IUGR - Helse Bergen HF
Transcription
IUGR - Helse Bergen HF
Intrauterin veksthemming Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr.med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd Intrauterin veksthemming Risiko: 1. Økt perinatal morbiditet og mortalitet 2. Påvirker helsen senere i livet – Kognitiv funksjon – Diabetes mellitus type 2 – Hypertensjon og koronar hjertesykdom – Psykisk helse (schizofreni, depresjon) Intrauterin veksthemming Risiko prematuritet Risiko IUD/morbiditet Intrauterin veksthemming etiologi Maternelle forhold: – Sykdom, medikamenter, sykehistorie, rusmisbruk, infeksjon osv. Placentære forhold: – Placenta, blodstrømsmålinger, fostervann, navlesnorsfeste Føtale forhold: – Anatomi, karyotype, infeksjon, flerlinger mm. Ofte multifaktorielt Indikasjoner for målrettet vekstvurdering 1. Identifisert risiko for føtal veksthemming hos mor (tidligere svangerskap, maternell sykdom osv). 2. Påvist risiko for vekstforstyrrelse ved rutineultralyd (stor diskrepans TUL/TN, to kar i navlesnor, malformasjoner, flerlinger ol). 3. Lavt symfyse- fundus tilvekst. 4. Mor kjenner lite liv eller synes livmoren er liten. Intrauterin veksthemming Utfordringer: 1. Identifikasjon av sanne veksthemmede fostre • SGA, konstitusjonell liten, men frisk • SGA og IUGR • IUGR, men ikke SGA 2. Årsakssammenheng 3. Overvåking 4. Optimalt tidspunkt for forløsning og forløsningsmetode Intrauterin veksthemming diagnose Størrelse: – SGA: EFW <10 persentil (5p) – AC < 5 persentil – HC/AC ratio < 10p Vekst: – Betinget EFW persentil < 10 – AC <11mm på 14 dager OBS: Optimal aldersbestemmelse Adekvate referansetabeller Baschat Intrauterin veksthemming overvåking Vekst – Helst > 10 persentil betinget, hver 10-14 dag Blodstrømsmålinger – A. umbilicalis – A. cerebri media – Ductus venosus – A. uterina Biofysisk profil: – Fostervannsmengde, fosterbevegelser, pustebevegelser, CTG med korttids variabilitet Obs mor: BT, urin, allmenntilstand Turan M, 2008 Longitudinal changes in uterine, umbilical and fetal cerebral Doppler indices in late‐onset small‐for‐gestational age fetuses Oros D 2010 Tidlig IUGR: heltrukken linje AFI, UA, DV Sen IUGR: stiplet linje MCA, CTG Baschat 2010 Intrauterin veksthemming forløsning • The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT 2003) • Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Baschat 2007 • The DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term) 2010 • Truffle trial 2013-2015, early onset fetal growth restriction • Porto trial 2014 Tidlig IUGR: gestasjonsalder viktigst, DV forandringer Sen IUGR: CPR Forskjell på tidlig og sent innsettende IUGR Tidlig IUGR (< uke 34) Ofte typisk mønster i funn: Arterielle endringer-> venøse endringer->biofysisk profil Avvent forløsning så lenge man kan (DV, kortidsvariabilitet) Sen IUGR (>uke 34) Mer subtile dopplerfunn, diagnostisk utfordring. MCA og CTG viktigst Lavere terskel for forløsning Intrauterin veksthemming forløsning IUGR< uke 34 (32) • Ofte knyttet til alvorlig sykdom hos mor og sirkulatoriske forandringer i placenta og foster • Hvis ekstrem IUGR (<400g) eller ekstrem prematuritet (<24 uker) dårlig prognose ingen tiltak • Minimumsmål: > 400g, > 25-26 uker (minst), steroideffekt • Forløsningsmetode: Keisersnitt i de fleste tilfeller Intrauterin veksthemming forløsning IUGR< uke 34 (32) Vurder forløsning ved: • Korttids variabilitet <3 / preterminalt mønster CTG • Patologisk DV doppler (reversert/opphørt A-bølge) • Reversert blodstrøm i a. umbilikalis etter uke 32-34 Uke 26-29: hver dag intrauterint øker overlevelsen med 1-2% Intrauterin veksthemming forløsning uke 34- 37 Forløsning ved: ARED (absent/reversed) blodstrøm i a. umbilikalis-> keisersnitt Ikke ARED: individuell vurdering basert på andre dopplerfunn og biofysisk profil, kan ofte drøye forløsning til uke 36-37forsøksvis vaginalt Intrauterin veksthemming forløsning IUGR > uke 37 Vurder forløsning ved: • ARED i a. umbilikalis • MCA PI < 5 persentil • CPR < 1 • Oligohydramnion • Unormal CTG Vekst/størrelse (<10 persentil/EFW< 5 persentil ) helhetsvurdering, men ikke over termin Bevart diastolisk flow i a. umbilikalis forsøksvis vaginal forløsning med god overvåking Intrauterin veksthemming senere svangerskap Utfall første svangerskap, kun levende fødte OR for dødfødsel i neste svangerskap (95% CI) Dødfødte per 1000 fødsler AGA, term 1.0 2.4 SGA, term 2.0 (1.5- 2.6) 4.8 SGA, 32-36 4.0 (2.5- 6.3) 9.5 SGA, < 32 8.0 (4.7-13.7) 19.0 Justert for røyking, alder, intervall mellom sv. skap, hypertensjon og antepartum blødning. SGA: < 2.5p Surkan, PS, Stephansson, O, Dickman, PW, Cnattingius, S. N Eng J Med 2004; 350:777. Intrauterin veksthemming senere svangerskap • Datering i første trimester • Uterina -doppler i uke 22-24 • Individuell opfølging Vurder lavdose aspirin, spesielt nyttig ved økt preeklampsi risiko Takk for oppmerksomheten! Intrauterin veksthemming forløsning • The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT 2003) (uke 2436 • Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Baschat 2007 (<33 uker, økt motstand umb. • Porto trial 2014 (EFW<10 p, uke 24-36.6) • The DIGITAT (Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term) • Truffle trial 2013, early onset fetal growth restriction (uke 2631.6, AC<10p, a.umb > 95p, EFW> 500g, forløsning hvis red.kortidsvar., pat. DV, maternel indikasjon, pat. CTG