Bildediagnostikk i anorectalområdet

Transcription

Bildediagnostikk i anorectalområdet
Bildediagnostikk i
anorectalområdet
Njål Bakka, gastroradiologisk seksjon,
bildedagnostisk senter ved Ahus.
Benigne tilstander
• Perianale fistler
• Avføringsproblematikk
Perianale fistler
• 10/100 000
• 2-4:1 mann:kvinne
• Henvisning til us: -kompliserte fistler
•
-postoperative forhold
• Gjennomlysning med direkte kontrastinjeksjon
• CT gir god detaljeoppløselighet, men gir lite differensiering
• MR gir god detaljeoppløselighet, differensierer ulikt vev og ulike
egenskaper ved vevet.
• MR er derfor primære modalitet
Perianale fistler
• St.James University Hospital sin klassifikasjon
• Et bildebasert graderingsystem fra 1 til 5
• Beskriver primærfistel og sekundære forandringer som forgreininger
og abscesser
• Den anale klokke:
Grad 1 perianal fistel
• Enkel lineær intersfinkterisk fistel
• Strekker seg fra analkanalen til huden
• Ingen affeksjon av eksterne sfinkter
Grad 2 perianal fistel
• Intersfinkterisk fistel med sekundær forgreining og/eller abscess
• Abscess på samme side eller hestekoforma
Grad 3 perianal fistel
• Transsfinkterisk fistel
• Penetrerer begge lag i sfinkterkomplekset og passerer til huden via
fossa ischiorectale og ischioanale
Grad 4 perianal fistel
• Transsfinkterisk fistel med sekundære forgreininger og/eller abscess
til fossa ischioanale
Grad 5 perianal fistel
• Sjukdom i det lille bekkenet eller fistler supralevatorisk som
penetrerer gjennom m. levator ani og gjennom fossa ischiorectale
og ischioanale
Mann, 40 år, med Crohns sjukdom, fistel grad 3 og 5
Postoperative forandringer med supralevatorisk abscess
CT
MR
MR
Hesteskoforma abscess foran neorectum ved ilioanalanostomosen (ulcerøs colitt)
Defekografi
• Opprinnelig bildediagnostisk framstilling ved gjennomlysning
• Gradvis økende framstilling ved MR (og ev. CT)
• Nå ofte en kombinasjon av gjennomlysning og MR
Hvorfor undersøke?
• Utredning av obstipasjon, urin- og fekalinkontinens,
prolapsproblematikk, smerter, mistanke om spastisk
bekkenbunnsaktivitet
• Funksjonelle bekkenbunnsproblemer indikasjon for over 300 000
inngrep i USA årlig
• Estimert at 15 % av eldre flergangsfødende kvinner lider av en eller
annen variant av bekkenbunnsdefekt
Gjennomlysning
• Kontrast i analkanalan, ev. vagina og urinblæra
• Sitte på dostol med knip, hvile og rectumtømming
• Begrensa oversikt
• Stråledose
MR
• MR av bekkenbunnsdynamikken
• MR-defekografi:
• Kontrast i analkanalen, ev. i vagina, urin i blæra
• Dynamiske sekvenser med knip, hvile og under rectumtømming
•
•
•
•
Få åpne vertikalt stilte MR-maskiner
Us. i en ufysiologisk stilling
Potensielt grisete
Trangt
MR defekografi
Åpen MR med mulighet for defekografi i anatomisk vanlig posisjon
Hjelpelinjer og vinkler
• Pubococcygeallinja PCL
• Den anorectale vinkel
Funn
•
•
•
•
•
•
•
Tømningsproblematikk som
-rectocele
-invaginasjon
-rectumprolaps
-spastisk bekkenbunnsaktivitet
-enterocele
-bekkenbunnsdescens
• -cystocele
• -genitalprolaps
Knip og hvile
Den anoerectale vinkelen.
Rectocele, enterocele og indre prolaps
Bekkenbunnsdescens, rectocele, cystocele
og genitalprolaps
Indre prolaps
Normalt ved hvile
Rectocele og et lite mucosaprolaps
Rectocele og fullveggsprolaps
Enterocele
Perkutan drenasje ved vår avdeling
• Ting å ta hensyn til på forhånd
-abscess >3-4 cm
-abscessens utseende –mulig og fornuftig å drenere?
-perforasjon og peritonitt, sepsis?
-pasientens tilstand, evne til samarbeid?
• Forberedelse
-koagulopati?
Hgb > 7
Trc > 40
INR < 2,1
-(Ideelt bør Albyl E seponeres 5 dager i forkant, Fragmin
6-8 timer i forkant)
• Hvis lett å nå, forsøk ultralyd
• Mer komplisert leie og utseende på abscessen, forsøk CT
Utstyr
• 17 G koaksial introducernål
• 90 cm Amplatz Wire
• 8F-14F 25-35 cm Pigtailkateter
• One step-teknikk
• Seldingerteknikk
Bilder av E. Arnø
Kvinne 79 år med abscess som en følge av divertikulitt
• Gjennomlysning og CT gir stråledose og redusert differensiering av
de ulike vevstrukturene.
• MR gir mest informasjon med hensyn på detaljer, gir ikke stråledose
og vil gi stadig bedre dynamiske sekvenser.
• Men: vanlig defekografi kan vise ting som MR defekografi tatt
liggende kanskje ikke viser.
• Drenasjer i bekkenbunnen kan gjøres ved ultralyd og CT
Kilder:
MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features
RadioGraphics Jan-Feb 2012; Vol 32, Issue 1
Radiologic Evaluation of Pelvic Floor Disorders Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 553567
Imaging In the Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse, Chapter 55
Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and
MRI features Eur J of Rad 61 (2007) 462-472
Overaktiv bekkenbunn-syndrom Tidsskr Nor Legeforen nr. 20, 2010; 130
Gjennomlysningsdefekografibilder fra Steinar Aasen, bildediagnostikk RH og egne bilder
fra Ahus
Dynamiske MR-bilder fra Ahus

Similar documents