Helbredsoplysninger + samtykke. rev. febr. 2015

Helbredsoplysninger
(Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette til undersøgelsen).
Navn:
___________________________________________________________________
CPR-nr.:
___________________________________________________________________
Helbredsmæssige oplysninger
Overfølsomhed for medicin
□ Nej
□ Ja
Hvis ja, hvilke lægemidler___________________________________________________________
Allergi:
□ Nej
□ Ja
Hvis ja, hvilke____________________________________________________________________
Astma/KOL
□ Nej
□ Ja
Hjertelidelse?
□ Nej
□ Ja
Forhøjet blodtryk?
□ Nej
□ Ja
Trykken for brystet/åndenød?
□ Nej
□ Ja
Lungelidelse?
□ Nej
□ Ja
Nyrelidelse?
□ Nej
□ Ja
Leverlidelse?
□ Nej
□ Ja
Sukkersyge?
□ Nej
□ Ja
Blødersygdom?
□ Nej
□ Ja
Arvelige sygdomme?
□ Nej
□ Ja
Neurologisk lidelse?
□ Nej
□ Ja
Andre sygdomme?
□ Nej
□ Ja
Hvis ja; hvilke: ___________________________________________________________________
Alkohol: ________________ Tobak:________________
ugentligt forbrug
Tidligere ryger:
□ Nej
dagligt forbrug
□ Ja
Højde: __________________
Vægt: ________________
Har du indenfor de sidste 6 måneder været indlagt på sygehus i udlandet □ Nej
□ Ja
Arbejder du eller andre i din hustand dagligt med levende svin?
□ Nej
□ Ja
Har du tidligere været i lokal eller fuld bedøvelse?
□ Nej
□ Ja
Var der problemer i forbindelse med dette? Hvis ja; hvilke:_________________________________
_______________________________________________________________________________
Rev. febr. 2015
OBS – vend
Kontakt til sygehuse:
Har du tidligere været indlagt eller fået en ambulant operation?
□ Nej
□ Ja
Du kan finde oversigt over dine indlæggelser/undersøgelser i sundhedsvæsnet på www.sundhed.dk.
Hvis "ja" bedes du udfylde nedenstående:
Årstal (cirka)
Hospital
Lidelse/behandling
___________ ________________________
________________________________________
___________ ________________________
________________________________________
___________ ________________________
________________________________________
___________ ________________________
________________________________________
Medicinforbrug
□ Nej
□ Ja
Hvis "ja", bedes du udfylde nedenstående.
Efter behov
Nat
(f.eks. 500 mg)
Aften
Styrke
(f.eks. Ibumetin)
Middag
Præparatnavn
Morgen
Antal tabletter
Underskrift
Undertegnede bekræfter at de afgivne oplysninger er korrekte:
Cpr. nr.: __________________________
Dato og underskrift:______________________________________________________________
Rev. febr. 2015
Samtykke til at udveksle helbredsoplysninger
(Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen.)
Navn:
___________________________________________________________________
CPR-nr.:
___________________________________________________________________
Adresse:
___________________________________________________________________
Tlf. hjem: ___________________ Mobil: _________________ Tlf. arbejde: __________________
Forsikringspatienter:_______________________________________________________________
Forsikringsselskab
Skadenummer
Udveksling af helbredsoplysninger er ofte afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende forløb. Aleris-Hamlet må kun udveksle oplysninger i det omfang, det er nødvendigt.
Personalet vil derfor altid vurdere relevansen af de oplysninger, der udveksles. Et samtykke til at
udveksle oplysninger er oftest knyttet til det enkelte behandlingsforløb.
Du kan altid tilbagekalde dit samtykke. Du kan også få indsigt i de oplysninger, vi har registreret om dig
og/eller få berigtiget forkerte oplysninger.
Har du spørgsmål til reglerne om at udveksle helbredsoplysninger m.v., er du altid velkommen til at
spørge på Aleris-Hamlets eller evt. dit henvisende forsikringsselskabs personale.
Er du henvist via et forsikringsselskab sender det henvisende forsikringsselskab helbredsoplysninger og
personoplysninger, herunder CPR nr. til Aleris-Hamlet. Aleris-Hamlet sender journaloplysninger til det
henvisende forsikringsselskab i forbindelse med fakturering.
Når din behandling er afsluttet, sender Aleris-Hamlet automatisk et udskrivningsbrev og oplysninger om
din ambulante behandling til din egen praktiserende læge, med mindre du har fravalgt dette (se
nedenstående).
Lægens fulde navn: _______________________________________________________________
Lægens adresse:
_______________________________________________________________
Ved min underskrift giver jeg samtykke til ovenstående, og at Aleris-Hamlet i øvrigt må udveksle
helbredsoplysninger med: Egen læge, speciallæge, andet sygehus og hjemmeplejen.
Du kan dog FRAVÆLGE udvekslingen med egen læge, andet sygehus, speciallæge og
hjemmeplejen ved at krydse af i nedenstående felt.
□ Jeg ønsker IKKE udveksling af oplysninger til/fra ovennævnte.
I forbindelse med din behandling kan der være brug for, at Aleris-Hamlet må videregive oplysninger til
dine pårørende om helbredsforhold og den aktuelle behandling.
□ Jeg giver samtykke til information af pårørende:
Navn og tlf. på nærmeste pårørende__________________________________________________
Kontakt via e-mail
□ Jeg giver tilladelse til, at Aleris-Hamlet må kontakte mig via e-mail.
E-mail: _________________________________________________________________________
brug blokbogstaver
Underskrift
Dato: __________
Underskrift:_______________________________________________
Rev. febr. 2015