Ansökan om Äldremottagning för Husläkarverksamhet med basal

Ansökan om äldremottagning
OBS! Till ansökan ska förslag på brev till patienter 75 år och äldre bifogas.
Sökande husläkarmottagning
Sökande HLM
Verksamhetschef
Planerat datum för start
Bemanning
Sjuksköterska ansvarig för äldremottagningen
Namngiven sjuksköterska
E-postadress
Utbildning
SSK
År
HSA-ID
Annan utbildning
DSK
Medicinskt ansvarig specialist i allmänmedicin (eller geriatrik) för äldremottagningen
Namngiven läkare
HSA-ID
Beskrivning av äldremottagningen
Beskriv hur ni kommer att organisera äldremottagningen såsom direktnummer, fast vårdkontakt, tid för
besök, arbetssätt med vårdplaneringar och SIP, läkemedelsgenomgångar m.m.
Godkänns
Datum
Avslås
Datum
Avtalshandläggare
Avtalshandläggare
Kommentar
Kommentar
Till aktnr (Ifylles av avtalshandläggare):