Egensøknad for helse- og omsorgstjenester

Comments

Transcription

Egensøknad for helse- og omsorgstjenester
Flekkefjord kommune
Helse og Omsorg
Fjellgaten 8
4400 Flekkefjord
Unntatt offentlighet etter off.loven jf. § 13
Tlf. 38 32 83 80
Faks. 38 32 83 51
Opplysninger om søker: (Obs. Alle felt må fylles ut!)
Etternavn, Fornavn, Mellomnavn:
Personnummer 11 siffer
Adresse:
Mobilnr.
Postnummer:
Poststed:
Bor du alene?
Tlf. Nr:
Event med hvem?
Evnt. Ektefelle/samboers navn:
Enebolig
Leilighet
Hybel
Trygdebolig
Omsorgsbolig
Institusjon
Antall I husstanden
Personnummer 11 siffer
Gift/samboer
Enke/enkemann
Ugift
Skilt/separert
Ansvar for barn under 18 år?
Ja
Daglig omsorg
Nei
Delt omsorg
Besøksavtale
Nærmeste pårørende: (Obs. Må fylles ut!)
Navn:
Relasjon til søker:
Adresse:
Telefon privat:
Postnummer:
Poststed:
Telefon arbeid:
Fastlege:
Navn:
Telefon:
Hvilke andre helse-og omsorgstjenester er du i kontakt med?
Navn på fagperson:
Tjeneste:
Flekkefjord kommune- felles søknadsskjema
Telefon:
side 1 av 2
13.02.2015
Beskriv helseproblemet og/eller hva du er avhengig av bistand til:
Hva du ikke greier selv av dagliglivets gjøremål:
Helseproblem du trenger hjelp med:
Søknad om:
Bruk gjerne eget ark!
Jeg samtykker: (sett kryss):





Sted:
JA______
NEI__________
At det kan innhentes nødvendige opplysninger om min situasjon, for å fatte vedtak direkte til denne
søknaden. Opplysningene kan innhentes fra hjelpeinstanser som fastlege, ligningskontor, NAV eller
andre offentlige innstanser.
At Flekkefjord kommune kan gi opplysninger om mitt bistandsbehov i forbindelse med
transporttjenester. Dette gjelder kun opplysninger som er nødvendige med hensyn til den tjenesten
jeg mottar.
At det kan foretas nødvendige registreringer på data og at det opprettes en EPJ (elektronisk
pasientjournal) i forbindelse med tjenesteytingen, under forutsetning at dataprogrammene
tilfredsstiller kravene fra Datatilsynet.
Det presiseres at samtykkeerklæringen kan trekkes tilbake du måtte ønske det.
Du kan reservere deg mot at det hentes eller gis opplysninger fra enkelte hjelpeinstanser.
Det må da presiseres hvilke dette skal gjelde.
Dato:
Søkers underskrift:
Nærmeste pårørendes underskrift (vet:
Det gjøres oppmerksom på at det er personen som trenger hjelp som skal underskrive. (Søker under 18 år skal
vanligvis ha underskrift av foresatte.)
Besøksadresse: Helse og Omsorg (HBO – TFF – PHT) Fjellgaten 8
tlf. 38 32 83 80 faks. 38 32 83 51
Tjørsvågheimen ( syke/aldershjem ) Tjørsvågveien 23 tlf. 38 32 83 00 faks. 38 32 83 15
Forebyggende helsetjeneste (Ergo/Fysio) Tjørsvågveien 23 tlf. 38 32 88 40
Søknadskjemaet sendes:
Side 2 av 2
Forvaltningsenheten i Helse og Omsorg, Fjellgaten 8, 4400 Flekkefjord, tlf. 38 32 83 83
13.02.2015