Gode helhetlige pasientforløp Arbeidsdokument

Gode helhetlige pasientforløp
Arbeidsdokument
Sjekklister
Sjekkliste 0: Vurdering før utskrivelse fra sykehuset
Sjekkliste 1: Forberedelse hjemkomst
Sjekkliste 2: Strukturert oppfølging av sykepleier innen
3 dager etter hjemkomst
Sjekkliste 3: Informasjon fra hjemmetjenesten til
fastlegen (Besøk hos/av fastlege etter to uker
og nye avtalte besøk senere)
Sjekkliste 4: Evaluering/revurdering av brukere
(5 uker etter sykehusinnleggelse/hver 6 mnd)
Sjekkliste 5: Akutt kontakt med lege
Sjekkliste 6: Innleggelsesrapport
Sjekkliste 7: Evaluering ved reinnleggelse
Ansvarlig for oppfølging
av punktene i listen
Bestillerenheten
Hjemmetjenesten
(korttid)
Hjemmetjenesten
(korttid)
Hjemmetjenesten
Fastlegen
Hjemmetjenesten
(korttid)
Hjemmetjenesten
(korttid)
Hjemmetjenesten
(korttid)
Hjemmetjenesten
(korttid)
1
Sjekkliste PF- 0
Vurdering før utskrivelse fra sykehuset – bestillerenheten
Gerica journal 500
Fakta
Grimstad kommune er organisert i en bestiller – utførermodell, der saksbehandler fra bestillerenheten,
sammen med ansatt på sykehuset skal vurdere pasientens behov for tjenester i kommunehelsetjenesten.
Sjekklisten som her er utarbeidet, PF-0, skal både gi saksbehandler et grunnlag for å fatte vedtak på
tjenester, men ikke minst gi utførerenheten informasjon om behov denne pasienten vil ha ved hjemkomst.
Mye av denne dialogen går nå på e-link – som er elektronisk meldingsutveksling mellom tjenestene.
Prosedyre
Oppsummering/status for korrespondansen dokumenteres i tiltaksplan under pasientforløp i Journal 500
(bruk tekstbank PF-0)
Obligatorisk innhold i helseopplysninger pkt 1-4 (jfr. Sykehusets egne rutiner)
1. Status
- Sykdommer og hjemmeforhold før innleggelsen
- Hvorfor ble pasienten innlagt?
- Hva er nytt
2. Funksjonsnivå (hva trenger pasienten hjelp til)
- Personlig hygiene/ADL
-Gangfunksjon
-måltider
-hjelpemidler
-kognitiv funksjon
3. Antatt forløp
- Forventet behandling og forløp
4. Forventet utskrivningsdato
- Dato for forventet utskrivning
(Nb: Sykehuset skal skrive i mld. dersom det ikke forventes endrede tjenester)
5. Brukermedvirkning/informasjon (tilleggsspørsmål som vi alltid stiller):
-Er utskrivelsen planlagt sammen med pasient/evt pårørende?
-Pasientens egne ønsker og mål for utreise?
-Er bruker informert om egen helsetilstand og forventet utvikling?
2
Ved behov for utfyllende informasjon (klipp ut aktuelle spørsmål og send på e-link).
Vi ønsker utfyllende informasjon på følgende punkter:
Kompetanse
1. Er det behov for overføring av kompetanse fra sykehusavdeling til kommunehelsetjenesten?
Rehabiliteringsbehov
1. Er rehabilitering vurder (kommunal eller spesialisert)?
2. Beskriv pasientens rehabiliteringspotensial og motivasjon:
Kognitiv funksjon
1. Pasientens hukommelse, innsikt i egen situasjon, evne til å planlegge egne gjøremål:
2. Angst, nedstemthet, mistenksomhet:
3. Er det mistanke om forvirringstilstand/ delir:
4. Evne til å tilkalle hjelp selv (forsvarlig i forhold til brann, helse, sikkerhet) og trygghet i forhold til å være
alene:
5. Kan pasienten ta i mot instruksjon:
6. Aggresjon – trusler – vold?
Mestring i hverdagen /funksjonsbeskrivelse
7. Funksjonsbeskrivelse av daglige gjøremål; status og forventet utvikling:
8. Kommunikasjon og sanser (beskriv syn, hørsel, evne til kommunikasjon muntlig og skriftlig):
9. Mobilitet/forflytning ute og inne (beskriv pasientens evne til forflytning, opp og ned av stol, inn og ut av
seng, balanse, gjennomføre toalettbesøk, gå trapp):
10. Fallfare?
Bolig og hjelpemidler
11. Informasjon om boligens egnethet (Er soverom, bad, stue og kjøkken på samme plan, funksjonelt bad,
trapper i og utenfor bolig?):
12. Behov for hjelpemidler/tilpasning? Hva er bestilt?
13. Er det vurdert velferdsteknologiske løsninger?
14. Hjelpebehov til oppvarming av bolig:
Familie/nettverk/sosiale relasjoner
15. Bor alene?/ sammen med andre/husdyr/omsorg for andre/barn:
16. Hva bidrar pårørende med?
3
Sjekkliste PF- 1
Forberedelse hjemkomst
Gerica journal 501
Fakta
Etter at bestillerenheten har hatt første kontakten med sykehuset og fylt ut PF-0 sender de en
internmelding eller ringer til hjemmetjenesten og informerer om når pasienten er forventet
utskrivningsklar.
I den videre kontakten med sykehuset på e-link/telefon bruker sykepleier sjekklisten PF- 1, som er lagt inn
som dokumentmal i kommunens elektroniske pasientjournal, Gerica.
Sjekkliste PF- 0 og PF- 1 forbereder hjemmetjenesten på pasientens funksjon, medisinske tilstand og behov
for observasjon og oppfølging, samt kvalitetssikrer at tjenesten blir igangsatt.
Sjekklisten initierer også at primærkontakt blir utnevnt, samt at PF som system blir videreført.
Prosedyre
1. Det er dagsansvarlig sykepleier som følger opp meldingen.
2. Les sjekkliste PF-0 før du begynner på sjekkliste PF-1
3. Opprett et journalnotat ut fra området pasientforløp i tiltaksplan med journalkode 501 (tekstbank PF-1).
4. Ta vekk de områdene i journalnotatet som ikke er aktuelt å spørre sykehuset om (viktig å ikke spørre
om ting som allerede er kartlagt i sjekkliste 0 eller som ikke er relevant for den aktuelle pasienten), når
sjekklisten er tilpasset den aktuelle brukeren, klipper en den ut ved å bruke ctr+C og limer den inn i elinken på CTR+V.
5. Svaret som kommer fra sykehuset klippes da inn i journalen igjen.
6. Lås journalen når du er ferdig på CTR+L
VED TELEFONKONTAKT
 Navn på avdeling / ansatt, og telefonnummer (ved telefonkommunikasjon)
STATUS

Hjelpebehov/endret behov
MEDISINER
 Sykehuset sender med nødvendige resepter (evt henter på sykehuset), medisiner for 1 døgn/helg.
 Kontroller at det foreligger evt. marevandosering for de første døgnene
 Hvis bruker har vært i kommunal korttidsavdeling, få bekreftelse at oppdaterte opplysninger er lagt inn
i Gerica. Minn korttidsavdelingen på å slette medikamentliste i Gerica dersom pasienten ikke skal ha
bistand til medikamenthåndtering.
HJELPEMIDLER/UTSTYR
 Er nødvendige hjelpemidler skaffet/bestilt? Hvilke hjelpemidler, bestilt av hvem, leveres når:
 Vil det være behov for medisinskteknisk utstyr evt bandasjemateriell og følger det med til de neste
dagene?
OPPFØLGING
 Viktig informasjon som er gitt til bruker/pårørende som vi bør vite:
 Spesielle observasjoner vi skal foreta evt restriksjoner?
4
HJEMKOMST
11. Avtalt dato og klokkeslett for første besøk Hvis det er endringer i dette må sykehuset ringe
vakttelefonen i hjemmesykepleien som har telefonnummer:
12. Er pårørende informert om tidspunkt for utskrivelse?
13. Behov for bolignøkkel? Vil den bli levert av pårørende?
14. Hjelpebehov til oppvarming av bolig?
15. Er det behov for hjelp til å få mat i kjøleskapet?
PRAKTISK VED HJEMKOMST
14. Sørg for at bruker kommer på arbeidsliste, og at det er samsvar mellom vedtak og tjenester. Legg inn
nødvendige opplysninger som er kommet fram i tiltaksplan.
15. Gi beskjed til samarbeidspartnere om utskrivelse (nattevakter, dagsenter, fysioterapeut, kjøkken,
hjemmehjelp, psykiatrisk sykepleier osv.)
16. Oppnevn pasientansvarlig, og legg inn i Gerica (send internmelding til den som er blitt
pasientansvarlig).
17. Bestem tid for besøk av sykepleier (innen 3 dager) og 5 ukersvurdering. Dette legges inn som tiltak på
arbeidslistene eller forsinket internmelding/svarteboka.
5
Sjekkliste PF-2
Strukturert oppfølging av sykepleier innen tre dager etter hjemkomst
Gerica journal 502
Fakta
Innen 3 døgn etter hjemkomst, gjerne tidligere, skal hjemmetjenesten sikre en ny kartlegging av pasienten
der en sykepleier, vurderer på ny med utgangspunk i sjekkliste PF-2.
Mange pasienter blir i dag utskrevet fra sykehus på et så tidlig tidspunkt at selv om sykehus/saksbehandler
der har gjort en vurdering ved utskrivelse er det nødvendig med en revurdering kort tid etter hjemkomst.
Da får man i tillegg gjort vurderingen i pasientens hjemmemiljø.
Sjekklisten har i hovedsak et medisinsk fokus der man kvalitetssikrer medikamentoppfølging, opplysninger
fra sykehus, samt revurderer tjenestebehovet.
Prosedyre
1. Besøket planlegges av den som mottar beskjed om utskrivningen og det lages tiltak i Gerica.
2. Det skal settes av inntil 2 timer til besøk og etterarbeid. Når de er trenet tar det kortere tid.
3. Sjekkliste PF 2 fylles ut hjemme hos bruker, og opplysningene journalføres i Gerica under pasientforløp
i journal 502 (bruk tekstbank PF-2) etter samtalen.
HOVEDOMRÅDER
 FØR
HJEMMEBESØKET
HJELPESPØRSMÅL
 Les sjekkliste PF -0 og PF-1
 Gå gjennom foreløpig epikrise /
medikamentliste og
sykepleiesammenfatning før samtale
med bruker.
 Problemstillinger/ cave/ aktuelle
diagnoser (skrives inn på
journalkode 5):
 Husk å ta med informasjonsmappe
og brosjyre (nye brukere)
2. INTRODUKSJON
1. Ønsker å ha en samtale om hvordan
situasjonen din er nå.
2. Hva mener du er viktig for deg nå?
VITALE PARAMETER
3. BT, puls, respirasjonsfrekvens
(skrives inn på journalkode 8):
4. Beskriv
respirasjonen/sirkulasjonen:
5. Tegn på infeksjon?
6. Har bruker startet med nye
medisiner? (vær obs i forhold til
virkning/ bivirkning)
7. Samstem medikamentlisten med
listen i Gerica (nye, endrede og
seponerte medikamenter).
8. Hvem har medikamentansvar?
MEDISINER
KOMMENTARER
6
ERNÆRING
KOGNITIVT/
PSYKISK
HJELPEMIDLER/
SIKKERHET
KARTLEGGING/ADL
(Pasient, hjemmetjenesten, delt
ansvar)
9. Avklar administrasjonsmåte i
forhold til medikamenthåndtering,
må komme tydelig fram på
arbeidsliste (Føler bruker at
han/hun mestrer
medikamenthåndteringen?).
10. Kontroll av medisindosett/Multidose
som bruker har i hjemmet/på
kontoret til hjemmetjenesten.
11. Sjekk at det ligger oppdatert
medisinliste hos brukeren (og kast
de gamle)
12. Er seponerte medisiner fjernet fra
hjemmet?
13. Vekt, høyde, BMI (skrives inn på
journalkode 8).
14. Vekttap siste halvår?
15. Beskriv matlyst og næringsinntak
(Kvalme)
16. Behov for kostoppfølging?
17. Hukommelsesproblemer?
18. Tegn til forvirring?
19. Nedstemthet, angstlignende
symptomer, irritasjon,
mistenksomhet?
20. Nødvendige hjelpemidler/utstyr på
plass? Blir utstyret brukt riktig?
21. Er det vurdert velferdsteknologiske
løsninger (hvis du tror det er
potensial, meld til fagleder)?
22. Dersom bruker har trygghetsalarm,
test alarmen. Har bruker forståelse
for å bruke trygghetsalarmen? Hvis
bruker ikke har alarm- vurder behov.
23. Spesielle utfordringer ift utforming
av bolig?
24. Brannrisiko?
25. Utfør ADL/IPLOS hvis score 3-5,
utløser dette hjelpebehov (eget
hjelpeskjema)
26. Oppsummering av gjennomført
IPLOS/ADL
27. Søvnmønster natt/dag
28. Eliminasjon
29. Smerter/Tilstrekkelig
smertelindring (VAS skala)
30. Hel hud/sår
31. Svimmelhet, balanse, fallrisiko og
fallfeller
32. Føler bruker seg trygg og mestrer
7
HVA ER VIKTIG FOR
DEG SKJEMAET
Ta med papirskjema for å
visualisere
FASTLEGEN
SAMARBEID MED
PÅRØRENDE
VURDERINGER/
KONKLUSJON/
TILTAK
Hevisning til fysio/ergo gjøres
ved å lage et flettedokument i
Gerica og deretter sende en
internmelding om at henvisning
ligger i Gerica som
flettedokument.
hjemmesituasjonen?
33. Definer inntil 5 punkter som er
viktige for deg?
34. Hva skal til for å oppnå dette?
35. Hvor er jeg nå på en skala fra 1-10
36. Bestill time hos fastlege/ oppfordre
bruker til å bestille time hos
fastlegen (gjøres ikke hvis det
åpenbart ikke er nødvendig)
37. Avklar hvem som er hovedpårørende
og om vi kan kontakte dem.
38. Behov for å ringe pårørende?
39. Er det ting som må følges opp?
40. Ta opp eventuelle risikoområder vi
har identifisert (ernæring, fall, brann
osv)
41. Fastlegebesøket (Vi sender en status
dagen før, kan de bestille time,
følge?)
42. Avtal tidspunkt for tilsyn av
hjemmetjenesten
43. Er epikrise fulgt opp?
44. Hvilke forhold må spesielt følges opp
(knyttet til observasjoner,
mestringsevne, forebyggende tiltak,
funksjonssvikt, aktuelle sykdommer
og behandling)?
45. Behov for andre/økte tjenester
(kontakt bestillerenheten og sikre
igangsetting)?
46. Behov for henvisning til fysio/ergo
(alltid ved brått funksjonsfall, brudd
eller hvis fysisk funksjon truer
hjemmesituasjonen)?
47. Oppdater tiltaksplan og arbeidslister
mht endret funksjon, hva er viktig
for bruker, medisiner og
observasjoner.
48. Bestill evt multidose.
49. Bestem tid for 5 ukers samtalen for
bruker/primærkontakt – Svarteboka
eller gerica?
50. Skriv inn i Gerica på arbeidslisten for
videre doseringer/utlevering av
Multidose/utlevering av neste
dosett/korrigering av Multidose:
51. Skriv i beskjedboka at vi skal sende
e-link med sjekkliste 3 til fastlege
dagen før legetime, samt påminnelse
om legetimen.
52. Medisinlisten skrives ut og legges
hjemme hos bruker
8
Sjekkliste PF- 3
Informasjon mellom hjemmetjenesten og fastlegen Gerica journal 503
Fakta
For å sikre helhetlig medisinsk oppfølging av bruker etter et sykehusopphold bestiller hjemmetjenesten i
samråd med bruker time til fastlegen ca 2 uker etter utskrivelsen.
Fastlegens viktigste oppgaver ved dette besøket er gjennomgang av legemidlene, sikre at behov for
rehabilitering blir ivaretatt og vurdere hvilken tidlig intervensjon som kan iverksettes av hjemmetjenesten
for å forebygge reinnleggelser. En svært høy andel av eldre og kronisk syke har behov for gjenopptrening
etter sykehusopphold for å komme tilbake til deres tidligere funksjonsnivå.
Prosedyre
1. Timen bestilles av den som gjennomfører sjekkliste 2 eller av bruker/pårørende.
2. Hjemmetjenesten skal ved timebestilling informere om at dette er oppfølging etter en
sykehusinnleggelse, så det blir opp til fastlegen å vurdere om det er hensiktsmessig å sette av en
dobbel time. Hvis det er behov for hjemmebesøk så må det tas opp med fastlegen.
3. Dagen før legetimen fyller sykepleier ut sjekkliste 3 i gerica på journal 503 (tekstbank PF-3) og klipper
den ut og limer den inn i ”helseopplysninger til lege” på e-link og sender til fastlegen. Denne
meldingen blir da en beskrivelse av pasientens tilstand, behov og problemstillinger som er vurdert etter
utskrivelsen.
4. Svaret fra legen klippes inn i journal 503 (Ctr +C og Ctr +V) og deretter låses den ved å trykke Ctr + L. Vi
oppnår da en helhetlig journal. Det er viktig å iverksette tiltak ut fra konkrete tilbakemeldinger fra
legen.
Ved senere legekontakter kan samme prosedyre følges.
STATUS FRA HJEMMETJENESTEN TIL FASTLEGEN
1. Bakgrunn/problemstilling:
2. Observasjoner gjort av hjemmesykepleien (Fysisk, psykisk, sosialt):
3. Antall besøk av hjemmesykepleien per dag:
4. Vitale parameter og vekt/BMI dersom avvik fra normalen:
5. Andre kommunale tjenester:
VI ØNSKER TILBAKEMELDING FRA FASTLEGEN TIL HJEMMETJENSTEN PÅ FØLGENDE PUNKTER FOR Å SIKRE
GOD OPPFØLGING
1. Samstemming av medisinliste
2. Legemiddelgjennomgang
3. Vi ønsker at du skriver opp indikasjon i kommentarfeltet på multidosen. Da får vi det automatisk
opp i vårt journalsystem.
4. Medisinske avklaringer – Hva bør iverksettes ved forverring/tidlig intervensjon?
5. Er det spesielle observasjoner vi skal foreta/tiltak som skal følges opp?
6. Videre oppfølging fra fastlegen/andre?
9
Sjekkliste PF - 4
Nye brukere/ evaluering/revurdering av brukeren
Gerica Journal 504
Fakta
Innen fem uker skal sykepleier i samråd med primærkontakt sikre en helhetlig vurdering av brukeren.
Sjekklisten er omfattende og omhandler blant annet pasientens funksjonsnivå, medisinsk
oppfølgingsbehov, behov for tilpasning av bolig, brannforebyggende kartlegging, rehabiliteringspotensial
og revurdering av tjenestenivå.
Det er viktig at man tar utgangspunkt i de kartlegginger som tidligere er gjort i sjekkliste 0,1,2 og 3, og
arbeidet med sjekkliste 4 bør starte umiddelbart etter utskrivelsen. Sjekklisten blir derfor et viktig verktøy i
det daglige.
Sjekkliste 4 skal gjentas minimum hver 6.mnd av primærkontakt for å sikre at alle brukere kartlegges
systematisk. Dette er viktig for å fange opp endringer, og å kunne sette inn forebyggende og
kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. Sjekkliste 4 er også grunnlaget for kartlegging og utredning av
demens, i samråd med demenskoordinator og fastlege.
Primærkontakt og ”sykepleier som følger opp etter utskrivelse fra sykehuset” har ansvar for å sikre at en er
ofte nok hos sin primærbruker i det daglige slik at en har grunnlag nok til å fylle ut sjekkliste 4, samt å
kunne følge opp behov og tegn til endringer i det daglige.
Prosedyre
1. Arbeidslisteskriver planlegger besøket og frigjør inntil 2 timer på arbeidslisten. Samtalen dokumenteres
i tiltaksplan under pasientforløp på journal 504.
2. Nye brukere: Bestillerenheten fyller ut sjekkliste 4 på alle nye brukere av hjemmetjensten
3. Etter sykehusinnleggelse: Innen 5 uker etter sykehusinnleggelse skal sykepleier i samarbeid med
primærkontakt sikre en helhetlig vurdering av brukeren. Samtalen planlegges på 3 dagers samtalen av
sykepleier og det lages tiltak på besøket i Gerica eller skrives inn i svarteboka.
4. Revurdering/evaluering av alle brukere i hjemmetjenesten, minimum hver 6 mnd av primærkontakt.
HOVEDOMRÅDER
HJELPESPØRSMÅL
1. INTRODUKSJON
 Ny bruker/5 ukers kontroll eller 6 mnd
kontroll:
 Fylt ut av
(hjemmetjenesten/bestillerenheten):
 Ønsker å ha en samtale om hvordan
situasjonen din er nå.
 Hva mener du er viktig for deg nå?
 Diagnose siste sykehusinnleggelse, og
andre kroniske tilstander:
 Endring i brukers helse og hjelpebehov
det siste halve året:
 Vært innlagt på sykehuset siden sist
kartlegging?
 Videre oppfølging etter siste
fastlegekontroll (spesielle observasjoner
framover):
 Plan for videre kontakt med fastlege:
Vurder alltid behov for å snakke
med
pårørende/komparentopplysnin
ger.
2. HELSE/
LEGEOPPFØLGING
KOMMENTARER
10
3. MEDISINER
4. FUNKSJONS
BESKRIVELSE
(IPLOS/ADL)
Informasjon:
Ved brått funksjonsfall eller at
fysisk funksjon truer
hjemmesituasjonen sendes
henvisning til fysio for
vurdering.
Henvisning skrives som et
flettedokument i Gerica og i
tillegg sendes det en
internmelding til fysio/ergo
om at det er lagt inn en
henvisning i Gerica.
5. SOSIALT
NETTVERK/
AKTIVITETER
Informasjon: Ta med mappen
om aktivitets og kulturtilbud
Berit holder på å lage den
6. KOGNITIVT/
PSYKISK
7. KARTLEGGING
8. ERNÆRINGSTILSTAND
60kg
1,68 m x 1,68
 Klarer bruker å ta ansvar for
medisinene sine selv?
 Har det vært noen medisin endringer
siste halvår? – Behov for samstemming?
 Behov for legemiddelgjennomgang?
 Mestrer bruker å lage mat, tømme
søppel, vaske kopper, vaske klær,
innkjøp av varer:
 Rengjøring av bolig:
 Personlig hygiene: Hva mestrer bruker
selv? Behov for bistand:
 Trenger bruker tilrettelegging/bistand
til av- og påkledning?
 Beskriv brukers bevegelse
innendørs/utendørs (opp og ned av stol,
inn og ut av seng, balanse, gjennomføre
toalettbesøk, gå trapp):
 Oppdater IPLOS/ADL (eget hjelpeskjema)
 Hjelp fra, og kontakt med pårørende og
venner?
 Hva er viktige aktiviteter/interesser i
hverdagen, hva har tidligere vært viktig:
 Behov for bistand til sosial deltagelse?
 Har bruker behov for å ivareta tro og
livssyn, religiøse interesser?
 Beskriv brukers hukommelse:
 Oppleves brukers atferd som adekvat?
Mistanke om forvirringstilstand?
 Nedstemthet, angstlignende symptomer,
irritasjon, mistenksomhet?
 Beskriv brukers ressurser til å
planlegge/ta ansvar for daglige
gjøremål:
 Har bruker forståelse for sin egen
situasjon (Hvis nei; kontakt
demenskoordinator for vurdering, evt
fastlege for å få brukers
samtykkekompetanse vurdert):
 Eliminasjon (urin/avføring):
 Neglstell/føtter:
 Smerter/tilstrekkelig smertelindring
VAS skala):
 Syn/Hørsel:
 Opplever bruker trygghet i hverdagen?
3. Ernæringsjournal
Høyde
(liggende/stående): ……..m dato:…………..
Vekt og vektutvikling
Tidligere vekt
……..kg mnd/år:……...
Vekt ved innleggelse ………kg dato:….............
Vekt ved registrering………kg dato:…………..
Vekttøp/vektøkning……….kg ………..% over
antall mnd/år……..
= BMI ca 21
11
BMI :………………
Ved ernæringsproblemer/dårlig
ernæringsstatus (BMI under 22) skal det
vurderes/iverksettes tiltak og hyppige
vektkontroller ift underernæring.
Andre ernæringsrelaterte data (kryss av
og skriv anmerkninger)
Nedsatt matlyst
Tannproblemer
Tygge/svelgproblemer
Munnsårhet/munntørrhet
Kvalme/oppkast
Forstoppelse/diare
Ødemer
Gripe/bevegelsesproblemer
Trenger hjelp til å spise
Synsproblemer
9. TANNHELSE
NB: Brukere som har hatt
hjemmesykepleie i minst 3 mnd,
har rett til gratis tannbehandling
10. FALL






11. HJELPEMIDELR/
VELFERDSTEKNOLOGI
Dokumentasjon av
hjelpemidler skal gjøres på
området hjelpemidler i Gerica.
I situasjonsfeltet skrives det
opp hvilke hjelpemidler
brukeren har tilgjengelig.




12. SIKKERHET


Nb: Arbeidsplasskartlegging og
prosedyre for brann
må lages.
13. REHABILITERING/
EGENMESTRING
(dette punktet må ses
i sammenheng med:
Hva er viktig for
han/henne)





Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nei
Nei
Nei
Nei
Nei
Nei
Nei
Nei
Nei
Nei
 Vurdering/igangsetting av tiltak
 Behov for oppfølging under måltid:
Tannhelse (egne tenner/protese)
Behov for bistand til munnhygiene
Sist tannlegebesøk
Har bruker hatt fall de siste 6 mnd?
Hvilke fallforebyggende tiltak er evt.
iverksatt.
NB: Kartleggingsskjema og konkrete
tiltak kommer
Tilpasning av leilighet (fjerne
dørestokker, gulvtepper, gode
lysforhold, er alt på ett plan?):
Har bruker nødvendige hjelpemidler/er
det vurdert bruk av
velferdsteknologiske løsninger?
Behov for veiledning i riktig bruk av
hjelpemidler:
Dersom bruker har trygghetsalarm, test
alarmen. Har bruker forståelse for å
bruke trygghetsalarmen?
Er brukers hjemmesituasjon forsvarlig
(brann, sikkerhet, helsetilstand):
Er det spesielle utfordringer i forhold til
brannsikkerheten
(røykvarsler/batteribytte, komfyrvakt,
kaffevakt, røykeforkle, stearinlys,
stråleovn, vedfyring, gardiner/klær over
ovner, svimerker)
Brukers målsetting for egenmestring?
Hvordan skal dette gjennomføres?
Hvem skal gjøre hva i forhold til
målsetting
Er det funksjoner som er i ferd med å
svikte, men som kan styrkes:
Når skal innsatsen evalueres?
12
14. HVA ER VIKTIG
FOR HAN/HENNE
Brukes på pasienter fra
sykehuset og de som
har
rehabiliteringsfokus.
 Se på listen som ble laget over hva som
er viktig for deg, og score på nytt. Hvor
er jeg nå på en skala fra 1-10 (ta med et
skjema, blir mer visuelt for brukeren).
Vurder om det skal lages nye punkter,
eller om en skal fortsette på de samme.
 Evaluer om vi har gjort det vi ble enige
om og om det virket
15. SAMARBEID MED
PÅRØRENDE
 Avklar hvem som er hovedpårørende
og om vi kan ta kontakt med
vedkommende.
 Er det behov for å ringe pårørende?
a. Er det ting som må følges opp
(avklar hvem som gjør hva)?
b. Ta opp eventuelle
risikoområder vi har
identifisert (ernæring, fall,
brann osv)
c. Behov for besøk hos
fastlege/tannlege (kan de
følge?)
16. VURDERINGER/
TILTAK
 Er brukers tjenestebehov i samsvar med
eksisterende vedtak:
 Har bruker behov for andre tjenester
eller vedtak? Igangsett endring.
 Informer bruker om identifiserte
risikoområder (fall, ernæring, brann
osv…)/oppsummering fra samtalen
 Oppdater tiltaksplan (sjekkliste 4 er
grunnlaget for hvilke tiltak du må
iverksette/avslutte i tiltaksplanen)
 Revurdering skal utføres etter behov,
eller minimum hver 6 mnd. Legg inn i
svarteboka.
17. EVALUERING
Brukes på pasienter fra
sykehuset
Opplevelse av trygghet og samhandling
I svært
liten
grad
1
I svært
stor
grad
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jeg får hjelp til å forstå min situasjon.
Jeg er trygg på det jeg kan gjøre selv.
De som hjelper meg er opptatt av hvordan jeg har det.
De ansatte er forberedt når de møter meg.
Jeg opplever at noen tar ansvar for å følge meg opp.
De ansatte følger opp avtaler og løfter.
De som hjelper meg samarbeider godt med hverandre.
13
Sjekkliste PF 7
Evaluering ved reinnleggelse Gerica journal 507
Fakta
For å evaluere tjenestene våre fyller vi ut sjekkliste 7 hvis vi har reinnleggelser innen 30 dager.
Prosedyre
1. Fagleder fyller ut sjekkliste 7 sammen med sykepleier(e) som har hatt ansvar for pasienten etter
hjemkomst. Sjekklisten opprettes ut fra området i tiltaksplanen som heter pasientforløp og har
journalkode 507 (tekstbank PF-7) Ved alvorlige avvik må det vurderes om det er behov for å kalle inn til
et felles møte der aktuelle deltakere kan være enhetsleder, kommuneoverlege, fastlege, sykehjemslege
og sykehuset.
2. På fagledermøte på tvers av enhetene i kommunen blir reinnleggelsene tatt opp regelmessig. Læringen
som kommer frem benyttes til å forbedre pasietforløpene.
3. Det sendes kvartalsvis inn rapport til kommuneoverlegen med kopi til enhetsleder over antall
reinnleggelser og om en kan se noen trender/hva slags læringseffekt det har gitt. Ved avvik av
”prinsipiell” betydning ønsker kommuneoverlegen å få umiddelbar beskjed om avviket.
HOVEDOMRÅDER
1. Utskrivningsdato fra sykehuset:
2. Dato for reinnleggelse:
3. Beskriv pasientens funksjonsnivå
ved hjemkomst fra sykehuset
forrige gang
KOMMENTARER
4. Manglet kommunen kompetanse
til å ta seg av pasienten?
Spesifiser hvilken?
5. Var medisinbruken trygg? Hvis
ikke, spesifiser
6. Var pasienten i kontakt med
fastlegen, legevakten eller andre
akuttinstanser før
reinnleggelsen?
7. Hvem la inn pasienten? Fastlege,
legevakt, AMK?
Hvem tok kontakt med innleggende
innstans?
8. Hvilke forhold bidro til
reinnleggelsen?
9. Var kjente risikomomenter for
reinnleggelsen tilstede?
14
15