Remiss gynekologisk cellprovskontroll Doknr 5974
Transcription
Remiss gynekologisk cellprovskontroll Doknr 5974
REMISS GYNEKOLOGISK CELLPROVSKONTROLL 1 (1) Blankettnummer-utgåva 5974-1 Remiss från inrättning, klinik, avdelning/mottagning Personnummer Namn Adress Remiss till Cytologlaboratoriet Tfn lab 021-17 33 17 Västmanlands sjukhus Tfn cytod 021 -17 43 45 721 89 Västerås Tfn sekr 021 -17 37 07 Postadress Telefon Provtagningsdatum Provnummer Remittent Kopia Senaste mens Prov från Vagina Portio Cervix Supravaginal hysterectomi Total hysterectomi Anamnes Onormal blödning Atypiskt fynd Övriga uppgifter Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alternativet vårdnadshavare/närstående) har fått information om – och samtycker till – att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenligt verksamhet. Nej-talong bifogas Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke. Cytologisk bedömning Provets kvalitet Tillfredsställande Endocervikala/metaplastiska celler saknas Provet ej bedömbart på grund av Inflammation Tekniskt fel Otillräcklig cellmängd Blod Mikrobiologisk flora Coccer Svamp Inflammation Trichomonas Blödning Riklig Nedsatt bedömbarhet Riklig Normal cellbild Skivepitel Atypier av okarakteristisk typ Tecken på HPV-infektion Stark dysplasi, CIN 3 Misstanke på skivepitelcancer Lätt dysplasi, CIN 1 Måttlig dysplasi, CIN 2 Körtelepitel Körtelcellsatypi Misstanke på adenocarcinom Oklar cellatypi Oklar cellatypi Uppackning Scannad Kommentar Cytodiagnostiker Läkare