Mjukdelssmärtor reumtologi - G Lindhal vt15 - Ping-Pong

Mjukdelssmärtor
differentialdiagnoser
mot reumatisk sjukdom
Dr Göran Lindahl
Reumatologkliniken
Danderyds sjukhus
Värk i rörelseorganen
Ca 40% av befolkningen 50-70
år har värk en given tidpunkt
(Malmö 1989)
15% ”mjukdelsreumatism”
6,5% smärta i skuldra,
halsrygg, ländrygg
8,5% artros
5%
artralgi UNS
1%
“fibromyalgi”
0,7%
reumatoid artrit
1,1%
övriga kroniska artriter
Värk i skuldra/överarm
Analys av smärta / värk
Nociceptiv smärta
Kontinuerlig
Molande
Inflammatorisk
−
i vila, dygnsrytm
Lokaliserad till
symtomgivande struktur
Visceral smärta
Neuropatisk smärta
Brännande
– Ibland pulserande,
tryckande
Ofta domningskänsla
Hyper/hypoestesi
Vegetativa störningar
– Missfärgning,
temperaturförändring mm
“Mjukdelsreumatism”
Didaktisk indelning av disparata tillstånd
– Lokala symtom
Entesopatier
Bursiter / tenovaginiter
Entrapmentneuropatier
Övrigt
– Regionala symtom
– Generaliserade symtom
Med/utan objektiva fynd
Handläggning sgs uteslutande i primärvården
Entesopati (entesit)
Vanliga entesopatier
Rotatorcuffens fästen
Lateral
epikondylit
“supraspinatustendin(it)/-os”
“kalkaxel”
“tennisarmbåge”
Medial epikondylit
“golfarmbåge”
Trokanterit
M piriformis
M gluteus medius
Akillesfästet
Plantarfasciefästet
“hälsporre”
Entesopatier
Statusfynd
– Lokaliserad värk i
muselfäste, ev med
utstrålning
– Smärta vid aktiv
kontraktion mot
motstånd
– Smärta vid passiv
töjning
– Tryckömhet på aktuell
entes
Genes?
– Del av generell sjukdom
– Ergonomi
– Spontan
Handläggning
På kort sikt
– Vila/avlastning
– Excentrisk träning
– Ev NSAID – systemiskt / loklat
På lång sikt
– Ergonomi
– Excentrisk träning
– Töjning
– Ev ortos (epikondylitbandage)
– Ev NSAID
– Ev akupunktur
– Tveksamt med lokal
steroidinjektion
Excentrisk träning
Koncentrisk styrketräning
– Muskeln förkortas
Statisk styrketräning
– Muskeln stilla under motstånd
Excentrisk styrketräning
– Muskeln sträcks ut
För och emot kortisoninjektion
Lancet 2002
Sennära smärttillstånd
Akillesparatendinit
Akilles-tendinos
Retrokalkaneusbursit
Akilles-entesopati
Vanliga tenovaginiter
Biceps långa
sena
Handledens
extesorer
Fingrarnas o
handledens
flexorer
Mb de Quervain
Tib post, flex hall
long, flex dig
long
Tårnas
extensorer
Peroneussenorna
Vanliga bursiter
Olecranonbursit
Subacromial
“studentarmbåge”
Iliopsoas
Trokanter
Pes Anserinus
Prepatellar
“skurgumsknä”
Ischiadicus
Retrocalcaneus
Metatarsofalangeal
Gastrocnemius
Infrapatellar ytl o djup
Tenovaginiter, specialfall
● Peritendinitis krepitans,
●
“senknarr”
Ganglion
Tenovaginitis stenosans
”Triggerfinger”
Bursiter och tenovaginiter
Statusfynd
Lokal svullnad, sällan
ömhet
Mjuk fluktuation
Ibland värmeökning
Vid tenovaginiter ibland:
– rörelsevärk, ömhet
– krepitationer, upphakning
Handläggning
Avlasta
Undvika utlösande moment
Ev aspirera
– Undvik olekranonbursan, fistelrisk
Ev lokal steroidinjektion
Tenovaginitis krepitans
– ev heparin i.v.
Ganglion
– expektans / extirpation
Entrapment-neuropatier
Karpaltunnelsyndrom
Meralgia parestetika
n cut fem lat
Tarsaltunnelsyndrom
m.fl.
Statusfynd
● Sensibiltet
● Atrofi
● Styrka
Övriga lokaliserade symptom
Dupuytrens
kontraktur
Frozen
shoulder
“adhesiv kapsulit”
Tietzes
syndrom
Jfr SAPHO
Regional värk
Prodromalfas av vissa
infektionssjukdomar
– T ex herpes zoster
Bekvämlighetsdiagnoser med ”mytisk”
patologi
–fibrosit, brachialgi, cervico-brachialt
syndrom, lumbago, m.fl.
”Repetetive strain syndrome”
Complex regional pain syndrome (CRPS)
Algodystrofi, RSDS, kausalgi, Sudecks atrofi, skulder-hand-fingersyndromet
Smärta i extremitet som tilltar helt utan proportion efter
mindre trauma utan uppenbar nervskada (liten fraktur,
stukning, blåmärke, liten kirurgi.... , ibland efter slaganfall).
Sprids distalt ut i extremiteten.
Spontan svår värk, hyperalgesi, allodyni.
Avgränsas ej i speciellt dermatom eller av enskild perifer
nerv.
Ursprungsskadans lokalisation står ej i relation till
smärtområdet
Abnorm cirkulationsreglering, svettning, ödem i hud och
underhud, trofiska hudförändringar
Complex regional pain syndrome (CRPS)
Generaliserad värk
Med SR-stegring och andra objektiva
tecken på inflammation
– Polymyalgia reumatika
– Prodromalfas av ett flertal inflammatoriska
systemsjukdomar
Med objektiv muskelsvaghet
– Prodromalfas av polymyosit eller dermatomyosit
– Hypokalemiska tillstånd
– Vissa former av paraneoplastiska myopatier
Generaliserad värk
Utan tecken på inflammation
– Hypothyroidism
– Hyperparathyroidism
– Steroid-utsättningsreumatism
– Vitamin-D brist
– Maskerad depression
– Malabsorbtion
– “Kroniskt generellt
värksyndrom”
Bl.a. “fibromyalgi”
Vad är “fibromyalgi”?
Ett vanligt förekommande lidande hos
kvinnor
Ett smärtsyndrom, ej en sjukdom
– Säkert modifierat av psykosociala faktorer
– Möjligen modifierat av personlighetsfaktorer
– Oklart om organisk orsak finns
Möjligen förändrad smärtupplevelse på
central nivå
Typisk smärtskiss vid “fibromyalgi”
M
molande
//
skärande,
huggande
T
tryckande
X
brännande
B
bultande,
pulserande
=
ilande
..
stickande
s
övrigt
Symtom vid “fibromyalgi”
Kronisk, utbredd, ständig värk
Uttalad ömhet vid beröring, mer uttalat i
vissa konstanta punkter
Ständig trötthet, utmattning
Ingen vederkvickelse av sömn
Låg tolerans för muskulärt arbete
Subjektiv svullnadskänsla utan objektivt
iakttagbar svullnad
Väderkänslighet, köldkänslighet
Stresskänslighet
Underlivssmärtor, ändrade tarmvanor, yrsel
Ångest, depression
”Tender points”
Punkter som vid
måttligt tryck utlöser
stark smärta
Alltid belägna på
samma lokalisation
Skilj från ”trigger
points”
Adipositas dolorosa
(Dercums sjukdom)
Kvinnor 25-40 årsåldern, (K:M
20:1)
Övervikt, ridbyxe-fetma
Smärtsamma välavgränsade
eller diffusa fettansamlingar,
oftast lårens insidor
Svår ömhet
Kläder, dusch, beröring etc
Kronisk värk
Trötthet, utmattning
Stora psykosociala problem
Sexualliv, familjeliv, yrkesliv
Sömnsvårigheter
Depression, ångest
Venus från
Willendorff
Frågor eller funderingar?
If you don’t ask stupid question
You remain stupid
Alvan Feinstein