Ansökan gäller

Inkomstblankett för beräkning av
vård- och omsorgsavgift 2015
Kommunen beräknar årligen din avgift utifrån aktuella uppgifter. Vi bifogar en preliminär beräkning av din avgift och de
uppgifter som använts vid beräkningen. Vi ber dig kontrollera och eventuellt komplettera i denna blankett om något inte är
korrekt. Väljer du att inte lämna in denna inkomstblankett eller lämnar ofullständiga uppgifter kan ej individuell beräkning göras
och maxtaxa tas ut.
Offentliga uppgifter inhämtas från Riksförsäkringsverket och Riksskatteverket. Lämnade uppgifter kommer att behandlas i
enlighet med personuppgiftslagen (PuL).
Blanketten skickas till: Uppsala kommun, Ekonomicenter, 753 75 Uppsala
Blanketten ska vara oss tillhanda senast den 9 februari 2015
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer och ort
Civilstånd
Gift/reg. partner
Sammanboende
Ensamboende
Namn på make/maka/reg. partner/sambo
Personnummer
Eventuellt hemmavarande barn under 19 år – ange personnummer på barnet/barnen
Jag väljer att inte komplettera eller ändra uppgifterna enligt medsända beräkningsunderlag. Ange orsak
och underteckna på nästa sida.
Uppgifterna på bifogat avgiftsbeslut är korrekta och fullständiga för 2015. Inga mer uppgifter lämnas. Avgift tas ut enligt
bifogat underlag.
Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed taxans högsta avgift.
Autogiro
Jag vill att min faktura ska betalas via autogiro. Skicka en blankett till mig.
Blanketten finns även att hämtas på www.uppsala.se under Företag och arbete/Betalningar till Uppsala kommun.
Avgiftsbeslut/Inkomstförfrågan (anges om avgiftsbeslut och inkomstförfrågan ska skickas till annan person)
Relation
Anhörig
Namn
Förvaltare/god man
Telefon
Adress
Postnummer och ort
Var god vänd och underteckna på nästa sida
2 (2)
Bruttoinkomstuppgifter (före skatt)
Nuvarande bruttoinkomst per månad
Sökande
Make/maka/reg. partner
Garantipension, tilläggspension, änkepension,
bostadstillägg
Dessa uppgifter hämtas från Försäkringskassan samt
Pensionsmyndigheten
Tjänstepension (SPV, AMF, ALECTA m.fl.)
kr/mån
kr/mån
Privata pensionsförsäkringar
kr/mån
kr/mån
Övriga inkomster/pension t.ex. utlandspension
kr/mån
kr/mån
Inkomst av tjänst, t.ex. lön (ej pension)
kr/mån
kr/mån
A-kassa, sjukersättning, föräldrapenning
kr/mån
kr/mån
Inkomst av näringsverksamhet
kr/mån
kr/mån
Ej skattepliktig inkomst (t.ex. livränta,
försörjningsstöd)
kr/mån
kr/mån
kr/år
kr/år
Ränteinkomst, utdelning på aktier 2014-12-31
(via bankens årsbesked)
För att bestyrka uppgift för 2014-12-31 bifoga en kopia på bankens årsbesked. Om detta inte bifogas används inhämtad uppgift
från Riksskatteverket som avser 2013-12-31.
Boendekostnad för dig som bor i hyres-/bostadsrätt eller vård-/omsorgsboende
Boyta i m2*
Hyra eller avgift
Räntekostnad i bostadsrätt
kr/mån
m
2
kr/mån
* Anges om vattenförbrukning inte ingår i hyran samt bifoga kopia på hyresavi. Beräknas enligt schablon.
Boendekostnad för dig som bor i villa (uppgifter för beräkning enligt försäkringskassans schablon)
Boyta i m2
Fastighetsavgift
m
2
Räntekostnad
kr/år
kr/år
Bor din make/maka på särskilt boende – ange make/makas hyra
kr/mån
Övrig kostnad
Här anger ni ev. merkostnad för god man eller underhållskostnader för minderårig på minst 200 kr/mån. Ange
orsak till merkostnad samt totalkostnad per år. För beslut om god man måste kopia på registerutdraget från
överförmyndarmyndigheten bifogas.
God man
Underhållskostnad minderårig
kr/år
kr/år
Underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är kompletta och sanningsenliga
Datum
Underskrift sökande
Datum
Underskrift av behjälplig med sökande