Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

KVALITETSREDOVISNING 2014
Patientsäkerhetsberättelse
Capio S:t Görans Sjukhus
15-03-16-16:32
Patientsäkerhetsberättelse
Innehållsförteckning
Capio S:t Görans sjukhus värdegrund ............................................5
Capio S:t Görans sjukhus verksamhetsstrategi .............................5
Övergripande mål och strategier .....................................................6
Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet .6
Ansvar och organisation................................................................6
Stödfunktioner................................................................................7
Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning ..........................................8
Rutiner för framtagning av mått och mål.......................................8
Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat..............8
Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ........................... 10
Förbättringsarbete ......................................................................... 10
Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan ............................. 10
Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och................. 10
Riskidentifiering............................................................................ 10
Kommunikation............................................................................ 11
Strukturerad journalgranskning................................................... 11
Patientsäkerhetskultur................................................................. 11
Händelseanalys............................................................................ 12
Kvalitetsregister ........................................................................... 12
Öppna jämförelser........................................................................ 12
Nationella och regionala punktprevalenser................................. 12
Patientens och närståendes synpunkter direkt till ........................ 12
Klagomål och synpunkter............................................................ 12
Samverkan med patienter och närstående................................. 12
Synpunktskort.............................................................................. 12
Ärenden till Patientnämnden....................................................... 13
Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).................. 13
Samverkan mellan vårdgivare ....................................................... 13
Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår
utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på
akutmottagningen.
Intern samverkan.......................................................................... 13
Extern samverkan......................................................................... 13
Sammanfattning och analys .......................................................... 14
Patientsäkerhetsarbetet 2014 ........................................................ 14
Kvalitetssäkring, standardisering och ­förbättringsarbete........... 14
Patientdelaktighet och patientfokus............................................ 14
Kommunikation och informationsöverföring............................... 15
Utbildning och kompetens........................................................... 15
Journalgranskning........................................................................ 15
Läkemedelsfrågor........................................................................ 15
Vårdrelaterade infektioner .......................................................... 16
Fallskador..................................................................................... 17
Sårvård......................................................................................... 17
Smärta.......................................................................................... 17
Nutrition........................................................................................ 17
Dokumentation............................................................................. 17
Exempel på övergripande patientsäkerhetsarbete 2015 .............. 18
Kvalitetssäkring, standardisering och förbättrings­arbete........... 18
Patientdelaktighet och patientfokus............................................ 18
Kommunikation och informationsöverföring............................... 18
Utbildning och kompetens........................................................... 18
Journalgranskning........................................................................ 18
Läkemedelsfrågor........................................................................ 18
Vårdrelaterade infektioner........................................................... 18
Kirurgiska vårdskador.................................................................. 19
Fallskador..................................................................................... 19
Sårvård......................................................................................... 19
Nutrition........................................................................................ 19
Dokumentation............................................................................. 19
4
På Capio S.t Göran använder vi bl.a. så kallade ”A3-mallar” som ett verktyg i vårt förbättringsarbete kring kvalitet och patientsäkerhet. Här en bild
från en övning i att skriva A3-mallar under ST-läkarnas LUST-utbildning
Capio S:t Görans sjukhus värdegrund
Capio S:t Görans sjukhus verksamhetsstrategi
Lean-huset
Project name
1
day/month/year
5
Patientsäkerhetsberättelse
Övergripande mål och strategier
Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra
patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt
mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv
sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet.
Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta
mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och
enhetsnivå.
I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar
och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen
1982:763, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 samt Socialstyrelsens författning om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS
2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats
och god¬känts mot specifika kvalitetsstandarder. Den
diagnostiska verksamhet som bedrivs vid enheten för
Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac
och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela
Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005
och uppfyller kraven i SS-EN ISO 14001.
Ledningssystemet finns i separat dokument på vår externa
hemsida i anslutning till sjukhusets kvalitetsredovisning.
Ansvar och organisation för kvalitets - och
patientsäkerhetsarbetet
Ansvar och organisation
Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består
av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap
av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och
patientsäkerhet.
Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för
kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens
chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I
uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt
leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet.
Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder.
Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett
arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum
redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande
mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs
upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras.
Det är medarbetarna själva, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas
förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs
VD
FÖRBÄTTRINGSARBETEN
Ledningsgrupp
Ekonomichef
Verksamhetschef
Controllergruppen
Klinikledning
Controller
Kvalitetscontroller
Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.
6
Chefläkare
Kvalitetscontrollergruppen
• Samtliga klinikers
kvalitetscontrollers
• Chefläkarstaben
Arbetsutskott:
Verksamhetschefsgruppen
Specialistgrupperna
Klinikrepresentant
med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs
i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer
som kommer. Chefens ansvar är också att skapa forum
för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas.
Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t ex
chefläkargruppen, specialistgrupper, IT och HR inklusive
informationsenheten.
Stödfunktioner
Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för
sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. CLG ger
stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning,
utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG deltar i
arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen
inom SLL. I CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare (inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår
även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare.
Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även
HR- och IT-avdelningen.
Vårt arbetssätt för förbättringar enligt lean-principer faciliteras av centrala förbättringsteamet.
Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt
specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets
förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna
omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd,
läkemedel, sårvård, nutrition, smärta och etik.
Chefläkargruppen leder och samordnar även det lokala
arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotika resistens via ett lokalt STRAMA nätverk.
Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas
ledningsgrupper, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga.
Uppföljning och återkoppling
Intervall
Fortlöpande
Veckovis
Månadsvis
Kvartalsvis
Ledning
Månatlig
Verksamhetsuppföljningsstyrkort
möte
Verksamhetschefer
Verksamhetsstyrkort
Nivå
Veckovis
uppföljningsmöte
Första linjens
chef
Medarbetare
och patient
Verksamhetsstyrkort
• Patientsäkerhet
och kvalitet
• HR
• Miljö
• Produktion inkl.
CVR
• Ekonomi
Inom samtliga
områden följs
goda exempel och
utmaningar
Fortlöpande
Frekvens för uppföljningsmöten
7
Patientsäkerhetsberättelse
Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning
av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och
patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare och
vårdutvecklare tillsammans med verksamhetschef och
kvalitetskontroller på respektive klinik deltar
Rutiner för framtagning av mått och mål
Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi mäter rätt nyckeltal på ett effektivt och
kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de
uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser
som ger underlag för ständiga förbättringar.
Kvartalsvis genomförs också klinikuppföljningar med deltagande av VD, stabschefer samt respektive klinikledning
där kvalitet och patientsäkerhet är en av fem dimensioner (kvalitet & patientsäkerhet, HR, miljö, produktion inkl.
tillgänglighet och ekonomi). Resultat och aktivitet kopplat
till varje dimension följs upp och förbättringsaktiviteter presenteras
Årligen görs en översyn av samtliga nyckeltal och mål i
verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från
nationella myndigheter och organisationer, SLL avtal samt
internt uppsatta mål integreras.
Resultaten kopplas till patientflöden och huvudsyftet med
redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete.
Varje större definierat patientflöde skall ha en flödesägare
som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsarbete.
Patientsynpunkter, nationella patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Öppna jämförelser, nationella och regionala
punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser,
strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter fungerar som underlag
när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed
definiera nyckeltal.
Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått
(PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM).
Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda
förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner.
Rutiner för uppföljning och återrapportering av
resultat
Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till
att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Nyckeltalen
finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt
och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras
kontinuerligt, i regel månadsvis, viss data kvartalsvis eller
årsvis.
Handlingsplanerna kan innehålla förändringar i de standardiserade processerna. Uppföljning av processindikatorer
säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat.
Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning
Capios managementmodell
• Utveckla, införa
och avveckla
arbetssätt och
metoder
4
• Stärka
medarbetarnas
kunskap och
kompetens
1 En
organisation
Kontinuerlig
utveckling för
att bygga
medicinsk
excellens
för att främja
ständiga
förbättringar
Kvalitet
driver
effektivitet
Utbildning
och
intern
rekrytering
bygger kunskap
och kontinuitet
3
Capios managementmodell
8
• Patientdelaktighet
• Patientsäkerhetskultur
• Standardiserad och
evidensbaserat arbete
• Systematiskt
förbättringsarbete
• Kommunikation och
information
2
Kontinuerlig
verksamhetsuppföljning
• Vidareutveckla styrning
och uppföljning
Bild 1) En förbättringsarbetsloop som bygger på att mätning av indikatorer (QPI) startar förbättringsarbete (kvalitetsplan) som följs upp (processmätning).
Framgångsrika planer leder till förbättrade resultat som kan mätas i indikatorer (QPI).
Patientflöden
Stroke
Medicinska resultat
(CROM)
2014
Vårdavdelning
Akutmottagning
Patientflöden
2014
Mottagning
Mortalitet inom 28 dagar efter sjukhusvårdad förstagångsstroke
Mål: - Resultat: 8,5 % Källa: Riksstroke
Trycksår grad 2-4
Mål: 0,0 % Resultat: 0,0 %
Källa: Intern punktprevalens
Identifierad risk för
trycksår vid inskrivning
Mål: - Resultat: 22,2 %
Källa: Intern punktprevalens
Patientrapporterade
med. resultat (PROM)
Andel ADL-oberoende strokepatienter, tre månader efter insjuknande
Patientupplevd
kvalitet (PREM)
Nöjdhet efter sjukhusvård vid stroke
Mål: - Resultat: 81,0 % Källa: Riksstroke
Mål: - Resultat: 81,8 % Källa: Riksstroke
Andel strokepatienter behandlade på strokeenhet
Process
Mål: > 90 % Resultat: 94,7 %
Källa: Riksstroke
Förekomst av trombolysbehandling
Mål: 13,0 % Resultat: 17,2 % Källa: Riksstroke
Mediantid door-to needle tid till trombolys
Mål: < 50 min. Resultat: 47 min. Källa: Riksstroke
KVALITETSREDOVISNING 2014 Sjukhusgemensamma resultat
120
Sjukhusgemensamma resultat KVALITETSREDOVISNING 2014
121
Bild 2) Indikatorer och processmått ska kunna följas i patientflöden. Resultaten ska helst också kunna kopplas till delprocesser för att ge ett tydligt samband mellan processmått och kvalitetsindikator.
9
Patientsäkerhetsberättelse
Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete
Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan
Resultat inom respektive område redovisas separat i vår
kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida:
http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/
Avvikande händelser – rapportering, analys,
åtgärd och uppföljning
Förbättringsarbete
Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många
år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår
från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de
aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett
flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att
kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som
behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål.
Principen ”rätt från början, rätt från mig” är central i arbetet
med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och
löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på
respektive enhetens förbättringstavla. Dessa följs upp
veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen
för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring
av våra arbetssätt.
Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning
för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera
vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av
patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utvecklar fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja
vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och
standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar
uppföljning av kvalitetsdata.
Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör
resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast
sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta
de som har ett större vårdbehov.
Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera
risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag
för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär
att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a.
strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och
händelseanalyser samt registrering av komplikationer i
kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer
upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom
att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och
risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet.
Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en
dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras
medverkan som en självklarhet.
10
I maj 2014 breddinförde CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem.
Alla typer av avvikelser rapporteras in via ett och samma
formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare kan följa handläggningen av sin
avvikelse vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser har förenklats och mer anpassats
till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat
innebär att varje parameter som fylls i tillför ett värde och
kan följas upp på enhets- och flödesnivå.
Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande
ansvaret för avvikelsehantering. Första linjens chef är
ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd
samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren.
Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag
av linjechefen att ta fram förbättringsåtgärder med stöd av
kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp.
Framtagen förbättringsåtgärd beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande.
Resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhetsoch flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande
via vårt intranät. Återkoppling sker också av närmaste chef
direkt till rapportören.
Allvarliga avvikelser dokumenteras i mall i journalsystemet
och status i ärendet uppdateras fortlöpande samt vilken
information som patient/närstående fått.
Riskidentifiering
Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande
arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid
frekventa avvikelser inom samma område genomförs
riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok
för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser.
Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande
process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar.
Sjukhuset har utformat och implementerat en sjukhusövergripande MEWS-rutin, som har införts på sjukhusets
samtliga slutenvårdsenheter, är godkänd på verksamhetschefsnivå och förankrad hos samtliga första linjens chefer.
Utbildning av berörda medarbetare har genomförts och
sker fortlöpande. Uppföljning sker vid patientsäkerhetsronder och vid kvartalsuppföljningar i verksamheten.
I det dagliga patientnära arbetet på enheterna används
safety briefing, MEWS-skattning av alla patienter regelbundet samt WHO:s checklista vid operativa ingrepp.
det första mottagningsbesöket till utskrivning.
Det här händer
på operationsavdelningen
Kommunikation
Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god
och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och
att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen.
Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommenda¬tion) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs
på ett sakligt och korrekt sätt. En kliniköverskridande och
multiprofessionella förbättringsgrupp som ansvarar för
WHO´s checklista gör årligen en översyn för att utveckla
och anpassa checklistan till nuvarande aktuella arbetssätt
för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Fortlöpande
genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att
säkerställa följsamhet till gällande rutin.
B
SITUATION
lemet/
Vad är prob
ten?
n till kontak
anledninge
...
Upplys om
e
h nuvarand
Tidigare oc
e.
av betydels
sjukdomar
tuella problem
rapport av ak s nu.
levant
rt
re
h
Ko
oc
d
ta
Kortfat
lingar till
a
och behand
för att skap
sjukhistoria
ld
- Allergier.
m helhetsbi
m
en gemensa
.
fra
- Smittorisk
s tillstånd
av patienten
.
nu
...
tills
Rapportera
LLSTÅND A: Luftväg aturation
AKTUELLT TI
/S
ing
dn
B: An
C: Puls/BT
ienterad
ndegrad, or
Status
D: medveta
son, smärta
er
/p
m
/ru
till tid
g, buk,
tur, hud, fär
E: tempera
ador
on, yttre sk
urinprodukti
BAKGRUND
A
Bedömning
R
Tid:
Övrigt:
TION
REKOMMENDA
Åtgärd
B
problemet/
Jag tror att
ens
n till patient
anledninge
..
tillstånd är.
ågar jag
reslår/efterfr
...därför fö
handläggning
Omedelbar
/förflyttning
Övervakning
ehandling
Utredning/b
ov
g, hjälpbeh
Vårdplanerin
a jag...
Hur ofta sk
Hur länge...
igen...
ta kontakt
När ska jag
Tidsram
r
på
Bekräftelse
tion
kommunika
ligare frågo
Har du ytter
s
Är vi överen
Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset.
För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård
Ange... och behandling.
Titel-Enhet
Eget namnATIONmuntliga informationen
Som komplement SI
tillTUden
finns
på
er
Patientens
ersonnumm
mn-Ålder-P
et/
Na
lem
ob
r...
pr
vår externa hemsida
även
informationsmaterial
i
form
av
rfö
är
Vad
tar dä
ten?
Jag kontak
n till kontak
anledninge
patientbroschyrer för
de största diagnosgrupperna
som
...
Upplys om
e
h nuvarand
Tidigare oc
RUND
else.
exempelvis hjärtsvikt,
obesitas
samt höftoch
knäplastiBAKG
av betyd
ar
om
kd
sju
tuella problem
ant skall
rapport av ak höfth relev
Kortoperera
koperationer. För deKopatienter
som
tills nu. och
r
rtfattad oc
ga
lin
a
nd
ap
och beha
ria för att sk ld
khistosom
bi
r.
ts
gie
knäplastiker finns ensju
film
beskriver
hela
vårdtiden
från
lhe
ler
- Al
m he
m
en gemensa
SBAR
S
B
s tillstånd fra
av patienten
tills nu.
.
- Smittorisk
D
LLSTÅN
AKTUELLT TI
...
Rapportera
A: Luftväg
aturation
/S
ing
B: Andn
C: Puls/BT
orienterad
TVÅRD
NS SPECIALIS
DEN NYA TIDE
Tilldigso
m
opererasp ska
Ortopedkl å
iniken
S
Ange...
Titel-Enhet
Eget namnPatientens
mer
r-Personnum
Namn-Ålde
tar därför...
Jag kontak
Till dig so
m
opereras ska
fö
obesitas r
(fetma)
Datum:
DEN NYA TIDE
NS SPECIALIS
Tid:
Övrigt:
Ange...
Titel-Enhet
Eget namn
er
Patientens
ersonnumm
mn-Ålder-P
et/
Na
lem
ob
pr
Vad är
n?
tar därför...
te
ak
ak
nt
nt
ko
ko
g
Ja
n till
anledninge
DEN NYA
...
ysSPEom
plENS
CIALISTVÅ
UpTID
nuvarande
h RD
Tidigare oc
e.
BAKGRUND
av betydels
ar
om
sjukd
a problem
t
ort av aktuell
an
pp
ra
lev
rt
re
h
Ko
.
oc
Kortfattad
lingar tills nu
att skapa
och behand
historia för
sjukExempel
tsbild
pålheinformationsmaterial
till patienter.
- Allergier.
m he
sa
en
m
ge
m
en
.
- Smittorisk
s tillstånd fra
av patienten
...
ra
tills nu.
te
or
Rapp
LLSTÅND A: Luftväg aturation
AKTUELLT TI
/S
B: Andning
C: Puls/BT
ienterad
ndegrad, or
Status
D: medveta
smärta
n,
so
er
/p
till tid/rum
g, buk,
tur, hud, fär
E: tempera
ador
on, yttre sk
kti
du
ro
inp
ur
/
problemet
Jag tror att
ens
n till patient
anledninge
g
..
Bedömnin
tillstånd är.
ågar jag
reslår/efterfr
...därför fö
SITUATION
A
R
TVÅRD
Datum:
SBAR
SBAR
S
a
Till dig som sk
opereras på
Kirurgkliniken
DEN NYA
TIDENS SPE
CIALISTVÅ
RD
Strukturerad journalgranskning
Sjukhusövergripande genomförs 60 stycken slumpmässiga granskningarna per månad, vilket är flest antal
granskningar av landets samtliga sjukhus redovisade i
SKL:s databas. Granskningarna ger oss en övergripande
identifiering av problemområden för djupare granskning.
TION
ing
Identifierade
som
ofta är kända sedan
REKOMMENDA problemområden,
handläggn
Omedelbar
ning
kning/förflytt
ervahandlingsplaner
Öv
tidigare,
kopplas
till
de
vi tagit fram inom
Åtgärd
ehandling
Utredning/b
ehov
g, hjälpbPå
respektive vårdskadeområde.
kliniknivå genomförs
Vårdplanerin
a jag...
riktade granskningarHurför
specifika
diagnosgrupper eller
ofta sk
Hur länge...
akt igen...
nt
ko
områden.
Tidsram
ta
När ska jag
r
ligare frågo
Har du ytter
Patientsäkerhetskultur
s
Är vi överen
telse på
Bekräf
tion
kommunika
Alla vårdenheter har deltagit i den nationella patientsäkerhetskulturenkäten 2010-2012 samt 2013 och 2014. Varje
enhet har tagit fram aktiviteter utifrån resultat. Sjukhusövergripande fokuseras bl. a på benägenheten att rapportera avvikande händelser och chefernas involvering och
engagemang i patientsäkerhetsarbetet.
SBAR
S
Ange...
Titel-Enhet
Eget namnPatientens
mer
r-Personnum
Namn-Ålde
rför...
dä
r
ta
ak
nt
Jag ko
SITUATION
Förståelse hoset/alla medarbetare om vad som minimerar
lem
Vad är prob
akten?
och förebygger
vårdskador
samt goda förebilder bland
n till kont
anledninge
ys om...
e
chefer och medarbetare Up
ärpligagrundläggande
för att förbättra
h nuvarand
Tid re oc
e.
BAKGRUND
av betydels
kdomar
lem
patientsäkerhetskulturen.
skapa
ett
arbetssätt
där vi
sjuAtt
ob
pr
a
ell
tu
t av ak
relevant
Kort rappor
nu.
attad ochrisker
Kortflyfter
ndlingar tillshändelser i verksamapaoch oc
dagligen
avvikande
ha
sk
t
be
at
h
r
fö
sjukhistoria
helhetsbild
- Allergier.
sam ett
heten bidrar
öppet
i . organisationen.
en gementill
d fram klimat
- Smittorisk
ntens tillstån
B
av patie
tills nu.
A
LLSTÅND
AKTUELLT TI
Status
...
Rapportera
A: Luftväg
/Saturation
B: Andning
C: Puls/BT
ienterad
ndegrad, or
D: medveta
ta
erson, smär
till tid/rum/p
g, buk,
tur, hud, fär
or
E: tempera
ad
sk
on, yttre
11
Patientsäkerhetsberättelse
Händelseanalys
Vi genomför händelseanalyserna enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och
patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är
verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare
vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade.
Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas
av chefen, som följer resultatet av åtgärderna.
Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall
på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt
berörda medarbetare samt patient/närstående informeras
om analysresultatet.
På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och
händelseanalys.
Patientens och närståendes synpunkter
direkt till verksamheten, via patientnämnd
och IVO
Klagomål och synpunkter
Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och
utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till
berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående
kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t
Görans Patientvägledare, via telefon eller Mina Vårdkontakter. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan
berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas
till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och
utvecklingsarbetet.
Samverkan med patienter och närstående
Kvalitetsregister
Via de nationella kvalitetsregistren följer vi upp resultat
kopplat till specifik patientgrupp.
Varje kvalitetsregister har tydliga mål, resultat visualiseras via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och
patientsäkerhet. Uppföljning av mål, förbättringsarbete
och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive kvalitetsregisteransvarig har
specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete.
Öppna jämförelser
Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i S
­ verige
som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras
arbetssätt och metodik.
Nationella och regionala punktprevalenser
De nationella och regionala punktprevalenser som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa
upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande
resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och
flödesnivå. Därtill genomför vi egna utformade punktprevalenser inom smärta och fall.
För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar
inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att
hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt
intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat
kan användas vid enheternas riskförebyggande arbete
dagligen.
12
CStG arbetar med ett tydligt fokus för att involvera patienter och närstående i förbättringsarbetet, dvs. att alltid
efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I flera
patientflöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper.
Vi får också återkoppling från patient och närstående via
synpunktskort som finns tillgängliga på alla avdelningar
och mottagningar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar.
Under 2014 har ett sjukhusövergripande patientdelaktighetsprojekt startats med målet att patienterna skall känna
sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden.
Patient och närstående erbjuds att medverka vid risk- och
händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan
förebygga och minimera vårdskador. Under året har även
patientdeltagande i förbättringsarbetet initierats.
Genom att vi fortlöpande använder oss av den nationella
patientenkäten får vi ett jämförbart underlag med övriga
sjukhus. Resultatet används internt för att identifiera förbättringsområden på sjukhus- klinik- och enhetsnivå samt
på enskild frågenivå för att över tid följa patientens syn på
vården. Regelbunden återkoppling av resultatet till medarbetarna ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks.
Synpunktskort
Alla patienter/närstående erhåller möjligheten att fylla i synpunktskort. Förbättringsarbete initieras utifrån positiva och
negativa synpunkter från patienter/närstående inom alla
verksamheter.
Samverkan mellan vårdgivare
Skriv dina synpunkter om oss!
Dina erfarenheter är viktiga.
Tillsammans skapar vi en
säkrare vård.
Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in ”synpunktskort”
Patientenkät
Årligen genomförs sjukhusövergripande patientenkät i
såväl öppen- som slutenvård via Indikator. Formuläret är
detsamma som för den nationella patientenkäten. Närmare 5 000 enkäter skickas ut årligen, vilket innebär att vi
har sjukhusövergripande PREM-mått. Resultat från patientenkäten analyseras på sjukhus- klinik- och enhetsnivå och
utgör ett underlag för vårt förbättringsarbete. Utöver detta
skickas lokala enkäter klinik-/flödesspecifikt.
Ärenden till Patientnämnden
Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något
högre än 2013, 209 jämfört med 166 föregående år. 45
av de anmälda ärendena var skriftliga. Patientnämndens
sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje
ärende kan registreras som flera klagomål. Flertalet ärenden faller inom områdena vård & behandling samt kommunikation. Den månatliga sammanställningen av ärenden
till Patientnämnden analyseras på respektive klinik och
används som underlag till klinikernas förbättringsarbete.
Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Sammantaget har 39 (0,20 per 1000 vårdkontakter)
anmälningar inkommit under 2014, från IVO. Föregående
år var motsvarande antal 43 (0,22 per 1000 vårdkontakter). Antalet anmälningar från Inspektionen för vård och
omsorg är marginalt lägre än föregående år. Flertalet ärenden gäller patienter som anmäler försenad eller felaktig
diagnos samt patienter som är missnöjda med resultat
efter behandling/operation. Beslut från IVO återförs till
berörda enheter och medarbetare och principiellt viktiga
ärenden sprids på sjukhusnivå för att användas som grund
för förbättringsarbete.
Intern samverkan
Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt,
säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan
de enheter som är involverade i det specifika patientflödet.
De elektroniska förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan
enheterna. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå,
enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt
deltagande över klinikgränser.
Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma
möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten.
Extern samverkan
Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt
och säkert omhändertagande.
Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell
läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient
får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt,
läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att
ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs.
I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27
3§, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård
och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset.
Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från
kommunen, primärvården, geriatriken, Norra Stockholms
psykiatri samt Beroendekliniken. Syftet är att utveckla
gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna.
Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma
projekt med målet skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exempelvis har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning
av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från
akutmottagningen.
Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för
journalgranskning, SVEA-projektet m fl.
13
Patientsäkerhetsberättelse
Sammanfattning och analys
För detaljerade resultat och analyser samt genomförda
kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och
resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida.
http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/
kvalitetsredovisning/
Patientsäkerhetsarbetet 2014
Exempel på klinikspecifika och sjukhusövergripande
genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten 2014.
Digitala förbättringstavlor finns nu på ett antal vårdavdelningar
Kvalitetssäkring, standardisering och
­förbättringsarbete
• Handlingsplaner för att minimera vårdskador inom
prioriterade områden har införts.
• Vi har infört begreppet minimistandard för förbättringsarbete, vilket innebär att alla verksamheter ska ha
daglig teamavstämning, veckovisa förbättringsmöten,
visualisering på förbättringstavla, behovsstyrd rond,
intern lean-utbildning samt ska kartlägga sina patientflöden under året.
• Sjukhusledningen har genomfört minst två patient­
säkerhetsronder per klinik.
• Vi har också förbättrat och förenklat uttag av kvalitetsregisterdata via vårt uppföljningsverktyg QlikView.
• CStG har utvecklat och implementerat ett eget
avvikelse­system som breddinfördes 1 maj 2014. Alla
typer av avvikelser rapporteras in via ett och samma
formulär, dvs. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare kan följa handläggningen
på sin avvikelse vilket innebär att alla får återkoppling.
Handläggningen är förenklad där varje parameter till för
ett värde i förbättringsarbetet.
• CStG har under 2014 utvecklat en digital förbättringstavla som stöd i verksamhetens förbättringsarbete. Via
den digitala tavlan rapporteras och handläggs verksamhetens förbättringsarbete. Även patientsynpunkter
dokumenteras och möjligheten att patienter skall kunna
skicka in synpunkter direkt till tavlan kommer att utredas under 2015.
• Ett sjukhusövergripande styrkort har tagits fram
och breddinförts där samtliga kvalitets- och
patientsäkerhets­parametrar sammaställts. Styrkortet är
transparent och tillgängligt för alla klinikledningar.
• Vi fortsätter att skapa flexibilitet genom att anpassa
bemanning, vårdplatser och lokaler till våra patient­
flöden.
• Vi deltog aktivt i SKLs patientsäkerhetsdagar med 7
postrar.
14
• För att öka andelen patienter som slutar röka efter
hjärtinfarkt har vi under slutet av 2013 hållit utbildningar
för samtliga läkare på kardiologisektionen. Läkare och
sjuksköterskor har gått utbildning i motiverande samtal och vi har genomfört ett pilotprojekt med intensiv
uppföljning efter hjärtinfarkt.
• Under 2014 har det i SLL startat ett samarbetsprojekt
(SVEA) för säkra utskrivningar och kommunikation
mellan slutenvård, geriatrik och kommun. I det projektet
ingår Capio S:t Görans sjukhus.
• Capio S:t Göran Radilogi har infört MR buk som metod
vid utredning av f.f.a. inflammatoriska tarmsjukdomar
och ersatt konventionell röntgen av bihålor och ansiktsskelett med lågdosdatortomografi som både ger lägre
stråldos och säkrare diagnostik.
Patientdelaktighet och patientfokus
• CStG har under 2014 infört förbättringstavlor för patienterna, vilket innebär att avdelningar och mottagningar
på whiteboardtavlor visualiserar patienter och närståendes synpunkter samt de åtgärder som avdelningen
genomfört. Tanken är att genom tavlorna ge feedback
till patienterna och att det kan stimulera fler patienter
och närstående att lämna synpunkter.
• Under 2014 har ett sjukhusövergripande projekt
påbörjats för att säkerställa att patienterna får information om sin vård och behandling före, under, och efter
vårdtiden. Vi vill genom detta projekt öka patienternas
möjlighet till delaktighet i sin egen vård och även i
sjukhusets förbättringsarbete.
• Vi har rutinmässigt, där så varit möjligt, involverat
patient/närstående i de risk-och händelseanalyser som
gjorts. Detta har resulterat i en ökad patientdelaktighet
och per automatik har patienten blivit informerad om
den utredning som görs angående det inträffade
• För att avlasta akutinflödet sker direktinläggningar från
akuten till vårdavdelningen. Det innebär att patienten
triageras av ledningsteamet, som identifierat behovet
Förbättringstavla för patienter på Hjärtmottagningen
av inläggning, vilket minskat patientens väntetid på
akutmottagningen.
• Vi har genomfört samarbetsprojekt med våra vårdgrannar för att skapa ett tryggt och säkert omhändertagande för patienten i vårdens övergångar, bl. a ett
projekt med de geriatriska klinikerna.
• En pilot gällande skriftlig informationsbekräftelse är
genomförd. Patienten kvitterar att samlad information
beträffande diagnos och behandling har lämnats.
Kommunikation och informationsöverföring
• Den nationella patientsäkerhetskulturmätningen har
genomförts på sjukhusets alla enheter. Utifrån resultat
identifieras och initieras aktiviteter med målet att skapa
en organisation med ett öppet och tillåtande klimat där
vi kommunicerar, lär av och åtgärdar identifierade risker
och avvikelser.
• Vi har lagt stort fokus på att kommunicera ut händelseanalyser till de inblandade medarbetarna och fört
diskussioner kring förbättringsförslagen med syfte att
skapa en öppenhet och ett klimat där vi lär av våra
misstag.
• Vi samarbetar med Mina Vårdkontakter (MVK) för att
underlätta för våra patienter att aktivt kunna ta del
av sitt vårdflöde. Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, begäran om spärr av journal till Nationella
patientöversikten samt beställning av journalkopior kan
också ske via MVK.
Klinisk introduktion för nyanställda sjuksköterskor på KKC
• Remittentmöten genomförs regelbundet då remitterande kliniker inbjuds för information och dialog
kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk
säkerhet.
Utbildning och kompetens
• Utbildning och kompetensspecifika utbildningar inom
kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelpersoner, ST- och AT-läkare.
• Via vårt KKC (kliniskt kompetenscentrum) har under
2014 introducerats en klinisk introduktionsutbildning för
sjuksköterskor som kommer att utvecklas under 2015.
• Ett intensifierat arbete har skett med att utbilda fler
kontaktsjuksköterskor med målsättningen att alla cancerpatienter ska ha en kontaktsjuksköterska.
• Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har
genomförts avseende trycksår och hygien.
Journalgranskning
• Sjukhusövergripande har genomförts granskning av
60 journaler/månad samt totalt ca 400 klinikspecifika
ranskningar.
Läkemedelsfrågor
• Månatlig uppföljning av läkemedelsförskrivning i öppen
vård angående preparatval och kostnader med Kloka
Listans rekommendationer som referens.
• Vi har förberett för en utveckling av mina vårdflöden.
Målet är patienten skall ha enkel digital tillgång till sina
journaluppgifter.
• Kontinuerlig uppföljning av förbrukning av läkemedel i
sluten vård avseende preparatval och kostnader.
• Under 2014 har vi slutfört pilottester av de nationella
tjänsterna för E-Remissflöde. Detta har varit en förutsättning för att gå vidare med breddinförande.
• Cirka 30 utbildningstillfällen ”update om läkemedel”
för medicinklinikens läkare. Dessutom har det varit tre
frukostmöten med läkemedelsinformation för läkarna
inom kirurg-, ortoped- och anestesikliniken.
• SBAR används idag standardiserat över hela sjukhuset,
förutom vid muntlig rapportering även vid journaldokumentation och som grund för rondmallar.
• Under året har rutinen för dokumentation av enkel
läkemedelsgenomgång införts på hela sjukhuset. Uppföljning av rutinen har bl.a. skett genom klinikspecifika
15
Patientsäkerhetsberättelse
Den nya läkemedelsautomaten i Hus 06
journalgranskningar på medicin-, kirurg och ortopedkliniken med fokus på läkemedel.
• Sjukhuset har även reviderat rutiner kring behandlingsmeddelanden och läkemedelsberättelse. Detta i
samarbete med geriatriken för att säkerställa en bra
kommunikation kring läkemedelsbehandling när patienter överförs mellan enheterna.
• I samtliga vårdavdelningars läkemedelsförråd har läkemedlen placerats i ATC-ordning (läkemedlen indelas i
olika grupper efter indikationsområde) vilket minskar
risken för förväxlingar av läkemedel med olika effekter,
ger bättre överskådlighet, minskar antalet läkemedel i
förrådet vilket leder till minskad kassation.
• Sjukhuset har installerat sin andra läkemedelsautomat.
Automaten är placerad i hus 06 och har ett sortiment
av s.k. sällanläkemedel anpassat efter de avdelningar
som finns i huset.
Vårdrelaterade infektioner
Basala hygienrutiner
• Under 2014 har hygien och smittskyddsgruppen bland
annat arbetat med självskattningsinstrument på vårdavdelningarna för att identifiera förbättringsområden.
Samarbete med service och städgruppen kring framtagande och utbildning kring städ och hygienrutiner.
CVK (Central venkateter)
• Intensivvårdskliniken har under 2014 gjort ett utredningsarbete kring CVK-relaterade infektioner på
sjukhuset. En uppföljning av de nya rutiner kring
CVK-hantering har också gjorts. Resultaten visade på
mycket låg förekomst av CVK-relaterade infektioner.
KAD (Kvarliggande urinkateter)
• Journalgranskning har genomförts utifrån punktprevalensmätningar 2008 – 2013 avseende patienter med
UVI i samband med kateter. Utslaget över tid indikerar mätningarna att Capio S:t Görans sjukhus sänkt
16
Under 2014 har arbete skett för självskattning av följsamhet till hygienrutiner
frekvensen av urinvägsinfektion vid KAD jämfört med
nationellt medelvärde.
VAP (Ventilatorassocierad pneumoni)
• Intensivvårdsavdelningen arbetar aktivt med att uppmärksamma VAP. Rutinen för ventilatorbehandling och
förebyggande av VAP har uppdaterats. Genom ett ökat
fokus har kvaliteten av registreringar förbättrats, vilket
säkerställer att vi förbättrar möjligheten att utvärdera
resultaten i verksamheten.
Postoperativa sårinfektioner
• Fr.o.m. oktober 2013 började vi följa postoperativa
sårinfektioner via Infektionsverktyget. På de opererande
klinikerna är projekt/förbättringsarbeten påbörjade som
specifikt arbetar med postoperativa sårinfektioner, som
en del av Capio S:t Görans handlingsplan för vårdrelaterade infektioner. Detta arbete förväntas leda till att
ytterligare förbättra ett redan i nationellt perspektiv
starkt resultat avseende frekvensen postoperativa
sårinfektioner.
STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens)
• Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv
från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och
STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för
en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på
sjukhuset.
• Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling
och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför
resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att
rapportera brister i verksamheten till verksamhetschefsgruppen.
• Infektionsverktyget är infört på samtliga kliniker och har
varit i drift under hela 2014. Resultaten följs upp i lokala
STRAMA-gruppen och redovisas på klinikerna via klinikrepresentanterna. Informations och utbildningsträffar på
kliniknivå har anordnats under året. Vid dessa har resultat
från förskrivning och profylaxuppföljning redovisats och
utbildning i STRAMA:s rekommendationer givits.
Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används nu inom kirurgin
• I anslutning till European Antibiotic Day distribuerades
information om STRAMA:s arbete till medarbetarna via
intranätet.
• STRAMA-gruppen samarbetar via sina representanter
med vårdhygien SLL och med andra lokala specialistgrupper som vårdhygien.
Fler riskbedömningar har införts för att minska förekomsten av trycksår
rat status samt vid förflyttning mellan avdelningar.
• I samarbete med nutritionsgruppen öka förutsättningar
för att förhindra uppkomst av sår samt förbättra sårläkning genom optimering av näringstillförsel.
Smärta
Kirurgiska vårdskador
• Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används
i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi,
bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi.
Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan
riktade förbättringsarbeten initieras.
Fallskador
• En riskanalys har genomförts 2014 avseende patienter
som drabbats av fallskada på medicinklinken. Resultatet visar att det saknades förnyade riskbedömningar
under vårdtiden när patienten tillstånd förändrats. Det
preventiva arbetet fokuseras nu på att få till stånd upprepade riskbedömningar exempelvis i samband med
ronden(rondmallar).
• Smärtklinikens uppföljning av postoperativ smärta har
under året förändrats och bedrivs nu med ett bredare
fokus än enbart smärta. För patienten värdeskapande
parametrar som illamående, mobilisering, elimination
och nutrition följs också upp.
• Specifik dokumentation avseende epidural smärtlindring infört i journalsystemet.
• Utveckling av ERAS-koncept (Enhanced Recovery After
Surgery) för elektiva tjocktarmsoperationer i samverkan
mellan smärt- och kirurgkliniken.
Nutrition
• Utbildningar i nutrition för läkare inom kirurgi, ortopedi
och medicin.
• Pilotprojekt på akutmottagningen med att ge patienter
med ökad fallrisk ett armband för att öka uppmärksamheten på dessa patienter samt kontinuerligt kunna
förebygga fall under vårdtiden
• Uppdatering av sjukhusövergripande dokumentationsrutin för att öka följsamhet till kost- och vätskelistor,
d.v.s. säkerställa att patienterna får i sig adekvat
mängd.
• Fall med och utan fallskada dokumenteras på ett standardiserat och sökbart sätt i journalen. Med hjälp av
sökord för fall, med och utan skada, kan vi fortlöpande
följa kvantiteten på sjukhus- klinik- och avdelningsnivå.
Dokumentation
• Resultat från dokumentation av fallskador återförs till
verksamheten, rapporteras i händelseanalyser och vid
uppföljning av avvikelser.
• Sjukhuset har antagit en policy kring vårddokumentation som syftar till att maximera patientsäkerhet och
kvalitet med en minskad administrativ börda. En viktig
del i arbetet är att standardisera dokumentationen med
fasta val och minska den fria texten
Sårvård
• Ökat fokus på trycksår grad 1 för att förhindra vidare
utveckling genom att förnya riskbedömning vid föränd-
17
Patientsäkerhetsberättelse
50
Välkommen till Avdelning MAVA/
de
Information till patient och närståen
Välkommen
Information
ng 34
Välkommen till Avdelning 38
ende
Information till patient och närstående
till Avdelni
till patient
och närstå
En ny ”patientmapp” är en del i arbetet för ökad patientdelaktighet
Omvårdnadsdata visualiseras kontinuerligt via intranätet
Exempel på övergripande patientsäkerhetsarbete 2015
Kommunikation och informationsöverföring
Kvalitetssäkring, standardisering och
förbättrings­arbete
• Fortsatt utvecklingsarbete med att visualisera olika
omvårdnadsparametrar automatiskt och kontinuerligt
via journaldokumentation, t.ex. andel riskbedömningar
inom de olika områdena.
• Under 2015 kommer ett tätare utvärderingsarbete av
kvalitet och säkerhetsarbete göras utifrån ett ledningsperspektiv. Kvartalsvisa uppföljningar kommer ändras
till månadsuppföljning av resultat avseende kvalitet och
patientsäkerhet.
• Under 2015 pågår ett fortsatt arbete med att implementera och utvärdera de framtagna handlingsplanerna
för att minimera vårdskador inom prioriterade områden
som VRI, läkemedel och kirurgiska vårdskador. Inom
fall, trycksår, nutrition och smärta startas arbete för att
utveckla handlingsplaner.
• Även 2015 kommer en patientssäkerhetskulturenkät att
genomföras inom sjukhusets samtliga verksamheter.
• Fortsatt utveckling av de digitala förbättringstavlorna.
• Elektroniska remisser skall breddinföras under 2015.
Utbildning och kompetens
• Fortsatt utveckling av den kliniska introduktions­
utbildningen för nyanställda sjuksköterskor.
• Web-baserad patientsäkerhetsutbildning utvidgas och
CStG ansluter sig till de nya moduler som planeras
inom SLL. Kommer att introduceras och bli tillgängligt
för medarbetarna under våren 2015.
• Intern utbildnings- och kompetensdatabas för vård­
personal utvecklas.
Journalgranskning
Patientdelaktighet och patientfokus
• Fortsatt sjukhusövergripande granskning av 60
­journaler/månad samt klinikspecifika granskningar.
• Tillsammans med SLL pågår ett arbete för att ge
patienter tillgång till sin journal på nätet. Från början av
2015 finns Vårdhändelser kopplat till Mina Vårdkontakter, vilket ger möjlighet att ta del av sina journaluppgifter
via nätet.
Läkemedelsfrågor
• Utveckling av hälsodeklarationer till att bli ett interaktivt
informationsdokument till patienten. Samarbete med
nationella IT-tjänster för att göra hälsodeklarationen
digital.
• Utveckla våra läkemedelsmallar i journalsystemet.
• Intensifierat arbete med att säkerställa användande av
läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse på
alla kliniker.
• Utveckla förutsättningar för införande av slutenvårdsdos.
• Det sjukhusövergripande projektet avseende patient­
delaktighet kommer att fortsätta under 2015.
• Förberedande arbete för uppgradering av sjukhusets
journalsystem och läkemedelsmodul.
• Fortsatt arbete med att utvidga patientdelaktighet i
förbättringsgruppernas arbete.
Vårdrelaterade infektioner
• Arbetet under 2015 kommer fokusera på användning,
utveckling och utbildning i infektionsverktygen. Syftet är
18
Nutrition är en viktig del i ERAS-konceptet, som nu sprids på sjukhuset
att stärka användningen av utdata från verktyget i analys av resultat och som underlag för förbättringsarbete.
• Ta fram standardiserade rapporter från verktyget som rör
de viktigaste områdena inom vårdrelaterade infektioner.
• Fortsatt utvecklingsarbete för att säkra och stärka
arbetet med basala hygienrutiner.
• Uppföljning av 10-punktsprogrammet för rationell
antibiotikabehandling.
Föreläsning om vårddokumentation i en fullsatt Hörsal
Smärta
• Patienter med långvariga smärttillstånd, som söker
akutmottagningen, t.ex. ryggpatienter och medicinska
gastroenterologiska patienter, skall få en tid bokad
direkt på Smärtmottagningen för att undvika inläggning,
uppstyrning av farmakologisk behandling samt bedömning av övriga behandlingsalternativ.
Kirurgiska vårdskador
• Inom ramen för ERAS sker utvidgning även till akuta
större bukoperationer med fokus på smärtbehandling,
nutrition, elimination och mobilisering, i samverkan mellan smärt- och kirurgkliniken.
• Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning och övervikt fortskrider
Nutrition
• CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare
om riskerna med rökning i samband med operation.
Utbildning av mottagningssjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området.
• Arbete pågår för att öka patientmedverkan och förbättra återkopplingen av nutritionsbedömning och
nutritionsbehandling genom att låta en patient vara
adjungerad medlem i Nutritionsgruppen.
Fallskador
• Fortsatt arbete med att utveckla och förbättra
­dokumentationen som rör nutrition
• Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fall­
skador som ett prioriterat område. Fallskador skall
dokumenteras i journalsystemet. Dokumentationen sker
med strukturerade sökord för att möjliggöra en kontinuerlig uppföljning av skadeområdet.
• Nutritionsgruppen planerar att under 2015 fortsätta
arbetet med att utforma och implementera rutiner för
uppföljning och överrapportering till andra vårdinstanser
för de patienter som behöver fortsatt nutritionsstöd
efter sjukhusvistelsen
• Initiera fortlöpande dagliga fallriskbedömningar under
vårdtiden exempelvis i samband med ronden
• Fortsätta att vara delaktig i de nutritionsfrågor och
riktlinjer som gäller för de patienter på sjukhuset som
följer ERAS-programmet (Enhanced Recovery After
Surgery), samt verka för att sprida konceptet till andra
patientgrupper.
• Utvärdera pilot kring märkning av patienter med fallrisk.
Sårvård
• Ett rondverktyg är utvecklat för att uppmärksamma sår
och trycksår vid avdelningsrond. Sjukhusövergripande
implementering pågår.
• Dokumentationsstrukturen i Cosmic har förenklats samt
förslag till sårvårdplan har utarbetats.
• Introducerat V(vänd)- skiva och vändschema från Care
of Sweden samt patientbroschyr från SLL.
Dokumentation
• Sjukhuset genomför under 2015 ett stort projekt kring
vårddokumentation och vårdadministration. Målet är
att realisera intentionen in vårddokumentationspolicyn;
”Maximera patientsäkerhet och kvalitet med minsta
administrativa börda.”
19
Patientsäkerhetsberättelse
Under året invigdes ”Evakueringspaviljongen” med ytterligare vårdplatser,
som ska avlasta vid pågående stambyte. Paviljongen förbinds med Hus
06 via en glasgång, på bilden ovan.
Som ett av de första sjukhusen i Sverige började Capio S:t Göran under
2014 med så kallad ”3D-laparaskopi”, vilket kan leda till förbättrad
­kvalitet och underlättar i utbildning.
Kontaktpersoner
Måns Belfrage, chefläkare
Epost: [email protected]
Niclas Skyttberg, biträdande chefläkare
Epost: [email protected]
Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. Epost: [email protected]
Karin Svärdsudd, patientsäkerhetssamordnare
Epost: [email protected]
Peter Persson, sjukhusapotekare
Epost: [email protected]
Anna Zerne, vårdutvecklare
Epost: [email protected]
Capio S:t Görans Sjukhus
Sankt Göransplan 1, 112 81 Stockholm
tel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se
20