OSTEOPOROSEMIDLER

Disposisjon
OSTEOPOROSEMIDLER
Av Christine L. Bandlien
Lege i spesialisering ved Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs hospital
•
•
•
•
•
Legemiddelgrupper
Virkningsmekanismer
Effekter
Bivirkninger
Praktiske råd
RELIS Fagseminar 17.november 2015
Osteoporosemidler - grupper
Hvilke osteoporosemidler har vi?
•
•
•
•
•
•
•
Bisfosfonater
Antistoff mot RANK ligand (RANKL)
Parathyreoideahormon (PTH) -analog
Østrogener
Selektive østrogen reseptor modelatorer (SERM)
Anti-sklerostin antistoffer (SOST-antistoffer)
Cathepsin K-inhibitor
Virkningsmekanismer
Osteoporosemidler - grupper
• Bisfosfonater
• Antistoff mot RANKL
• Parathyreoideahormon (PTH)-analog
• Østrogener
• Selektive østrogen reseptor modelatorer (SERM)
• Anti-sklerostin antistoffer (SOST-antistoffer)
• Cathepsin K-inhibitor
Antiresorpsjon:
• Bisfosfater
• Østrogener
• Activelle ®
• Cliovelle ®
• Progynova ®
Stimulerer bendannelse:
• PTH-analog
• SOST-antistoff
• Cathepsin K-inhibitor
• SERM
• Raloxifen: Evista ®
• RANKL-antistoff
1
Norske retningslinjer 2015
Bisfosfonater
RANKL-antistoffer
Alendronat: Fosamax® Denosumab: Prolia®
• Injeksjon
• Tablett
• Subkutant
• Peroralt
• Hver 6. mnd
• En gang ukentlig
Zoledronat: Aclasta®
• Injeksjon
• Intravenøst
• En gang årlig
PTH-analog
Teriparatide:
Forsteo®
• Injeksjon
• Subkutant
• En gang daglig
• Maksimalt to år
1. Valg:
Bisfosfonat
2. Valg:
Kalsium 500 mg/1000 mg +
Vitamin D 400 IE/800 IE
RANKLantistoff
3.Valg:
PTHanalog
Bisfosfonater – ulike typer
Virkestoff
Salgsnavn
Alendronat
Fosamax®
Alendronat®
Aclasta®
Zoledronat®
Zoledronsyre®
Zometa®
Etidronat®
Didronel®
Zoledronat
Etidronat
Ibandronat
Bondronat®
Risedronat
Actonel® Atelvia®
Benet®
Bisfosfonater - farmakokinetikk
• Dårlig absorbsjon – unngå måltid/legemidler
• Lav biotilgjengelighet
• Kort halveringstid i blod
• Lang biologisk halveringstid
• Ingen kjente interaksjoner
• Elimineres via nyrene
Alendronat
Zoledronat
Bisfosfonat - virkningsmekanisme
Forkorter
osteoklastenes
levetid
Hemmer
osteoklastenes
aktivitet
Bremser
beinresorpsjon
(antiresorptiv
effekt)
2
Bisfosfonater - effekter
• Hindrer lavenergifrakturer:
• Lårhalsbrudd
• NNT omtrent lik for alendronat p.o. og zolendonat
i.v. behandling (som for teriparatid)
• Vertebrale frakturer
• NNT lik for alendronat p.o. og zolendonat i.v.
behandling
One of the mechanisms of action of bisphosphonates in controlling accelerated bone remodeling consists of
controlling the number of clasts, thereby inducing apoptosis when it enters into the medication molecule during
bone remodeling caused by transcytosis. Bisphosphonates are easily bonded to calcium and, as a result,
incorporated by bone. (Source: Consolaro A3, 2012, adapted from Gennari e Bilezikian: Lancet, v.373, Issue 9671,
1225-1226, 2009 doi:10.1016/ S0140-6736(09)60704-22).
• Bedring av bentetthet
Alendronat
Zoledronat
• Alendronat reduserer risiko for lårhalsbrudd med
40 %
• Effekten på lårhalsbrudd er den samme som for
perorale bisfosfonater med ca. 40 % redusert risiko
• Effekten på ryggbrudd/kompresjonsfraktur er 45 %
redusert risiko
• Effekten på ryggbrudd er ca. 50 % redusert risiko,
som er bedre enn for perorale bisfosfonater
Antistoffer mot RANKL
C6404H9912N1724O2004S50
Antistoffer mot RANKL - virkning
Denosumab:
Humant,
monoklonalt
antistoff mot
RANK-liganden
RANK-liganden
nøytraliseres
Forhindrer
modning og vekst
av osteoklaster
3
Hvordan virker AS mot RANKL?
• RANKL: Reseptor
aktivator av nukleus
faktor NFkB ligand
• OPG: Osteoprotegerin
• RANK: Reseptor
aktivator av nukleus
faktor NFkB
Ordforklaringer
• OPG = Osteoprotegerin
• RANK = Reseptor aktivator av nukleus faktor NFkB
• RANKL = Reseptor aktivator av nukleus faktor NFkB
ligand
Valeria Nardone, frederica D’Asta et al. Pharmacological management of osteogenesis. Clinics 2014.
Antistoffer mot RANKL - effekter
PTH-analog
• Effekten på lårhalsbrudd er 40 % redusert risiko
• Effekten på ryggbrudd er ca. 50 % redusert
risiko, som er bedre enn for perorale
bisfosfonater
PTH-analog - virkning
Hvordan virker PTH på ben?
• Rekombinant humant PTH
• Stimulerer til bein-nydanning effektiv anabol
virkning
• Effekten hemmes trolig av bisfosfonater
• Fordelaktig med PTH-behandling i ett år før videre
behandling med bisfosfonater, men..
• PTH-analog er kostbart
4
PTH-analog - effekter
• Reduserer risiko for vertebrale og ikke-vertebrale
brudd
• Virker direkte og indirekte på cellene som er
ansvarlige for ben turnover
• Økt bentetthet
Tidskriftet for Den norske legeforening
Bivirkninger - bisfosfonater
80%
20%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyspepsi
Øsofagitt
Forbigående hypokalsemi
Akutt fase reaksjon
Nyresvikt
Øyeinfeksjoner
Hudirritasjoner og slimhinnelesjoner
Hepatitt
Atypisk lårfraktur
Osteonekrose
5
Atypisk
femurfraktur
Osteonekrose
Tretthetsbrudd:
• Subtrokantært
• Diafysebrudd
Sjelden bivirkning:
• Frekvens < 0,1%
• Nytte > risiko
Osteonekrose
Ekstremt sjelden bivirkning
• Frekvens ukjent (estimert 0,02-1%)
• Nytte > risiko
Bivirkninger – PTH-analog
• Unngås til pasienter med økt risiko for osteosarkom
• Økt kalsium og urinsyre i serum, men ingen økte
nyresten eller urinsyregikt
• Kvalme, hodepine, svimmelhet, leggkramper hos 515% i en studie fra 2014
Bivirkninger – RANKL-antistoff
• Eksem
• Sjeldne bivirkninger som for bisfosfonater
Praktiske råd
• Sjekk 25OHD, kalsium, kreatinin med eGFR og Fritt T4
• Bisfosfonater
• Tas stående, unngå sengeleie
• Svelges hele, med stor mengde vann
• Unngå samtidig mat, under < 1 % absorbsjon
• Infusjonsbehandling:
• God hydreringstilstand
• Unngå nefrotoksiske legemidler
• Kronisk nyresvikt:
• Lavere dose/frekvens
• Unngå infusjonsbehandling
• GFR < 30: Unngå bruk av bisfosfonater
•
• Henvis spesialist ved vurdering PTH
6
Praktiske råd (forts.)
• Atypisk femurfraktur - forebygging:
• Behandlingspauser
• Behandle andre risikofaktorer
Oppsummering 1
Lavenergibrudd > 50 år eller lav bentetthet:
BISFOSFONATER
- Alendronat (Fosamax®)
- Zolendronat (Aclasta®)
ANTISTOFF MOT RANKL
- Denosumab (Prolia®)
PTH-ANANLOG
- Teriparatide (Forsteo®)
• Osteonekrose - forebygging:
• God tannhygiene holder
• Tannprosedyrer før oppstart eller innen det første halvår
Takk for meg!
Oppsummering 2
• GFR < 30: Unngå bisfosfonater!
• Infusjonsbehandling: Godt hydrert pasient uten
andre nefrotoksiske legemidler!
• Atypiske femurfrakturer: SJELDENT!
• Osteonekrose: SVÆRT SJELDENT!
Kilder:
Kilder
• Faggruppe for osteoporose og benhelse, Norsk ortopedisk forening.
Behandlingsveileder for menn og kvinner > 50 år med lavenergibrudd. 2015.
• Eriksen EF, Halse J. Når seponere bisfosfonater? Tidsskr Nor Legeforen 2012;
132: 1630-2
• UpToDate, Norsk legemiddelhåndbok, SLV preparatomtale SPC, Norsk elektronisk
legehåndbok.
• Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, et al. Bisphosphonate use and the
risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA 2011;
305: 783-9.
• Johann D. Ringe, John G. Doherty. Absolute risk reduction in osteoporosis:
assessing treatment efficacy by number needed to treat. Rheumatol Int 2010.
• Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P.
Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures
in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,
Issue 1. Art. No.: CD001155.
• Serrano AJ, Begona L, Anitua E, Cobos R, Orive G. Systematic review and metaanalysis of the efficacy and safety of alendronate and zoledronate for the
treatment of postmenopausal osteoporosis. Gynecol Endocrinol. 2013
Dec;29(12):1005-14.
• Reid DM, Devogelaer J-P, Saag K, et al. Zoledronic acid and risedronate in the
prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a
multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet
2009; 373: 1253-63.
7
Kilder
• Austin M, Yang YC, Vittinghoff E, et al. Relationship between bone mineral density
changes with denosumab treatment and risk reduction for vertebral and
nonvertebral fractures. J Bone Miner Res. 2012 Mar;27(3):687-93.
• A. Migliore, S. Broccoli, U. Massafra, M. Cassol, B. Frediani. Ranking
antireabsorptive agents to prevent vertebral fractures in postmenopausal
osteoporosis by mixed treatment comparison meta-analysis. European Review for
Medical and Pharmacolical Sciences 2013; 17 (5): 658-667
• U Syversen, J I Halse. Behandling av osteporose med parathyreoideahormon.
Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:39 – 41
• M. Varenna, F. Bertoldo et al. Safety profile of drugs used in the treatment of
osteoporosis: a systemical review of the literature. 2013.
8