Søknad med egenerklæring og teknisk kontroll for

Søknad med egenerklæring og teknisk kontroll for innleid Kjøretøy
Del 1
Del 1 skal fylles ut av eier/bruker av det aktuelle kjøretøyet.
1. Søker
Firma:
Adresse:
Kontaktperson:
Kontaktdata for
kontaktperson:
Tlf:
Mobil:
e-post:
2. Informasjon om det rullende materiellet
Kjøretøytype:
Fabrikat/typebetegnelse
Individ nr./ produksj. nr.
3. Informasjon fra eksisterende brukstillatelse
JBVs
JBV
Brukstillatelse nr.:
-
JBVs saksnummer
(finnes i øvre høyre
hjørne)
Brukstillatelsens revisjons nr.:
Gyldighets periode:
Rev. nr.: _____
Fra: ____________
Til: ____________
JBV Kjøretøykategori:
4. Erklæring fra eier/søker
Eier/søker bekrefter herved:
Alt vedlikehold er utført i henhold til fastsatt vedlikeholdsprogram for kjøretøyet.
Alle funn som er avdekket ved teknisk kontroll er utbedret.
Eu kontroll gjennomført og årlig kontroll
Det ikke er foretatt endringer på kjøretøyet siden siste brukstillatelse ble utgitt.
Kjøretøyets bruker- og vedlikeholds dokumentasjon er oppdatert og komplett.
Sted:
Dato:
Signatur:
5. Referanser
STY-601095
Instruks for søknad om fornyelse og eierskifte av brukstillatelse for kjøretøy
STY-601462
Protokoll for årlig teknisk kontroll av innleid kjøretøy
6. Signatur:
Søker/eier:
Firma:
Dato:
Del 2
del 2 fylles ut av kontrolløren.
Resultat fra
kontroll:
Sted/dato for kontroll:
Godkjent:………………..
Underskrift ansvarlig kontrollør:
Midlertidig godkjent:… …
(ny kontroll utføres innen)
Bruksforbud:……………
Pos
System/komponent
Status
Pos
Evt. ny kontroll innen:
Dato:
System/komponent
OK/IR
1
Skinnehjul
1.1
Hjulflens og hjulbane
1.2
OK/IR
3.5
Nødstopper
Aksler
4
Generelt
1.3
Lager
4.1
Jording av maskindeler
1.4
Hjuloppheng
2
Bremseutstyr
5
Dokumentasjon for årlig kontroll
(skal fremvises av fører)
2.1
Bremseklosser/belegg der hvor er
relevant
5.1
Kontrollbok for maskin
3
Funksjonstesting (Utføres av fører)
6.0
Andre Merknader:
3.1
Sving og høydebegrensning (testes)
3.3
Roterende lampe blinkende lampe,
(varsellys)
3.4
Funksjonstest av bremser
OK= godkjent
Status
IR= ikke relevant for kjøretøytypen
Feil registreres i en av tre kategorier: 1) Utbedres snarest mulig av eier/bruker, 2) Ny kontroll av ikke godkjente punkter innen fastsatt dato,
3)
Umiddelbart bruksforbud. (bruk om nødvendig bakside av skjema eller ekstra ark for beskrivelse ved mange feil)
Pos
Merknad
Status
Pos
Merknad
10. Søknad med egenerklæring og skjema for teknisk kontroll for innleid rullende kjøretøy
(her legges da STY-601462-del 3 Protokoll for teknisk kontroll av innleid kjøretøy og STY601138)
Status
STY—601462 del 3
Del 3 Protokoll for teknisk kontroll av innleid rullende kjøretøy
1.
Eier:
3.
2.
Gjeldende
Fabrikat/modell: 4.5.
brukstillat. nr:
6.
8.
nr.:
Individ/EVN 9.
Produksjons år:
10.
Type materiell:
Sted/dato for kontroll:
14.
18.
16.
Ny brukstillat.
utstedt:
Godkjent:………………..
17.
Bruksforbud:……………
21.
System/
Pos 22.
komponent:
1.
Løpeverk
7.2
Sluttsignalholdere
1.1
Hjul – bandasje profil
7.3
Sikt, vinduer
1.2
Aksler
7.4
Vinduspussere og - spyler
1.3
Lager
7.5
Sidespeil
1.4
Akseloppheng
7.6
Tyfon
1.5
Fjærsystem
7.7
Radio- og telefonantenne
1.6
Kortslutningsevne
7.8
Merking
1.7
Boggier og
oppheng
7.9
Annet
1.8
Sporrenser / plog
8.
Førerrom
1.9
Sporledeutstyr
8.1
Dørlås, rømningsveier
1.10
Annet
8.2
Belysning inne
2.
Bremseutstyr
8.3
Annet
2.1
Mekanisk
utrustning, slitasje,
rust etc.
9.
Arbeidsmiljø
2.2
Drivsystem
9.1
Trapper, trinn og rekkverk
Status 24.
Dato:
19.
Evt. ny kontroll
innen:
20.
23.
Dato:
15.
Resultat fra
kontroll:
Midlertidig godkjent:… …
(ny kontroll utføres innen)
Underskrift ansvarlig kontrollør:
-
11.
Brukstillatelse
utløper:
12.
13.
JBV:
System/
Pos 25.
komponent:
Dato:
26.
Status
7.
2.3
Rør, slanger,
koplinger
9.2
Tilsynskontroll løfteutstyr
2.4
Bremseklosser og
-belegg
9.3
Tilsynskontroll
trykkbeholdere
2.5
Parkeringsbrems
9.4
El.inst. over 50 Volt
2.6
Omstillerhåndtak
9.5
Beskyttelse mot
kontaktledning
2.7
Annet
9.6
Jording av maskindeler
3.
Kraftoverføring
9.7
Løse signalmidler
3.1
Kardangaksler,
universalledd,
koblinger
9.8
Annet
3.2
Fangjern
10.
Forurensing
3.3
Annet
10.1
Lekkasjer
4.
Rammeverk
10.2
Rør og slanger
4.1
Bjelker, bærende
karosseri
10.3
Annet
4.2
Skrueforbindelser
11.
Prøvekjøring
4.3
Diverse
11.1
Løpeegenskaper (begge
retn)
5.
Støt- og draginnretninger
11.2
Støy og vibrasjoner
5.1
Buffere
11.3
Bremseprøver
5.2
Dragkroker
11.4
Nødstopp, nødbrems
5.3
Fast dragstang,
fjærinnsats
innfestning
11.5
Høyde- /svingbar redskap
5.4
Koppel /
automatkoppel
11.6
SIFA etc. ATC, hastighets
begrensning
5.5
Annet
11.7
Hinderfrihet
6.
Transportsikring
11.8
Instrumentering
6.1
Lastsikringsutstyr
11.9
Regulering - traksjon
6.2
Arbeidsredskap
12
Dokumentasjon vedlikehold
6.3
Lasterom og
lagerrom
12.1
Bruker- og
vedlikeholdsdokumentasjon
6.4
Annet
12.2
Vedlikehold utført
7.
Kommunikasjonsutstyr
13
Påbudt løst sikkerhetsutstyr
Lyskaster og
signallys, gult
blink./roterende lys
7.1
OK= godkjent
Komplett i henhold til STY601378
13.1
IR= ikke relevant for kjøretøytypen
Feil registreres i en av tre kategorier: 1) Utbedres snarest mulig av eier/bruker, 2) Ny kontroll av ikke godkjente punkter innen fastsatt dato,
3)
Umiddelbart bruksforbud. (bruk om nødvendig bakside av skjema eller ekstra ark for beskrivelse ved mange feil)
27.
Pos
28.
Merknad
29.
Status
30.
Pos
31.
Merknad
32.
Status