Foredrag om ernæring - Kristiansand kommune
Transcription
Foredrag om ernæring - Kristiansand kommune
Sondeernæring Klinisk ernæringsfysiolog Thomas Gordeladze Behandlingsforløp Administrasjonsveier • Nasogastrisk sonde ved behov for enteral ernæring i inntil 2-4 uker • Nasojejunal sonde ved risiko for aspirasjon, f. eks ved gastroparese/ventrikkelretensjon, hyperemesis, etter abdominal kirurgi, kritisk syke • Gastro- eller enterostomi ved behov for ernæring > 2-4 uker. Velg fortrinnsvis PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Ved risiko for aspirasjon eller oppkast, velg PEJ (perkutan endoskopisk jejunostomi) eller JET-PEG (jejunaltube-PEG) • Jejunumkateter (JK) legges inn peroperativt på pasienter i ernæringsmessig risiko som gjennomgår laparotomi Monitorering • • • • • • Enteral ernæring skal vurderes og tilpasses fortløpende. Er inntak av næring og væske tilstrekkelig i forhold til behov? Er det valgt riktig sondeløsning? Er hastighet, mengde og temperatur riktig? Ved oppstart må elektrolyttbalansen overvåkes mht. refeeding-syndrom Er sondeformularet fullverdig? – Hvis ikke, vurdering av tilskudd Væske • Standard væskebehov per døgn hos voksne ligger mellom 30 og 40 ml per kg kroppsvekt, men for de fleste er 30 ml per kg nok • Væsketilførselen inkluderer tilført sondeløsning • Ved feber, svette, diaré og oppkast må tapt væske erstattes • Det vurderes daglig om sondeernæringen skal suppleres med ekstra væsketilførsel • Noe av væsken er vann som gis med sprøyte før og etter ernæringstilførselen Hvor mye væske inneholder sondeløsningen? • Det er viktig å vite hvor mye væske som kommer fra sondematen • Det er mer væske i «tynnere» sondeløsning, mindre i «tykkere» • Eksempel: Nutrison Concentrated. Inneholder 71% væske – 1500 ml sondeløsning gir (1500 x 0.71) gir 1065 ml væske • Eksempel: Nutrison Multi Fibre. Inneholder 83% væske – 1500 ml sondeløsning gir (1500 x 0.83) gir 1245 ml væske Energibehov • Energibehov per kg kroppsvekt per døgn: • Sengeliggende: 30 kcal per kg kroppsvekt • Oppegående: 35 kcal per kg kroppsvekt • Oppbygging: 40 kcal per kg kroppsvekt – – – – – Dersom pasienten er mager: + 10 % Dersom pasienten er overvektig: -10 % Dersom pasienten er 18–30 år: + 10 % Dersom pasienten er over 70 år: -10 % Dersom pasienten har feber: + 10 % per grad temperaturstigning Væskebehov (utregning) • Pasient eksempel: – Kroppsvekt 90 kg – Energibehov 35 kcal/kg – Formular: Nutrison Multi Fibre (1 kcal/ml) – Væskebehov: 90 kg x 30 ml = 2700 ml per dag – Energibehov: 35 Kcal/kg x 90 kg = 3150 Kcal – Væske fra sondeløsning: 3150 x 0.83 = 2614 ml Andre behov • Protein • Sykdomsforløp – Diabetes • Tilførsel av andre stoffer? – Liggesår! Komplikasjoner • Enteral ernæringstilførsel er en trygg og effektiv måte å tilføre ernæring på og som tolereres godt av pasienter med normalt fungerende magetarm-kanal. • Avbrudd i ernæringstilførselen skyldes oftest symptomer som kvalme og diaré forårsaket av feil administrering. • De aller fleste komplikasjonene ved enteral ernæring kan forebygges med gode rutiner. Oppkast • Ved oppkast skal næringstilførselen reduseres eller stanses • Årsaken kan være at sonden har forflyttet seg, eller det kan være stans i fremdriften grunnet dysmotilitet eller obstruksjon • Intoleranse mot melk eller soya bør vurderes. Diaré • For rask oppstart, økt mengde, foringsmetode • Bruk av antibiotika! • Kontinuerlig infusjon i lav hastighet gitt med pumpe, er en skånsom måte å starte sondeernæringen på. • Kald sondeløsning stimulerer peristaltikken (rytmiske sammentrekninger i muskellagene i fordøyelseskanalen og andre hulorganer) • Sondeløsningen skal alltid være romtemperert! Intoleranse • Malabsorpsjon pga. sykdom, skader i tarm eller intoleranse mot matvarer gir ofte diaré • En peptidløsning med MCT-fett (medium chain triglycerides) og ev. redusert hastighet kan hjelpe • Ved mistanke om uspesifikk matvareintoleranse kan elementaldiett forsøkes Oppblåsthet • Forekommer når pasienten får mye sondeløsning eller sondeløsningen gis i høyt tempo • For mennesker som skal opp i vekt blir dette gjerne et hinder for å kunne øke vekten så raskt en gjerne vil • En kan forsøke en energirik sondeløsning som gir mindre volum på anbefalt energinivå • I en tilvenningsperiode til fiberløsning kan man få økt gassproduksjon. Faresignaler for re-ernærings syndrom • • • • • • • • • • • Kriterier for vurdering av personer i høy risiko for utvikling av reernærings syndrom Alle som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier: KMI < 16 kg/m2 Utilsiktet vekttap >15 % de siste 3-6 måneder Lite eller manglende matinntak i > 10 dager Lave serumnivåer av kalium, fosfat og magnesium før ernæring igangsettes eller: Alle som oppfyller to eller flere følgende: KMI < 18,5 kg/m2 Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 3-6 måneder Lite eller manglende matinntak i > 5 dager Overforbruk av alkohol, samt noen medisiner f.eks. insulin, cellegift, antacider /diuretika Ernæringsplan sondeernæring • • • • • • Ernæringsstatus Faktorer som påvirker næringsinntak Nærings- og væskebehov Mål Tiltak Videre plan ? Stoppes bruken av sondeernæring i blant? • Beregnet behov for bruker • Gis sondeløsningen likt hver dag? • Stoppes den før medisinske undersøkelser? – Hvor lenge • Endres foringsmetode? • Tas det hensyn til rolig oppstart etter lengre opphold? • Toleranse for produktet? – Byttes produkt? – Tilpasning etter sykdom: diare, oppkast • Moderat underernæring • En person er definert som moderat underernært (tilsvarer ICD-10 koden E.44: Moderat underernæring, eller TO5; Ernæringsproblem hos voksen) hvis han/ hun oppfyller minst ett av følgende kriterier: • • • Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke • • Alvorlig underernæring. • En person er definert som alvorlig underernært (tilsvarer ICD-10 koden E.43 alvorlig underernæring) hvis han/hun oppfyller minst ett av følgende kriterier: • 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke • • • Foringsmetoder • Kontinuerlig : 20-24 timer – Gir færre komplikasjoner, sjeldnere refluks, mindre magesmerter og diaré. Foretrekkes til de svært syke og de som har vært lenge uten mat i tarmen. En nattlig pause på 4 timer kan fremme bedre fordøyelse ettersom pH i magesekken normaliseres ila av denne tiden • Periodisk: 8- 20 timer – Mer fleksibelt for pasienten • Bolus: 100-400 ml ila 10-30 min gjentatte ganger ila dagen – Til stabile pasienter. Ligner mest på ordinært måltidsmønster og kan være fysiologisk best. Hvis maten gis for fort eller i for store mengder kan det medføre diaré, magekrampe, kvalme, oppblåsthet og magesmerter Infusjonshastighet • Starte rolig! • Øke gradvis! • Begynn med infusjonshastighet 25 ml/time de første 8 timer • Dersom pasienten tåler, dette øk med 25 ml/time hver 8. time til maksimalt 150 ml/time • Viktig å tenke på om sondeforingen stanses i perioder! Brukstid av åpnet sondeernæring • Kan henge i romtemperatur i 24 timer etter åpning • Ubrukt sondeernæring bør kastes når brukstiden er oversteget • Hvis sondeernæringen helles fra en beholder til en annen har den da en hengetid på 4 timer før den skal kastes • Sjekk at navnet på sondeernæringen samsvarer med produktet du bruker! Pasient eksempel • • • • • • • • Helge 79 år Slag Dysfagi Vekt 85 kg Høyde 176 cm Oppegående (35 kcal/kg) Klarer ikke svelge maten Vurderer sonde • Diskusjon: – – – – Hvilken type sonde og hvorfor? Plan? Svelgefunksjon? Spise oralt? Helges behov • Energibehov: • Væskebehov: • Proteinbehov: • Foringsmetode: Helge får en infeksjon og feber: 39 grader • Energibehov: • Væskebehov: • Proteinbehov: • Foringsmetode: Oppsummering • • • • • Alltid ha en plan med sondenæringen Må tilpasses hele tiden Oversikt over hvor mye bruker faktisk får Foringsmetoder Hygiene • [email protected]