filming/fotografering av pasienter og pårørende krever skriftelig

Samtykkeerklæring fra pasient/pårørende ved eksponering i media
Reporter/journalist/fotograf
______________________________________________
fra media (arbeidsgiver)
______________________________________________
(kontaktinfo f.eks. mobiltelefon/e-post)
______________________________________________
har i dag (= reportasjedato) avtalt intervju / samtale / filmopptak / fotografering til (nyhets)sak om
__________________________________________________________________________________
(kort beskrivelse av type oppdrag, reportasje, formål etc.)
med undertegnede pasient/pårørende ved (enhet) ________________________________________
ved Oslo universitetssykehus HF (heretter kalt OUS).
For at vi skal kunne hjelpe deg med å ivareta dine interesser i kontakt med media gjelder følgende:
1. Denne erklæringen gjelder reportasjemessig arbeid utført av en ekstern aktør og sykehuset
2.
3.
4.
5.
6.
7.
står derfor ikke ansvarlig for medias bruk av materialet fra denne avtalen. Det vil derfor ikke
være mulig for sykehuset i etterkant å få slettet tekst, bilder og video fra mediene.
Senere gjenbruk av hele eller deler av materialet (som f.eks. illustrasjonsbilder eller
klippbilder) er ikke tillatt uten at jeg har gitt særskilt samtykke.
Jeg har rett til å få tilsendt sitatsjekk av alt jeg sier som vil bli brukt i saken.
Jeg har rett til å se igjennom bilder og video av meg som vil bli brukt i saken.
Helsepersonellets taushetsplikt oppheves når du som pasient samtykker til at taushetsbelagt
informasjon gis videre. Helsepersonell vil da gis en mulighet til å gi taushetsbelagt
informasjon til andre. Det vil likevel ikke være lov til å gi mer informasjon enn det du som
pasient har samtykket til.
For å sikre at taushetsbelagt informasjon utover dette ikke gjengis i media er det viktig at det
i forkant avklares tydelig med enhetsleder hva som er – og ikke er – taushetsbelagt.
Ved større avvik fra taushetsplikten må pasient/pårørende gi sykehuset en eksplisitt skriftlig,
signert erklæring om at sykehuset er fritatt sin taushetsplikt i den aktuelle sak.
Jeg har mottatt informasjon om hva tekst og bilder skal brukes til fra media / OUS. Jeg er kjent med
at det er frivillig å medvirke. Behandling og oppfølging fra sykehuset vil ikke påvirkes dersom jeg ikke
ønsker å delta. Jeg har rett til å trekke mitt samtykke, men etter at media har gjort intervju og opptak
er det begrensede muligheter til å få stanset/slettet opplysningene.
Kopi av dette skjema skal gis/sendes pasient/pårørende. Originalen oppbevares av sykehuset.
Jeg bekrefter at jeg har lest og forstått innholdet i denne erklæringen:
Oslo, den ________ /________ 201 ____ (= reportasjedato)
_____________________________________ _____________________________________
Underskrift
Navn med blokkbokstaver
Oslo universitetssykehus HF eies av Helse Sør-Øst RHF, og består av de tidligere helseforetakene Aker, Rikshospitalet og Ullevål.
Postadresse: 0027 Oslo ∙ Tlf.: 02770 - www.oslo-universitetssykehus.no
20.08.2015