docPP presentasjon - Sykehuset Telemark HF
download 
Report Transcription
PP presentasjon - Sykehuset Telemark HF
Barnerevmatologisk sykdom som årsak til febertilstander hos barn Auto-immun vs inflammatorisk sykdom Systemisk JIA Autoimmune revmatiske sykdommer Autoinflammatoriske sykdommer Cases- noen sjeldne febersyndromer Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 Patogenese – Autoimmune versus autoinflammatoriske sykdomer. Lin YT et al 2011 Berit Flatø OUS 2015 SYSTEMISK JUVENIL IDIOPATISK ARTRITT (SoJIA) -Klassifikasjon • Artritt (mest knær, håndledd, ankler) og • Svingende feber • > 39 grader i > 2 uker Pluss minst ett av 4 – Utslett (80-90%) – Lymfadenopati (70%) – Hepato- eller splenomegali (85%) – Serositt (max 30%) 3-8% av barneleddgiktspasientene Ca 10 nye tilfeller i Norge per år Berit Flatø OUS 2015 Feber ved systemisk JIA • Oftest en til to temp topper per døgn, oftest ettermiddag • Sub- eller afebril mellom febertoppene • Syke ved feber, relativt friske resten av dagen • Feber kan forutgå artritten i måneder til år • Andre almensymptomer: Irritablitet, trøtthet, anorexi, vekstretardasjon Berit FlatØ OUS 2015 UTSLETT ved systemisk JIA • • • • Hos 80-90% Oftest i samband med feber Ukarakteristisk,migrerende, flyktig Oftest på trunkus og proksimale ekstremiteter • Blekt rosa-røde (lakserøde) makulopapler Berit Flatø OUS 2015 Laboratoriefunn ved systemisk JIA • Hb , 7-10 g/dl • Leukocytose,opp til 30-50 x 109/l, neutrofili • Trombocytose, ofte 6-1400 x 109/l (relativt spesifikt) • SR , CRP • Ferritin Berit Flatø OUS 2015 Risiko for alvorlig prognose • • • • • Vedvarende feber eller steroidbehov > 6 mndr Trombocytose > 600 x 109/l Utbredt leddaffeksjon, > 4 ledd, hofteaffeksjon Generell lymfadenopati Debut før 8 års alder (Spiegel 2000, Modesto 2001) Berit Flatø OUS 2015 Makrofag aktivering syndrom (MAS) (lik sekundær Hemofagocytisk LymfoHistocytose) • • • • • • • • Vedvarende feber Akutt syk, purpura, slimhinneblødning ↑ Glandler, lever, milt ↓ Hvite, trombocytter, SR og fibrinogen ↑ Transaminaser, D-dimer ↑ ↑ Ferritin, ↑TG Encefalopati Benmarg: Aktive fagocyterende makrofager Berit Flatø OUS 2015 MAS • Kan utløses av sykdomsaktiviteten, infeksjon (EBV) og/eller medisiner • Livstruende tilstand • Dårligere effekt av etoposid enn HLH? Ramanan AV 2007, Ravielli A 2012 • Effekt av anti IL-1 Berit Flatø OUS 2015 Prognose SoJIA 50% god prognose Også den mest alvorlige form for JIA Relativt behandlingsrefraktær Tidligere mye cushingproblemer De fleste har effekt av anti IL-6 eller anti IL-1 Illowite -02, Franchini -10, Buekerman-11 Berit Flatø OUS 2015 d Feber ved autoimmune revmatiske sykdommer Mb Bechets,Granulomatose med polyangitt, Kawasaki, PAN, SLE Obs ved leukopeni, lav CRP, høy SR, Ofte nyre, lunge + hud Relativt spesifikke antistoffer (ANA, ANCA subtyper) Berit Flatø OUS 2015 Når mistenke autoinflammatoriske syndromer • Periodisk tilbakevendende feber er karakteristisk • Tidlig debut vanligst • Raskt oppstått feber • Forhøyet akutt fase, normal mellom anfall • Minst 4 typiske episoder i løpt av minimum 9 mndr • De fleste kjent mutasjon (oftest nuveau) • Proteinet involvert og dets rolle i patogenesen er nøkkel til behandlingen • Påvisning av mutasjon hjelp I diagnostikken • Sjeldne ofte svært alvorlige Beskrevet mer enn12 syndromer - Ozen S 2014, Rigante D 2014, Martinon 2014 and Aksentijevich I 2014 Mechanism Disorder Gene Protein Major clinical characteristic Inflammasome FMF MEFV Pyrin Serositis, erysipelas, arthritis Act/ IL-1β CAPS NLRP3/12 Cryopyrin Cold urticaria – CNS++ release HIDS/MVD MVK Mavelonate kinase Rash, artropathy, diarrhea, abd, spleen, lymph nodes PAPAs PSTPIP1 CD2ag protein Pyogen arthritis, pyoderma gangronosum, acne binding “Pyogenic” Majeed LPIN2 Lipin 2 CRMO, dermatosis disorders DIRA IL1R IL-1R antagonist CRMO, rash DITRA IL36R IL-36R antagonist Pustular palmoplantar rash Granulomatous Blau syndr. NOD2 NOD2 (CARD15) Arthritis, panuveitis, Prot misfolding TRAPS TNFR1A TNFR1 Migratory skin, muscle, joints Proteosome CANDLE PSMB8 protesome Purpual rash, swollen fingers defic/IFN- JMP/NNS PSMB8 protesome Joint contractures Other PHAPA None Pharyngitis, adenitis, aphtose Autoinflammatoriske sykdommer Karakteristiske symptomer og funn: Feber, perioder 1døgn-uker Artritt/artralgi Abdominale smerter Utslett Serositt, Lymfadenopati ØYE el CNS affeksjon Høy inflammasjon Amyloidose opp til 25% Berit Flatø 2015 PFAPA Periodisk Feber, regelmessig ca hver 4 uke After Pharyngitt (tonsillitt eller lymphadenopati) Artralgi Kan ha mavesmerter, Moderat forhøyet SR Anfall forkortes av steroider Relativt hyppig Multifaktoriell, mutasjon ikke påvist Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 Familiær midelhavsfeber • Nedarvet mutasjon i MEFV genet • Fam anamnese • Korte hissige anfall, 1-3 dager, varierende intervall • Erysipelasliknende erytem, transient • Ofte mavesmerter • Artritt • Inflamasjonsparametre • Respons på Kolchisin (1-3 mg/day) Cryopyrin associated periodic syndrome (CAPS) NLPR 3 el 12 Familial Cold Urticaria Autosomal dominant Cold induced rash, arthralgia, conjunctivitis Universitetet I Oslo Muckle Wells Syndrome Autosomal dominant Urticarial rash Sensorineural deafness AA Amyloidosis (25%) Berit Flatø 2015 NOMID/CINCA Sporadic Progressive chronic meningitis Destructive arthritis Chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome (CINCA). Feber,urtikaria, CNS, artropati 18 mndr gammel gutt Akutt blindhet begge øyne SR 50, Urtikarielt utslett Feberepisoder Myalgi/artralgi Aseptisk meningitt Papilleødem Dramatisk effekt av anti-IL1 Pppoopppppppppppppppppppppppppppp 8 månder gammel gutt Henvist for perinatal leverpatologi, gjentatte “infeksjoner”, mavesmerte, artropati og “ failure to thrive” Utslett kom og gikk, vekstretardert urin til met skreening; mavelonatsyre Mutasjon i mavelonat kinase genet (MVK) Dramatisk effekt av anti IL-1 Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 Hyper IgD syndrom (HIDS) – Benign til svært alvorlig form – Mavelonat kinase defekt- mest alvorlig – Ofte selvbegrensende Høy IgD og IgA – Feber 3-7 dager hver til hverannen måned – Røde makulopapler Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 CANDLE - Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated temperature. Proteasome deficiency Jente 17 mndr, mistrivsel, utslett, pannikulitt, lipodystrofi, enterokolitt, forsinket utvikling, feber, kontrakturer og lett til moderat inflammasjon Ikke funnet PSMB8 mutasjon Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 Tidlig sarkoidose/Blau syndrome – Behandlingsrefraktær «buggy» artritt – Uveitt, anterior + posterior – Makulopapulært utslett – NOD2 mutasjon – obs biopsi Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 TNF reseptor ass periodisk syndrom (TRAPS) Feber >>1 uke Migrerende cellulitt Smertefull fasciitt/myositt Arthralgi, konjunctivitt Mavesmerter og oppkast Mutasjon i TNF R1 gen Universitetet I Oslo Berit Flatø 2015 Andre manifestasjoner • • • • • Sterile pustulose Osteolytiske ben lesjoner Enterokolitt Vaskulitt Hjerneslag (infarkt med hemorrhagisk transformasjon) Universitetet I Oslo Testing I Norge Flere sykehus • MEFV mutasjoner • Gensekvensering Haukeland • MVK-genet (Hyper IgD og mevalonsyre aciduri) • TNFRSF1A-genet (TNF receptor assosiert periodisk feber) • NALP3-genet (CAPS/kryopurinopatiene: FCAS, MWS og CINCA) • • Rekvisisjonsskjema til MGM Haukeland finner dere på www.genetikkportalen.no, 3-6 ml EDTA-blod. De setter også opp CARD15/NOD2-genet, er aktuelt ved Bleu syndrom) Behandling Skifte fra kortikosteroider til biologisk beh Anti IL-1 har dramatisk effekt ved; •systemisk (Canakinumab godkjent) •de fleste autoiflammatoriske febersykdommer (Anakinra og Canakinumab godkjent ved CAPS) •Anti IL-6 også godkjent ved systemisk JIA Berit Flatø 2015 Konklusjon • SoJIA karakteriseres av septisk svingende feber, artritt og neutrofili • De autoinflammatoriske febersykdommene er oftest monogene heriditære, starter tidlig, karakteriseres av periodevis tilbakende feber, høy inflammasjon og affeksjon av hud, CNS, ledd • Tildels alvorlige sykdommer, betydelig dødelighet • Anti IL-1 ofte rask og dramatisk effekt
