av läkemedlet.
Granskning av resultaten
Ur tabellen nedan kan avläsas när bronkodilatationstesten har varit signifikant, d.v.s. den
tidigare detekterade obstruktionen har konstaterats vara reversibel.
BRONKODILATATIORESPONSENS GRÄNSVÄRDEN (Käypä hoito 2012, Astma)
Förändring % från start värde
Minimi förändring
FVC
+ 12 *
0.20 l *
FEV1
+ 12 *
0.20 l *
PEF
någondera eller båda under två veckors PEF-uppföljning:*
märkbar förbättring med öppnande läkemedel (minst 15 %) som påvisats
minst tre gånger
minst tre gånger påvisats märkbar skillnad mellan morgon- och
kvällsvärden (minst 20 %) före läkemedel
60 l/min*
MMEF
MEF50
MEF25
AEFV
+ 33
+ 36
+ 56
+ 25
0.4 l/s
0.5 l/s
0.3 l/s
* = diagnostiska gränsvärdet för astma.
En signifikant förbättring av de övriga parametrarna är diagnostiskt sett riktgivande.
AUSKULTATION AV ANDNINGSLJUDEN
Auskultation av andningsljuden hör till den fysikaliska undersökningen av lungorna, vilket tillsammans med
den anamnetiska informationen hjälper till att fokusera på de relevanta undersökningarna. Till de
fysikaliska undersökningarna hör förutom auskultationen av andningsljud en bestämning av patientens
allmänna status, iakttagning av andningen och rösten samt undersökningen av bröstkorgen.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
12
______________________________________________________________________________________________
EN ÖVNING I ATT AUSKULTERA LUNGORNA
Be att patienten hostar, så att det inte finns störande slem i de större andningsvägarna
Vid auskultationen används stetoskopets trattdel. Härmed stör rasslandet från hud och
behåring mindre.
Auskultera lungorna från framsidan, ryggsidan och från sidan både upptill och nertill. Under
proceduren skall patienten andas djupt via munnen.
Lungorna auskulteras också under kraftig utandning, iom att det vid obstuktiva
lungsjukdomar kan förekomma att det pipande ljudet först hörs i slutskedet av andningen.
OLIKA TYPER AV LJUD OCH DERAS UPPKOMST
Normalt andningsljud
Inandningsljudet (IL) hörs tydligt, men utandningsljudet (UL) är mycket svagt.
Trakealt andningsljud = normalt ett andningsljud som bara hörs från halsen, där UL är starkare än IL.
Bronkialt andningsljud = UL och IL är lika starka. Kan på framsidan höras på var sida om överdelen av
sternum, och på ryggsidan mellan skulderbladen.
Dämpat andningsljud = ljudets gång är blockerat p.g.a. vatten i lungsäcken, atelektas, pneumothorax eller
en utvidgning av lungorna.
FRÅGA 5. Vad är atelektas?
Pipande = oftast mest prominent i slutskedet av utandningen. Uppkommer vid vibrationen i nästan
tillslutna luftvägar. Indikerar en obstruktiv lungsjukdom som astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom
(bild 10).
Stridor = ett pipande ljud under inandningen. Indikerar en förträngning i luftstrupsregionen. Om ljudet är
asymmetriskt kan det vara en indikation på att en av huvudbronkerna är förträngd.
Grovt rassel är lågfrekvent. Hörs alltid då det finns vätska i bronkerna och i samband med bronkialektasi
(utvidgade bronker).
Finfördelat rassel är högfrekvent. De uppkommer antagligen när slutna luftvägar öppnar sig under
inandningen varvid lufttrycket snabbt utjämnas. Vid Lungfibros hörs dessa alldeles i slutet av inandningen.
Vid hjärtsufficiens hörs de mycket under hela inandningen och lite mer dämpat i början av utandningen.
Hos en sittande patient hörs de tydligare i lungornas nedre delar. Vid lungemfysem hörs de en kort stund
alldeles i början av inandningen. Vid lunginflammation kan det antingen förekomma finfördelat rassel eller
olika kombinationer av rassel.
Lungsäckens gnidningsljud uppkommer när lungsäckens grova lober gnider mot varandra.
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
13
______________________________________________________________________________________________
Bild 10. Platser för uppkomsten av pipande rosslande ljud (Tukiainen, 2005)
BILAGA 1
Normal utandning i vila
Lindrig ansträngning
Maximal utandning
Obstruktiv lungsjukdom
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014
Hengitys 2014
14
______________________________________________________________________________________________
Vid en normal utandning är flödesmotståndet i luftvägarna litet, varvid ”tryckbortfallet” p.g.a. friktionen blir litet. Luftvägarna
hålls öppna då intrapleuraltrycket i alla regioner av lungorna förblir lägre än trycket i luftvägarna.
Vid normal ansträngning höjer den aktiva utandningen på intrapleuraltrycket. Luftvägarna hålls öppna när även alveolärtrycket
stiger och i.o.m. att flödesmotståndet fortfarande är lågt sker det en signifikant reduktion av trycket på grund av friktion först
vid nivån av luftvägarna som stadgas av broskvävnad. Transmuraltrycket?
Vid en maximal utandning (t.ex. vid en spirometerundersökning) stiger det intrapleurala och det alveolära trycket signifikant. Då
det ökade flödesmotståndet förorsakar en reduktion av trycket i luftvägarna till en nivå lägre än intrapleuraltrycket, kommer de
små och de inte av brosk stödda luftvägarna att kompresseras och täppas till. Hos en frisk mänska sker denna dynamiska
kompression först när lungvolymen är mycket liten (i slutet av flödesvolymkurvan).
Vid obstruktiv lungsjukdom kompresseras luftvägarna prematurt vid större lungvolymer huvudsakligen p.g.a. två orsaker:
trycksvinnet är större p.g.a. det större flödesmotståndet och intrapleuraltrycket är initialt högre än normalt p.g.a. nedsatt
elastisitet (recoil-effekten minskar och volymen av pleuralhålan förblir mindre). Ett av de största problemen vid obstruktiv
lungsjukdom är att den luft som vid varje andetag fångats bakom de sammanpressade luftvägarna minskar på gasutbytet mellan
alveolerna och atmosfären.
TYPISKA SPIROMETERKURVOR FRÅN OLIKA TYPER AV LUNGSJUKDOMAR (Från boken ”Kliininen fysiologia ja
isotooppilääketiede”, 2003, Duodecim):
1
Observera förändringen av totalvolymen!
4
Vid astma eller begynnande COPD (rökare)
2
3
Vid astma eller en längre framskriden COPD; ”Parallel shifte”
Svår COPD, med anknuten emfysem
5
6
En markant ökning av
Exempel, stämbands förlamning
flödesmotståndet kring struphuvudet
eller luftstrupen, strömningen är turbulent
Lungfibros, alveolit
_______________________________________________________________________________________________
Helsingfors universitet
Biomedicinska institutionen/Fysiologi/ed.lp&kk
2014