Henvisningsskjema kan lastes ned herfra. - HBO

HENVISNING TIL HYPERBAR OKSYGENBEHANDLING
NUI AS
Tel: 55 94 28 00
www.nui.no
Org nr: 912561585
Fax: 55 94 28 12
[email protected]
Henvisende lege
Pasientopplysninger
Navn:
Personnr:
___
Arbeidssted:
Navn:
___
Adresse:
Adresse:
___
Postnr/sted:
Postnr/sted:
___
Tlf/Fax:
_/
Tlf/mobil:
e-post:
/
___
e-post:
___
Intern
referanse
Kortfattede kliniske opplysninger:
Utfyllende på neste side.
Vennligst besvar alle følgende spørsmål:
ABSOLUTTE KONTRAINDIKASJONER
1 Ubehandlet pneumotoraks
JA
NEI
ANDRE OPPLYSNINGER (for alle)
JA
NEI


11 Har pasienten tannproblematikk?


12 Har pasienten anemi?


13 Er pasienten generelt lungesyk?




JA
NEI
(kontrollert siste år)
RELATIVE KONTRAINDIKASJONER
JA
NEI
2 Klaustrofobi


3 Psykosesykdom


4 Ikke evne til å utligne trykk i mellomøret


5 Alvorlig KOLS


6 Graviditet


7 Brokk


8 Tidligere pneumotoraks


9 Pågående kjemoterapi


10 Tidligere behandling med Bleomycin


11 Pågående behandling med Doxorubicin


KRITISK INFORMASJON
Allergi: __________________________________________________________________
Annet: __________________________________________________________________
(Dersom JA, trengs svar på rtg toraks som ikke er
eldre enn 3 mnd)
15 Har pasienten pacemaker/ICD?, hvis ja:
Hvis JA, angi modell: ________________
Andre opplysninger
16 For pas med kroniske sår:
 Ikke aktuelt
- Er det utført bakteriologisk dyrkning?


- Forekomst av multiresistens?


- Er det utført patologisk celleanalyse?


- Er det utført karkirurgisk utredning?


17 For pasienter med stråleskader:
- Er det utført kjevekirurgisk utredning?
18 For pasienter med diabetes:
- Angi HbA1c:_____________________________
 Ikke aktuelt


Henvisning må inneholde:





Sykehistorie.
Fast medikasjon.
Aktuell sykehistorie med opplysning om utredning og behandling som er foretatt.
Ved lungesjukdom / storrøyker / hyperinflaterte lunger på toraksbildet, trengs kopi av svar på
spirometri ikke eldre enn 6 måneder.
Ved alvorlig hjertesvikt trenger vi kopi av svar på ekko cor ikke eldre enn 6 måneder.
Dato:
___________________________________________
Underskrift henvisende lege:
___________________________________________
Stempel & ID-nr:
___________________________________________
Send henvisningen til
NUI AS
HBO
Postboks 23 Ytre Laksevåg
5848 BERGEN
Eventuelt fax: 55 94 28 12
Stryk da alle identifiserende opplysninger fra henvisningen, og
ring 55 94 28 00. Oppgi de nødvendige opplysninger.