LAST NED - Samfunnshus Vest SA

Samfunnshus Vest SA
Postboks 63 Røa
0701 OSLO
REGISTRERINGSSKJEMA (Sendes til Samfunnshus Vest)
Fornavn:
............................................................................................
Etternavn:
............................................................................................
Adresse:
............................................................................................
Postnr./sted
............................................................................................
Fødselsdato:
.............................
E-post:
……………………………………………
Tlf.nr.:
.…………………
For å fullføre medlemskapsregistreringen ber vi deg betale inn medlemsavgiften på kr. 1000,til konto 1600 40 53072 merket med navn.
Dersom du ikke ønsker å motta dokumenter/sakspapirer elektronisk må du gi beskjed til
administrasjon.
……………………………………………………………………..
Sted/dato/signatur