Egensøknad for helse- og omsorgstjenester
Transcription
Egensøknad for helse- og omsorgstjenester
Flekkefjord kommune Helse og Omsorg Fjellgaten 8 4400 Flekkefjord Unntatt offentlighet etter off.loven jf. § 13 Tlf. 38 32 83 80 Faks. 38 32 83 51 Opplysninger om søker: (Obs. Alle felt må fylles ut!) Etternavn, Fornavn, Mellomnavn: Personnummer 11 siffer Adresse: Mobilnr. Postnummer: Poststed: Bor du alene? Tlf. Nr: Event med hvem? Evnt. Ektefelle/samboers navn: Enebolig Leilighet Hybel Trygdebolig Omsorgsbolig Institusjon Antall I husstanden Personnummer 11 siffer Gift/samboer Enke/enkemann Ugift Skilt/separert Ansvar for barn under 18 år? Ja Daglig omsorg Nei Delt omsorg Besøksavtale Nærmeste pårørende: (Obs. Må fylles ut!) Navn: Relasjon til søker: Adresse: Telefon privat: Postnummer: Poststed: Telefon arbeid: Fastlege: Navn: Telefon: Hvilke andre helse-og omsorgstjenester er du i kontakt med? Navn på fagperson: Tjeneste: Flekkefjord kommune- felles søknadsskjema Telefon: side 1 av 2 13.02.2015 Beskriv helseproblemet og/eller hva du er avhengig av bistand til: Hva du ikke greier selv av dagliglivets gjøremål: Helseproblem du trenger hjelp med: Søknad om: Bruk gjerne eget ark! Jeg samtykker: (sett kryss): Sted: JA______ NEI__________ At det kan innhentes nødvendige opplysninger om min situasjon, for å fatte vedtak direkte til denne søknaden. Opplysningene kan innhentes fra hjelpeinstanser som fastlege, ligningskontor, NAV eller andre offentlige innstanser. At Flekkefjord kommune kan gi opplysninger om mitt bistandsbehov i forbindelse med transporttjenester. Dette gjelder kun opplysninger som er nødvendige med hensyn til den tjenesten jeg mottar. At det kan foretas nødvendige registreringer på data og at det opprettes en EPJ (elektronisk pasientjournal) i forbindelse med tjenesteytingen, under forutsetning at dataprogrammene tilfredsstiller kravene fra Datatilsynet. Det presiseres at samtykkeerklæringen kan trekkes tilbake du måtte ønske det. Du kan reservere deg mot at det hentes eller gis opplysninger fra enkelte hjelpeinstanser. Det må da presiseres hvilke dette skal gjelde. Dato: Søkers underskrift: Nærmeste pårørendes underskrift (vet: Det gjøres oppmerksom på at det er personen som trenger hjelp som skal underskrive. (Søker under 18 år skal vanligvis ha underskrift av foresatte.) Besøksadresse: Helse og Omsorg (HBO – TFF – PHT) Fjellgaten 8 tlf. 38 32 83 80 faks. 38 32 83 51 Tjørsvågheimen ( syke/aldershjem ) Tjørsvågveien 23 tlf. 38 32 83 00 faks. 38 32 83 15 Forebyggende helsetjeneste (Ergo/Fysio) Tjørsvågveien 23 tlf. 38 32 88 40 Søknadskjemaet sendes: Side 2 av 2 Forvaltningsenheten i Helse og Omsorg, Fjellgaten 8, 4400 Flekkefjord, tlf. 38 32 83 83 13.02.2015