Medtronic AB - beställningsblankett CGM

Beställningssedel CGM
Region Stockholm
2015-02-12
Leveransadress
Faktureringsadress
Hälso - och sjukvårdsförvaltningen
Ref: 1500/260-9
Box 12081
102 23 Stockholm
Tel:
Föreskrivarens namn. Sjh, klin
Förskrivning till patient för varaktigt bruk
Vänligen notera att beställningen av sensorer inte förnyas automatiskt. Patienten måste själv avropa ny förskrivning
Vid direktleverans till minderårig patient krävs vårdnadshavarens namn och adress
Vänligen i första hand - mejla beställningen till [email protected] eller
i andra hand - faxa beställningen till faxnumer: 08-568 58 511
Patientuppgifter:
Sätt kryss om nedan alternativ önskas:
0 Endast kompletta leveranser
Patientens personnummer:
Artikelnummer
Antal/
förpackning
Artikel
Pris
Guardian2Link
MMT-7730
MMT-7731
MMT-7726
MMT-7715
Guardian2Link kit
ENDAST för MiniMed
640G (Innehåller sändare,
laddare, testplugg och
Enlite serter)
1
5 400 kr
ENDAST Guardian2Link
sändare för 640G (obs
laddare ingår ej)
1
4 500 kr
1
450 kr
1
485 kr
Testplugg för Guardian2
Link (640G)
Guardian2Link laddare
(640G)
Antal
Artikelnummer
CSS72WSMA
Antal/
förpackning
Artikel
Guardian REAL-Time
Guardian™REAL-Time
startpaket
1
(Enlite sensor) *
Pris
Antal
18 500 kr
* Startpaket innehåller monitor, sändare, laddare, testplugg, bältesklämma, läderväska, Serter för Enlite sensor, batterier, tejp,
CareLink USB
MiniLink
BNSEMLSOFTSE10
MMT-7707WW
MiniLink Startpaket
Startpaket innehåller
MiniLink, laddare,
testplugg, serter, 10 Sofsensorer
MiniLink Kit
Innehåller MiniLink,
laddare, testplugg, serter
1
8 400 kr
1
5 200 kr
MMT-7705WW
MiniLink laddare
1
485 kr
MMT-7706
MiniLink testplugg
1
395 kr
MMT-7735WW
MiniLink Replacement
(Endast reservdel)
MiniLink Sof-sensor
sändare ¹
1
4 500 kr
1
4 500 kr
1
8 465 kr
1
5 400 kr
1
4 500 kr
1
3 870 kr
5
2 100 kr
1
395 kr
1
2 495kr
MMT-7703WW
BNSEMLKENS10PK
MMT-7725WW
MMT-7735WW
BNENSENS10PK1001
MMT-7008A
BNENLITESERT1001
BNENLITESTART1001
Enlite
Enlite MiniLink Startpaket
Innehåller MiniLink,
laddare, testplugg, Enlite
serter och 10 Enlite
sensorer
Enlite MiniLink Kit
Innehåller MiniLink,
laddare, testplugg, Enlite
serter
MiniLink Replacement kit
(ENLITE) (Endast
reservdel)
Enlite glukossensorer 10
st/fp
Enlite glukossensorer 5
st/fp
Enlite serter +
instruktionsbok
Enlite startpaket sensorer
Innehåller Enlite serter och
5 Enlite sensorer
Artikelnummer
Artikel
MMT-7002C
MMT-7002D
MMT-7500
MMT-7305WW
BNIPRO2ENSTRT1001
MMT-7742
MMT-7741
Antal/
förpackning
Sensorer & Tillbehör
Glukossensorer, 10st/fp Sof10
sensor
Glukossensorer, 4 st/fp Sof4
sensor
Sen-Serter till Sof-sensor
1
CareLink USB (enhet för
1
nedladdning)
iPro
iPro2 Start Kit (Enlite)
1
Dockningsstation
1
iPro2 Recorder
1
Pris
3 870 kr
1 500 kr
400 kr
0 kr
17 200 kr
5 800 kr
12 000 kr
Vänligen - i första hand mejla till [email protected] eller
i andra hand faxa er beställning till faxnummer: 08-568 585 11
Beställares underskrift:
Namnförtydligande:
Email:
Sjukhus/Klinik:
Telefon:
Antal