Ansökan om önskemål av specifik ort för verksamhetsförlagd

Ansökan om önskemål av specifik ort för verksamhetsförlagd
utbildning (VFU) på sjuksköterskeprogrammet
Akademin för hälsa,
vård och välfärd
Förnamn: ________________________
Efternamn: ____________________________
Personnummer: ___________________
Telefonnummer: ________________________
Gatuadress: ______________________
Postnummer: __________________________
Postadress: ______________________
Student e-post (MDH-mail):_________________
Ange VFU-period (professionsblock) du önskar specifik ort för: __________________________
Önskemål om specifik ort för VFU: _____________________________________________
Har du tidigare rest för VFU utanför studieort/hemort?
Ja [ ]
Nej [ ]
Har du tidigare ansökt om specifik ort för VFU?
Ja [ ]
Nej [ ]
Ansökan ska vara HVV tillhanda senast 30 april inför höstens VFU och senast 31 oktober
för vårens VFU.
Följande skäl beaktas vid ansökan:
1
•
Medicinska skäl hos studenten vilket kräver närvaro på viss ort eller försvårar
resor1
•
Vård eller omsorg av nära anhörig som kräver närvaro på viss ort eller försvårar
resor2
•
Förälder/vårdnadshavare till barn under ett år3
Aktuellt läkarintyg krävs.
Avser vård av nära anhörig på grund av medicinska skäl eller omsorgsbehov hos barn med
funktionsnedsättning. Läkarintyg och/eller intyg från Försäkringskassan eller motsvarande krävs.
3
Intyg från Skatteverket eller motsvarande krävs.
2
1(3)
Ange din motivering:
Datum:
Sänd din anmälan till handläggare för VFU på respektive utbildningsort:
För dig som är student i Västerås:
Katja Cederholm
Mälardalens högskola HVV, BOX 883, 721 33 Västerås
För dig som är student i Eskilstuna, Nyköping eller Södertälje:
Lilian Andersson
Mälardalens högskola, HVV, BOX 325, 631 05 Eskilstuna
2(3)
Beslut
För- och efternamn:
[ ] Du kommer i mån av plats/tillgång att erbjudas ort enligt dina önskemål
[ ] Du kommer i mån av plats/tillgång att erbjudas ort enligt dina önskemål i någon/några
av dina placeringar
[ ] Du kommer inte att erbjudas ort enligt dina önskemål
Ort:
Datum:
Information från beslutande avdelningschef:
Avdelningschef sjuksköterskeprogrammet
Avdelningschef sjuksköterskeprogrammet beslutar i ärendet. Detta gäller både campussom distansutbildningarna.
3(3)