Utredning av hyperkalsemi.

Overordnet nivå - Nivå 1
Plassering: 1.6.1.18.3.2.1.12
Dok.nr: D08698
Utredning av hyperkalsemi.
Gjelder for: Hele SiV
Hovedområde:
Pasientbehandling
Dokumenttype:
Generell
Utarbeidet / revidert av:
Avdelingsoverlege Helle B. Hager
Godkjent av:
Avdelingssjef Per Aas / Avdelingsoverlege Helle
B. Hager
Revisjonsnr:
3.00
Godkj. dato:
15.05.2015
PREVALENS OG SYMPTOMER
Prevalensen av hyperkalsemi i den skandinaviske befolkning anslås til å være ca. 1 %,
stigende med alderen og hyppigst hos kvinner. Svenske undersøkelser har funnet en
hyppighet på 3-4 % hos kvinner over 60 år. Symptomer på hyperkalsemi kan være
konsentrasjonsvansker og asteni, angst og depresjon økende til demensliknende tilstand
ved uttalt hyperkalsemi. Gastrointestinale plager med kvalme, dyspepsi og obstipasjon er
sammen med muskelsmerter eller -svakhet relativt vanlige symptomer. En sjelden gang
sees konkrementer i urinveiene.
En skal være oppmerksom på at lett gradig hyperkalsemi (mindre enn 2,8 mmol/L) ofte gir
ingen eller bare svært lette symptomer.
Kalsiummåling bør inngå i f.eks. demensutredning, utredning av psykiske symptomer,
utredning av neuromuskulære symptomer, nyresten hos unge pasienter og ved utredning
av gastrointestinale plager.
Tilfeldig påvist hyperkalsemi skal kontrolleres og utredes videre hvis persisterende, fordi
hyperkalsemi kan være et tegn på alvorlig underliggende sykdom.
FYSIOLOGISK BAKGRUNN
Mesteparten av kroppens kalsium befinner seg i skjelettet (ca. 99 %), mens ca. 1% finnes
intracellulært og bare 0,1% ekstracellulært (i ECV).
Kalsium har viktige funksjoner både ekstracellulært (f.eks. blodets koagulasjon,
komplementsystemets funksjon og byggesten i skjelettets mineralisering) og intracellulært
(f.eks. hormonsekresjon, muskel-kontraksjon og celledeling). Regulering av kroppens
kalsiummetabolisme er derfor en viktig oppgave.
I plasma forekommer kalsium i følgende former:
1) Fritt kalsium (tidligere kalt ionisert kalsium, men alt kalsium er ionisert ) – ca. 50 % av
totalkalsium
2) Bundet til plasmaproteiner (vesentlig albumin) – ca. 40 % av totalkalsium
3) Kompleksbundet til fosfat, laktat, citrat og bikarbonat – knapt 10 % av totalkalsium
Det er bare den frie fraksjonen som er biologisk aktiv. Den proteinbundne fraksjonen er et
depot som står i likevekt med den frie fraksjonen.
Under visse omstendigheter kan totalkonsentrasjonen av kalsium gi et uriktig bilde av
konsentrasjonen av fritt kalsium:
 ved avvikende albuminkonsentrasjon
 ved økt konsentrasjon av kompleksbindere (massive blodtransfusjoner (citrat), uremi,
hypoksi)
 syre-base-forstyrrelser (nedsatt fri fraksjon ved alkalose).
Den viktigste faktor er bindingen til albumin, og resultatet av kalsiumbestemmelsen bør
derfor alltid vurderes mot albuminkonsentrasjonen. Resultatet av totalkalsium korrigeres
for endringer i albumin etter følgende formel:
Side 1 av 4
Utredning av hyperkalsemi.
Dokumentnr: D08698
Revisjonsnr: 3.00
s-Kalsium (albuminkorrigert) = s-kalsium (målt) + 0,020 • (41,3- s-albumin)
REGULERING AV SERUM-KALSIUM
Tre hormoner er hovedansvarlige for regulering av serumkonsentrasjonen av fritt kalsium:
 Parathormon
 Vitamin D
 Kalsitonin
Parathormon (PTH)
PTH dannes i parathyreoideakjertlene. Sekresjonen stimuleres av fall i
serumkonsentrasjonen av fritt kalsium og hemmes av økning. Økt aktivitet av PTH øker
reabsorpsjonen av kalsium i nyrene, øker kalsiumfrigjøringen fra skjelettet via stimulering av
osteoklastene og øker indirekte kalsiumreabsorpsjonen i tarm ved å stimulere syntesen av
aktivt vitamin D i nyrene.
Vitamin D
Kalsiumabsorpsjonen i tarm stimuleres av aktivt vitamin D (kalsitriol). Vitamin D må tilføres
via kosten (vitamin D2 eller D3) eller syntetiseres fra forstadier i huden (7dehydrokolesterol) når denne utsettes for sollys. Videre må vit amin D hydroksyleres i
leveren i 25-stilling til kalsidiol og senere i nyrene i 1-stilling til kalsitriol. Omdannelsen av
kalsidiol til kalsitriol er under streng kontroll og stimuleres av lavt fritt kalsium, høy PTH og
lav fosfat og hemmes av høyt kalsitriol.
Kalsitonin
Kalsitonin er et proteinhormon som dannes i de parafollikulære cellene i glandula
thyreoidea. Kalsitoninutskillelse stimuleres av økt serum-kalsium. Økt kalsitonin hemmer
bennedbrytningen og øker kalsiumutskillelsen i nyrene.
REKVIRERING OG PRØVETAKING
Albuminkorrigert (total)kalsium hos pasienter uten syre-base forstyrrelser eller alvorlig
sykdom er et meget godt mål for den frie fraksjon, og kan brukes istedenfor direktemåling
av fritt kalsium. Med ”korrigert s-kalsium” mener vi hva s-kalsium hadde vært hvis salbumin var normal. Når det bestilles kalsium vil albumin bli automatisk bestilt i tillegg slik at
albuminkorrigert kalsium kan utgis. Tilstander der totalkonsentrasjonen av kalsium eller
albuminkorrigert kalsium ikke kan forvent es å gi et pålitelig uttrykk for konsentrasjonen av
fritt kalsium er bl.a. følgende: Større kirurgiske inngrep med massive blodtransfusjoner og
eventuelt albumininfusjoner, større brannskader, kritisk syke pasienter (multiorgansvikt),
syre/base-forstyrrelser, neonatal hypo- og hyperkalsemi, hemodialyse, nefrotisk syndrom
og akutt pankreatitt. Fritt kalsium er også noe bedre enn albuminkorrigert kalsium ved
spørsmål om hyper- eller hypoparatyreoidisme. Frit t kalsium kan måles i veneblod på
tilsendte prøver eller i kapillær/arterielt blod (sistnevnte krever at pasienten kommer til
prøvetakning på sykehusets poliklinikk/er innlagt).
Preanalytiske faktorer.
Langvarig stase i forbindelse med vanskelig prøvetaking kan gi lett forhøyet serumkalsium
som ikke lar seg korrigere for albumin. I slike tilfeller bør man gjenta undersøkelsen med
minst mulig bruk av stase. Ved prøvetakning til fritt kalsium i serum er det viktig at et eget
serum gelrør fylles helt og at man setter en tape over korken. Korken må ikke åpnes før
analysering på blodgass-instrumentet hos oss.
ÅRSAKER TIL HYPERKALSEMI
Side 2 av 4
Utredning av hyperkalsemi.
Dokumentnr: D08698
Revisjonsnr: 3.00
En regner med at vel 90 % av tilfellene med hyperkalsemi er forårsaket av enten:
 primær hyperparatyreoidisme, PHPT (skyldes paratyreoidea-adenom eller -hyperplasi)
eller
 malign sykdom (særlig cancer mammae, cancer prostat ae, myelomatose og
lungecancer)
Andre, mindre vanlige årsaker til hyperkalsemi er:
 Medikamenter:
· tiaziddiuretika (øker kalsiumreabsorpsjon i nyrene)
· kalsiumkarbonatholdige antacida (Titralac  ) (økt tilbud av Ca i tarmen)
· langvarig litiumbehandling (via stimulering av PTH)
· overdosering av vitamin D
 Sarkoidose (økt vitamin D-aktivitet p.g.a. stimulering fra de sarkoide granulomene)
 Hypertyreose (økt benomsetning)
 Immobilisering (økt bennedbrytning)
 Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH). Dette er en dominant arvelig tilstand
(prevalens 1-2 per 10 000 innbyggere) med nedsatt kalsiumutskillelse i urinen.
Tilstanden er påvist hos en rekke medlemmer av en slekt i nordfylket her i Vestfold.
Serumkalsium ligger vanligvis like i underkant av 3,0 mmol/L. På tross av hyperkalsemi
er PTH i serum i høyt normalområde eller lett forhøyet. Når det gjelder å skille mellom
FHH og hyperparatyreoidisme (PHPT) - se nedenfor.
LABORATORIEUNDERSØKELSER VED UTREDNING AV HYPERKALSEMI



Ved tilfeldig påvist hyperkalsemi er det viktig å gjenta målingen. Unngå langvarig stase
ved blodprøvetaking! Albuminkorrigert serumkalsium blir automatisk beregnet av
laboratoriet.
Fritt kalsium bør måles ved store proteinavvik, syre-base-forstyrrelser eller endringer i
konsentrasjonen av kompleksbindere.
Måling av PTH i EDTA-plasma vil differensiere mellom hyperparatyreoidisme og
hyperkalsemi av andre årsaker. Høy PTH og samtidig hyperkalsemi kan tyde på primær
hyperparatyreoidisme. Hvis pasienten har symptomer som kan relateres til tilstanden,
bør pasienten henvises videre til endokrinkirurg i Telemark (alle paratyreoideapasienter
opereres der) for vurdering med tanke på operasjon.


Det er viktig å huske på familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) som en mulig
differensialdiagnose til PHPT, fordi tilstanden i motsetning til PHPT ikke skal
behandles med subtotal paratyreoidektomi. Ved mistanke om mulig FHH må man
spørre om familiær forekomst av hyperkalsemi, eventuelt undersøke blodprøver fra
nære slektninger. Videre bør det ved mistanke om (FHH) innsendes spoturin
sammen med samtidig tatt serumprøve for bestemmelse av kalsium/kreatinin
clearance ratio. Ved FHH er ratio typisk svært lav, mindre enn 0,01. For å
bekrefte diagnosen kan man sende blodprøve til Haukeland, senter for medisinsk
genetikk og molekylærmedisin (3 ml EDTA-blod) for påvisning av kalsium-reseptormutasjonsgen (NB! Ta en telefon til laboratoriet først for å kontrollere at
inklusjonskriteriene er oppfylt (grunnet svært arbeidskrevende og kostbar analyse!).
PTH er nesten uten unntak lav ved hyperkalsemi av annen årsak enn primær
hyperparatyreoidisme og FHH. I slike tilfeller vil det være aktuelt å supplere med
følgende:
 malignitetsutredning (c ancermarkører, proteinelektroforese av serum og urin)
 sarkoidoseutredning (s-Angitensin Converting Enzyme (S-ACE))
 thyreoideafunksjonsundersøkelser (TSH)
 eventuelt vitamin D-metabolitter (ved mistanke om overdosering med vitamin D)
Side 3 av 4
Utredning av hyperkalsemi.
Dokumentnr: D08698
Revisjonsnr: 3.00
INTERNE REFERANSER
EKSTERNE REFERANSER
Side 4 av 4