Legemidler som kan gi hyperglykemi, hypotyreose og

Legemidler som kan gi:
- Hyperglykemi
- Hypotyreose
- Osteoporose
Hyperglykemi
• Blodtrykksmidler
– Tiazider og betablokkere
• Antipsykotika
– Klozapin og olanzapin
• Glukokortikoider
Olav Spigset
Overlege, professor dr.med.
RELIS Midt-Norge / Avdeling for klinisk farmakologi
St. Olavs Hospital
Blodtrykksmidler
• Tiaziddiuretika øker blodsukkeret
– Doseavhengig effekt
– Reversibel
– Mekanismen godt dokumentert
• Betablokkere øker blodsukkeret
• Ved ”vanlige” doser er effekten liten
– økningen er kun 0,2-0,4 mmol/l
So what?
• Hos pasienter uten diabetes kan
diuretika og betablokkere gi en lett
økning av blodsukkeret
• Det er likevel ikke funnet noen økt
risiko for kardiovaskulære hendelser
• Det er selve blodtrykksreduksjonen
som er mest avgjørende for hvor
effektivt et middel forebygger
kardiovaskulære hendelser
Antipsykotika og
metabolske bivirkninger
• Økt kroppsvekt
• Økte
triglyseridnivåer
• Økte
kolesterolnivåer
• Hyperglykemi /
diabetes mellitus
J Clin Psychiatry 1998; 59: 294-9
Klozapin
(n=67)
Andre
(n=63)
Type 2-diabetes
12 %
6%
Nedsatt glukosetoleranse
10 %
3%
Hyperglykemi
(> 6,6 mmol/l)
33 %
19 %
1
Versting-preparatene:
Glukokortikoider
• Klozapin
• Olanzapin
• (Quetiapin)
•
•
•
•
•
Vektøkning
Endret fettfordeling
Hypertensjon
Diabetes
Dyslipidemi
Mokdad AH et al. JAMA 2001; 286: 1195-200.
Konklusjon
Glukokortikoider
• Klar assosiasjon mellom endret fettfordeling,
dyslipidemi og diabetesutvikling
• Prednisolon 10 mg/d øker blodsukkeret med ca.
1 mmol/l
• Overhyppighet av (legemiddeltrengende)
diabetes
–
–
–
–
1,8 ganger ved doser <10 mg prednisolon
3 ganger ved doser på 10-19 mg prednisolon
6 ganger ved doser på 20-29 mg prednisolon
10 ganger ved doser på ≥30 mg prednisolon
• Ulike legemidler kan gi hyperglykemi og øke
risikoen for diabetes
• Er i mange tilfeller (men ikke alltid) assosiert
med vektøkning og andre metabolske
forandringer
• De som behandles med de ”verste” midlene bør
få informasjon om diett/fysisk aktivitet og følges
opp med tanke på
–
–
–
–
kroppsvekt (lengde)
blodglukose
kolesterol og triglyserider
(blodtrykk)
Hypotyreose
• Litium
• Amiodaron
• Proteinkinasehemmere
• Immunmodulerende midler
• Antiepileptika
• Rifampicin
Hypothalamus
Litium
• Mekanisme
– Nedsatt syntese av T4
• Forekomst
Hypofysen
– 5-35 % hos euthyreote
• Lavt T4 assosiert med økt ”cycling”
Thyroidea
– (For) høyt T4 «bra»…?
• Kontroller
– Etter 3 og 6 måneder, deretter hver 6. måned
Målorgan
2
37 % iod
Amiodaron
Proteinkinasehemmere
• Kan gi både hypotyreose (vanligst i Norge) og
hypertyreose (tyreoiditt)
• Forekomst 10-20 %
• Debuterer typisk etter 6-12 måneder
• Mange ulike mekanismer
Legemiddel
Imatinib
Sunitinib
Sorafenib
Dasatinib
Nilotinib
Axitinib
– Nedsatt perifer konvertering fra T4 til T3 initialt
• TSH alltid økt første 2-3 måneder uten betydning
– Iodbelastning uten at Wolff-Chaikoff-effekten går over
Preparat
Glivec
Stutent
Nexavar
Sprycel
Tasigna
Inlyta
Indikasjoner
KML, ALL, GIST
GIST, nyre
Nyre, lever, thyroidea
KML, ALL
KML
Nyre
• Kontroller hver 3.-4. måned
Proteinkinasehemmere
Andre immunmodulerende midler
• Mekanisme
Legemiddel
Talidomid
Lenalidomid
Beksaroten
Ipilimumab
Alemtuzumab
Interferon alfa
– Kareffekt på thyriodea?
• Forekomst
– 20-80 % hos eutyreote
– Doseøkning ved preksisterende hypotyreose
• Debut fra <2 uker til flere år etter oppstart
• Kontroller
Preparat
Thaldomide
Revlimid
Targentin
Yervoy
Lemtrada
Diverse
– Hver måned i 4 måneder, så hver 2.-3. måned
– Doseøkning i utgangspunktet hos hypotyreote?
Osteoporose
Antiepileptika o.a.
• Enzyminduserende midler øker
metabolismen av T3 og T4
– Karbamazepin, rifampicin, andre?
• Effekt
– 10-15 % reduksjon i fritt T4 hos eutyreote
– Doseøkning på inntil 50 % ved preeksisiterende
hypotyreose (hos kanskje rundt 1/3 av alle)
• Oppfølging
– Målinger hver 3.-6. måned
Indikasjoner
Myelomatose
Myelomatose
Kutant T-cellelymfom
Malignt melanom
MS
Hepatitt, hårcelleleukemi, malignt
melanom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Glukokortikoider
Antiøstrogener
Antiandrogener
Antipsykotika
SSRI-preparater
Protonpumpehemmere
Antiepileptika
Hepariner
Loop-diuretika
Tyroksin
Glitazoner
Kalsinevrinhemmere
3
Antiøstrogener
Glukokortikoider
• Ingen ”sikker dose” peroralt
– 7,5 mg/d prednisolon – 5 ganger økt risiko
– Over 10 mg/d i >3 måneder – 17 ganger økt risiko
• Frakturer kommer ved høyere beinmasse enn
”vanlig” osteoporose
• Alle bør få kalium og vitamin D
• Bisfosfonater ved prednisolon ≥ 5-7,5 mg/d i mer
enn 3 måneder, før ved lav T-score
• Frakturrisiko reduseres til baseline etter 1-2 år
• Hva med inhalasjonssteroider???
• Aromatasehemmere
Anastrozol (Arimidex), letrozol (Femar), eksemestan (Aromasin)
–
–
–
–
Ikke fullt ut reversibelt etter seponering
Følg opp med beinmassemåling
Kalsium og vitamin D til alle
Bisfosfonater ved T-score <-1 til <-2,5
• Liten risiko med tamoksifen
• Liten risiko med GnRH-analoger (Synarela)
– En syklus reduserer med beinmassen med 5,9 %
• 10 % reduksjon øker frakturrisikoen med 2-3 ganger
– 1,4 % lavere 6 måneder etter seponering
• Obs. medroksyprogesteron (Depot-Provera)
– Maks 2 år???
Antiandrogener
• GnRH-analoger
Goserelin (Zoladex), leuprorelin (Procren, Eligard o.a.),
triprorelin (Gonapeptyl, Salvapar o.a.)
• 2-5 % reduksjon i beinmasse etter 1 år
– 40-50 % økt risiko for frakturer
• Følg opp med beinmassemåling
• Kalsium og vitamin D til alle
• Bisfosfonater ved tidligere frakturer og/eller
lav T-score
Andre midler (I)
• Antipsykotika
– Sekundært til økning av prolaktinnivåene
• Selektive serotoninreopptakshemmere
– 1,5 – 2 ganger økt risiko for frakturer
• Protonpumpehemmere
– 20-60 % økt risiko for frakturer
• Antiepileptika (enzyminduserende?)
– Inntil en fordobling av risikoen
– Måling av vitamin D, gi kalsium og vitamin D?
• Hepariner
– 4-15 % får frakturer etter 3-6 måneder
– Mindre med lavmolekylære hepariner
Andre midler (II)
• Loop-diuretika
– Øker utskillelsen av kalsium
– Følg opp med s-kalsium
• Tyroksin
– Suppresjonsterapi øker risikoen 3-4 ganger
– Bør få kalsium og vitamin D
• Glitazoner
– 1,5 – 4 ganger økt risiko
– Unngå hos pasienter med etablert osteoporose
• Kalsinevrinhemmere
– Usikker grad av effekt, mange konfunderende faktorer
– Beinmassemåling før transplantasjon og etter 1 og 2 år
– Kalsium og vitamin D, bisfosfonater ved lav T-score
Konklusjon
Tenk på legemidler som
en årsak til:
Hyperglykemi
Hypotyreose
Osteoporose
4