Register för primär ögonlockscancer

Register för primär ögonlockscancer
exkl. basaliom
Datum
Sidan 1 (2)
Ansvarig läkare
Telefonnr
Klinik/motsv. (där PAD fastställdes)
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Morfologisk slutdiagnos
Annan malignitet?
Nej
Ja
ICD-kod
Om Ja, vilken diagnos?
Var i kroppen?
Ja
Tidigare strålbehandling huvud-hals området?
Nej
Tumörens utbredning
TNM (Se bilaga för detaljer):
för carcinom:
T
N
M
för melanom:
T
N
M
Lokalisation: markera en eller flera rutor och/eller
beskriv i klartext:
Regionala lymfkörtlar:
Palpation.................................................
Pos
Neg
Ej undersökt
Ultraljud..................................................
Pos
Neg
Ej undersökt
CT/MR....................................................
Pos
Neg
Ej undersökt
Sentinel Lymph Node (SLN) biopsy......
Pos
Neg
Ej undersökt
Tid från PAD till behandling.........................
<1 vecka
1-2 v
Primär behandling?.......................................
kirurgisk
Annan:
3-4 v
≥5 v
Vid kirurgi, vilken operationsmetod utfördes initialt, t ex primär slutning, 2-dagars eller annan?
Antal operationstillfällen innan radikalitet?
1
2
Ögonsparande operation?..............................
Ja
Nej
Vilken var den eftersträvade ........................
kirurgiska marginalen?
0-1 mm
3
2-3
≥4
4-5
6-7
8-9
≥ 10
Register för primär ögonlockscancer
exkl. basaliom
Uppvisade slutPAD radikalitet?
Kompletterande behandling?
Ja
Nej
Sidan 2 (2)
SlutPAD nr-år (t ex: E123-12)
Nej
Ja:
Kommentar, förslag eller fråga:
Ifyllt formulär skickas till Reza Jamali i första hand genom att klicka i den här rutan!
eller
skrivs ut och skickas med post till:
Reza Jamali
Ögonlockscancerregistret (Ögonplastiksektionen)
S:t Eriks Ögonsjukhus
Polhemsgatan 50
112 82 Stockholm
[email protected]
Tel: +46 (0)738 319 753
Rensa hela formulären och börja om!