Medisinsk oppfølging under svangerskap og fødsel

Medisinsk oppfølging under svangerskap og fødsel Bergen 26.11.2015
Bjørg Lorentzen, Overlege Rikshospitalet
Før graviditet
• Menstruasjonsforstyrrelser – subfertilitet?
• Prekonsepsjonell veiledning – til hvem??
– De fleste blir fulgt i Primærhelsetjenesten – Få steder har spesialpoliklinikk (Adipol‐RH)
– Kapasitet / interesse for å følge disse pasientene?
– Råd / veiledning om vektreduksjon før graviditet
• foreldre, helsesøster, fastlegen, skolen ?
– Råd om kost, fysisk aktivitet og evt tilskudd
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Prekonsepsjonell samtale‐høy BMI
• Anamnese: Obstetrisk sykehistorie, tidligere sykdommer, komorbiditet, tidligere operasjoner, medikamenter, livsstil, røyking, allergi
• Henvisning til fødeavdeling ved alvorlig komorbiditet og/eller komplisert obstetrisk sykehistorie (BMI > 35‐40)
• Vurdering samtale med anestesilege, evt
andre spesialister
Bjørg Lorentzen
Tidlig i svangerskapet
• Ved 1. svangerskapskontroll:
• God utfylling av Helsekort + journalnotat med god anamnese
– Komorbiditet?
– Familieanamnese
Tidlig i svangerskapet
• Obstetrisk sykehistorie; (Tidligere preeklampsi, svangerskapsdiabetes, veksthemming/placentasvikt, tidligere forløsninger, store barn, post partum blødning • Blodprøver; Svangerskapsprøvene, tidspunkt for • Planlegge svangerskapskontrollene med kontinuitet
• Husk høyde, vekt, BMI!
glukosebelastning, thyreoideastatus vurderes, andre relevante prøver ved komorbiditet
• Vurdering tromboseprofylakse
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Tidlig screening for diabetes
(1. trimester)
•
•
•
•
•
•
Adipositas klasse 3 (BMI > 40)
Tidligere svangerskapsdiabetes
Tidligere født stort barn
Glykosuri
PCOS
Tung familiehistorie på diabetes
(Normal test: gjenta tidlig 3. trimester)
Bjørg Lorentzen
Tidlig i svangerskapet
• Komorbiditet:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diabetes / glukoseintoleranse
Hypertensjon
Tromboemboliske sykdommer
Autoimmune sykdommer (SLE, vaskulitter, nefropati)
Maternell hjertesykdom
Maternell lungesykdom
Fedmeopererte (bariatrisk kirurgi)
Komplisert psykososial anamnese
Andre tilstander som kan gi økt risiko i svangerskap og fødsel i kombinasjon med høy BMI
Bjørg Lorentzen
Tidlig i svangerskapet
• Anbefalt vektøkning (BMI > 30): 5 ‐ 9 kg
• Økt abortrisiko (?)
• Føtale misdannelser
– CNS defekter: anencephaly, spina bifida, hydrocephalus
• OR 1,22 klasse 1, OR 1,70 klasse 2, OR 3,11 klasse 3
– Hjertemisdannelser: OR 1,2 – 2,0
• Ultralydproblemer
– vanskelig å diagnostisere misdannelsene
(hjerte, columna, nyrer, diaphragma og navlesnor)
Bjørg Lorentzen
Tidlig i svangerskapet
• Evt Tilskudd
– Folat: 0,4 mg evt. 4 mg daglig (tidligere ryggmarksbrokk eller nevralrørsdefekt i familien, epilepsi)
– D‐vitamin: Behov 10μg (400 IU) daglig, anbefalt tilskudd
– Kalsium: anbefalt tilskudd 500 mg (ikke drikker melk/melkeprod)
– Jod: Obs kosthold (ikke melk, fisk, meirieriprod., salt med jod)
– Omega‐3 fettsyrer: Obs kosthold (ikke fet fisk, oljer, nøtter)
– Jern: Ikke rutinemessig ‐ Obs Ferritin
Bjørg Lorentzen
Senere i svangerskapet
• Økt risiko for svangerskapsdiabetes
– OR 2,1 klasse 1, OR 3,6 klasse 2, OR 8,6 klasse 3 (Chu et al. 2007)
• Økt risiko for preeklampsi
– BMI 19,8‐26.0: 2,4%, BMI > 40: 14,5% (Callway LK, Med J Aust 2006) – Husk stor mansjett for riktig BT måling!
– Mekanismer?
(Økt insulin resistens, endotel celle aktivering, dyslipidemi, forhøyet cytokiner)
Bjørg Lorentzen
Senere i svangerskapet
• CTG – dårlig kvalitet
• SF‐mål kan være vanskelig – tilvekstmålinger
uke 24 ‐ 32 – 36 (tilbud ved Adipol‐RH)
• Plan for fødselen senest uke 32 Økende problemer med oppfølging ultralyd
– Leie, tilvekst, fostervannsmengde?
– Makrosomi og veksthemming?
– Doppler målinger
Bjørg Lorentzen
Senere i svangerskapet
• Økt risiko for intrauterin fosterdød
– Særlig sent og uforklarlig, øker med økende BMI
– Økt BMI: ”increased risk of fetal death, stillbirth
and infant death” Aune D et al. Jama 2014
• Økt risiko for preterm fødsel
– Spontan preterm fødsel? / forløst på medisinsk indikasjon
(komorbiditet, preeklampsi, hypertensjon, diabetes)
Bjørg Lorentzen
Senere i svangerskapet
• Økt risiko for overtidig svangerskap
– ”Oligo‐ovulatory” / hormonelle endringer??
• Økt risiko for induksjon
– Forsiktig med induksjon hos overvektige, øker risiko for keisersnitt
– Individuell vurdering ut fra samlet risiko
– Bør oksytocindoseringen være høyere hos overvektige??
Bjørg Lorentzen
Komplikasjoner i fødsel
• Økt risiko for akutt sectio
– 20.7% ‐ Normal BMI
– 33.8% ‐ Obese
– 47.4% ‐ Morbidly obese (Weiss JL et al. 2004)
• Økt risiko for vakuum og tang
• Økt risiko for skulderdystosi
• Forsinkelse i å oppdage: feilinnstillinger, 2
• Langsom fremgang/dårlig kontraktilitet
– forlenget 1. stadium, ikke forlenget 2. stadium
– Leptin høyere – medvirkende til dårligere kontraktilitet?
• Økt risiko for post partum blødning (atoni)
– aktiv med profylakse – oksytocin/cytotec
• Anestesikomplikasjoner
– unngå intubasjon hvis mulig – livsfarlig!!
placentaløsning, uterusruptur, navlesnorsprolaps
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Sphingterskade (grad 3a‐c)
For vaginal fødsel
Blomberg M. 2014 (BioMed Research International)
Partiell Total
BMI 18,5‐24,9:
1 1
BMI < 18,5: 1,24 1,48
BMI ≥ 40: 0,82 0,46
Bjørg Lorentzen
• Best for mor og barn hvis spontan start av fødsel
• Vurdere stripping fra uke 38‐39 for å unngå
overtidighet
• Mindre risiko for DVT
• Unngå anestesikomplikasjoner
• Unngå sårinfeksjon
Bjørg Lorentzen
Mot vaginal fødsel
• Vanskeligere å planlegge, dårligere kontinuitet
• Foster overvåkingen vanskelig (anbefalt STAN eller CTG med skalelektrode i aktiv fødsel)
• Økt risiko instrumentell forløsning
• Økt risiko for skulderdystosi
• EDA/spinal kan være teknisk vanskelig i aktiv fødsel med dårlig tid
• Økt risiko for akutt sectio
Bjørg Lorentzen
For planlagt sectio
• Foregår om formiddagen med nødvendig ekspertise tilstede
• Bedre tid til forberedelser og mulighet for kontinuitet for alle faggrupper
• Anestesilegetilsyn sikret på forhånd
• Sikre operasjonsbord som tåler vekten Bjørg Lorentzen
Mot planlagt sectio
• Økt risiko for anestesikomplikasjoner –
intubasjonsnarkose!
• Kan være teknisk vanskelig, særlig ved prematur forløsning
• Økt risiko for DVT
• Senere mobilisering, lengre sykehus opphold
• Økt risiko for sårinfeksjon
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Anbefalinger i fødsel
• Overvekt i seg selv er ikke indikasjon for induksjon
• Vaginal fødsel anbefales for friske kvinner
• Jordmor tilstede kontinuerlig • Venflon (2) innlagt på forhånd
• Vakthavende anestesilege og barnelege
informert ved innleggelsen
• Bør ha tidlig EDA som kan brukes ved evt. sectio
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Anbefalinger • Operasjonsstuen informeres ved innleggelsen i fødeavdelingen – sikre operasjonsbord som tåler vekten
• Planlagt sectio bør vurderes hos kvinner med alvorlig preeklampsi, hjertesykdom, diabetes/ stort barn /spesielt stort AC mål, uttalt veksthemming/oligohydramnion, seteleie, tvillinger, tidligere sectio
Bjørg Lorentzen
Anbefalinger
• Tverrfaglig vurdering kan være nødvendig
– BMI > 50 kg/m2 : (aktuelle spesialister)
• Kvinner med BMI≥35 bør føde på en kvinneklinikk med all nødvendig kompetanse
• Individuell vurdering om fødeplass for kvinner med BMI mellom 30‐34
Bjørg Lorentzen
Planned vaginal delivery or planned caesarean delivery in women with extreme obesity
Homer CSE et al. 2011 BJOG
• Ikke rutinemessig sectio for kvinner med BMI ≥ 50 kg/m2
• Individuell vurdering på bakgrunn av evt. andre risikofaktorer
• Nasjonal veileder i fødselshjelp 2014: Hos høyrisikopasienter (BMI > 40, evt lavere BMI ved komorbiditet) bør gynekolog og anestesilege diskutere elektiv sectio. Ved svært høy BMI (> 45‐50) foreslås at primært sectio
diskuteres for å unngå akutt keisersnitt
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Post partum
• Tromboembolisme
– Rask mobilisering og støttestrømper anbefales
– Alle med BMI > 40 foreslås tromboseprofylakse minst 1 uke uansett forløsningsmetode / høyere dose (7500 IE)
• Sårinfeksjon
– Antibiotikaprofylakse både ved akutte og elektive sectio
• Problemer med ammingen
– Økende BMI er knyttet til økende forekomst av problemer med amming
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen
Neonatale komplikasjoner
Konklusjon
(Blomberg M. Obstet Gynecol 2013;122:50‐5)
•
•
•
•
•
•
•
Fødselsskader – nerveskader/skjelettskader
Truende fosterhypoksi – Apgar<7 (5 min)
Makrosomi
Respirasjonsproblemer
Bakteriell sepsis
Kramper hos nyfødte
Hypoglykemi
Bjørg Lorentzen
• Økt risiko for svangerskapskomplikasjoner og fødselskomplikasjoner
• Økt risiko for komplikasjoner på lang sikt for mor:
– Diabetes, hjerte‐kar sykdom, belastningsskader, tidligere død
• Økt risiko for komplikasjoner for barnet:
– Diabetes, overvekt, hjerte‐karsykdom
Bjørg Lorentzen
Konklusjon
• Hvem skal gi informasjon om dette før de kommer i fertil alder?
• ”Fet, feit eller overvektig?”
Takk for meg!
– Tidsskrift for Den norske legeforening 19/2015
• De fleste pasientene mente at det var riktig av legen å ta initiativ til en samtale om fedme og dens helsemessige konsekvenser
• Obesitas, fet og feit ble oppfattet som upassende, vekt og overvekt ble vurdert som mer passende
Bjørg Lorentzen
Bjørg Lorentzen