Spørreskjema til kvalitetsregisteret

Hodepineregisteret
Besvares av legen:
1. Fødselsnummer
2. Dato:
3. Henvisende instans
henvisning fra fastlege
henvisning fra privatpraktiserende spesialist
henvisning fra sykehus
oppfølging / kontroll FORTSETT PÅ SPØRSMÅL 17
henvist fra annen helseregion
4. Hvilken helseregion tilhører
pasienten?
helse-midt
helse-nord
helse-vest
helse-sør
helse-øst
5. Fylke
6. Diagnose:
Episodisk klasehodepine
Kronisk klasehodepine
Paroxysmal hemikrani
SUNCT / SUNA
Hemicrania continua
Sannsynlige trigeminale autonome cephalalgier
Kommentar:……………………………………………………………
7. Årstall pasienten fikk diagnosen?
8. Hvor mange måneder eller år
antas pasienten å ha hatt
tilstanden før diagnosen ble
stilt?
9. Alder
Antall:………………………………………………………….
år
10. Kjønn
⃝ 1 mann
⃝ 2 kvinne
Hodepineregisteret
11. Sivilstatus
12. Varighet av utdannelse:
13. Har pasienten fått skriftlig
informasjonsmateriell om
diagnosen?
14. Har pasienten andre vesentlige
sykdommer?
15. Røyking
16. Hvor lang tid har det gått fra
mottatt henvisning til time hos
nevrolog?
⃝ 1 gift / samboer
⃝ 2 enslig
⃝1 fullført grunnskole eller mindre
⃝2 fullført videregående skole
⃝3 >primærutdanning mer enn videregående skole
⃝ Nei
⃝ Ja
Hvilke…………………………………………………..
⃝ røyking nå
⃝ røykt tidligere
⃝ aldri røkt
uaktuelt/oppfølging
Antall dager……………………………………………………………
Oppfølging:
17. Har pasienten brukt
hodepinedagbok?
18. Hvor mange dager har pasienten
hatt hodepine den siste
måneden?
19. Hvor mange dager var pasienten
ute av stand til å arbeide,
studere eller gjøre husarbeid den
siste måneden?
20. Arbeidsforhold siste 3 måneder
21. Har pasienten nå eller tidligere
fått prøve ut O2 for anfall?
⃝ Nei
⃝ Ja
⃝ Uaktuelt
Antall…………………………………………………………
Antall…………………………………………………………
⃝ arbeid ≥ 50%
⃝ arbeid < 50%
⃝ sykmeldt pga hodepine
⃝ arbeidsavklaringspenger
⃝ arbeidsledig/permittert
⃝ uføretrygdet
⃝ pensjonist
⃝ student
⃝ hjemmeværende
⃝ Nei
⃝ Ja
Hodepineregisteret
22. Har pasienten fått instruksjon i
bruk av O2, og prøvd O2 på
gjentatte anfall?
23. Har pasienten fått prøve ut
anfallsmedisiner?
Har pasienten prøvd andre
anfallsmedisiner, hvilke?
24. Har pasienten fått prøve ut
forebyggende medisiner?
⃝ Nei
⃝ Ja
evt fått låne O2-kolbe
⃝ Sumatriptan inj.
⃝ Sumatriptan nasal
⃝ Zomig nasal
⃝ Nei
…………………………………………………………………
Indometacin
Verapamil
Litium
Candesartan
Valproat
Topiramat
Beta-blokker
Andre
⃝
25. Har pasienten fått prøve ut
annen behandling?
Nei
Blokade
Botox
Kirurgisk/invasiv behandling
.⃝
26. Videre oppfølging: hvilket tilbud
vil pasienten få videre?
Nei
Kontrolltime
Kontakt ved behov
Navn på kontaktperson
Åpen retur
Annet
27. Har det blitt gjennomført
supplerende undersøkelser?
28. Har man brukt instrumenter for
å måle QoL(f.eks SF-12) eller
funksjonshemning(f.eks Midas)?
29. Har pasienten fungerende
anfallsbehandling?
⃝ MR
⃝ MR med angiografi
⃝ Spinalpunksjon
⃝ Annet
⃝ Nei
⃝ Nei
⃝ Ja
⃝ Nei
⃝ Ja
⃝ Uaktuelt
Hodepineregisteret
30. Har pasienten fungerende
forebyggende behandling?
⃝ Nei
⃝ Ja
⃝ Uaktuelt
Besvares av pasienten:
31. Hvor tilfreds eller utilfreds er
pasienten med tiltakene som
tidligere har vært satt i verk for å
behandle eller forebygge
hodepinen?
Ingen tiltak
ekstremt utilfreds….
svært utilfreds
utilfreds
noe tilfreds
tilfreds
svært tilfreds
ekstremt tilfreds
32. Hvor plagsomme har
bivirkningene eller ubehaget av
tiltakene som tidligere er satt i
verk vært for pasienten?
svært plagsomme
ganske plagsomme
litt plagsomme
minimalt plagsomme
ikke plagsomme i det hele tatt
33. Alt i alt, hvor fornøyd eller
misfornøyd er pasienten med
tidligere gjennomførte tiltak?
ekstremt misfornøyd….
svært misfornøyd
ikke fornøyd
litt fornøyd
fornøyd
svært fornøyd
ekstremt fornøyd