TULOSELVITYS päivähoitomaksun

TULOSELVITYS
päivähoitomaksun määräämistä ja
maksun tarkistamista varten
Vantaan kaupunki | Varhaiskasvatus
Tiedot voimassa
Palautettava
mennessä
Osoitteeseen: Vantaan kaupunki/Varhaiskasvatus, Asematie 10 A, 01300 Vantaa
alkaen
Hakemuksen vastaanottaja
1
Lapsen
henkilötiedot
Vastaanottopaikka
Vastaanottopäivämäärä
Suku- ja etunimet
Lapsen hoitopaikka
Isän puhelin päivisin
Henkilötunnus
Äidin puhelin päivisin
Jakeluosoite
2
Perheen tiedot
Tyhjennä lomake
Postinumero
Postitoimipaikka
Henkilötunnus
Nimi (isän tai avoliitossa asuvan)
Ammatti
Työpaikka / opiskelupaikka
Sähköposti
Henkilötunnus
Nimi (äidin tai avoliitossa asuvan)
Ammatti
Työpaikka / opiskelupaikka
Sähköposti
3
Ansiotyö /
opiskelu
4
Perhesuhteet
5
Perheen lapset
6
Perheen tulot
1 Isä (tai avoliitossa asuva) /rek.parisuhteen osapuoli
2 Äiti (tai avoliitossa asuva) / rek.parisuhteen osapuoli
koko- / osapäivätyö
kokopäiväopiskelija
koko- / osapäivätyö
kokopäiväopiskelija
vuorotyö
ei ansiotyössä
vuorotyö
ei ansiotyössä
avio- / avoliitto / rekisteröity parisuhde
Lasten lukumäärä
naimaton
avioero / avoero
leski
Perheen lasten syntymävuodet (sulkumerkki, ellei lapsi asu kotona)
Suostun, että lapsen päivähoidosta saa laskuttaa enimmäismaksun (tulotositteita ei toimiteta).
Tuloselvityslomake tulee silti palauttaa täydennettynä kohtien 1 - 5 osalta määräaikaan mennessä.
TULOINA OTETAAN HUOMIOON VERONALAISET ANSIO- JA PÄÄOMATULOT SEKÄ VEROSTA VAPAAT TULOT
Lapsen ja hänen kanssaan asuvien bruttotulot / kk
1.
Äiti / huoltaja,
avio- tai avopuoliso
2.
Isä / huoltaja,
avio- tai avopuoliso
Viranomainen täyttää
3.
Hoidossa
oleva lapsi
1.
2.
Palkkatulo
Työttömyyspäiväraha
Eläkkeet
Sairaus ja tapaturmapäiväraha
Äitiys-, isyys-, vanheimpainpäiväraha
Joustava
hoitoraha
Muut tulot (esim.
osinko, vuokra)
Elatusmaksut
Vähennykset
Suoritettavat
elatusavut
Syytinki
7
Yrittäjä
Ammatin harjoittamisen / yritystoiminnan yrittäjätulot. Lomakkeen saa päiväkodista tai varhaiskasvatuspalveluista.
8
Opiskelu
Opiskelutodistus / läsnäolotodistus tulevalta lukuvuodelta
9
Allekirjoitus
Vakuutan tiedot oikeiksi ja ilmoitan suostuvani tietojen tarkistamiseen asianomaisilta viranomaisilta.
Päiväys
Huoltajan allekirjoitus
TOSITTEIDEN / TULOTIETOJEN PUUTTUESSA PÄIVÄHOIDOSTA PERITÄÄN ENIMMÄISMAKSU.
523040.pdf (1/16)