Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift
Transcription
Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift
Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2016 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon Civilstånd Gift, make/maka bor på vård- och omsorgsboende Gift/registrerad partner Ensamboende/änka/änkling Sammanboende Namn, maka/make/sambo Personnummer Eventuella hemmavarande barn under 18 år – ange personnummer: Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter har kommunen rätt att ta ut avgifter för nyttjade insatser i enlighet med maxtaxa. Jag/vi vill inte lämna inkomstuppgift och accepterar därmed att betala för nyttjade tjänster upp till taxans maximala avgift. Därmed lämnas inga ytterligare uppgifter. Glöm ej att underteckna blanketten. Följande uppgifter ska fyllas i samt bifogas: 1. Uppgifter om samtliga inkomster, även för eventuell make/maka. Finns förifyllda uppgifter godkänns dessa genom att underteckna blanketten, önskas korrigering/borttagande av en inkomst som upphört stryk över denna. 2. Bostadskostnader, vid boende i hyres- eller bostadsrätt ska även hyresspecifikation/avgiftsspecifikation bifogas. Vid boende på vård- och omsorgsboende behöver ej hyresuppgifter fyllas i. 3. Vid eventuell ansökan om förhöjt förbehållsbelopp ska underlag bifogas, det är viktigt att kostnaden framgår av underlaget. 4. Fullständiga underskrifter krävs av den sökande samt eventuell make/maka. Finns fullmakt för annan person att underteckna blanketten ska kopia på denna bifogas. Programnämnd social välfärd Debiteringsgruppen orebro.se Box 34300, 701 35 Örebro Servicecenter, Drottninggatan 9 [email protected] Servicecenter 019-21 10 00 2. Månadsinkomster Skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt) Om den förtrycka uppgiften inte stämmer stryk över och ange korrekt summa. För eventuell sambo behöver inga inkomstuppgifter lämnas. Pensioner från Pensionsmyndigheten Sökande kr/mån Make/maka kr/mån Inklusive ev. livränta Dessa uppgifter hämtas från Pensionsmyndigheten Tjänstepension kr/mån kr/mån Privatpension kr/mån kr/mån Utlandspension, som skattas i Sverige Inkomst av tjänst (ej pension) lön, a-kassa, sjukersättning, aktivitetsersättning, föräldrapenning, annat. Stryk kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån Övriga inkomster, skriv vad för inkomst som avses: kr/mån kr/mån Ränteinkomster/utdelning på aktier Se senaste deklaration kr/år kr/år Bostadstillägg/bostadsbidrag kr/mån kr/mån Utlandspension, som ej skattas i Sverige Livränta, som ej skattas i Sverige Underhållsstöd kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån kr/mån Försörjningsstöd kr/mån kr/mån Övriga inkomster, skriv vad för inkomst som avses: kr/mån kr/mån Exempelvis - SPV, ALECTA, AMF, KPA, SPP, m.fl. under det som avses. Ej skattepliktiga inkomster Dessa uppgifter hämtas från Pensionsmyndigheten 3. Boendekostnader Observera att hyresspecifikation/avgiftsspecifikation ska bifogas. Hyrd bostad Bostadsrätt hus Bor i eget Månadshyra/kr (endast faktisk hyreskostnad) Månadsavgift/kr Eventuell räntekostnader på bostadslån kr/år Bostadsyta m2 Om huset är byggt senare än för 10 år sedan, ange byggnads år: Hushållsel ingår i hyran Hushållsel ingår i avgiften Taxeringsvärde, kr/år Räntekostnad på bostadslån, kr/år Tomträttsavgäld, kr/år 4. Eventuell ansökan om förhöjt förbehållsbelopp Ange nedan eventuella merkostnader som ej inkluderas i minimibeloppet (se hjälp och förklaringar) för varaktiga behov, till exempel kostnad för god man. Med varaktigt behov menas att kostnaden är regelbundet återkommande och överstiger 200 kr/mån. Bifoga en handling som visar kostnaden. kr/mån kr/mån 5. Eventuell annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut Förvaltare Namn Adress Telefon, bostad 6. Underskrift God man Anhörig Postnummer Telefon, arbete Annan Ort Telefon, mobil Jag försäkrar på heder och samvete att alla uppgifter i blanketten är fullständiga och sanna. Jag är medveten om att jag måste meddela kommunen när uppgifterna ändras. Endast den person blanketten avser kan underteckna blanketten, ska någon annan underteckna blanketten krävs att Örebro kommuns debiteringshandläggare har mottagit en fullmakt avseende detta. Blanketter utan korrekta underskrifter kommer att sändas åter för komplettering. Datum Underskrift Make/makas underskrift Information om uppgifter för beräkning av vård- och omsorgsavgiften Din vård- och omsorgsavgift beror på din ekonomiska situation. För att du ska få korrekt avgift behöver vi en del aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Blanketten du har fått tillsammans med det här brevet ska fyllas i av alla som har hemtjänst, service med eller utan behovsprövning, kommunal hälso- och sjukvård, trygghetslarm eller bor på eller ska flytta till vård- och omsorgsboende. Lämnas inga eller ofullständiga uppgifter tas högsta avgift enligt taxan ut. En del uppgifter hämtas automatiskt, bland annat bostadstillägg, garantipension, tilläggspension, änkepension, inkomstpension och premiepension från Pensionsmyndigheten. Från Försäkringskassan hämtas uppgifter om sjuk- och aktivitetsersättning samt sjuk- och föräldrapenning. Därför kan det i blanketten vara förtryckta uppgifter, om dessa inte stämmer – stryk över och ange det rätta. Vid beräkningen används ett förbehållsbelopp som består av ett minimibelopp och en boendekostnad/hyra. Minimibeloppet (för närvarande 5001 kr för en ensamstående och 4225 kr per person för gifta/sammanboende) ska täcka normalkostnader för livsmedel, kläder, skor, fritid, hygien, dagstidning, telefon, TV-avgift, hemförsäkring, öppen hälso- och sjukvård, tandvård, hushållsel, förbrukningsvaror, resor, möbler, husgeråd och läkemedel. Kommunen kan besluta om förhöjt förbehållsbelopp om du på grund av särskilda omständigheter har ökade och varaktiga omkostnader. Du kan begära förhöjt förbehållsbelopp och ska då styrka dessa kostnader med ett skriftligt underlag. När vi fått in uppgifter från dig så skickas ett skriftligt avgiftsbeslut om hur din avgift är beräknad. Avgiften gäller tills vidare. Om de uppgifter som ligger till grund för beräkning av avgiften ändras måste du meddela kommunen detta. Din avgift kan förändras under året. Ett nytt avgiftsbeslut skickas i så fall ut innan ny avgift debiteras. Om du har frågor om blanketten eller din avgift är du välkommen att kontakta Örebro kommun på telefon 019-21 10 00. Information finns även på www.orebro.se/vardochstod. Personuppgifter i denna blankett används för att beräkna din avgift och kommer att registreras i vårt datasystem. Behandling sker i enlighet med Lag om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (2001:454) och Personuppgiftslagen (1998:204) Med vänlig hälsning, Örebro kommun Avgiftshandläggarna Hjälp och förklaringar, Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2016 Hur du fyller i dina skattepliktiga inkomster (ange inkomst före skatt) Pensioner från Pensionsmyndigheten Inklusive ev. livränta Pensioner som betalas ut från pensionsmyndigheten. Dessa uppgifter hämtas elektroniskt, saknar du uppgifterna kan du därför lämna fältet tomt. Tjänstepension kan man få från flera olika förvaltare. I de Exempelvis - SPV, ALECTA, AMF, årsbesked de skickar ut finns uppgifter om ersättning. KPA, SPP, m.fl. Pensionssparande som man själv gjort avsättningar till. Ofta via Privatpension försäkringsbolag eller bank. Uppgifter om ersättning finns under egen rubrik i årsbesked från bank och/eller försäkringsbolaget. Pension som tjänats in i ett annat land men som skattas i Utlandspension, som skattas i Sverige. Sverige Inkomster eller andra ersättningar som du har. Markera Inkomst av tjänst (ej pension) vilken/vilka alternativ av de angivna som avses. lön, a-kassa, sjukersättning, Tjänstepension aktivitetsersättning, föräldrapenning, annat. Stryk under det som avses Övriga inkomster, skriv vad för inkomst som avses: Annan inkomst eller ersättning. Ränteinkomster/utdelning på aktier Se senaste deklaration Avkastning på kapital, finns i årsbeskedet från banken, och i deklarationen. Hur du fyller i dina ej skattepliktiga inkomster Dessa uppgifter hämtas elektroniskt från Pensionsmyndigheten, Bostadstillägg/bostadsbidrag saknar du uppgifterna och får utbetalningen från Pensionsmyndigheten kan du därför lämna fältet tomt. Utlandspension, som ej skattas i Pension som tjänats in i ett annat land men som ej skattas i Sverige Sverige Livränta, som ej skattas i Sverige Underhållsstöd Försörjningsstöd Övriga inkomster, skriv vad för inkomst som avses: Hur du fyller i dina boendeuppgifter Under rubriken boendeuppgifter kryssar du i det alternativ som är aktuellt för dig, bor du i eget hus, hyresrätt eller bostadsrätt? Bor du på vård- och omsorgsboende går det bra att endast skriva detta, inga övriga uppgifter om boendekostnad behöver då fyllas i. För dig som bor i hyresrätt ska månadshyran för boendet fyllas i, det är endast kostnaden för boendet som ska inkluderas, samfaktureras några övriga kostnader (exempelvis garage eller tv-abonnemang) ska dessa frånräknas det fakturerade beloppet. De personer som hushållselen inkluderas i hyreskostnaden för ska kryssa i rutan ”Hushållsel ingår i hyran”. För dig som bor i bostadsrätt ska månadsavgiften för boendet fyllas i, det är endast kostnaden för boendet som ska inkluderas, samfaktureras några övriga kostnader (exempelvis garage eller tv-abonnemang) ska dessa frånräknas det fakturerade beloppet. Finns det ett lån som löper på bostadsrätten ska den årliga räntekostnaden fyllas i under ”Räntekostnader på bostadslån kr/år”. De personer som hushållselen inkluderas i månadskostnaden för ska kryssa i rutan ”Hushållsel ingår i avgiften”. För dig som bor i ett eget hus ska uppgifter om bostadsyta och taxeringsvärde fyllas i. Taxeringsvärdet står på senaste beskedet från Skatteverket. Finns det ett lån som löper på bostaden ska den årliga räntekostnaden fyllas i under ”Räntekostnader på bostadslån kr/år”. Hyrs hustomten av kommunen fylls den årliga avgiften i under ”Tomträttsavgäld, kr/år”. Är huset yngre än tio år, ska byggnadsåret fyllas i. Att yrka om förhöjt förbehållsbelopp De kostnader som är inkluderade i minimibeloppet har det tagits hänsyn till utan en särskild ansökan, detta avser bland annat läkemedel inom högkostnadsskyddet, kostnader för öppen hälso- och sjukvård. För personer som har rätt till ett tillägg för fördyrad kost tas hänsyn till detta utan särskild ansökan, detta avser dem som köper lunchlådor genom ett mattjänstbeslut, äter på dagverksamhet, kost på vård- och omsorgsboende samt kost på korttidsvård/växelvård. Har du någon annan ökad och varaktig kostnad som du önskar ansöka om förhöjt förbehållsbelopp för så fyller du i detta under rubriken ”Eventuell ansökan om förhöjt förbehållsbelopp”. För att ansökan ska kunna prövas krävs att det fylls i vilken kostnad du ansöker gällande, vilket belopp samt att en handling bifogas där kostnaden framgår. Eventuell annan mottagare av fakturor och avgiftsbeslut Under denna rubrik fylls det i om fakturor, avgiftsbeslut och annan skriftlig kommunikation ska gå till en annan person än den person fakturorna avser. Det går inte att särskilja fakturor från övrig information, all skriftlig kommunikation avseende en persons vård- och omsorgsavgifter går till samma person. Observera att en person som är fakturamottagare inte genom det uppdraget har fullmakt att föra personens talan, ansöka om autogiro eller underteckna inkomstblanketten för personens räkning, i dessa fall fordras en fullmakt. Önskas hjälp att lämna in en fullmakt kontakta Servicecenter. Underskrift Det är endast den person som beslutet avser som har rätt att underteckna blanketten utan att en fullmakt är inlämnad till debiteringen för vård- och omsorg. Önskas hjälp att ta fram en fullmakt för en annan person att underteckna i dennes ställe kontakta Servicecenter så sänder de ut en blankett till er.