PÄIVÄHOITOHAKEMUS PELLON KUNTA

PELLON KUNTA
PÄIVÄHOITOHAKEMUS
Hyvinvointilautakunta / Varhaiskasvatus
Saapunut/vastaanottaja
___________________
Lapsen tiedot
Lapsen sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
___________________________________________________________
_______________________
Kotiosoite
Kotipuhelin
Postinumero ja -toimipaikka
___________________________________________________________
_______________________
Perheen tiedot
Äiti tai huoltaja tai isän avo- tai aviopuoliso, suku- ja etunimet
Isä tai huoltaja tai äidin avo- tai aviopuoliso, suku- ja etunimet
______________________________________________
______________________________________________
Henkilötunnus
Henkilötunnus
______________________________________________
ansiotyössä
opiskelija
kotona
______________________________________________
ansiotyössä
opiskelija
kotona
Työpaikka/opiskelupaikka
Työpaikka/opiskelupaikka
______________________________________________
______________________________________________
Yhteystiedot lapsen hoitoaikana
Yhteystiedot lapsen hoitoaikana
______________________________________________
______________________________________________
Työaika
Työaika
______________________________________________
______________________________________________
Mikäli lapsen vanhemmat ovat eronneet
yksinhuoltajuus
yhteishuoltajuus
Yhteishuollossa toisen huoltajan nimi ja osoite
______________________________________________
Perheenjäsenten lukumäärä
Alle 18-vuotiaat sisarukset, nimi ja syntymäaika
Kotieläimet
_____________________
____________________________________________
________________
Päivähoidon tarve
Päiväkoti
Toivottu hoitopaikka
Perhepäivähoito
________________________________
Onko kuljetus mahdollisuus
Ryhmäperhepäivähoito
Esikoululaisen i
Hoidon tarve alkaa
Hoitopäiviä / kk
ltapäivähoito
Hoidon päätt.pv:
_________________
________________
kyllä
_____________
ei
Kokopäivähoito
kello ___________________
Osapäivähoito kello ___________________
Vuorohoito
kello ___________________
lauantai
ilta
sunnuntai
yö
Yhteistyötahot
Annan luvan päivähoitohenkilöstölle tehdä yhteistyötä seuraavien tahojen kanssa
Viimeksi käyttämänne lastenneuvola
koulu
neuvola
perheneuvola
Erityishoidon tarve (allergia, lääkitys, terapiat, diagnoosi, jne.)
_____________________________
sosiaalityö
_______________________________________________________________________________________________
Lisätietoja
_______________________________________________________________________________________________
Suostun maksamaan korkeinta maksua (283 euroa/kk), en toimita tulotietoja.
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun antamieni tietojen tarkistamiseen.
Päivämäärä ______________ Molempien huoltajien allekirjoitus __________________________________________
Liitteenä tuloselvityslomake. Palautus ______________________ mennessä.
Tulosta
Tyhjennä