KRAGERØ KOMMUNE Legeerklæring

KRAGERØ KOMMUNE
Legeerklæring
Legeerklæring
Personopplysninger
Etternavn
Fornavn
Fødselsdato
Adresse
Postnr. og sted
Informasjon til lege:
Parkeringstillatelse for forflytningshemmede kan innvilges til søkere som har svært begrenset forflytningsevne. Søknaden behandles i henhold til
Samferdselsdepartementets forskrift 15. mars 1994, nr. 222 om parkering for forflytningshemmede, med endring 31. mai 1996, 17. november 1999 og
7.oktober 2005.
Det er pasientens evne til å ta seg fram og tilbake til parkeringsplass som er det medisinske grunnlaget for rett til parkeringstillatelse. Legeerklæring er
det medisinske grunnlaget for å vurdere behovet for parkeringstillatelse. Søker må selv gjøre rede for forhold som medfører særlig behov for
parkeringslettelse.
Dersom pasienten er fører av bil, må legen ha vurdert om pasienten fortsatt bør ha førerkort, jf. Helsedirektoratets forskrift av 13. juli 1984.
Legeattesten må være fullstendig utfylt for at søknaden skal behandles.
Årsak til redusert forflytningsevne (må fylles ut – vi ber om at faguttrykk forklares på norsk)
Benytter søker hjelpemidler?
Stokk
Hvor ofte benyttes hjelpemiddel?
Pasientens gangdistanse på
en vanlig dag (må fylles ut)
Krykker
Daglig
Rullator
Ukentlig
Uten hjelpemiddel
Rullestol
Av og til
Med hjelpemiddel
meter
meter
I hvilken grad vil den generelle tilstanden forverres ved å gå denne distansen?
Må fylles ut hvis søker ikke kjører bil selv
Trenger søker:
Ledsager eller støtte? Ja
Nei
Konstant tilsyn?
Ja
Nei
Hvis ja, hvorfor?
Postadresse: Kragerø kommune. Postboks 128, 3791 Kragerø • Besøksadresse: Rådhusgata 5 • Telefon: 35 98 62 00
www.kragero.kommune.no
OBS! NESTE SIDE!
Ingen
Hvorfor kan søker sies å ha ett behov for parkeringslettelse som følge av forflytningshemmelsen?
Prognose
Andre forhold av betydning?
Legens underskrift
Sted, dato:
Legens stempel
Underskrift:
Postadresse: Kragerø kommune. Postboks 128, 3791 Kragerø • Besøksadresse: Rådhusgata 5 • Telefon: 35 98 62 00
www.kragero.kommune.no