Remiss för transplantationsimmunologi

Klinisk immunologi & transfusionsmedicin
Provtagningsanvisning
A


B


C

D


E


F
Fyll i remissen och märk provbehållaren
Remissens vita fält är ifyllnadsfällt och gröna är informationsfält.
Ange fullständigt namn och personnummer (12 tecken ex ååååmmdd-xxxx) på
både remiss och provbehållare.
Ange kund-kod, beställande ev. debiterande avdelning, remitterande läkare, aktuella
telefonnummer samt om analysen ska utföras i rutin resp. akut (debiteras dubbelt).
Vid känd eller misstänkt blodsmitta skall rör och remiss märkas med etikett "Blodsmitta".
Röret/rören skall transporteras i separat provbehållare.
Provet gäller
Ange fullständigt namn och personnummer på recipienten.
Ange släktskap som förälder, syskon, barn, maka/make eller obesläktad.
Organ
Ange sjukdom vid sjukdomsassocierade analyser som Mb Bechterew.
Klinisk information
Ange framför allt läkemedel som innehåller antikroppar (exempelvis gammaglobulin,
Mabthera®, Zenapax®, OKT3 och ATG®) samt Heparin®, Protamin och Promiten®.
Vid provtagning i samband med dialys ska provet tas före uppstart.
Ange önskad analys
Välj analys.
För njur- och thoraxpatient till väntelista ska HLA-A, -B och -DR utföras.
Beställ tid för analys.
Tag provet
Tag provet enligt Socialstyrelsens föreskrifter.
Se www.skane.se/blod och pärmen Blodinfo: Lagar och författningar.
.
G
H
Skicka provet i provhylsa och vadderat kuvert som bör nå laboratoriet inom
24 timmar efter provtagning.
Adressera kuvertet:
Labmedicin Skåne
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Transplantationslaboratoriet
Akutgatan 8
221 85 Lund
Frågor?
Kontakt :
Vardag, dagtid tel. 046-17 32 25 helst 8.15-9.15 och 13.00-14.00.
Jourtid reception tel. 046-17 32 20.
Läkare med beredskapsjour tel. 046-17 32 20.
Hemsida : www.skane/labmedicin
www.skane.se/labmedicin
Mars 2015 v5.
Klinisk immunologi & transfusionsmedicin
Remiss för transplantationsimmunologi
Personnummer 
Namn
(efternamn, förnamn)
Svar till avdelning
Kund-kod
Debiteras
Kund-kod
Remitterande läkare
Telefon
Svar önskas
Rutin
Provet gäller
Patient
Donator till:
LID
Akut
Inför väntelista
På väntelista
Uppföljning efter transplantation
Släktskap:
Organ
Njure
Hjärta
Lunga
Benmärg
Annat:
Klinisk information
Diagnos
Transfusion?
Transplantation?
Nej
Ja
Nej
Ja
Datum:
Datum:
Graviditet
Senast?
Allergi
Mot vad?
Medicinering? 
Annan information av
vikt? 
Önskad analys
HLA-typning
Bastypning
HLA-antikroppar, PRA
2 ACD-rör
HLA-A
HLA-B
HLA-Cw
HLA-DQ
Subtypning
HLA-DR
HLA-B27
HLA-DR
HLA-korstest
Recipient 2 rör utan tillsats
Allogen
Donator 2 ACD-rör
Rejektion
1 ACD-rör
HLA-DQ

2 rör utan tillsats
Autolog
HLA-DP
1 EDTA-rör
Provtagning
Särskild frågeställning:
Datum
Härmed intygas patientens identitet:
Provtagarens namnunderskrift
Insändande av denna remiss innebär bekräftelse på att patienten
har fått information om, och samtycker till, att prov och tillhörande personuppgifter sparas för
vård och behandling.
NEJ, patienten samtycker inte. Nej-talong bifogas.
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
www.skane.se/labmedicin
Mars 2015 v5.