Samlet dagsorden med bilag - Viborg Kommune
Transcription
Samlet dagsorden med bilag - Viborg Kommune
Ældre- og Sundhedsudvalget Dagsorden Mødedato: Tirsdag den 26. januar 2016 Mødetidspunkt 8:00 : Sluttidspunkt: 11:30 Mødelokale: Kildehaven Kildehaven 2 8800 Viborg Lokale Bøgen Medlemmer: Mette Nielsen, Marianne Aaris Andersen, Ove Kent Jørgensen, Anders Korsbæk Jensen, Karin Clemmensen, Peter Juhl, Jens Ravn Fraværende: Ingen Bemærkninger Jens Ravn deltager som stedfortræder for Anders Bertel i dennes : orlov Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 Indholdsfortegnelse Punkter til dagsorden Side 1. Besøg på Kildehaven .........................................................................................2 2. Økonomisk ledelsesinformation opgjort ved udgangen af november 2015 .................3 3. Status på velfærdsteknologi samt forslag til indsatser i 2016 ..................................4 4. Forebyggelsesområdet .......................................................................................6 5. Godkendelse af det reviderede forløbprogram for hjertesygdom ..............................8 6. Instruks for fravalg af livsforlængende behandling ...............................................10 7. Mødeliste for Ældre- og Sundhedsudvalget..........................................................11 8. Meddelelser og gensidig orientering, herunder orientering ved formanden...............12 Underskriftsside ..................................................................................................13 1 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 1. Besøg på Kildehaven Sagsnr.: 16/3551 Sagsansvarlig: Joachim Gosvig Futtrup SAGSFREMSTILLING Ældre- og Sundhedsudvalget rundvises på plejecenter Kildehaven af plejecenterleder Yves David Cohen, og orienteres om plejecenterets funktion og daglige virke. INDSTILLING Direktøren for Job & Velfærd indstiller, at orienteringen tages til efterretning. 2 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 2. Økonomisk ledelsesinformation opgjort ved udgangen af november 2015 Sagsnr.: 15/75305 Sagsansvarlig: Bjarne Hansen SAGSFREMSTILLING Økonomiudvalget behandlede på møde den 23. februar 2011 proceduren for fremtidige budgetopfølgninger og det besluttedes her, at udvalgene hver måned får forelagt en overordnet budgetopfølgning baseret på ledelsesinformation. Ledelsesinformationen for 2015 pr. 30. november 2015 – der beskrives nærmere i selve ledelsesinformationsbilaget – kan danne grundlag for en gennemgang på udvalgsmødet. BILAG 1 Åben Økonomisk ledelsesinformation ultimo november 2015 451322/15 INDSTILLING Direktøren for Job og Velfærd indstiller, at Ældre-og Sundhedsudvalget drøfter den udarbejdede ledelsesinformation pr. 30. november 2015. 3 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 3. Status på velfærdsteknologi samt forslag til indsatser i 2016 Sagsnr.: 12/7410 Sagsansvarlig: Jette Hede Skytte SAGSFREMSTILLING Baggrund I efteråret 2010 vedtog Socialudvalget en Strategiplan for Sundhed og Omsorg hvor ”Ny omsorgsteknologi” var et af temaerne og omhandlede robotteknologi, web-løsninger, hjælpemidler i plejesituationer og til personalet. Sundhed og Omsorg har derfor arbejdet målrettet med at udvikle, afprøve og implementere velfærdsteknologiske løsninger. Denne ambitiøse satsning har gjort vi er blevet kendt som en innovativ kommune inden for velfærdsteknologi. Løsningerne har haft meget forskellig sigte, men fælles for dem alle har målet været at skabe gevinst både for borgere og medarbejdere i form af kvalitet, frihed og selvhjulpenhed og som også har et økonomisk potentiale. 2015 har været præget af en lang række aktiviteter, som beskrives i det vedlagte bilag. En række af aktiviteterne rækker også ind i 2016. Nye indsatser 2016 På demensområdet ønsker vi at afprøve de relevante teknologier, som blev identificeret på temadagen: ”Når hukommelsen svigter. ” Vi har længe haft et ønske om at arbejde med konceptet LivingLab. LivingLab sætter rammer og strukturer for brugercentreret innovation i samarbejde mellem private virksomheder og den offentlige sektor. Det gøres ved at facilitere processer, der strækker sig fra behovsafdækning og idéudvikling til implementering. Derfor ønsker vi i 2016 arbejde med, hvordan det kan tænkes ind i og matche Viborg Kommune med den geografi og organisering, vi har, og herigennem beskrive hvordan velfærdsteknologi kan få en mere naturlig og større rolle hos alle faggrupper som en del af visitation og den løbende understøttelse af indsatser hos borgeren. I 2016 ønsker vi også påbegynde en introduktion af alle elever og studerende i Sundhed og Omsorg til Velfærdsteknologi, som en del af deres praktikforløb. På sigt vil denne indsats kunne kobles sammen med LivingLab. Med den voksende udbredelse og normalisering af smartphones, ønsker vi at gøre brug af denne platform. I 2016 ønsker vi at afdække og beskrive brugen af sundhedsapps til vores borgergrupper. Det kan være til alle aldersgrupper og med forskellige udfordringer. Et eksempel kan være hvorledes en sundhedsapp kan understøtte en borger med diabetes. Flere firmaer har henvendt sig med et ønske om samarbejde. Som for de nyligt implementerede teknologier, vil de konkrete investeringer afhænge af afprøvningens potentiale i forhold til parametrene: · Borgerrelevans · Medarbejderrelevans · Økonomi Teknologiteamet vil planlægge, understøtte og dokumentere teknologiens effekt og egnethed ud fra de 3 parametre og formidle disse resultater til det strategiske ledelsesniveau og til videre foranstaltning i organisationen. 4 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 BILAG 1 Åben Oversigt over velfærdsteknologiske initiativer.docx 2 Åben Velfærdsteknologiske aktiviteter i 2015 5613/16 22025/16 INDSTILLING Direktøren for Job & Velfærd indstiller, at indsatserne for 2016 drøftes. 5 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 4. Forebyggelsesområdet Sagsnr.: 15/58029 Sagsansvarlig: Niels Erik Kristensen SAGSFREMSTILLING Ældre- og sundhedsudvalget fik på mødet den 1. september 2015 (sag nr. 2) en orientering om forebyggelsesområdet. Endvidere havde udvalget på mødet den 24. november 2015 (sag nr. 1) en temadrøftelse om forebyggelsesområdet, hvor udvalget traf følgende beslutning; ”Ældre- og sundhedsudvalget drøftede forebyggelsesindsatsen og besluttede, at det er særligt vigtigt med fokus på ensomhed og indsats mod unges stofmisbrug. Ældre- og Sundhedsudvalget besluttede, at der fremadrettet skal etableres en sundhedspulje. Sagen genoptages på udvalgsmøde i januar med en status på aktuelle initiativer og udvalgets prioriteringsmuligheder i forhold til en styrket indsats på området”. I vedlagte notat ”Indsatsområder og resultater” beskrives indsats og resultater i 2015. Supplerende til indsatserne i notatet skal nævnes screeningsprojektet i samarbejde med Karkirurgisk Forskningssektion, RH Viborg, som Ældre- og Sundhedsudvalget behandlede på mødet den 4. marts 2015 (sag nr. 13). Her gennemføres systematisk screening af 67 årige borgere. Projektet arbejder p.t. med evalueringen på den 1 årige pilotafprøvning, som forelægges udvalget. De foreløbige resultater viser, at screeningerne afslører en række u-opdagede/fejlbehandlede sygdomme. Grundlæggende består indsatsen af en bred vifte af initiativer tilrettelagt med afsæt i de beslutninger, som løbende er taget i Forebyggelsesudvalget, Socialudvalget og sidenhen Ældre- og Sundhedsudvalget. Initiativerne er favnet i temaerne og de prioriterede indsatsområder i den tværgående sundhedspolitik, som Byrådet vedtog for den indeværende valgperiode i maj 2015. En række initiativer afvikles i samarbejder på tværs af forvaltninger og institutioner i kommunen samt eksternt med foreninger og virksomheder også med henblik på at understøtte den tværgående indsats i sundhedspolitikken. Jævnfør den brede vifte af initiativer dækkende de forskellige temaer kan indsatsens resultater vanskeligt sammenfattes i et enkelt resultat. Det er vurderingen, at de enkelte initiativer har virket positivt i forhold til målene inden for de respektive temaer. Generelt skal det bemærkes, at forebyggelse i sagens natur er vanskelig at effektmåle på, da der ofte er tale om at hindre eller ændre uhensigtsmæssig adfærd med henblik på at forebygge/forhindre sygdom (måske meget) senere i borgernes liv. I en kortere tidshorisont er en indikator for initiativernes resultater derfor deltagelsen, altså om initiativet har indfanget målgruppen. I forhold til Ældre- og sundhedsudvalgets prioritering af den fremtidige indsats er det væsentligt at have forebyggelsesindsatsens langsigtede natur for øje og sikre en kontinuitet i indsatsen, som sikrer en vedholdende tilskyndelse til forhindre eller ændre uhensigtsmæssig adfærd. Jævnfør udvalgets ønske om fokus på indsatserne omkring ensomhed og mod unges stofmisbrug skal bemærkes, at specielt indsatsen om ensomhed ikke alene bør ses i en forebyggelsessammenhæng. Der er i dag iværksat en række initiativer i kommunalt regi og eksternt blandt frivillige og foreninger, som arbejder med ensomhedsproblematikken. Budget 2016 for forebyggelsesområdet er 3,9 mio. kr., hvoraf ca. 2,8 mio. kr. er de direkte lønudgifter, mens det resterende budget fordeler sig på en lang række mindre udgiftsposter på de enkelte initiativer, som nærmere beskrevet i vedlagte bilag 2. I denne oversigt er endvidere for de enkelte 6 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 udgiftsposter beskrevet i hvilket omfang midlerne er disponeret i forhold til opsigelsesvarsler og aftaler med tredje part. Supplerende til 2016-budgettet på 3,9 mio. kr. kan der være mulighed for at overføre mindre forbruget fra 2015. Mindre forbruget er – med forbehold for den endelige regnskabsafslutning - ca. 800.000 kr. Forebyggelsesområdets budget har kun få langvarige bindinger i form af opsigelsesvarsler, abonnementer og eksterne aftaler. Dette betyder, at mulighederne for at etablere en sundhedspulje rækker fra ca. 0,3 mio. kr. til 3,0 mio. kr. i 2016. I vedlagte notat om vilkår for en sundhedspulje (bilag 3) er skitseret, hvilke præmisser der er for de økonomiske rammer. Kort sagt i hvilket omfang, der skal frigøres midler ved opsigelse af aftaler (ansættelser, abonnementer mv.) Ældre- og Sundhedsudvalget kan prioritere den etablerede sundhedspulje efter forskellige principper eller kombinationer af principper, som nærmere beskrevet i bilag 3. Der kan disponeres for en given periode (f.eks. en årsplan), løbende på udvalgsmøderne efter forvaltningens indstillinger eller i en egentlig ansøgningspulje Med henblik på sikre såvel kontinuiteten i indsatsen og ressourceforbruget til administration anbefales det – uanset valget af principper – at der arbejdes med en vis tidsmæssig horisont og klare kriterier. BILAG 1 Åben Indsatsområder og resultater for Sundheds- & forebyggelseskonsulenterne 2015.pdf 2 Åben Oversigt økonomi - udgiftsposter og bindinger.pdf 3 Åben Vilkår for sundhedspulje - økonomiske rammer og principper.pdf 6409/16 6411/16 22261/16 INDSTILLING Direktøren for Job & Velfærd indstiller, at Ældre- og Sundhedsudvalget drøfter temaer/indsatsområder for den fremtidige forebyggelsesindsats og fastlægger principperne for den fremtidige prioritering af forebyggelsesbudgettet. at Ældre- og Sundhedsudvalget drøfter størrelsen af den økonomiske ramme for sundhedspuljen, herunder i hvilket omfang eksisterende aftaler skal opsiges/udfases og en eventuel fordeling af den økonomiske ramme på de forskellige indsatsområder. 7 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 5. Godkendelse af det reviderede forløbprogram for hjertesygdom Sagsnr.: 14/74680 Sagsansvarlig: Niels Erik Kristensen SAGSFREMSTILLING Forløbsprogrammet for hjertesygdom er i overensstemmelse med Sundhedsaftalen 2015-18 blevet revideret (vedlagt). De væsentligste ændringer i det reviderede forløbsprogram er; · · · at målgruppen udvides, så den er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens National Retningslinje for Hjerterehabilitering, at den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabiliteringen (fysisk træning, diætbehandling, rygestop, patientuddannelse, psykosocial omsorg) overgår fra hospitaler til kommuner (undtaget en nærmere beskrevet risikogruppe), og at forløbsprogrammet præciserer kvalitetskrav til indsatsen i forhold til at leve op til behandlingsmål og kvalitetskrav beskrevet i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase dokumentalistrapport samt National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering. Forløbsprogrammet har været behandlet administrativt i Sundhedsstyregruppen den 4. november 2015 og er efterfølgende godkendt politisk i Sundhedskoordinationsudvalget på mødet den 9. december 2015. Herefter skal programmet godkendes i Regionsrådet og de enkelte kommunalbestyrelser primo 2016. Implementering Forløbsprogrammet beskriver, at implementeringen – herunder opgaveoverdragelse – skal finde sted senest ved udgangen af 2016, men det er på klyngeniveau muligt at aftale og at foretage opgaveoverdragelsen tidligere. Hospitalsenheden Midt har allerede pr. 1. februar 2015 overdraget den non-farmakologiske del af fase 2 rehabiliteringen til Skive Kommune og Viborg Kommune (Ældre- og Sundhedsudvalget godkendte opgaveoverdragelsen på mødet den 6. januar 2015, sag nr. 9). Erfaringerne herfra samt diverse implementeringsunderstøttende materialer planlægges præsenteret for hospitaler og kommuner i forbindelse med en implementerings-konference den 29. februar 2016. (Konferenceinvitation (betinget) vedlagt) Monitorering Der er vedlagt en model for de estimerede økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelsen samt fremtidig monitorering af disse. Denne har primært fokus på de økonomiske konsekvenser for kommunerne, og der resterer et internt regionalt arbejde med at afdække de detaljerede økonomiske konsekvenser for hospitalerne. Forløbsprogrammet indeholder, at der skal tastes data i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Denne er imidlertid ude af drift pt., hvorfor der pågår et arbejde med udfærdigelse af et skema, der midlertidigt skal sikre en ensartet opsamling af relevante data. Dette med henblik på, at vi fra opgaveoverdragelsens start kan følge væsentlige kvalitetsparametre, selvom Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase aktuelt er ude af drift. BILAG 1 Åben Forløbsprogram for hjertesygdom 231115.pdf 2 Åben Konference forløbsprogram hjertesygdom.pdf 3 Åben Model for monitorering af økonomiske konsekvenser.pdf 454711/15 454723/15 454717/15 8 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 INDSTILLING Direktøren for Job & Velfærd indstiller, at Ældre- og Sundhedsudvalget godkender det reviderede forløbsprogram for hjertesygdom i den midtjyske region. 9 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 6. Instruks for fravalg af livsforlængende behandling Sagsnr.: 15/70034 Sagsansvarlig: Mette Bredsgaard SAGSFREMSTILLING Den 27. oktober 2015 blev Ældre- og Sundhedsudvalget orienteret om Viborg Kommunes retningslinje og praksis i forbindelse borgeres ønsker om fravalg af behandling og livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg. Ældre- og Sundhedsudvalget besluttede at forvaltningen skulle udarbejde en instruks, indeholdende følgende elementer: Plejepersonalet træffer aldrig selvstændig beslutning om fravalg af genoplivning. Beslutning om fravalg af genoplivning er altid en lægelig beslutning. Et lægeligt fravalg omfatter både lægeligt fravalg i en aktuel situation og forudgående lægeligt fravalg, som er ført til journal, før et evt. hjertestop indtræder. Hvis der ikke foreligger et lægeligt fravalg, går plejepersonalet i gang med genoplivning. Ved forudgående lægelig beslutning om fravalg af genoplivning, vurderes fravalget løbende efter en konkret sundhedsfaglig vurdering i samarbejde mellem lægen, plejepersonalet og borgeren, i det omfang han eller hun ønsker det. Evt. livstestamenter har kun relevans i forhold til en lægelig beslutning om evt. fravalg af genoplivning Forvaltningen har nu udarbejdet en handlingsvejledende instruks til personalet i Sundhed og Omsorg indeholdende udvalgets beslutning. BILAG 1 Åben Instruks: Fravalg af livsforlængende behandling 6024/16 INDSTILLING Direktøren for Job & Velfærd indstiller, at orienteringen om instruks om fravalg af livsforlængende behandling tages til efterretning. 10 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 7. Mødeliste for Ældre- og Sundhedsudvalget Sagsnr.: 15/55296 Sagsansvarlig: Betina Schrøder Busk SAGSFREMSTILLING Baggrund Der er udarbejdet forslag til revideret mødeliste for Ældre- og Sundhedsudvalget bl.a. med henblik på godkendelse af konkrete aktiviteter i forhold til tabt arbejdsfortjeneste (Styrelsesloven §16 stk. 1, litra f). Se den reviderede mødeliste i bilag 1. Udvalget for Uddannelse, Handel og Innovation (UHI) skal på studietur den 15. marts 2016. Studieturen er sammenfaldende med mødet i Ældre- og Sundhedsudvalget den 15. marts 2016, hvorfor der skal findes et nyt mødetidspunkt. Der skal træffes beslutning om 1 af nedenstående 3 forslag: Fredag den 18. marts kl. 08.00 – 12.00 Tirsdag den 22. marts kl. 08.00 – 12.00 Tirsdag den 5. april kl. 08.00 – 12.00 BILAG 1 Åben Mødeliste Ældre- og Sundhedsudvalget 2016 - version 8 10218/16 INDSTILLING Direktøren for Job & Velfærd indstiller, at Ældre- og Sundhedsudvalget tager stilling til den reviderede mødeliste, og at Ældre- og Sundhedsudvalget træffer beslutning om en ny mødedato i stedet for mødet den 15. marts 2016. 11 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 - 8. Meddelelser og gensidig orientering, herunder orientering ved formanden Sagsnr.: 15/74919 Sagsansvarlig: Gitte Bundgaard SAGSFREMSTILLING Møder Ældre- og Sundhedsudvalgsformanden har deltaget i: Dato 24. november 2015 10. december 2015 14. december 2015 14. – 15. januar 2016 15. januar 2016 18. januar 2016 Emne Erhvervsrådets Award Show Interview KL om akut området Besøg på Birkegården Kommunaløkonomisk Forum Nytårskur for erhvervslivet 2016 Indvielse af Klosterhaven/Klostertoften Orientering til Ældre- og Sundhedsudvalget pr. mail: Dato 27. november 2015 11. januar 2016 18. januar 2016 Emne Månedsbrev november 2015 Ugebrev for uge 2 Ugebrev for uge 3 På dagens møde orienteres der om henvendelse, af 6. januar 2016, fra Ældrerådet til Byrådet. Henvendelsen er vedlagt som punkt 1. BILAG 1 Åben ældrerådet brug af ældremilliard 22152/16 INDSTILLING Direktøren for Job og Velfærd indstiller, at Ældre- og Sundhedsudvalget tager orienteringen til efterretning 12 Ældre- og Sundhedsudvalget 26-01-2016 Underskriftsside Mette Nielsen Marianne Aaris Andersen Ove Kent Jørgensen Anders Korsbæk Jensen Karin Clemmensen Peter Juhl Jens Ravn 13 Bilag: 2.1. Økonomisk ledelsesinformation ultimo november 2015 Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 451322/15 Økonomisk ledelsesinformation Pr. 30. november 2015 Ældre- og Sundhedsudvalget Økonomisk ledelsesinformation: Introduktion Den økonomiske ledelsesinformation er opgjort pr. politikområde. Den viser: - Det korrigerede budget. Det forventede årsresultat i indeværende regnskabsår. Forventet afvigelse i forhold til korrigeret budget. Det hidtidige forbrug i indeværende regnskabsår. Hvor stor en del af det korrigerede budget, der er forbrugt i indeværende regnskabsår. Forbrugsprocenten i sidste regnskabsår: Hvor meget forbruget på samme tidspunkt af året udgjorde af årsforbruget. Den økonomiske ledelsesinformation er baseret på både dranst 1 (driftsudgifter) og dranst 2 (statsrefusioner).. På den grafiske præsentation ses det korrigerede budget og det forventede årsresultat. Det forventede årsresultat er lig med den seneste budgetopfølgning. I kommentarerne vil man kunne læse, hvis årsresultatet forventes at afvige væsentligt fra budgettet. Derudover vil der kunne være andre kommentarer, der forklarer de viste tal. Side 2 Økonomisk Ledelsesinformation Ældre- og Sundhedsudvalget Ældre- og Sundhedsudvalget Korr. Forventet budget årsresultat Mio. kr. Ældreområdet Sundhedsområdet 685,8 405,6 Forventet afv. i Forbrug pr. forhold til korr. 30. nov. budget 2015 ( + = merforbr) 676,9 405,0 -8,9 -0,6 606,4 330,1 Forbrugs - % Forbrugs2015 i forhold procent til 2014 korr. budget 88,4% 81,4% 89,7% 82,7% Kommentarer Politikområdet Ældre. Forbrugsmønstret i 2015 ligger tæt op ad mønstret i 2014, dog er tendensen, at lønforbruget ligger lavere end 2014. Procentafvigelsen giver ikke anledning til yderligere kommentarer. Politikområdet Sundhed. Generelt har de konkrete afregninger (august, september og oktober) siden budgetopfølgningen 30. september 2015 ligget under forventningerne. Region Midtjylland har den 30. november orienteret om, at specielt oktober måneds afregning ligger 2,5% under afregningen for september. Dog forventer Region Midtjylland, at nedgangen vil blive efterreguleret i november. Det ændret betalingsflow gør det usikkert at skønne om det endelige resultat for 2015. side 3 Økonomisk Ledelsesinformation Anlæg (ekskl. forsyningsvirksomheder ) (1) Anlægsudgifter (ekskl. forsyningsvirksomheder) Korr. Forventet budget årsresultat Forventet afv. i Forbrug pr. forhold til korr. 30. nov. budget 2015 ( + = merforbr) Mio. kr. Anlæg i alt (ekskl. ældreboliger) Generelt forv. mindreforbr. Børne- og Ungdomsudvalget Kultur- og Fritidsudvalget Teknisk Udvalg Ældre- og Sundhedsudv. (ekskl. ældreb.) 495,1 144,4 54,6 112,7 25,6 350,0 -25,0 114,3 33,2 82,7 17,0 -145,1 -25,0 -30,1 -21,5 -30,0 -8,6 Forbrugs - % Forbrugs2015 i forhold procent til 2014 korr. budget 282,4 57,0% 91,3% 90,7 17,4 44,5 12,5 62,8% 31,8% 39,5% 48,8% 82,7% 97,0% 76,6% 93,3% Kommentarer: Generelt forventes overførsel af anlægsbeløb fra 2015-2016 at blive på samme niveau, som de overførsler, der er sket fra 2014-2015 - dvs. ca. 175 mio. kr. (inkl. jordforsyning) Den høje forbrugsprocent i 2014 på Ældre- og Sundhedsudvalget skyldes købet af sundhedscentret, som var en stor del af budgettet. side 4 Økonomisk Ledelsesinformation Anlæg (ekskl. forsyningsvirksomheder) (2) Anlægsudgifter (ekskl. forsyningsvirksomheder) Korr. Forventet budget årsresultat Mio. kr. Økonomi- og Erhvervsudvalget (alm. anlæg) Social- og Arbejdsmarkedsudvalget Klima- & Miljøudvalget Beredskabskommissionen Ældreboliger 105,0 33,0 15,5 4,4 14,5 92,7 27,0 3,8 4,4 10,1 Forventet afv. i Forbrug pr. forhold til korr. 30. nov. budget 2015 ( + = merforbr) -12,3 -5,9 -11,7 0,0 -4,4 95,4 16,6 3,1 2,2 10,4 Forbrugs - % Forbrugs2015 i forhold procent til 2014 korr. budget 90,9% 50,3% 20,2% 71,8% 101,0% 86,3% 13,3% 45,7% 98,6% Kommentarer: Se foregående side. side 5 Bilag: 3.1. Oversigt over velfærdsteknologiske initiativer.docx Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 5613/16 Indsatser i 2015 Område Tidsperiode Udvikling af Virtuel Hjemme- og Sygepleje Hjemmeplejen; Sygeplejen 2014-2018 Brugen af virtuelle ydelser i samarbejde med Akutteam og Hospitalsenhed Midt (HEM) Det Kommunale Sundhedsvæsen; Sygeplejen 2015- Understøttet prøvehandling i samarbejde med lungemedicinsk afdeling HEM som understøttelse af borger med svær KOL Det Kommunale Sundhedsvæsen; Sygeplejen 2015 Fastholde fokus på at understøtte borgere i brugen af teknologiske hjælpemidler som øger selvhjulpenhed Alle 2015- Implementering af alternative træningsredskaber i træningsenheden, aktivitetscentre og på plejecentre af professionelle og frivillige Plejecentre; Det Kommunale Sundhedsvæsen; Træning 2015-2016 Skærmløsning på Rehabiliteringscenter Viborg som er rettet mod personalet og beboere Det Kommunale Sundhedsvæsen; Sygepleje og Træning; Madservice; Frivillige 2015-2017 Afholdelse af temadag: ”Når hukommelsen svigter” med velfærdsteknologisk markedsplads som en inspiration og kortlægning af teknologier målrettet denne borgergruppe Det Kommunale Sundhedsvæsen; Sygepleje og Træning; Hjemmeplejen, Plejecentre 2015 OPI ”Længere hjemme sammen” demensprojekt med 4 andre kommuner Hjemmeplejen; Det Kommunale Sundhedsvæsen; Andre sektorer Idebeskrivelse af fælles test- og udviklingscenter i samarbejde med HEM og ViborgEgnens Erhvervsråd Hjemmeplejen; Træning 2015- Kortlagt potentialet i brugen af den intelligente ble Sygeplejen, Hjemmeplejen, Plejecentre 2015 Kortlagt potentialet i brugen af den intelligente seng Plejecentre 2015 2015-2017 Forslag til indsatser i 2016 Område Tidsperiode Afprøve teknologier som er identificeret på temadagen: ”Når hukommelsen svigter” Plejecentre; Det Kommunale Sundhedsvæsen 2016- Beskrive hvordan et LivingLab kan se ud og matche Viborg Kommune Alle 2016- Afdække, beskrive og evt. afprøve brugen af sundhedsapps til vores borgergrupper Det Kommunale Sundhedsvæsen; Andre afdelinger i SO 2016- Beskrive hvordan velfærdsteknologi kan få en mere naturlig og større rolle hos alle faggrupper som en del af visitation og den løbende understøttelse af indsatser hos borgeren Alle 2016- Introducere alle elever og studerende i Sundhed og Omsorg til Velfærdsteknologi som en del af deres praktikforløb Sygeplejen, Hjemmeplejen 2016- Indgå i et samarbejde/netværk med de afdelinger i Viborg Kommune som måtte ønske det På tværs af forvaltninger 2016- Bilag: 3.2. Velfærdsteknologiske aktiviteter i 2015 Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 22025/16 Velfærdsteknologiske indsatser påbegyndt i 2015 Et af de projekter som har fyldt mest i 2015 har været vores forskningsprojekt Virtuel Hjemme- og Sygepleje, hvor vi i december 2015 rundede 50.000 virtuelle besøg fordelt på ca. 300 borgere. Vi har samtidig understøttet en prøvehandling for de dårligste borgere med KOL med selvbehandlingsplaner, skærmbesøg og mulighed for opkald til fagpersonale i et tæt samarbejde med lungemedicinsk afdeling Hospitalsenhed Midt (HEM). Vi har også været opmærksomme på hvordan virtuelle muligheder kan understøtte indsatsen for borgeren ved inddragelse af alle 3 sektorer (kommune, region og privat praktiserende læger). I 2016 vil vi fortsat arbejde med prøvehandlinger for virtuelle ydelser i et tværsektorielt perspektiv (kommune, HEM og alment praktiserende læger) ligesom vi skal indgå i forskningsdelen Virtuel hjemme- og sygepleje sammen med IT universitetet i København og Aalborg Universitet. I træningsområdet har vi arbejdet med afprøvning af forskellige nye træningsredskaber- og metoder som blev identificeret på temadagen ”Fysisk og kognitiv træning med teknologi – fra vugge til grav” afholdt i januar 2015. Disse afsluttes i efteråret 2016. Rehabiliteringscenter Viborg forventes i 2016 at blive omdrejningspunkt for flere spændende initiativer. I 2015 påbegyndte vi afprøvning af skærmløsning, Careplan, som er et overbliksog planlægningssystem. Det udvikles i samarbejde med firmaet E-mergency og vil forløbe de næste 2 år. Det består af forskellige dele: Store interaktive touchskærme på personalekontorer, som giver et overblik over dagens opgaver og den rehabiliterende indsats hos borgeren. Ved disse skærme deler dagens personale opgaverne imellem sig. iPads i alle beboerlejligheder, som personalet kan tilgå til at se ydelse tildelt borgeren, samt kvittere for udført opgave. Borgeren kan også tilgå iPad’en (med en anden app) som giver overblik over dagens aktiviteter, madplan osv. Infoskærme ved indgange, så besøgende kan se hvem der er på arbejde, aktivitetsplan mm. Ud over dette implementeres træningsmaskinen AlterG og den interaktive skærm Touch & Play. Demensområdet har også været et område, vi har arbejdet struktureret med. Vi har afsøgt nuværende muligheder og kommende initiativer i, hvad der kan understøtte det demente menneske og dennes pårørende i at leve et trygt liv med en demenssygdom. Med baggrund i det afholdt temadagen ”Når hukommelsen svigter” med velfærdsteknologisk markedsplads. Dagen var åben for alle, og ca. 120 medarbejdere og 40 borgere deltog. Det kan danne baggrund for initiativer på området i 2016. Vi indgik i december i et OPI (offentlig-privat innovation) omkring sensorteknologi til hjemmeboende borgere med demens og deres ægtefælle/partner under overskriften ”Længere hjemme sammen”. Dette i samarbejde med 4 andre kommuner (Århus, Hedensted, Syddjurs, Silkeborg) og firmaet AnyGroup. Vi har sammen med HEM og ViborgEgnens Erhvervsråd arbejdet med en beskrivelse af et koncept for et fælles test- og udviklingscenter. Det afstedfører en prøvehandling i foråret 2016, hvor konceptet skal vise sin bæredygtighed. For hele tiden at skabe udvikling i Viborg Kommune er vi indgået i MTIC (Medtech Innovation Consortium) som bliver omdrejningspunktet for et tværkommunalt- og regionalt netværk. Vi har afprøvet den intelligente ble, som viser et potentiale i forbindelse med udredning af inkontinente borgere. Nu arbejdes der på mulige implementeringsscenarier. Den intelligente seng har været afprøvet ved flere borgertyper, hvor demensområdet har vist det største potentiale. Vi arbejder fortsat med at identificere målgruppen og om andre billigere og mere fleksible sensorteknologier kan erstatte denne. Bilag: 4.1. Indsatsområder og resultater for Sundheds- & forebyggelseskonsulenterne 2015.pdf Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 6409/16 Bilag 1 Indsatsområder og resultater for Sundheds- & forebyggelseskonsulenterne i henhold til sundhedspolitikken 2015 Indsatsområde (Forebyggelsespakke) Emner i Sundhedspolitikken Forebyggelse og KRAM events på ungdomsuddannelser - Tidlig og effektfuld indsats Fokusindsats på kost, rygning, alkohol og motionsforebyggelse på Mercantec Oplæg omkring rusmidler (stoffer) på Mercantec d. 21. januar 2016 Børn & unge Resultater Sundhedsoplæg/workshop på Mercantec: 60 elever på grundforløbet deltog. (Kost/Tobak/alkohol/fysisk aktivitet) Folkeskoler - Forebyggelse af rygning. Undervisning omkring rygning for klasser i udskolingen. Samarbejde med Kræftens Bekæmpelse. (Tobak) Tidlig og effektfuld indsats Børn & unge Samarbejde med VIA University og Kræftens Bekæmpelse - 3 skoler (i alt 9 klasser fordelt på 7-9. klasse) fik besøg af sundhedsformidlere fra Kræftens Bekæmpelse. Positive tilbagemeldinger. Uddannelse af lokale sundhedsformidlere, som skal bruges til den fremtidige rygeforebyggelse i Viborg Kommunes folkeskoler og på uddannelsesinstitutioner. Tidlig og effektfuld indsats Børn & unge - Studerende fra VIA formidler viden omkring solbeskyttelse til børn i institutioner (Tobak/motion/solbeskyttelse) Åbne tilbud Livsstilssamtaler - Hjælp til selvhjælp via motivation om vane- og livsstilsændring med udgangspunkt i borgerens hverdag og udfordringer Uddannelsesforløbet kommer til at foregå i februar. Gennem hele livet – tager ansvar for eget liv og sundhed Solkampagne: 8 institutioner har haft besøg af sundhedsformidlere fra VIA, som har formidlet viden omkring sol og skygge. Livsstilssamtaler: 16 borgere har haft en samtale med en sundhedskonsulent. Åben vejning: - Oplysning om de forskellige kommunale tilbud tilpasset den enkelte borger Åben vejning - Mulighed for borgerne at blive vejet og få vejledning én gang om måneden i Sundhedscenteret. Sundhedskursus med fokus på overvægt - For svært overvægtige. Forskellige temaer. Lær at tackle kurser - Kroniske smerter - Kronisk sygdom - Angst & depression Rygestopkurser - Kom&Kvit - Rygestopkurser på virksomheder (Flyvestation Karup og praktikcentret på Mercantec) Sunde madværksteder - I sundhedscenteret – for voksne - I Møldrup – for børnefamilier Viborg-Life - Gratis digitalt livsstilsprogram med fokus på kost, motion, rygning og mental sundhed (platform både til borgere og ansatte i kommunen) (Overvægt/fysisk aktivitet/kost/tobak) Fællesskaber – sikre fællesskaber hvor borgeren kan hente positiv inspiration til at leve det sunde liv. Opstart januar 2016 Sundhedskursus: Kursus1: 13 deltagere Samlet vægttab: 35,8kg Gennemsnit: 2,8kg Kursus2 Midtvejs: 15 deltagere Samlet vægttab: 17kg Gennemsnit: 1,1kg (Der udsendes et evalueringsskema som opfølgning efter ca. 4-6 uger. Skemaerne fra 1.hold udsendt i december og 2.hold slutter i januar) Madværksted: Plads til 12 pr. gang én gang om ugen – fuldt booket hele efteråret. Kom&Kvit: 68 borgere har deltaget og 29 er stoppet med at ryge = 43 % rygestop Rygestopkurser for virksomheder: 5 borgere har deltaget og 5 er stoppet med at ryge = 100& rygestop Lær at tackle: 8 hold i 2015.92 borgere har startet på kursus – 74 har gennemført. 81 % er blevet bedre til at opnå egne opsatte mål 57 % er blevet mere opmærksom på egne triggere 48 % er blevet bedre til at håndtere egne symptomer på angst/depression 43 % er blevet bedre til at kommunikere med egen læge eller andre sundhedsprofessionelle Tværgående samarbejde intern og ekstern i kommunen Teknik&Miljø: Områdefornyelser - Sidder med som sundhedsfaglig person, for at medtænke diverse forebyggelsespakker (især muligheden for at skabe gode og effektive rammer) ind i arbejdet med at forny forskellige områder i kommunen. Legepladsfornyelser - Sikrer at den generelle sundhed og trivsel på tværs af målgrupper og aldre bliver prioriteret i fornyelserne, så det tilgodeser og fordre høj udnyttelsesgrad. Viborg Naturpark - Bynær naturpark med gode muligheder for at anvende naturen til f.eks. rehabilitering. B&U: - Tæt samarbejde omkring overvægtsforebyggelse for børn og unge. Samarbejde med bevægelseskonsulenterne Job&Velfærd/JobcenterViborg/Mercantec/SOSU - Sammen kan vi mere. Fremme af unges mentale sundhed. Fællesskaber – Borgerne har let adgang til, og er aktiv deltagende i leg, fysisk aktivitet og socialt samvær. Børn & unge – overvægtsforebyggelse. Tidlig og effektfuld indsats – opspore og positivt påvirke den enkelte borgers sundhed. Viborg-Life: Ca. 100 nye borgere har oprettet sig i 2015 (i alt 302 borgere) Heraf er 196 borgere enten overvægtige eller svært overvægtige Forløb de følger: - 141 borgere ønsker at opnå vægttab - 45 borgere ønsker at komme i bedre form - 35 borgere ønsker at fastholde en sund livsstil Cykling for alle: Afventer hvor mange der har deltaget. Områdefornyelser: Forskellige fornyelsesprojekter er i gang i gang i kommunen. Legepladsfornyelser: Arbejder på at etablere en ny legeplads på Borgvold, der tilgodeser forskellige målgrupper ift. leg og bevægelse, med forbehold for områdets historik. Viborg Naturpark: En bynær naturpark der på sigt kan være med til at fremme brugen af naturen som redskab i forebyggelsesarbejdet Formålet er at afprøve og opnå erfaringer med et program til undervisning af sårbare unge med henblik på at fremme den mentale sundhed og forebygge angst og depressionslidelser. Handicap, psykiatri og udsatte/TUBA - Samarbejde om Teaterforestilling omhandlende Alkoholmisbrug. De frivilliges hus/cyklistforbundet/B&U: 12 deltog i foråret 2015 15 deltog i efteråret 2015 De frivilliges hus/cyklistforbundet/B&U: - Cykling for alle (Fokus på folk der ikke kan cykle. Formålet er at lære børn, unge og voksne at cykle.) Sundhed og omsorg/ Handicap, psykiatri og udsatte: - Netværksmøder med alle rygestopinstruktører omkring den lokale tobaksindsats Viborg Naturskole - Bl.a. Naturens dag. Stand på Naturskolen sammen med Frivillighedskoordinator. Viborg Naturskole: Velbesøgt stand – udbredelse af vores tilbud. Fit-Deal (Viborg idrætsråd) - ”Fit For Fight” – Find din rigtige mand (Motionstilbud til mænd) Fit-Deal (Viborg idrætsråd): Tilbud udbudt i december 2015, med start 13. januar 2016 (pt. 5 tilmeldte) LOF - LOF: Hhv. 15 og 80 personer til oplæggene Madkurser for overvægtige udbydes fra januar 2016 To oplæg. Ét om generel sundhed og ét om decideret fysisk aktivitet målrettet mænd. (Fysisk aktivitet/kost/alkohol/solbeskyttelse/mental sundhed) Motionstilbud til ældre - Gå I GANG - Samlet folder med forskellige motionstilbud primært målrettet ældre (samarbejde med frivillighedskoordinator, patientforeninger, cyklistforbundet og Kræftens Bekæmpelse) Herunder arrangement ”Følg sporet til din sundhed” - Senior workshop – inspirationsworkshop til instruktører på motionshold Fællesskaber – borgere deltager i fælleskaber. Gennem hele livet – inspiration til fysisk aktivitet. Gå I GANG: Folder udgives hvert år og kører ét år ad gangen. Folderen er meget efterspurgt og der blev i 2015 trykt 3500 eksemplarer til uddeling. Senior workshop: (Fysisk aktivitet) Evalueringer og effektmålinger Igangværende indsatser måles og evalueres. Vigtigt indsats og fokus ift. at kunne se resultater af vores sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. PR og Web aktiviteter - Hjemmeside/institutionsside (Viborg.dk & sundhedscenter.viborg.dk) Facebook Biografspot Sundhed.dk Annoncering i aviser, blade og infoskærme Hospitalsenhed Midt (Markedsdage, infomøde med call center, akutafdelingen, lunge medicinsk afd.) Praktiserende læger (været på besøg i Sundhedscentret) Samarbejde med HR (Sundhedsfremme og forebyggelse på arbejdspladsen) - Vi cykler til arbejde Tæl skridt kampagne Tidlig og effektfuld indsats – kendskab til varierede sundhedsfremmetilbud Seniorworkshoppen afholdes d. 14 januar i sundhedscentret med plads til 50 deltagere Vi udvikler og tilpasser stadigvæk vores effektmålingsbatteri på alle områder, så vi hele tiden optimerer og effektiviserer indsatsen Generel PR og markedsføring af vores arbejde og de mange sundhedsrelaterede tilbud i kommunen. Er en stor og nødvendig del i udmøntningen af sundhedspolitikken Tæl skridt kampagne: I 2015 (to kampagne uger) har vi i alt haft 53 tilmeldte hold med varierende antal deltagere i kommunen. (Der er en høj aktiv deltagelse i indsatsen) (Primært Fysisk aktivitet) Formidling af viden om sundhedsfremme- og forebyggelse via oplæg af sundheds- og forebyggelseskonsulenter LOF - Oplæg om motion til mænd Oplæg om KRAM til Dansk-Tamilsk venskabsforening Oplæg om KRAM. Stoholm (Sport på tværs, menighedsrådet, biblioteket) - Oplæg om KRAM til gruppe af kvinder med anden etnisk oprindelse fra Bjerringbro Fællessekretariatet (Boligselskaberne) - Undervisning i sundhed for Juniorhjælpere Mere fokus på trivsel og sundhed i lokalområderne Har haft en effekt ift. at borgere efterfølgende har henvendt sig til vores tilbud Uddanne og certificere lokale frivillige sundhedspiloter: - Borgere - der sammen med andre borgere, planlægger og gennemfører alsidige aktiviteter for børn, unge, voksne og ældre i lokalområdet. Eks. Fællesspisning, cykelture, strikkeklub mm. (2016) - Sundhedspiloterne i Karup (SOL projektet) Sundhedssatellitter: - Møldrup (åbnet i april 2015) - Stoholm - Bjerringbro - Karup Gennem hele livet – tager ansvar for eget liv og sundhed Sundhedspilotuddannelse: Opstartsevent i Møldrup 12. januar 2016. Fællesskaber – sikre fællesskaber hvor borgeren kan hente positiv inspiration til at leve det sunde liv. Derefter vil der være fire uddannelses/workshopaftener (jan-mar, 2016). Resultatet skulle gerne blive, at vi kan få flere små lokale sundhedskorps ude i lokalområderne, ligesom de 7 sundhedspiloter i Karup. SOL projekt Der er 7 sundhedspiloter i Karup som siden deres uddannelsesforløb i 2011 har igangsat 21 forskellige aktiviteter/events. (Virkelig et godt samarbejde!) (Alle forebyggelsespakker) Sundere mad i idrætslivet - Jump Food. Samarbejde mellem Viborg Kommune, hallerne i Viborg Kommune og Fødevarestyrelsen om at få sundere mad ind i idrætshallerne. Fællesskaber– sikre fællesskaber hvor borgeren kan hente positiv inspiration til at leve det sunde liv. Aktuelt er seks idrætshaller med i projektet. Invitation er sendt ud i december til resterende idrætshaller med cafeterier i Viborg kommune. Gennem hele livet– tager ansvar for eget liv og sundhed Nationale kampagnedage og events Mens Health Week - En uge med fokus på mænds sundhed Alkohol - Temateater om alkoholmisbrug - ”Da Jeppe blev bjerget” - Rockmusical om misbrug Rygning - Event på rutebilstationen/banegården Alle børn cykler - 2 uger med fokus på sikker aktiv transport til og fra skole, samt fokus på brugen af cykelhjelm. Snapstingsugen - Tidlig og effektfuld indsats – Særlig bevågenhed på at opspore og påvirke den enkelte borgers sundhed Mens Health Week: Oplæg/workshop omkring mænds bækkenbund og potens – ”fra regnorm til anakonda”. 40 borgere deltog. Generelt fokuserede vi alle indsatser målrettet til mænd. Rygestop event på banegården: Et ’her og nu’ billede af Viborgensere overvejende unge på Rutebilstationen viste, at 37 % var rygere – heraf ønskede 38 % at stoppe med at ryge. Efterfølgende er interesserede kontaktet mhp. rygestopforløb KOL og Diabetes dag afholdt i Sundhedscentret - I alt svarede 196 borgere på spørgeskema. Temateater om alkohol misbrug: Afholdes d. 29. januar 2016 med to forestillinger. Sidste gang havde vi ca. 90 tilmeldt hver forestilling. (Fysisk aktivitet/Tobak/Alkohol/Mental sundhed/Overvægt) Alle Børn Cykler: År Tilmeldte elever i Viborg 2012 1669 2013 2156 2014 897 * 2015 3010 *Skolereformen trådte i kraft. Helhedsindsats – overvægt Forebyggelse og behandling af overvægt blandt børn og unge - Netværk og aktivering af alle personer og funktioner, der spiller en rolle i overvægtsindsatsen (2015/16) - Udvikling og implementering af ”trappestige” af indsatser – Herunder forebyggende indsatser for alle (almenområdet) og gradvise ”behandlingstilbud” for de færre (sundhedssatellitter og sundhedscenter). Samarbejde med Regionshospitalet/ROS. (2016) - Forankring og evaluering (2016) (Overvægt – herunder Mad & Måltider, Fysisk aktivitet og Mental sundhed) Børn og unge – Mødes af voksne som i alle kontakter arbejder sundhedsfremmende Tidlig og effektfuld indsats – Særlig bevågenhed på at opspore og påvirke den enkelte borgers sundhed KOL og Diabetes dag: Mange borgere kom og fik målt værdier og vejledning. Efterfølgende flere henvendelser om rygestop efter KOL dag. Afdækningen, herunder både identifikation af eksisterende aktiviteter samt netværk med nøglepersoner ifht indsatsen, har bekræftet et meget stort behov for en indsats og stor opbakning til etablering af denne. Bilag: 4.2. Oversigt økonomi - udgiftsposter og bindinger.pdf Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 6411/16 Bilag 2 Lær at Tackle kurser (Sundhedsstyrelsen) Opsigelsesfrist - bemærkninger Abonnement + (PR, kørsel + forplejning til instruktører) Indbetaling for 2016 stoppet i december 2015 Der er forhåndsaftalt datoer m. instruktører i forår 2016 for 5 kursusforløb indenfor 2 områder (1.Angst og depression 2. Kroniske smerter) Økonomi 57.000 + 30.000 incl.moms Medlemskab besluttet i Socialudvalget 3. juni 2008 Sund By netværket Kommunalt medlemskab – alle medarbejdere kan deltage i temadage – faglig viden networking Opsigelsesvarsel 6 mdr. inden 1.januar Viborg Life Aftale indgået i maj 2013 med Mobile Fitness I 2015 er der sket opdatering samt forbedring således at det kan bruges mere målrettet til børn og unge(Autotrack) 15.000 kr. årligt for op til 6.000 deltagere Opsigelsesvarsel er på 3 måneder 52.000 Medlemskab besluttet i Socialudvalget 23. januar 2007 15.000 kr. årligt i kontingent Medlemskab besluttet i Forebyggelsesudvalget 9. april 2013 Deltagelse i Alle Børn Cykler – national årlig kampagne på skolerne Kom og Kvit Rygestopbasen Partnerskabsaftale med apotekerne om rygestopkurser 500 kr. pr skole I 2015 deltog 24 skoler Bannere til opsætning på skolerne Præmie – refleksveste Ugentlige løbende kurser for borgere Timeforbrug til konsulenter samt receptionist (rygestopinstruktører) Kurser til instruktører Forplejning Aftalen kører til udgangen af 2016 dog med 3 mdrs. opsigelse 14.000 7.500 500 2 t ugentlig (receptionist) 1.600 kr/mdl Rygestop kurser afholdt af apoteker 27.600 kr. Besluttet af Forebyggelses udvalget 6. januar 2009 1 Rusmiddelcenter Dækker nikotinsubstitution til borgerne der går i misbrugscentret samt rygestopkurser for ansatte Ingen opsigelsesfrist – blot samarbejdsaftale Nicorette produkter 3.400 kr. Uddannelse til instruktør på Rusmiddelcenter 4.500 kr. Forebyggelses udvalget 27. november 2012 Tæl Skridt kampagne x 2 årligt – deltagelse for alle kommunale medarbejdere Aftale med HR at forebyggelseskontoen betaler 2.500 pr gang til gevinst for vindende hold (HR betaler også 2.500) 5.000 Gå i Gang Hæfte med tilbud om fysiske aktiviteter i hele Viborg Kommune for borgere der har brug for skånsom fysisk aktivitet Tæt samarbejde med patientforeninger, privat fysioterapi, frivillighedskoordinator og sundheds- og forebyggelseskonsulent Tryk af foldere 2015 Udsendelse af folder til mange interessenter. Udgifter til porto hertil 17.000 1 årligt arrangement for foreningerne med oplægsholder samt 2 planlægningsmøder (forplejning 5.000 7.500 2.000 En del af indsats området ”fysisk Aktivitet” 2013 – Forebyggelses udvalget 27.november 2012 Vedligehold af hjertestartere Aftale med Brandstationen l. hjælps kurser for frivillige (Et kursus er planlagt til afvikling i januar 2016 for 10 frivillige bl.a. Natteravnene) 30.000 20.000 Opsigelse???? Vedtaget i Forebyggelse udvalget i 2. marts 2010 og på endeligt budget 2. 10. 2012 Screening/helbredsundersøgelser Samarbejde med for 67 årige – 5-årigt Forskningsenheden på forskningsprogram Hospitalsenhed Midt 2 sygeplejersker ansat Begge anvender 25 timer om ugen på screeningsprogrammet, . 2 Studentermedhjælp til indtast af data 3000 kr. pr. mdr. Udgifter til drift af undersøgelserne – Udgifter i 2015 Ca. 60.000 Vedtaget af ÆSU 4. marts 2014 Snapstinget Seniordag i Snapstingets ugen – frivillighedskoordinator Markedsdag på Hjultorv med deltagere fra hele Sundhedscentret (sunde smoothies, T-shirts, m.m.) 15.000 5.000 Deltagelse i dagen for dagtilbuddene Sundhedskurser (åbne) Tema: Overvægt Undervisere: Sundheds- og forebyggelseskonsulenter 2 kurser afholdt – der ene slutter i januar 2016 Udgifter til madlavningsværksted Oplægsholdere udefra – Nørremarken, coach (Kommunale interne) Sunde madværksteder (åbne) Egenbetaling 40/kr. pr. gang Afholdes 1 x ugentlig i Sundhedscentret Undervisere – sundheds- og forebyggelseskonsulent og diætist i Sundhedscentret Udgifter til fødevarer/ingredienser Nationale kampagnedage f.eks. rygestop for unge, nationale kampagnedage KOL, Diabetes Afholdes både uden for Sundhedscenter samt i Sundhedscentret Diverse netværksmøder tværregionale (tobak, alkohol, m.m.) Sundheds- og forebyggelseskonsulenterne deltager – kommunerne er værter på skift. Forplejning når Viborg Kommune har værtsrollen Administration og personale (2 screeningssygeplejersker) 4 forebyggelseskonsulenter samt ½ teamkoordinator 1 tidsbegrænset fra 1.10.15 – 31.12.16 ift. forebyggelse af overvægt hos børn og unge Ca. 500 Gratis i interne oplægsholdere i 2015 – må påregnes som udgift i 2016 Udgifter Indtægter 16.000 kr. 14.000 kr. 3.055.000 Alle har 3 mdrs. opsigelse 3 4 sundheds- og forebyggelseskonsulenter Budget forlig 2013 2017 GAME 200 000 kr. 4 Bilag: 4.3. Vilkår for sundhedspulje - økonomiske rammer og principper.pdf Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 22261/16 Bilag 3 Notat Dato: 18. januar 2016 Kopi til: Emne: Vilkår for en sundhedspulje – økonomiske rammer og principper 1. Økonomisk ramme for en sundhedspulje - præmisser Budget 2016 for forebyggelsesområdet er 3,9 mio. kr., hvoraf ca. 2,8 mio. kr. er de direkte lønudgifter, mens det resterende budget fordeler sig på en lang række mindre udgiftsposter på de enkelte initiativer, som nærmere beskrevet i vedlagte bilag 2. Supplerende til 2016-budgettet på 3,9 mio. kr. kan der være mulighed for at overføre mindre forbruget fra 2015. Som tidligere oplyst (Ældre- og Sundhedsudvalgets møde den 24. november 2015, pkt. nr. 1) har der været en vis tilbageholdenhed i 2015 i forbindelse med overvejelserne om finansieringen af en evt. udvidelse af sundhedscentret. Mindre forbruget er - med forbehold for den endelige regnskabsafslutning - ca. 800.000 kr., hvis beløbet overstiger 5 % af budgettet kan disse ikke umiddelbart overføres, men overføres efter ansøgning til fagudvalget, og fagudvalgets indstilling behandles efter den almindelige bevillingsprocedure. Pt. vurderes det, at mindre forbruget er inden for 5 %’s rammen, som kan overføres direkte. Ældre- og Sundhedsudvalgets muligheder for at etablere en sundhedspulje og prioritere indsatserne vil i 2016 kunne omfatte en økonomiske ramme i fra 0,3 mio. kr. (1,1 mio. kr. inkl. overførte midler) på op til ca. 2,2 mio. kr. (3,0 mio. kr. inkl. overførte midler). • Den maksimale ramme på 2,2, mio. kr. (3,0 mio. kr. inkl. overførte midler) forudsætter, at kommunen hurtigst muligt opsiger alle de eksisterende aftaler – ansættelser, abonnementer og øvrige aftaler. • Minimumsrammen på ca. 0,3 mio. kr. (1,1 mio. kr. inkl. overførte midler) består af de ikke-disponerede midler, og er dermed et supplement til de eksisterende ansættelsesaftaler og planlagte initiativer/disponeringer, som beskrevet i bilag 2. I Budget 2016 er afsat anlægsmidler til etablering af 3 sundhedssatellitter. De eventuelle konsekvenser for driftsbudgettet er ikke afklaret, og eventuelle udgifter vil reducere de ovenfor skitserede rammer. Fra 2017 skal budgettet desuden indeholde 200.000 kr. til drift af Game. 2. Principper for sundhedspuljens disponering Ved etablering af en sundhedspulje skal der etableres et sæt principper (regler) for puljens fordeling, herunder frekvens for fordeling af midler, hvem kan få midler osv. I nedenstående punkter er anført eksempler på overordnede principper, som kan modificeres og kombineres. • • • Forlods drøfte og fordele midlerne til forskellige områder/indsatser (f.eks. en årsplan). Det kan være med afsæt i de eksisterende indsatser eller nye områder/indsatser. Disponere midlerne løbende på udvalgsmøderne efter indstilling fra forvaltningen. (Nuværende model) Disponere midlerne efter ansøgning (x antal gange om året), hvor også eksterne aktører kan søge om tilskud til aktiviteter. Når der vælges mellem de forskellige principper for en sundhedspulje, er der en række hensyn, som bør iagttages. • • • Kontinuitet i indsatsen, hvor det kan anbefales, at der sikres en længere tidshorisont. Transaktionsomkostningerne, altså ressourceforbruget til administration af midlerne. God forvaltningsskik, hvor der – specielt hvis eksterne aktører kan få del i midlerne – er klare og gennemsigtige principper for, hvem og hvad der kan søges til, hvornår der kan søges og krav til afrapportering. Bilag: 5.1. Forløbsprogram for hjertesygdom 231115.pdf Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 454711/15 Forløbsprogram for hjertesygdom 4. udgave revideret 23. november 2015 Samarbejdsaftale under Sundhedsaftalen mellem Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner Kolofon 2 Forløbsprogram for hjertesygdom 4. udgave revideret 23. november 2015 3 Indholdsfortegnelse 4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse............................................................................................................... 5 Indledning................................................................................................................................... 6 1. Målgruppe og population......................................................................................... 8 2. Faglige indsatser........................................................................................................... 9 Tidlig opsporing................................................................................................................. 9 Diagnostik............................................................................................................................ 9 Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling............................. 10 Patientuddannelse.......................................................................................................... 13 Fysisk træning................................................................................................................... 15 Diætbehandling................................................................................................................ 18 Rygestop-intervention................................................................................................... 22 Psykosocial indsats........................................................................................................ 23 Palliation............................................................................................................................... 27 Multisygdom....................................................................................................................... 28 Non-farmakologisk del af fase 3 rehabilitering................................................... 30 3. Organisering..................................................................................................................... 32 Opgavefordeling............................................................................................................... 33 Samarbejde og koordinering....................................................................................... 35 Økonomiske konsekvenser af ændringer i revideret forløbsprogram..... 36 4. Implementering.............................................................................................................. 39 Tidsplan og ansvar for implementering................................................................. 39 Implementeringsunderstøttende tiltag og redskaber................................... 39 5. Opfølgning......................................................................................................................... 40 Monitorering........................................................................................................................ 40 Kvalitetsudvikling og revision...................................................................................... 44 Bilag.............................................................................................................................................. 45 Bilag 1. Forløbsprogramgruppens medlemmer........................................................ 46 Bilag 2. Forkortelser og ordliste......................................................................................... 47 Bilag 3. Indhold i materialebank....................................................................................... 48 Bilag 4. Protokol watt max test........................................................................................ 49 Bilag 5. Flowcharts.................................................................................................................. 53 Bilag 6. Aktivitet og økonomi............................................................................................. 56 Bilag 7. Referencer.................................................................................................................. 64 5 Indledning Indledning Ramme Forløbsprogram for hjertesygdom er en delaftale til Sundhedsaftalen og beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for borgere med hjertesygdom på hospitaler, i kommuner og i almen praksis i Region Midtjylland. ’Borgere med hjertesygdom’ refererer i nærværende forløbsprogram til borgere med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og klapopererede. Se afsnit 1 for nærmere specifikation af målgruppen. Formålet med forløbsprogrammet er at sikre implementering af en evidensbaseret og koordineret indsats. Programmet er dynamisk, idet det vil blive tilpasset ændringer i kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området generelt. En forløbsprogramgruppe – med et tværsektorielt formandskab – bestående af repræsentanter fra henholdsvis almen praksis, hospitaler og kommuner har varetaget revisionen af programmet. Sammensætningen af forløbsprogramgruppen fremgår af bilag 1. Gruppen mødtes første gang 5. november 2014 og afsluttede revisionsarbejdet med nærværende udgave 23. september 2015. Revision Formålet med revisionen er at sikre, at ny faglig viden og organisatoriske erfaringer med programmet inddrages i det fremtidige arbejde med programmet. Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer (2012), National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering (2013), kvalitetsmål beskrevet i Dansk hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport (2014) samt Sundhedsaftalen 2015-2018 er væsentlige input til programmet. Der er foretaget en gennemgribende revision med blandt andet udvidelse af målgruppen og ændret anbefaling af organisatorisk placering af den nonfarmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering. Herudover er der fokus på at imødegå manglende deltagelse i hjerterehabilitering og sikre, der leves op til anbefalinger, standarder og indikatorer på området, understøtte håndtering af den stigende udfordring med multisygdom, inddragelse af borgeres og pårørendes viden og ressourcer, samt hvordan der kan måles på sundhedstilstanden for populationen, klinisk og brugeroplevet kvalitet samt omkostningseffektivitet (triple aim). 6 Indledning Målgruppe og opbygning af programmet Den primære målgruppe i forhold til anvendelse af forløbsprogrammet er fagpersoner, der er i kontakt med borgere med hjertesygdom. Det gælder fagpersoner i almen praksis, i kommuner og på hospitaler. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling og rehabilitering af borgere med hjertesygdom, fx planlæggere, politikere og borgere/pårørende mv. Forløbsprogrammet definerer først den gruppe, der er omfattet af programmet, samt beskriver de faglige indsatser, der udgør forløbet. Herefter følger et organisatorisk afsnit om ansvars- og opgavefordeling mellem de involverede faggrupper og sektorer. Endelig beskrives implementering af og opfølgning på programmet. På vegne af forløbsprogramgruppen Inger-Lise Katballe Sundhedsdirektør Ikast-Brande kommune Poul Oluf Olesen Praksiskoordinator Region Midtjylland Jens Refsgaard Ledende overlæge Christian Møller-Nielsen Lægefaglig direktør Hospitalsenhed Midt Hospitalsenhed Midt 7 1. Målgruppe og population 1. Målgruppe og population Målgruppe Målgruppen for indsatser i forløbsprogram for hjertesygdom omfatter voksne borgere med følgende diagnoser: • iskæmisk hjertesygdom (IHD) • blodprop i hjertet (AMI) • hjertekrampe / angina pectoris • bypass-operation (CABG) • ballonudvidelse (PCI) • hjertesvigt (CHF) • hjerteklap-opererede Diagnosekoder ICD10 diagnosekoder: • I20.0 ustabil angina pectoris • I20.9 stabil angina pectoris • I21.X akut myokardieinfarkt • I24.0 koronar trombose uden infarkt • I24.8 anden form for iskæmisk hjertesygdom • I24.9 akut iskæmisk hjertesygdom uden nærmere specifikation (UNS) • I25.X kronisk iskæmisk hjertesygdom • I50.X hjertesvigt • Z95.X (klapopererede, CABG, PCI) Følgende procedurekoder anvendes i forbindelse med henvisning til hjerterehabilitering: • Z50.0 kontakter mhp. genoptræning efter hjertetilfælde • Z50.8 kontakter mhp. anden form for genoptræning • Z50.9 kontakter mhp. genoptræning UNS Population Da mange borgere har både iskæmisk hjertesygdom og er klapopererede eller har hjertesvigt, er der udfordringer med overlap mellem målgrupperne ift. at vurdere populationsstørrelsen. På baggrund af data fra e-sundhed og Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) er populationsstørrelsen forsøgt estimeret. Et datatræk fra e-sundhed angiver antal borgere med AMI og UAP (AKS) til 3563. Rapporten fra DHRD angiver antal borgere med IHD (AMI, UAP og stabil angina) til 2985. 8 2. Faglige indsatser Der er årligt ca. 1700 klapopererede i Danmark. Mindst halvdelen heraf har også IHD, hvorfor der estimeres 800 'ekstra' på landsplan - laves et groft estimat ift., at 1/5 er borgere i Region Midtjylland, udvides målgruppen med 160 borgere, der er klapopererede. Endelig vurderes, at 20 % af de rehabiliterede har hjertesvigt - svarende til 597. Heraf skønnes halvdelen allerede at være talt med under diagnosen IHD, hvorfor et groft estimat udvider målgruppen med 300 ekstra borgere med hjertesvigt. Den samlede udvidelse af målgruppen skønnes dermed at være på 460 borgere, hvilket giver en ny målgruppe på 3445 borgere. 2. Faglige indsatser Forløbsprogrammet beskriver såvel farmakologisk som non-farmakologisk indsats fra indlæggelse til afsluttet rehabilitering og efterfølgende livslang opfølgning i almen praksis. Tidlig opsporing Tidlig opsporing dækker over forebyggelse, der har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt. Almen praksis har en central rolle gennem opsporing af borgere med øget risiko for hjertesygdom, håndtering af KRAM faktorer og behandling af hypertension og dyslipidæmi. Herunder at henvise til kommunale sundhedsfremmende og forebyggende tilbud for borgere i risiko for hjertesygdom. Almen praksis har gennem hjertepakker mulighed for at få diagnosticeret hjertesvigt og klap-lidelser i tidligt stadie. Almen praksis spiller en rolle i identifikation af borgere i øget risiko for diabetes med mere i relation til at undgå multisygdom. For såvel borgere med iskæmisk hjertesygdom som klapopererede, er sygdommens natur akut, og tidlig opsporing afgrænses til risikovurdering hos borgere med familiær disposition for hjertesygdom. Diagnostik Iskæmisk hjertesygdom Ved akut koronart syndrom (AKS) er hurtig diagnostik og behandling, eventuelt med genåbning af den lukkede kransåre, af vital betydning. Diagnosen akut 9 2. Faglige indsatser myokardie infarkt (AMI) – både STEMI og NSTEMI - stilles ved en kombination af symptomer og EKG-forandringer og kræver stigning i blodets troponin-værdier. Ustabil angina pectoris (UAP) er en diagnose, der stilles på baggrund af brystsmerter, som opstår i hvile eller ved minimal anstrengelse. Diagnosen kan støttes af EKG-forandringer1. Diagnosen typisk stabil angina pectoris (AP) kræver tilstedeværelse af anfaldsvise brystsmerter med 1) en knugende, trykkende smerte, sædvanligvis bag brystbenet, eventuelt med udstråling til arm og hals 2) forværring ved fysisk belastning eller psykisk stress og 3) bedring ved hvile eller brug af nitroglycerin. Hvis kun to af disse karakteristika er til stede, taler man om atypisk AP og ved kun ét karakteristikum om ukarakteristiske brystsmerter. Hjertesvigt Med hjertesvigt menes et symptomgivende svigt i hjertets pumpeevne med en ejektionsfraktion (EF) af venstre ventrikel på < 40 %. Diagnosen stilles ved ekkokardiografi. Tilstanden skyldes IHD (oftest), hypertension, kardiomyopati, hjerteklapsygdom eller andre tilstande2. Hjerteklapopererede De hyppigste indgreb på hjerteklapper sker på aorta- (oftest) eller mitralklappen. Diagnosen stilles primært ved ekkokardiografi3. Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling Fase 1 Iskæmisk hjertesygdom Acetylsalisylsyrebehandling 75 mg dagligt startes og bør fortsætte livslangt hos alle. Clopidogrel 75 mg dagligt kan anvendes til patienter, der ikke tåler acetylsalisylsyre. Patienter med STEMI, NSTEMI eller PCI startes i ADP-receptorblokker behandling (Brillique evt. Clopidogrel), oftest i 12 måneder. Patienter med atrieflimmer udgør en særlig gruppe, og der henvises til den nationale behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab. Betareceptorblokker-behandling startes hurtigst muligt ved patienter med STEMI og NSTEMI, og bør gives mindst 2 år. Behandling med statin, som førstevalg atorvastatin 80 mg dagligt, startes og gives livslangt4. 10 2. Faglige indsatser Hjertesvigt Ved indlæggelse for symptomgivende akut hjertesvigt startes som hovedregel umiddelbart behandling med diuretika. ACE-hæmmerbehandling i lille dosis indledes hurtigst muligt og optitreres til den ønskede eller maksimalt tolerable dosis. Hvis ACE-hæmmer ikke tolereres forsøges i stedet at behandle med en AT2-blokker. Behandling med betablokker startes hurtigst muligt i lille dosis og optitreres til den ønskede eller maksimalt tolerable dosis. Snarest muligt startes behandling med aldosteron-receptor-antagonist. Tilgrundliggende tilstande opspores og behandles. Den medicinske hjertesvigt-behandling er sjældent op-titreret ved udskrivelsen, og patienterne bør derfor følges, indtil den medicinske behandling har nået den ønskede eller maximalt tolerable dosis5 i hjertesvigtklinik inden start på fase 2. Når den anti-congestive medicinering er maksimeret, gennemføres ny ekkokardiografi med henblik på indikation for ICD-pacemaker, biventrikulær pacemaker eller kateterbaseret behandling af sekundær mitralinsufficiens. Hjerteklapopererede I de fleste tilfælde er der indikation for behandling med antikoagulantia/antitrombotika afhængig af den valgte klapprotese og den aktuelle position6. Alle hjerteklapopererede har postoperativt behov for analgetika. Fase 2 Iskæmisk hjertesygdom Statinbehandlingen opjusteres hvis muligt med henblik på LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l, eller hvis dette ikke kan opnås en reduktion i LDL-kolesterol på mindst 50 %. Opnås behandlingsmålet ikke gennem statinbehandling, kan der evt. suppleres med ezetimibe eller et andet lipidsænkende præparat fx resiner, nikotin-syre, eller fibrat. Patienter med ubehandlet LDL-kolesterol >5,0 mmol/l bør henvises til lipidklinik med henblik på udredning for familiær hyperkolesterolæmi. Blodtrykket kontrolleres og om nødvendigt startes/justeres den blodtrykssænkende behandling med henblik på at opnå et konsultations-blodtryk <140/90 mm Hg, idet der tilstræbes, at blodtrykket ikke er væsentligt lavere end 130/80 mm Hg; ved diabetes dog <140/85 mm Hg og ved alder > 80 år < 150/90 mm Hg7. Ved diabetes tilstræbes medikamentel regulation til HbA1c < 53 mmol/mol8. 11 2. Faglige indsatser Det er ikke endeligt afklaret, hvilken effekt en reduktion af blodglukoseniveau har på risikoen for fremkomst og forværring af makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom. Nyere undersøgelser tyder på, at behandlingsmålet for HbA1c bør individualiseres (se nedenfor), og at man hos visse patienter – inklusiv hjertepatienter – bør undgå forsøg på nær-normalisering af glukoseniveauet med en kombination af flere lægemidler. Generelt anbefales, at medikamentel behandling indledes med metformin ved diabetesdebut, uden at afvente effekt af livsstilsintervention, idet der tilstræbes et HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %). Dette kan opnås hos mange patienter, de første år efter diagnosen, uden risiko for hypoglykæmi og ser ud til at være vigtigt for senere udvikling af komplikationer. Senere i forløbet vil en så stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige mål, må opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer. Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang diabetesvarighed og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien, og et HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %) anbefales aktuelt. Det sikres, at patienten optitreres til den ønskede eller maksimalt tolerable betablokade samt optimal antitrombotisk behandling, som anbefalet ovenfor. Hjertesvigt Det sikres, at den medicinske hjertesvigt-behandling er optimal og tolereres. Hjerteklapopererede Det sikres, at den antitrombotiske behandling er korrekt og eventuel unødvendig analgetika seponeres. Fase 3 Ved afslutning af fase 2 overgår patienten til livslang kontrol hos den praktiserende læge, som informeres om de mål, der er sat for den medicinske behandling (LDL, blodtryk) og anden optimal behandling (plan for den antitrombotiske behandling, varighed af betablokker-behandling og plan for eventuelt antikongestive behandling). Den praktiserende læge følger patienten, til behandlingsmålene er nået, eller den bedst mulige kontrol er opnået. Praktiserende læger følger herefter fortsat patienten og har behandlingsansvaret indtil eventuel genhenvisning til hospital ved behov. 12 2. Faglige indsatser Anbefalinger vedrørende symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling •For patienter med iskæmisk hjertesygdom bør der foretages systematisk vurdering af opnåelse af behandlingsmål for blodtryk og lipider samt systematisk opfølgning i forhold til medicinsk compliance •For patienter i målgruppen, uden kendt diabetes, bør der screenes for diabetes •For patienter med iskæmisk hjertesygdom stiles mod LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l •Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom bør man stile mod et konsultations-blodtryk <140/90 mm Hg, idet der tilstræbes, at blodtrykket ikke er væsentligt lavere end 130/80 mm Hg •Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom bør være i trombocythæmmende behandling med acetylsalicylsyre (ASA) og/eller adenosindifosfat (ADP)-receptorblokker •Kolesterolsænkende behandling med et statinpræparat er indiceret til alle patienter med iskæmisk hjertesygdom •Betablokkerbehandling er indiceret til patienter med akut koronart syndrom. Standarder og indikatorer •Mindst 60 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom har LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller 50 % fald i LDLkolesterol ved afslutning af fase 2 hjerterehabilitering •Mindst 70 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom har konsultations-blodtryk under 140/90 mm Hg ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet •Mindst 95 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom er i trombocythæmmende behandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet •Mindst 80 % af patienter med iskæmisk hjertesygdom er i statinbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet •Mindst 80% af patienter med iskæmisk hjertesygdom er i betablokkerbehandling ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet. Patientuddannelse At blive ramt af kronisk sygdom medfører behov for viden, selvindsigt, refleksion og nye færdigheder for at kunne håndtere den nye livssituation med de udfordringer, der følger med – fysisk, psykisk, socialt og eksistentielt. I hele behandlings- og rehabiliteringsforløbet for borgeren med hjertesygdom er pædagogiske aktiviteter i form af information, undervisning og vejledning derfor centrale9. Det overordnede formål med information, vejledning og undervisning i rehabiliteringsforløbet er: At sikre borgeren og de pårørende viden om og forståelse for: • det normale og det syge hjerte og kredsløb • relevante undersøgelser og behandlinger •risikofaktorer for hjertesygdom og betydningen af livsstilsændringer på områderne ernæring, rygning, alkohol, motion og stress • hensigtsmæssig adfærd ved symptomer • den hjertemedicinske behandling – virkninger og bivirkninger • almindeligt forekommende psykiske følger af hjertesygdom • seksualitet og hjertesygdom • udlandsrejser og rejseforsikring. 13 2. Faglige indsatser At understøtte: • handlekompetence til at gennemføre og fastholde livsstilsændringer • mestring af hverdagslivet med kronisk hjertesygdom. Pædagogisk tilgang Handlekompetence og mestring kan fremmes gennem individuel vejledning og dialogbaseret holdundervisning med udgangspunkt i borgerens og de pårørendes egne mål. Dette indebærer, at det sundhedsfaglige personale på den ene side formidler og fastholder, hvad der er evidens for er den sundeste livsstil, og på den anden side fastholder fokus på respekten for den enkeltes autonomi10. De sundhedsprofessionelle har ansvaret for at tilrettelægge og udføre de pædagogiske aktiviteter i samarbejde med borgeren og de pårørende, så de i størst muligt omfang forstår, accepterer og medvirker i behandling, pleje og rehabilitering11. Dette indebærer didaktiske overvejelser i forhold til: • mål for hvad borgeren og de pårørende med fordel kan og selv ønsker at nå – kognitivt, adfærdsmæssigt og emotionelt • borgerens og de pårørendes forudsætninger, motivation og ressourcer – generelt og i den aktuelle situation • rammer, metoder og evaluering. Information, vejledning og undervisning organiseres som udgangspunkt på hold suppleret med individuelle samtaler i et omfang, der er afhængigt af borgerens forudsætninger og behov. I fase 2 rehabiliteringsforløbet kan den teoretiske holdundervisning suppleres med praktisk madlavning. Undervisningen kan samles på hele dage eller opdeles i moduler over flere dage i forbindelse med den fysiske træning. Der kan planlægges med lukkede hold eller løbende optag, og dele af forløbet kan foregå på tværs af kroniske diagnoser. Der er endvidere mulighed for at praktiserende læge eller kardiologisk ambulatorium kan henvise til et internatforløb på Livsstilscentret i Brædstrup (en afdeling under Hospitalsenheden Horsens). Ifølge Sundhedsstyrelsen skal ”– det faglige indhold [af patientuddannelse] være evidensbaseret, hvor det er muligt og herudover baseres på fagligt anerkendte kriterier og principper samt brugerinddragelse” 12. Eksempler på anerkendte og/eller evidensbaserede sundhedspædagogiske metoder og redskaber er Den motiverende Samtale13, Læring og Mestring14, I balance med kronisk sygdom – sundhedspædagogisk værktøjskasse15, Aktive vurderinger16 samt Lær at tackle-kurserne fra Komiteen for Sundhedsoplysning. Generelt må pædagogiske og didaktiske overvejelser og valg beskrives for at sikre muligheden for at udvikle og kvalitetssikre indsatsen. 14 2. Faglige indsatser Anbefalinger Borgeren med hjertesygdom tilbydes – eventuelt sammen med en pårørende til dele af tilbuddet – tilpasset information, vejledning, undervisning og rådgivning i alle tre faser: • I fase 1 på hospitalet ligger hovedvægten på kortfattet, klar og gentaget information om de vigtigste emner vedrørende sygdom, behandling og pleje. Informationen varetages af kardiolog/thoraxkirurg, sygeplejerske samt eventuelt diætist og fysioterapeut • I fase 2 – som for størstedelens vedkommende vil foregå i kommunalt regi – tilbydes et individuelt tilpasset forløb med holdundervisning kombineret med individuel vejledning. Dels med et diagnosespecifikt og -relateret indhold og dels med et mere generelt indhold om livsstilsforandringer og mestring af hverdagslivet med kronisk sygdom. Forløbet varetages af et tværfagligt team bestående af sygeplejerske, rygestopinstruktør, klinisk diætist og fysioterapeut. Teamet kan ad hoc suppleres med ergoterapeut, psykolog, socialrådgiver og rådgiver fra Hjerteforeningen. • I fase 3 kan borgeren opsøge praktiserende læge og/eller rådgivere i Hjerteforeningen ved behov for opfølgende information, vejledning og rådgivning. Fysisk træning Formålet med fysisk træning til borgere med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og klap-opererede er at forbedre borgerens prognose, funktionsevne og livskvalitet. Der er dokumentation for positiv effekt af træning på arbejdskapacitet og nedsat dødelighed (IHD) og reduktion i indlæggelser (tendens for hjertesvigt og dokumenteret for IHD)17,18. Deltagelse i træning giver 20-30 % reduktion i risiko for død, og der sker også en reduktion i antal fornyede hjerteanfald. Fase 1 Borgerne er i målgruppen for fysioterapi under indlæggelse, hvis de har respiratoriske- og / eller mobilitetsproblemer. Alle borgere i målgruppen informeres om betydningen af fysisk træning, motiveres til deltagelse, informeres om forløb og genoptræningsplan udarbejdes i samarbejde med borgeren. Fase 2 Forud for træningsstart kommer borgeren til kontrol på hospitalet, hvor der tages lægefaglig stilling til, hvorvidt borgeren er fuldt revaskulariseret og klar til at starte fysisk træning i fase 2. I en del tilfælde sker der kun en revaskularisering af den akutte læsion, selvom der ved den akutte KAG konstateres andre stenoser, som typisk revaskulariseres nogle uger senere. Disse borgere skal fuldt revaskulariseres inden opstart af fysisk træning i fase 2. Den fysiske træning kan for de PCI-behandlede påbegyndes ca. 2 uger efter udskrivelse, mens hjerteopererede af hensyn til heling af cicatricen først kan påbegynde fysisk træning 4-6 uger efter operation. Borgere, som er fuldt revaskularisere- 15 2. Faglige indsatser de, asymptomatiske og har normal funktion af venstre ventrikel, kan efter den indledende samtale henvises til og påbegynde fysisk træning i kommunalt regi umiddelbart efter. Derfor bør der planlægges med løbende optag. Borgere i risikogruppe Borgere med ICD enhed samt borgere, der er klap-opererede og har samtidig hjertesvigt udgør en risikogruppe, der altid får en specialiseret genoptræningsplan og modtager fase 2 træning i hospitalsregi. Derudover er der en gruppe af borgere, som kan være i risikogruppe, der testes i hospitalsregi med en maksimal, symptombegrænset arbejdstest med EKG og blodtryksovervågning. Her vurderes sikkerhed (arytmier, restiskæmi, blodtryksfald) i forhold til fysisk træning ved maksimal belastning. Alle borgere i denne gruppe, der kan bestå arbejdstesten og den lægefaglige vurdering, vil derpå kunne opstarte fysisk træning i fase 2 i kommunalt regi. Gruppen der testes i hospitalsregi er udpeget som borgere med: • EF < 45 % • Ikke fuldt revaskulariserede • Anden betydende komorbiditet som fx kardiel kakeksi – og beror derudover på et lægefagligt skøn fra den enkelte kardiolog. Hjertesvigt defineres som EF ≤ 40 % men på grund af måleusikkerhed og for at være sikker på at få alle i særlig risiko udpeget, lægges grænsen for indledende arbejdstest i hospitalsregi på 45 %. Alle i risikogruppen testes efter DANAMI II protokollen (25 Watt og øgning med 25 watt hvert andet minut) indtil arbejdsophør. Der observeres på puls, blodtryk, almen tilstand, maksimal arbejdskapacitet, rytmeproblematik og iskæmi/angina under testen. Testresultatet vurderes ud fra den enkelte borgers sygehistorie. Hvis borgeren ophører af ikke kardiel årsag (såsom fysisk udmattelse eller bensmerter), og der ikke noteres angina, blodtryksfald eller arytmi, vurderes borgeren klar til rehabilitering. Ved lav arbejdskapacitet vil dette anføres, men er ikke kontraindikation for rehabilitering. Ifald testen afbrydes på grund af kardiel årsag, vil der skulle udføres yderligere kardiel vurdering/undersøgelser, hvorefter de atter arbejdstestes og vurderes lægefagligt med henblik på opstart af fysisk træning i fase 2 – evt. i hospitalsregi. Ganske få vil ikke kunne belastes maksimalt, men kan træne individuelt på lavintensitet i hjemmet eller i kommunalt fase 3 tilbud. 16 2. Faglige indsatser Borgere med svær hjertesvigt eller arytmier vil ikke kunne træne på hverken hospital eller i kommunalt regi på grund af hjertemæssig tilstand. Test Ved opstart og afslutning af fysisk træning i fase 2 foretages en måling af arbejdskapacitet i kommunalt regi (undtaget ovennævnte borgere i risikogruppe, hvor den indledende test foretages i hospitalsregi). Der skal anvendes en maksimal symptombegrænset test, som er valideret og egnet til at måle, om den enkelte borger opnår en forbedring i arbejdskapacitet på minimum 10 %. Det anbefales at anvende watt-maks test på ergometer-cykel, der samtidig med passende intervaller kan måle blodtryk, puls og arbejdsintensitet. Formålet med testen er: •at danne grundlag for, at der kan udformes individuel træningsplan for den enkelte borger •at danne grundlag for måling af udvikling i arbejdskapacitet fra start til afslutningen af den fysiske træning i fase 2. Derudover kan testen medvirke til at skabe tryghed hos pårørende, idet de ved at overvære testen får mulighed for at se, hvad borgeren kan klare. Træning Borgere med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt samt klap-opererede tilbydes superviseret fysisk træning. Træningen foregår på hold på basis af en individuel træningsplan. Der skal sikres god mulighed for at observere deltagerne, herunder passende holdstørrelse – anbefalet holdstørrelse er op til 12 personer ved en fysioterapeut og en sygeplejerske eller to fysioterapeuter som undervisere. Træningen tilrettelægges ud fra anbefalingerne i National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering (se anbefaling nedenfor). Desuden indgår teoretisk undervisning om virkningerne af fysisk træning både løbende under træningen og i en selvstændig lektion, hvor pårørende opfordres til at deltage. Borgerens forventning og planer for fremtidig motion drøftes. Der træffes aftaler om udslusning til lokale tilbud i forhold til borgerens ønsker og behov. Sikkerhedsforanstaltninger •træningen skal forestås af fysioterapeuter/kardiologisk uddannede sygeplejersker og baseres på risikovurdering og træningsanbefaling udarbejdet af speciallæger i kardiologi 17 2. Faglige indsatser • • • • • fysioterapeuterne skal være uddannede i at kunne håndtere deltagere med kardielle symptomer, herunder kende faresignaler og kunne vurdere, hvornår der skal tilkaldes lægelig assistance / ringes 112 de sundhedsprofessionelle skal have færdigheder i basal genoplivning, ventilation og defibrillering med defibrillator eller hjertestarter der skal forefindes maske og hjertestarter eller defibrillator der skal være aftale om akut rådgivning via opkald til kardiolog ved hjertestop indledning af almindelig livreddende førstehjælp inklusiv brug af hjertestarter samt opkald til 112 med anmodning om lægeambulance. Anbefalinger Standarder og indikatorer • • • • • • Borgere i målgruppen bør foretage aerob fysisk træning af lav intensitet 30 minutter dagligt Borgere i målgruppen bør i fase 2 tilbydes superviseret træning af 30-60 minutters varighed minimum 2 gange om ugen: ved intensitet 50-80 % (IHD) eller 40-80 % (hjertesvigt) af maksimal arbejdskapacitet i minimum 12 uger (IHD) eller 12-26 uger (hjertesvigt) – herudover anbefales en ugentlig selvtræning der bør gennemføres indledende og afsluttende test af arbejdskapacitet med anvendelse af en watt-maks test. • Mindst 70 % af deltagere i hjerterehabilitering gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner i fase 2 Mindst 80 % af de borgere som modtager træningstilbud i fase 2 stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet eller 6 minutters gangtest. Diætbehandling Begrebet diætbehandling dækker, at det er en klinisk diætist eller cand. scient. i klinisk ernæring, der vejleder en borger med en diagnose individuelt eller i gruppe. Fase 1 Alle hjertepatienter kan være i ernæringsmæssig risiko. Der skal ifølge Sundhedsstyrelsen foretages en ernæringsscreening for risiko for sygdomsrelateret underernæring inden for 24 timer fra indlæggelsestidspunktet, for patienter der forventes indlagt mere end 2 døgn. Viser denne at patienten ikke er i ernæringsmæssig risiko, re-screenes efter en uge. Der bør overvejes forebyggende indsats, hvis patienten skal gennemgå belastende behandling fx operation. Såfremt patienten findes i ernæringsmæssig risiko, igangsættes ernæringsterapi og der udarbejdes en ernæringsplan med det formål at forebygge eller 18 2. Faglige indsatser behandle underernæring19,20. Her er den kliniske diætist en vigtig samarbejdspartner for læger og plejepersonale ift. at optimere patientens ernæring, hvorfor der bør overvejes henvisning med henblik på dette. Fase 2 Der er dokumentation for at borgere med iskæmisk hjertesygdom opnår nedsat risiko for re-infarkt, hjertedød og mortalitet ved diætbehandling. Det forklares ikke alene ved risikofaktorer som kolesterol, blodtryk og vægt. Også ernæringskomponenter der ikke viser direkte effekt på kolesteroltal og blodtryk er væsentlige i beskyttelse mod iskæmisk hjertesygdom21,22,23,24. Ifølge National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering(2013)25: •bør alle med iskæmisk hjertesygdom tilbydes diætbehandling ud fra en (individuel) vurdering af den enkeltes behov •anses det for god praksis, at borgere med hjertesvigt samt borgere, der har gennemgået en hjerteklapoperation (i det tidligere postoperative forløb) vurderes i forhold til behovet for diætbehandling. Forslag til stratificering af diætbehandling til borgere med hjertesygdom i kommune og på hospital. Fase 1 Fase 2 Fase 2 Kommune, diætbehandling gruppe: Iskæmisk hjertesygdom, NYHA I, klapopererede: Det vil sige alle, som ikke indgår i de to andre grupper. Fase 1 Hospital Fase 2 Kommune, diætbehandling individuelt: Socialt udsatte, traumatiserede, psykisk udfordrede, angst og depression, sprogligt udfordrede, hørehæmmede, kognitivt udfordrede m.v. Fase 2 Hospital, diætbehandling individuelt: Familiær hyperkolesterolæmi, kombineret hyperlipidæmi, hypertriglyceridæmi, intolerans ift. statinbeh. svigtspt. NYHA II-IV, ernæringsterapi fx. kardiel kakesi eller anden form for insufficent ernæring multisygdom dvs. to eller flere sygdomme kræver diæt 19 f2. Faglige indsatser Kommune, diætbehandling på hold og/eller individuelt Denne gruppe inkluderer borgere med iskæmisk hjertesygdom, NYHA26 og hjerteklapopererede. Det individuelle behov for diætbehandling undersøges i et samspil mellem borger og sundhedsfaglige27. Her kan en del af vurderingen foretages ved brug af skemaet ”HjerteKost”28,29. Skemaet er tilgængeligt på Hjerteforeningens hjemmeside (www.hjerteforeningen.dk) og på hjemmesiden tilknyttet DHRD (www.KCKS). For at kvalitetssikre besvarelsen af skemaet bør borgeren have mulighed for støtte hertil. HjerteKost-skemaet og borgerens øvrige risikoprofil kan således danne grundlag for en vurdering af den enkeltes behov for diætbehandling. Borgerens øvrige risikoprofil kan defineres som glucoseintolerance, diabetes, dyslipidæmi inklusiv forhøjet S-triglycerid, hypertension arterialis, adipositas, AK-behandling, underernæring/fejlernæring eller anden mulitsygdom. Vægtreduktion bør overvejes hvis BMI >25kg/m² eller taljemål mænd/kvinder hhv. >94/80 cm, og anbefales hvis BMI >30kg/m² eller taljemål mænd/ kvinder hhv. >102/88 cm. Videre bør ernæringsintervention medtænkes ved rygestopintervention med henblik på at forebygge risiko for vægtøgning30,31. Når behovet for ernæringsinterventionen er klarlagt kan diætbehandlingen foregå individueltog/eller i grupper, hvor der undervises sygdomsspecifikt og med specialiserede fagpersonerbåde ernærings- og sundhedsfaglige, idet borgere med iskæmisk hjertesygdom defineres som højrisikopatienter. Borgerne med hjertesvigt inkluderes her, da ætiologien i ca. halvdelen af tilfældene skyldes iskæmisk hjertesygdom. På samme vis bør den hjerteklapopererede tilbydes diætbehandling, hvor der er konstateret IHD. Hjerterehabilitering betragtes af Dansk Cardiologisk Selskab som en tværfaglig indsats med deltagelse af bl.a. klinisk diætist som har mulighed for supervision af kardiologisk speciallæge ex telefonisk32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. Som udgangspunkt samles borgerne på hold hvis muligt. De borgergrupper som ikke egner sig til hold skal tilbydes individuel diætbehandling. Det kan fx være socialt udsatte, traumatiserede, psykisk udfordret, borgere med angst/ depression, sprogligt udfordrede efter fx hjertestop og transitorisk cerebral iskæmi, hørehæmmede, kognitivt udfordrede mv. Diætbehandlingens faglige indhold tager udgangspunkt i gældende kliniske retningslinier for behandling af dyslipidæmi, iskæmisk hjertesygdom samt i følgende kilder42,43,44,45,46,47,48,49. Hospital, diætbehandling individuel Tilbage vil der være en gruppe af hjertepatienter, med mere komplicerede ernæringsmæssige problemstillinger, for hvem der skal være tilbud om individuel diætbehandling i hospitalsregi. 20 2. Faglige indsatser Ved nedenstående patientgrupper skal der være adgang til patientens biokemi for at kunne målrette diætbehandlingen og sikre kvalitet mhp at kunne ernæringsvurdere, stille ernæringsdiagnose samt for at kunne ernæringsintervenere og evaluere50,51,52,53. Hjertepatienter der skal diætbehandles individuelt i hospitalsregi: Familiær hyperkolesterolæmi (henvises til specialiserede centre)54. Herudover kan der være tale om hypertriglyceridæmi, kombineret hyperkolesterolæmi, intolerans overfor statinbehandling, hjertesvigtspatienter i NYHA II-IV (se senere), ernæringsterapi fx ved kardiel kakeksi eller anden insufficient ernæringsindtag, multisygdom, hvor to eller flere sygdomme kræver diætbehandling. Fx diabetes, hypertension, obstruktiv lungesygdom, påvirket nyrefunktion m.v.55. For gruppen af hjertesvigtspatienter gælder, at opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik eller ambulatorium med personale, der er uddannet til at følge disse patienter56. Ved hjertesvigt NYHA II-IV bør der især være fokus på de svært symptomatiske patienter med blandt andet kardiel kakeksi, underernæring eller ufrivilligt vægttab57. Kardiel kakeksi defineres som vægttab af ikke-ødematøs vægt på ≥ 6 % indenfor de sidste 6-12 måneder og betragtes som en seriøs komplikation . Diætbehandling bør sigte mod at forebygge yderligere vægttab og sikre/fastholde sufficient ernæring, herunder blandt andet tilstrækkeligt proteinindtag 59 60 61 , , . Et øget proteinbehov i de sene NYHA-stadier, kan sammen med den ofte nedsatte appetit, kvalme og madlede, være en markant udfordring for borgeren62. Kardiel kakeksi bevirker en væsentlig forværring af prognosen, øget svækkelse og flere hospitalsindlæggelser. Ufrivilligt vægttab er en stærk prædiktor for øget dødelighed blandt hjertesvigtspatienter. Dette stiller særlige krav til ernæringsindtaget, hvorfor disse borgere må betegnes som højrisikopatienter, der bør tilbydes sygdomsspecifik individuel diætbehandling ved klinisk diætist63,64,65. Der er ikke længere konsensus omkring rutinemæssig vægtreduktion ved overvægt og svær overvægt, netop fordi vægttab og appetitløshed er almindelige problemer i de sene stadier af sygdommen66. I de sene NYHA-stadier anbefales en begrænsning af salt og væske67 særligt ved væskeretention og/eller behov for diuretika68,69. Diætbehandlingen til denne patientgruppe kræver en differentieret og individualiseret tilgang således, at den enkelte patient med hjertesvigt i højere grad sikres sufficient ernæring. 21 2. Faglige indsatser Hjerteforeningens ”Mad til patienter med hjertesvigt” danner sammen med følgende kilder70,71,72,73,74,75,76,77 baggrund for diætbehandlingen af hjertesvigt. Anbefalinger Standarder og indikatorer • • • Alle borgere i målgruppen bør vurderes med henblik på ernæringsintervention og ved identificeret behov tilbydes diætbehandling ved klinisk diætist / cand. scient. i klinisk ernæring Ved opstart af diætbehandling afdækkes det individuelle behov for ernæringsintervention ved brug af det validerede kostscreeningsskema ”Hjertekost”. Mindst X %* af borgere i målgruppen har modtaget diætbehandling ved klinisk diætist / cand. scient. i klinisk ernæring ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet. * Standarden er endnu ikke fastsat i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport. Den tilføjes, når den foreligger. Rygestop-intervention Formålet med rygeophør er at nedsætte risikoen for reinfarkt eller pludselig død. Formålet med hjælp til rygeophør er at styrke borgerens motivation for rygestop. Motivationen er ofte stor i det akutte forløb. Kortvarig støtte og rådgivning med eventuel supplerende behandling med nikotinerstatning og follow-up gennem 1-12 måneder medfører signifikant højere rygeophørsrater. Fase 1 Rygestatus registreres og der tilbydes nikotinsubstitution under indlæggelse. Personalet skal være indstillet på og uddannet i at gennemføre kort motiverende samtale, give rygestoprådgivning og kunne opfange de borgere, der er motiverede. Fase 2 Det er ofte en stor udfordring at fastholde beslutningen om rygestop, når borgeren kommer hjem i de vante omgivelser. Der er ofte stort behov for støtte fra borgerens netværk og ofte også fra fagpersoner. Som led i hjerterehabiliteringen er der mulighed for at henvise borgeren til rygestopforløb, og der skal gøres opmærksom på de muligheder, der findes i for eksempel sundhedscentre for fortsat støtte til rygestop også i forbindelse med eventuelle tilbagefald. Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse har udviklet materiale, der kan anvendes i forbindelse med et rygestop: • sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2009/CFF/Rygning/Rygestopguide.pdf • www.cancer.dk/forebyg/bliv-roegfri/klar-til-stop 22 2. Faglige indsatser •”Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis” udgivet af Sundhedsstyrelsen, 2011. Der er evidens for, at selv kort rådgivning givet af en læge har en signifikant effekt på den længerevarende rygestop-rate. Faktisk holder én ud af 40 rygere, som ellers ikke ville være stoppet, op med at ryge som følge af den korte intervention. Kort rådgivning tager kun få minutter ved anvendelse af den simple ABC-metode, som er velegnet til ganske kort rådgivning : • Ask • spørg, om personen ryger eller har røget • registrer rygerstatus • Brief advice • anbefal rygestop • gør helbredstilstanden ved rygning personlig relevant for borgeren • bekræft at tilbagefald er almindelige og hyppige • registrer at tilbud er givet • Cessation • support • henvis til rygestopstøtte, fx Stoplinien på tlf. 8031 3131, som er tilgængelig for alle • registrer hvad der er aftalt. Anbefalinger Standarder og indikatorer •Borgere i målgruppen bør undgå såvel aktiv som passiv rygning •Borgere i målgruppen tilbydes rygestop-intervention; rygestop-intervention bør tilbydes som en integreret del af hjerterehabilitering •Mindst 60 % af de borgere, som var rygere forud for rehabiliteringsforløbet, er eks-rygere ved afslutning af rehabiliteringsforløbet Psykosocial indsats Opsporing af angst og depression Depression optræder hos ca. 20 % af borgere med iskæmisk hjertesygdom og er forbundet med en dårligere prognose med hensyn til både total død og kardiovaskulær død79,80. Ligeledes er angst hyppigt forekommende og forbundet med dårlig prognose81,82. Psykosocial intervention har ikke vist sig at kunne forbedre prognosen, men tilstedeværende angst og depression gør det 23 2. Faglige indsatser vanskeligt for borgeren at få det fulde udbytte af et hjerterehabiliteringsforløb samt at kunne gennemføre og fastholde de ønskede livsstilsændringer. Det anbefales som god praksis at opspore depression og angst hos borgere med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og borgere som har gennemgået en hjerteklap-operation, og det anbefales i National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering at anvende spørgeskemaet ’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)’. Det optimale tidspunkt for screeningen er ikke fastlagt, ligesom det heller ikke er fastlagt, om der bør screenes flere gange i forløbet. Det anbefales indtil videre, at der screenes én gang ca. seks uger efter udskrivelsen i henhold til Dansk Hjerterehabiliterings databases dokumentalistrapport fra 2014. Hospitalsenhed Vest har udviklet et automatiseret system, hvor borgerne løbende 6 uger efter udskrivelsen modtager et spørgeskema indeholdende HADS83. Borgeren besvarer spørgeskemaet på papir eller internet, og besvarelserne scores automatisk i VestKronik-systemet. Her kategoriseres borgerens besvarelse i tre grupper for henholdsvis angst og depression i forhold til de anbefalede cut-off værdier. Der udfærdiges umiddelbart herefter et automatiseret og individualiseret brev, som sendes til borgeren. Brevet indeholder screeningsresultatet og en tolkning heraf i form af de ni mulige kombinationer (ingen tegn til-, mulig tegn til- eller tegn til henholdsvis angst og/eller depression) samt, såfremt scores ligger i mellemste eller højeste kategori for angst eller depression, en anbefaling om at konsultere egen læge medbringende brevet med de beregnede scores og deres fortolkning. Metoden indebærer, at alle borgere i målgruppen – og ikke kun dem, der møder op til hjerterehabilitering – tilbydes screening for angst og depression. Systemet er primo 2015 ved at blive udbredt til alle hospitaler i Region Midtjylland. Angst og depression kan opstå også senere end seks uger efter udskrivelse. I forbindelse med årskontroller i almen praksis vurderes og gennemføres ved behov screening for angst og depression. Anbefalinger • • 24 Det anbefales, at borgere i målgruppen screenes for angst og depression ved brug af screeningsværktøjet/ spørgeskemaet ’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)’ (link indsættes når licens foreligger) ca. seks uger efter udskrivelse Det anbefales, at alle fagpersoner løbende er opmærksomme på behov for screening med HADS, og at praktiserende læge ved årskontrol vurderer behovet. Standarder og indikatorer • Mindst 80 % af borgere i målgruppen er screenet for angst og depression ved afslutning af fase 2 hjerterehabilitering. 2. Faglige indsatser Arbejdsfastholdelse Det er et overordnet mål at fastholde patienten i job/uddannelse, selv i svære tilfælde. Kommunerne er ansvarlige for dette område. Det er vigtigt, at den sygemeldte – så vidt det er muligt – holder sig aktiv og bevarer tilknytningen til sin arbejdsplads under sygdommen. Nye undersøgelser og praksis viser, at sygemeldte hurtigere kommer sig over sygdommen, hvis de bevarer tilknytningen til arbejdspladsen under sygdommen, og at jo længere en sygdomsperiode varer, desto større bliver risikoen for, at den syge aldrig kommer tilbage i arbejde. Fra 5. januar 2015 skal alle jobcentre hjælpe arbejdsgiverne og deres medarbejdere langt tidligere end før ved sygemeldinger. Nu kan såvel medarbejder som arbejdsgiver anmode kommunen om ’Fast track-behandling’ af sygemeldingen, hvorefter kommunen skal tilbyde den første opfølgningssamtale senest to uger efter anmodningen. Sygemeldte borgere vurderes og visiteres i følgende kategorier og indsats: Kategori 1: Forventet raskmelding inden for otte uger fra første fraværsdato. Der visiteres på baggrund af borgerens oplysningsskema. • minimal indsats • arbejdsgiversamtale inden fire uger og opfølgning på raskmeldingsdato. Kategori 2: Forventet sygemelding i over otte uger men med et klart og forudsigeligt behandlingsforløb. Der visiteres på baggrund af første opfølgningssamtale i jobcentret. • arbejdspladsbaseret indsats med fokus på tilbagevenden til job • arbejdsgiversamtale inden fire uger • sygemeldte skal have været hos egen læge inden første samtale i jobcentret • første opfølgningssamtale i jobcentret efter senest otte ugers sygemelding • opfølgning hver fjerde uge ved personligt fremmøde • ret til at deltage i et ”lær at tackle” tilbud • indsats ud fra trappemodellen. Kategori 3: Uafklaret sygemeldingsperiode ved diffus, uafklaret sygdom og eller udfordringer ud over sygdommen. • tværfaglig og helhedsorienteret indsats • arbejdsgiversamtale inden fire uger • sygemeldte skal have været hos egen læge inden første samtale i jobcentret • første opfølgningssamtale i jobcentret efter senest otte ugers sygemelding •forelægges rehabiliteringsteamet senest fire uger efter visitationen • Rehabiliteringsplanen udarbejdes på baggrund af den lægevurdering, der er indhentet inden første opfølgning • opfølgning hver fjerde uge ved personligt fremmøde. 25 2. Faglige indsatser Anbefalinger • Det er god praksis at afdække tilknytning til arbejdsmarkedet for borgere i målgruppen og støtte borgerne i at vende tilbage til arbejde i videst muligt omfang. Seksualitet Prævalensen af seksuel dysfunktion er dobbelt så stor blandt hjertepatienter som i resten af befolkningen . Seksuel aktivitet er for de fleste hjertepatienter en vigtig livskvalitet, men problemer i forbindelse med seksuel aktivitet bliver sjældent taget frem spontant af den hjertesyge borger eller partner . Emnet bør derfor indgå som et fast punkt i undervisningen under hjerterehabilitering, og helst med inddragelse af partneren. Risiko ved seksuel aktivitet Generelt er risikoen ved seksuel aktivitet meget lille. Det fysiske energiforbrug ved samleje svarer til 3-5 METS86. Borgere, som kan gå på trapper to etager op i raskt tempo, eller som har gennemført en arbejdstest uden kardiopulmonale symptomer, kan derfor også gennemføre et samleje uden at få symptomer. Man tilråder, at seksuel aktivitet genoptages 1-2 uger efter blodprop i hjertet og 6-8 uger efter åben hjerteoperation 87. Seksuelle problemer hos mænd Erektil dysfunktion, dvs. manglende evne til at opnå og opretholde rejsning ved samleje, er et ofte forekommende problem. Ved erektil dysfunktion må man primært behandle de disponerende faktorer (kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, dyslipidæmi, metabolisk syndrom, tobaksrygning) bedst muligt. Problemet kan i nogle tilfælde skyldes bivirkninger til den medicinske behandling, idet man har fundet, at nogle medikamenter kan give seksuel dysfunktion. Medicinlisten bør derfor gennemgås kritisk og eventuelt justeres. Man ved, at beta-blokkere (bortset fra nebivolol) og thiaziddiuretika kan hæmme erektionen. ACE-hæmmere, ARII-blokkere og calciumkanal-blokkere har derimod ingen negativ effekt88. Erektil dysfunktion kan behandles effektivt med PDE5-hæmmere (Sildenafil, Avanafil, Tadalafil og Vardenafil), som har en succesrate på ca. 70 %89. Præparaterne anvendes oftest kun ved behov, men i tilfælde af hyppigt behov kan Tadalafil anvendes fast én gang dagligt. Nitroglycerin præparater må ikke anvendes sammen med PDE5-hæmmere, idet begge præparattyper relakserer den glatte muskulatur og derfor, hvis de tages sammen, kan medføre utilsigtet blodtryksfald og eventuelt bevidstløshed90. Nedsat libido kan også være et problem. Årsagen hertil er i mange tilfælde angst og depression i forbindelse med hjertesygdommen og gennemførelse af et hjerterehabiliteringsforløb kan ofte bedre på tilstanden91. 26 2. Faglige indsatser Seksuelle problemer hos kvinder Seksuel dysfunktion blandt kvinder med hjertesygdom er ikke udforsket i samme grad, som for mænds vedkommende. Det skønnes ikke, at medicinbivirkninger er en hyppig årsag til seksuel dysfunktion, om end dette ikke er særligt godt belyst. Kvinder kan udvikle angst og depression i forbindelse med hjertesygdom, og man ved, at angst og depression kan givet nedsat libido. Derfor bør emnet også tages op med kvinder. Praktiserende læger har erfaringer med at håndtere kvinders seksuelle dysfunktion i form af for eksempel vaginal tørhed, smerter under samleje og nedsat libido92. Praktiserende læge kan henvise kvinder videre til gynækolog og sexolog, hvis problemet ikke kan løses i almen praksis Emnet er grundigt behandlet i Circulation 2013; 128:2075 og Lækartidningen 2014; 111:CZH4. Hjerteforeningens folder ”Sex og samliv” kan eventuelt udleveres. Palliation Den palliative indsats er et tilbud til alle patienter med en livstruende sygdom uanset hvor i sygdomsforløbet, de befinder sig og uanset hvilken livstruende sygdom, det drejer sig om. Indsatsen retter sig mod fysiske, psykiske, eksistentielle og sociale problemer. Indsatsen deles i: •tidlig palliativ fase, der kan vare år, hvor behandlingen er af helbredende eller livsforlængende karakter •sen palliativ fase, der typisk varer måneder, hvor aktiv sygdomsrettet behandling er ophørt •terminal palliativ fase, som typisk varer dage til uger, hvor patienten vurderes at være uafvendeligt døende. Indsatsen varetages dels af basisniveauet, som omfatter primærsektor og patientens stamafdeling, dels af specialistniveauet, som omfatter hospice, palliative teams og palliative sengeafdelinger. Specialistniveauet inddrages, hvor patienten har komplekse palliative problemer af fysisk, psykisk, eksistentiel eller social art, i et fortsat samarbejde med basisniveauet. Identifikation af behov for palliativ indsats Generelt har alle hjertepatienter, hvor sygdommen vurderes som livstruende, behov for palliativ pleje og behandling på basis niveau. Det vurderes, at ca. 5 27 2. Faglige indsatser % af hjertepatienterne herudover har brug for specialiseret palliativ indsats. Multisygdom vanskeliggør behandlingen af hjertesvigt, idet hjertesvigtssymptomerne forværres og de psykosociale problemer øges. Borgere med multisygdom kan således ofte have behov for specialiseret indsats. På grund af uforudsigeligheden i hjertepatienters sygdomsforløb er det vanskeligt at identificere borgere i målgruppen i tide. Til identifikation af den palliative patient kan man som professionel stille ”overraskelsesspørgsmålet”: ”Ville jeg blive overrasket hvis borgeren døde inden for de næste 12 måneder?” Hvis svaret er nej vil det være relevant at screene for palliative behov, eksempelvis med hjælp af EORTC–QLQ-C15 PAL, som er den screening, der i Danmark anbefales til at afdække borgerens symptomer. Skemaet er valideret og udviklet til kræftpatienter men anvendes til alle borgere med livstruende sygdom. Skemaet afdækker borgerens symptomer, hvad angår de hyppigst forekommende gener og skaber overblik for den professionelle. Skemaet kan i dialogen være en hjælp til at magte de samtalemæssige barrierer i at tale om det at være livstruende syg. For yderligere uddybning henvises til ’Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats’, som er en samarbejdsaftale under Sundhedsaftalen. Multisygdom Definition Sundhedsstyrelsen definerer multisygdom som samtidig optræden af to eller flere kroniske sygdomme hos en person, hvor én sygdom ikke nødvendigvis er mere central end de andre – hvilket adskiller sig fra begrebet komorbiditet, hvor én specifik sygdom er udgangspunktet. Sundhedsstyrelsen anvender begrebet multisygdom med henblik på at tilstræbe en bred faglig tilgang til forløbsprogrammerne. Borgere med multisygdom har oftere behov for indsatser fra flere sektorer samt flere kommunale forvaltninger og flere specialer på hospitaler. For borgere med multisygdom er det en kendt problemstilling, at information indbyrdes mellem sundhedsprofessionelle inden for samme eller flere specialer og sektorer kan gå tabt. Omfang Multisygdom er en hyppig og stigende tilstand som følge af, at befolkningen bliver ældre, og behandlingen af kroniske lidelser er blevet bedre. Det estimeres, at 91 % af personer med hjertekarlidelser har en eller flere andre samtidige lidelser. Det er vigtigt, at identificere og registrere multisygdom, hvilket typisk kræver grundig registrering i EPJ. Diabetes forekommer hyppigt ved hjertesygdom og har stor betydning for prognosen. Desuden bør der være fokus på identifikation og håndtering af prædiabetes. Mentale lidelser er typisk hyppige 28 2. Faglige indsatser blandt fysisk syge og forbundet med dårligere prognose. Alligevel er de typisk underdiagnosticerede, og der bør være fokus på at diagnosticere det. Organisering Multisygdom resulterer ofte i stor behandlingsbyrde, hvor borgere bruger mange timer om ugen på deres sygdomme, herunder besøg hos egen læge, ambulatorier, sygeplejerske, fysioterapeuter og apoteker. Rækkefølgen og det præcise tidspunkt for borgerens kontakter i sundhedsvæsenet bør koordineres og planlægges hensigtsmæssigt. Kontinuitet i forhold til behandlere er særligt afgørende for denne patientgruppe, og kommunikation mellem alle sundhedsaktører skal være enkel, omhyggelig og loyal. Der bør være en klart defineret tovholder, der har det overordnede ansvar for borgerens samlede sygdomsprofil – her kan sygeplejerske spiller en vigtig rolle. Tovholderen skal handle proaktivt og bør henvende sig til borgeren, hvis der er tegn på dårlig kompliance, borgeren udebliver fra kontrol, eller der er tegn på forværring. Dilemmaer Der kan være behandlingsmæssige dilemmaer, hvor der kan være forskellige – eventuelt modsatrettede – hensyn, som skal vejes af overfor hinanden, herunder polyfarmaci og behandlingsmål. Sygdomme kan ikke forstås, uden at forstå den kontekst som borgeren befinder sig i. Den mentale, fysiske og/eller sociale kontekst samt livskvalitet kan være vigtigere for borgeren end kvalitetsindikatorer for enkeltstående sygdomme. Der bør tilstræbes en individualiseret indsats, hvor behandlingsmål aftales med borgeren og følger borgeren på tværs af sektorer, og hvor alle er loyale overfor behandlingsmålene. Kliniske retningslinjer er en hjælp til sammen med borgeren at træffe et valg i den kliniske situation, men de er ikke en facitliste. Polyfarmaci er en særlig udfordring blandt andet på grund af kompliance og interaktioner. Kompliance til behandling forværres typisk med stigende antal præparater. Medicingennemgange anbefales årligt i forbindelse med statusundersøgelse, derudover skal alle medicinændringer løbende ajourføres i Fælles Medicinkort (FMK). Det er den behandler, der tager beslutning om medicinændring, der har ansvaret for opdatering af FMK. Dette er af væsentlig betydning, hvis FMK skal være et pålideligt redskab til vidensdeling mellem alle involverede parter: borgeren, kommunen, egen læge og hospital. Patientuddannelse og -involvering er nøgleord, ligesom personcentreret medicin er afgørende for denne patientgruppe, hvis man skal hjælpe dem til et bedre liv. De har ofte brug for længere tid i konsultationerne. Klinik for multisygdom i Silkeborg er en vigtig medspiller i håndtering af de borgere, som er syge på grund af interaktion af eksisterende sygdomme og er ved at opbygge kompetencer til at håndtere dette. 29 2. Faglige indsatser Anbefalinger • B orgereimålgruppen,udenkendtdiabetes,anbefales screenet for diabetes ved hjælp af hæmoglobin A1c (HbA1c) • Atdetaltidafklares,hvorvidtdenenkelteborgerhar andre samtidige sygdomme – og dette inddrages i planlægning af behandling og rehabilitering • Vedmultisygdombørderopstillesindividuellebehandlingsmål, som følger borgeren gennem sundhedsvæsenet • V edmultisygdombørderværeentovholder,dersikrer kontinuitet i behandlingen. Standarder og indikatorer • M indst90%afborgereimålgruppenogudenkendt diabetes ved indlæggelsen er screenet for diabetes ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet. Non-farmakologisk del af fase 3 rehabilitering I fase 3 – som foregår i primærsektoren og civilsamfundet – er fokus på vedligeholdelse. Praktiserende læge har – i det omfang borgeren ønsker det – en central rolle at spille i denne fase ved at støtte borgerens motivation til fastholdelse af opnåede mål fra fase 2 hjerterehabiliteringen på nedenstående områder. Fysisk træning Formålet med fysisk træning i denne fase er at vedligeholde det opnåede træningsniveau og fastholde borgerens ændrede motionsvaner. Denne borgerrettede forebyggelse styrkes ved at øge borgerens forståelse af sin egen indsats fremover. Nye motionsvaner kan være svære at fastholde, og det anbefales derfor, at lægen fortsat taler om fysisk træning med borgeren – med fokus på træningsniveau og træningsformer. Det anbefales, at borgeren fortsætter med at træne tre gange om ugen med konditionsgivende intensitet (40-80 % af maks.) af 20-30 minutters varighed. Desuden anbefales 30 minutters daglig fysisk aktivitet med moderat intensitet. Information om muligheder i det lokale forenings- og idrætsliv indgår som en del af udslusningen fra fase 2 rehabiliteringsforløbet. Diætbehandling Det er vigtigt, at den praktiserende læge fortsat støtter borgeren i bestræbelserne på at opnå og fastholde mål vedrørende ernæringsændringer, der er iværksat i fase 2. Borgeren kan opfordres til at finde opskrifter og anden inspiration på Hjerteforeningens hjemmeside. 30 2. Faglige indsatser Rygestop-intervention I denne fase bør den praktiserende læge støtte borgere, som er stoppet med at ryge, til at fastholde rygeophøret eller motivere borgere til at forsøge rygeophør igen efter tilbagefald. Alle kommuner tilbyder rygestopforløb – mange steder både som individuelle forløb og holdforløb. Supplerende tilbud og muligheder Den praktiserende læge kan som tovholder i fase 3 ved behov henvise til Ernæringsenhed Vest, rygestoptilbud i kommunen, Lær at tackle-kurser i kommunen, vedligeholdende træning ifølge serviceloven (for borgere på pension eller efterløn) samt Livsstilscentret i Brædstrup (en afdeling under Hospitalsenheden Horsens). Derudover kan den praktiserende læge opfordre borgere til at opsøge Hjerteforeningens rådgivningstilbud, selvhjælpsgrupper, foreningstilbud. Borgere med dårlig egenomsorg kan endvidere ved behov tilbydes en fortsat tilknytning til kommunens hjerterehabiliteringsteam i op til et år efter fase 2 rehabiliteringsforløbet med henblik på opfølgende individuelle samtaler. 31 3. Organisering 3. Organisering Hjerterehabilitering inddeles i henhold til WHO i tre faser: • Fase 1 er hjerterehabilitering under den primære indlæggelse • Fase 2 er hjerterehabilitering umiddelbart i forlængelse af udskrivelsen • Fase 3 er hjerterehabilitering i den efterfølgende vedligeholdelsesfase Diagnostik og behandling samt fase 1 rehabilitering foregår på hospital. Fase 2 rehabilitering har traditionelt været et hospitalsanliggende men på baggrund af nye udrednings- og behandlingsmetoder, sundhedsaftalens mål om mere sundhed i det nære samt det faktum, at flere elementer (fx rygestop) allerede i dag foregår i kommunalt regi anbefales det, at den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering i løbet af den eksisterende sundhedsaftaleperiode (2015-2018) overgår til kommunalt regi. I henhold til den nationale kliniske retningslinje for hjerterehabilitering kan indsatsen i fase 2 helt eller delvist varetages i kommunalt regi, såfremt kommunen har et tilbud, som lever op til gældende retningslinjer. I forbindelse med en flytning af den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering fra hospitaler til kommuner skal dette aftales nærmere mellem de enkelte parter, ligesom kvaliteten skal sikres uanset hvilken sektor, der er ansvarlig for indsatsen. Derudover understøttes det sammenhængende forløb, hvis de enkelte elementer i fase 2 rehabilitering foregår samlet i en rehabiliteringsenhed, samt overgangen fra fase 2 til eventuelt fase 3 forløb eller videre udslusning til andre kommunale eller fritidstilbud lettes. Borgere henvises til fase 2 hjerterehabilitering i kommunalt regi via en almen ambulant genoptræningsplan med mindre særlige forhold gør sig gældende. Specialiseret genoptræning er forbeholdt borgere i risikogruppe som defineret under afsnit om fysisk træning. Diætbehandling foregår ligeledes i kommunalt regi med mindre særlige forhold gør sig gældende – som beskrevet i afsnit om diætbehandling. Borgere der i første omgang ikke ønsker fase 2 rehabilitering skal informeres om muligheden for at blive henvist til den kommunale rehabiliteringsenhed af deres praktiserende læge efter afsluttende klinisk kontrol i hospitalsregi. 32 3. Organisering Anbefalinger •Forløbsprogramgruppen anbefaler, at den nonfarmakologiske del af fase 2 rehabilitering overdrages til kommunalt regi i løbet af den eksisterende sund- hedsaftaleperiode (2015-2018). En overdragelse skal endeligt aftales mellem de enkelte parter, ligesom kvaliteten skal sikres uanset hvilken sektor, der er ansvarlig for indsatsen. Opgavefordeling Hospital Hjerteafdeling og hjertemedicinsk ambulatorium forestår den farmakologiske del af hjerterehabilitering i fase 1 og fase 2, ligesom de for borgere i risikogruppe forestår den indledende test af arbejdskapacitet inden henvisning til fysisk træning i fase 2. For enkelte patienter med behov for specialiseret genoptræning forestås denne i hospitalsregi. Både patienter med almen og specialiseret genoptræningsplan er tilknyttet hjertemedicinsk ambulatorium indtil afsluttet fase 2, og såvel patient som kommunalt rehabiliteringsteam har telefonisk adgang til henvisende hospitals hjerteambulatorium. En kardiolog fra henvisende hospital har det lægefaglige ansvar for den fysiske træning i fase 2 – også når denne foregår i kommunalt regi. Ansvaret består i at sikre rigtigt udformet genoptræningsplan og mulighed for rådgivning af kommuner samt mulighed for en direkte telefonisk adgang til den hjertemedicinske afdeling, hvor patienten har været set til den indledende samtale forud for fase 2 rehabilitering. En nærmere defineret gruppe af borgere med hjertesygdom modtager diætbehandling i fase 2 i hospitalsregi jf. afsnit om diætbehandling. Screening for angst og depression samt indtastning af data i Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase er en hospitalsopgave. Kommune Kommunal rehabiliteringsenhed er ansvarlig for den non-farmakologiske del af fase 2 rehabilitering samt udslusning til tilbud i foreningsregi, evt. opfølgende kommunale fase 3 rehabiliteringstilbud samt afslutning til fortsat opfølgning hos praktiserende læge. En mindre gruppe af borgere i forløbsprogrammets målgruppe modtager fase 2 træning og/eller diætbehandling i hospitalsregi jf. afsnit om fysisk træning og diætbehandling. Praktiserende læge Praktiserende læge har det lægefaglige ansvar for den farmakologiske del efter endt fase 2. Praktiserende læge har ansvar for ved behov fremadrettet at understøtte opnåede livsstilsændringer efter endt fase 2 forløb. Ved årskontrol kan praktiserende læge vurdere, om der er behov for yderligere screening for angst og depression og vurdere om det er hensigtsmæssigt at henvise motiverede borgere, der i første omgang takkede nej til fase 2 rehabilitering, til kommunal rehabiliteringsenhed. 33 3. Organisering Kvalitet Anbefalinger, indikatorer og standarder i dette forløbsprogram udspringer fra National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering og Dansk Hjerterehabiliteringsdatabases dokumentalistrapport. Disse sætter et fælles minimumsniveau for indhold i og kvalitet af hjerterehabilitering og skal efterleves uanset hvilken sektor, der aktuelt har ansvaret for de enkelte dele af hjerterehabiliteringen. Som en del af opgaveoverdragelsen og det fremtidige tværsektorielle samarbejde skal der lokalt aftales: • indledende kompetenceudvikling og -vedligeholdelse • grad af tværsektorielt samarbejde. Differentieret indsats Når borgere skal sikres lige muligheder for at få tilbud om og udbytte af de relevante sundhedstilbud, er det nødvendigt at behandle dem forskelligt. I regi af Sundhedsaftalen 2015-2018 skal der udvikles en tværsektoriel differentieringsmodel, som også kommer til at omfatte kronikerområdet. Modellen skal sikre, at borgeren så vidt muligt er hovedaktør i sit eget forløb. Formålet er at niveaudele indsatsen således, at de borgere med kronisk sygdom, der kan klare mere selv, skal støttes i dette. Samtidig skal mere sårbare borgere tilbydes et tættere tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Et element i en fælles differentieringsmodel er sygdomsspecifik stratificering baseret på sygdommens sværhedsgrad samt behandlingskompleksitet og tilstedeværelse af multisygdom. Denne sygdomsspecifikke del beskrives nedenfor og suppleres efterfølgende med andre elementer, fx vurdering af funktionsniveau og mestringsevne, når den fælles differentieringsmodel er udviklet. Modellen bliver således et supplement til den sygdomsspecifikke stratificering. Borgerens behov for indsats kan derved vurderes ud fra en helhedsorienteret tilgang, der involverer biopsykosociale faktorer. Sygdomsspecifik stratificering • Sygdommens sværhedsgrad: fx hvilke borgere har behov for specialiseret genoptræningsplan; hvilke borgere har behov for indledende watt-max test på hospital inden start på fysisk træning; hvilke borgere har behov for diætbehandling på hospital • Behandlingskompleksitet: fx tid fra operation til start på fysisk træning • Multisygdom. I afsnittene om fysisk træning og diætbehandling er beskrevet stratificeringskriterier ift. at identificere grupper af borgere i særlig risiko. 34 3. Organisering På hjerteområdet findes allerede erfaringer med inddragelse af sociale faktorer i forhold til differentieret hjerterehabilitering. Det er vist, at patienter, der har ingen eller kort uddannelse og/eller bor alene, har positiv effekt af tilbud om ekstra individuelle samtaler som del af deres fase 2 rehabilitering . Tilbuddene tilrettelægges og differentieres så flere borgere ønsker og er i stand til at deltage og gennemføre forløbet. Samarbejde og koordinering Hospitalerne skal efterleve servicemålet om, at minimum 95 % af epikriserne til almen praksis skal afsendes senest to hverdage efter udskrivelse. Systematisk henvisning til hjerterehabilitering og fastholdelse Hjerterehabilitering virker, hvis borgeren deltager. En forudsætning for, at hjerterehabilitering virker, er derfor, at borgerne vurderes med henblik på egnethed, at de egnede henvises, at de henviste borgere accepterer at deltage i tilbuddet, og at deltagerne er vedholdende. En undersøgelse vurderer, at 22-33 % af de egnede personer ikke blev henvist, og andre undersøgelser angiver andelen af vedholdende borgere til 50-85 % . Det skal sikres, at alle relevante borgere i målgruppen får tilbudt rehabilitering og motiveres til at deltage. Senest i forbindelse med udskrivelse fra hjerteafdeling skal alle borgere i målgruppen vurderes med henblik på henvisning til fase 2 hjerterehabilitering (der kan være borgere der på grund af betydelig multisygdom ikke er egnede til hjerterehabilitering). Henvisning Omdrejningspunktet for henvisning til hjerterehabilitering er genoptræningsplanen. Bekendtgørelse nr. 1088 af 06-10-2014 om genoptræningsplaner fastsætter, at Regionen skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til borgere, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital. Genoptræningsplanen skal angive, om borgeren har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau, eller rehabilitering på specialiseret niveau. Såfremt genoptræningsplanen angiver, at borgeren har behov for almen genoptræning efter udskrivning, skal kommunen på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering angive, hvorvidt borgeren har behov for genoptræning på basalt eller avanceret niveau. 35 3. Organisering Vejledning nr. 9759 af 08-10-2014 om genoptræning med videre indeholder blandt andet en beskrivelse af niveauer for genoptræning og rehabilitering. Niveauerne tager afsæt i borgerens funktionsevne - ikke diagnose(r). Det er i sagens natur afgørende for koordineringen, at genoptræningsplanen indeholder de relevante informationer, der skal danne udgangspunkt for kommunernes sundhedsfaglige vurdering af indsatsens konkrete tilrettelæggelse. Forløbsprogramgruppen lægger til grund, at vejledningens beskrivelse af krav til indhold i genoptræningsplanen er gældende, og at vejledningen som helhed danner rammen for samarbejde og koordinering mellem hospitaler og kommuner. Som udgangspunkt udfyldes alle punkter i genoptræningsplanen, der som minimum skal indeholde: • diagnose, behandlingstiltag samt evt. komplikationer i forløbet • medicin i relation til hjertesygdom • eventuelle særlige forhold vedrørende lipider eller blodtryk • relevant multisygdom af betydning for hjerterehabiliteringen • restriktioner samt tidspunkt for, hvornår patienten må begynde træning • eventuelle begrænsninger i forhold til træning • funktionsevne før og efter sygdom herunder tidligere motionsvaner (eventuel tidligere deltagelse i hjerterehabilitering) • eventuelt foretagne funktionsevnemålinger • genoptræningsbehov • hjælpemidler udleveret ved udskrivelse (bestilt i kommunen). Såfremt borgeren takker ja til rehabilitering bookes tider til ambulant klinisk kontrol på hospitalet 2-4 uger efter udskrivelsen samt efter endt fase 2 forløb, hvorefter hovedparten af borgerne afsluttes til egen læge. Takker borgeren nej eller vurderes ikke egnet til at modtage hjerterehabilitering bookes tid til ambulant klinisk kontrol efter 2-3 måneder, og det skal fremgå af epikrise til praktiserende læge, at borgeren har takket nej til fase 2 rehabilitering samt begrundelse herfor. Hospitalet har ansvar for i forbindelse med præsentation af tilbud om hjerterehabilitering at motivere borgeren til deltagelse – fx ved at angive, at rehabilitering er en del af behandlingen. Lægens entydige henvisning til fase 2 rehabilitering som en integreret del af behandlingen øger deltagelse og gennemførsel af tilbuddet. Det er typisk praktiske forhold, der angives som grunde til frafald. Det kan være geografi, kørsel, undervisning i arbejdstid, placering af tilbud. Herudover er der få, der ikke har forstået vigtigheden af rehabilitering for fremtidig sundhed. Der er ingen kønsforskelle. 36 3. Organisering Anbefalinger Standarder og indikatorer •Alle borgere i målgruppen bør ved udskrivelsen vurderes med henblik på egnethed til hjerterehabilitering, og alle egnede borgere bør henvises til fase 2 hjerterehabilitering •Alle borgere i målgruppen bør tilbydes årskontrol hos egen læge •Mindst 35 % af borgere i målgruppen indlagt på en kardiologisk afdeling deltager i hjerterehabilitering •Mindst 75 % af deltagere i hjerterehabilitering er vedholdende (defineret som deltagelse i et afsluttende fremmøde) Økonomiske konsekvenser af ændringer i revideret forløbsprogram Ændringer i økonomien i forløbsprogrammet knytter sig næsten udelukkende til fase 2, og der er hovedsagelig to ændringer i forløbsprogrammet, der kan have væsentlige økonomiske konsekvenser: • udvidelse af målgruppen • overdragelse af dele af fase 2-tilbuddet til kommunerne. Det har vist sig vanskeligt at få data, der kan belyse de økonomiske konsekvenser. Datagrundlag, beregninger og overvejelser bag nedenstående findes i bilag 6. Udvidelse af målgruppen Forløbsprogrammets målgruppe har hidtil været på ca. 3.000 patienter om året. Nu udvides målgruppen med ca. 460 patienter årligt. Der er tale om et estimat, så tallene er behæftede med nogen usikkerhed. Det har ikke været muligt at fremskaffe aktivitets- og økonomidata for det nuværende fase 2-tilbud til borgere i henholdsvis den gamle og den nye målgruppe. Udvidelsen af målgruppen forventes dog at have begrænset økonomisk betydning. Antallet af borgere øges med ca. 15 %. En del af disse borgere har dog også tidligere fået et rehabiliteringstilbud – i hvert fald et tilbud om fysisk træning - selv om de ikke har været omfattet af forløbsprogrammet. Overdragelse af dele af fase 2-tilbuddet til kommunerne Det reviderede forløbsprogram indebærer, at kommunerne overtager den non-farmakologiske del af fase 2, dvs. fysisk træning, patientundervisning, ernæringsintervention, rygestop og dele af psykosocial støtte. En lille gruppe borgere i særlig risiko vil dog fortsat få fase 2-tilbud i hospitalsregi. Fysisk træning finansieres fuldt ud af kommunerne, uanset om den foregår i hospitalsregi eller i kommunalt regi. 37 3. Organisering Kommunerne vil kunne give tilbud om fysisk træning af samme omfang som hospitalernes til en betydeligt lavere pris jf. bilag 6. Det skyldes ikke mindst, at de centralt fastsatte takster på specialiseret genoptræning er urealistisk høje, når det drejer sig om holdtræning. Kommunerne vil dermed have en klar fordel af at flytte ressourcer fra afregning af fysisk træning til regionen til udbygning af de kommunale rehabiliteringsstilbud til borgere med hjertesygdom i fase 2. Kommunerne vil kunne finansiere et væsentligt øget træningsomfang uden netto merudgifter, jf. bilag 6. Andre tilbud i fase 2 – dvs. medicinske undersøgelser/kontroller, patientuddannelse, rygestop, diætbehandling og psykosocial støtte medfinansieres af kommunerne, når de foregår i hospitalsregi og finansieres fuldt ud kommunalt, når de foregår i kommunalt regi. Der har ikke kunnet fremskaffes data på omfanget og karakteren af de ydelser, kommunerne hidtil har medfinansieret i fase 2. Medicinske undersøgelser/ kontroller på hospital ved start og afslutning af borgerens fase 2-forløb ændres ikke i forløbsprogrammet. Kommunernes medfinansiering heraf forventes derfor at være uændret. Den hidtidige kommunale medfinansiering af patientundervisning, diætbehandling, rygestop og psykosocial støtte vil falde bort – bortset fra udgifterne til den lille gruppe borgere, der fortsat skal have fase 2-tilbud i hospitalsregi. Kommunerne vil dermed få frigivet midler, der kan bruges til at udbygge de tilsvarende, kommunale tilbud. Der foreligger ikke data til at vurdere omfanget af midler, der frigives – men i og med at kommunerne kun har medfinansieret disse tilbud indtil nu, er det ikke sikkert, at nedgangen i betalinger til regionen vil være tilstrækkelig til den ønskede udbygning af de kommunale tilbud. Samtidig forventes dog en nedgang i antallet af borgere, der skal have et kommunalt fase 3-tilbud, således at der også her frigives midler, som kan indgå i en udbygning af fase 2-tilbuddene. 38 4. Implementering 4. Implementering Tidsplan og ansvar for implementering Det godkendte forløbsprogram er en samarbejdsaftale til Sundhedsaftalen. De enkelte enheder er ansvarlige for implementering af ændringer i det reviderede forløbsprogram. Klyngestyregrupperne er ansvarlige for at koordinere implementering af ændringer i det reviderede forløbsprogram – og dermed fastlægge tidspunkt og forløb for overdragelse af den non-farmakologiske del af fase 2 rehabilitering fra hospital til kommuner. Erfaringer og overdragelsesmateriale fra den opgaveflytning, der allerede har fundet sted i Viborg-Skive vil blive stillet til rådighed. Det skal afgøres på tværs af klyngerne, om der skal stiles mod et fælles overdragelsestidspunkt på tværs af alle hospitaler og kommuner i regionen – af hensyn til de enkelte enheders mulighed for at planlægge og dimensionere indsatsen. Forløbsprogrammet forventes overdraget i alle klynger senest ved udgangen af 2016 men kan ske tidligere efter aftale i den enkelte klynge. Der udarbejdes lokale implementeringsplaner. Principperne for god opgaveoverdragelse inkluderer, at der på klynge- eller regionsniveau skal ske beskrivelse af kompetenceudvikling og videndeling. Temagruppen for forebyggelse under Sundhedsaftalen er ansvarlig for at følge op på implementering og sikre videndeling af erfaringer (herunder med implementering) mellem de enkelte klynger. Implementeringsunderstøttende tiltag og redskaber •Tværfaglig og tværsektoriel konference om det reviderede forløbsprogram inkl. workshop om erfaringer fra Viborg-Skive, fx overdragelsesdokument, samarbejdsniveau, testform, kvalitetssikring, kompetenceudvikling (forår 2016) • Materialebank – se bilag 3 (2. kvartal 2016). 39 5. Opfølgning 5. Opfølgning Monitorering Ansvar og formål Regionsrådet har placeret ansvaret for monitorering af forløbsprogrammet for hjertesygdom hos CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, som i samarbejde med Nære Sundhedstilbud varetager udvikling af den tværsektorielle monitorering af forløbsprogrammerne i Region Midtjylland. Formålet med monitoreringen er dels at sikre, at de evidensbaserede indsatser i forløbsprogrammet implementeres som planlagt, og dels at skabe grundlag for løbende kvalitetsudvikling95. Rapportering og målgruppe Rapportering af resultaterne af monitoreringen vil afhænge af, hvor hyppigt kildedata opdateres og koordineres. Målgruppen er: • Sundhedsfagligt personale, der i daglig praksis i kommuner, på hospitaler og i almen praksis arbejder med patienter og borgere med hjertesygdom • Sundhedsfaglige planlæggere • Det administrative og ledelsesmæssige niveau i Region Midtjylland og i de 19 kommuner i regionen. • Det politiske niveau i Region Midtjylland og i de 19 kommuner i regionen. Efter de første rapporteringer vil der blive taget stilling til den endelige formidlingsform. Indikatorer for hjertesygdom Fagfolk fra almen praksis, hospitaler og kommuner i Region Midtjylland har udpeget tværsektorielle indikatorer96,97,98. Disse fremgår af tabel 1. Hertil kommer indikatorer fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase99, som vises i tabel 2. 40 5. Opfølgning Tabel 1. Samlet oversigt over indikatorer identificeret for hjertesygdom for almen praksis, hospitaler og kommuner i Region Midtjylland Sektor Andelen af patienter/borgere med hjertesygdom der… Almen praksis .. får foretaget årskontrol .. henvises til rehabilitering i kommunen .. modtager en eller flere ydelser fra almen praksis Hospital .. henvises via specialiseret genoptræningsplan til hjerterehabilitering på hospital .. henvises via almen genoptræningsplan til genoptræning i kommunen .. påbegynder hjerterehabilitering på hospital .. gennemfører hjerterehabilitering på hospital .. får vurderet træningseffekt ved gennemførelse af fysiske test ved start og afslutning af det fysiske træningsforløb på hospital .. efter indlæggelse får fremsendt epikrise til almen praksis .. efter hjerterehabilitering får fremsendt statusmeddelelse til almen praksis .. har en eller flere ambulante hospitalskontakter .. har en eller flere hospitalsindlæggelser (inklusiv antal sengedage) Kommune .. deltager i indledende afklarende samtale .. påbegynder hjerterehabilitering i kommunen .. gennemfører hjerterehabilitering i kommunen .. deltager i opfølgende samtale efter afsluttet hjerterehabilitering i kommunen .. oplever forbedring af helbredsrelateret livskvalitet (SF12) efter afsluttet hjerterehabilitering i kommunen .. får vurderet træningseffekt ved gennemførelse af fysiske test ved start og afslutning af det fysiske træningsforløb i kommunen .. efter afsluttet rehabilitering i kommunen får fremsendt statusmeddelelse til almen praksis 41 5. Opfølgning Tabel 2. Oversigt over indikatorer fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase for patienter omfattet af forløbsprogrammet. Indikatorområde Type Standard Deltagelse i hjerte- Andel af patienter der deltager i hjerterehabilitering blandt alle patienter rehabilitering med hjertesygdom indlagt på en kardiologisk afdeling Proces Mindst 35 % Andel af patienter med hjertesygdom som er vedholdende, blandt deltagere i hjerterehabilitering Proces Mindst 75 % Andel af patienter med hjertesygdom som gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner Proces Mindst 70 % Andel af patienter med hjertesygdom som modtager træningstilbud, som stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet eller 6 minutters gangtest Resultat Mindst 80 % Rygning Andel af patienter med hjertesygdom som var rygere ved indlæggelsen forud for rehabiliteringsforløbet, der er x-rygere ved afslutning af forløbet Resultat Mindst 60 % Diætbehandling Andel af patienter med hjertesygdom som har modtaget diætbehandling ved klinisk diætist/cand.scient. i klinisk ernæring ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Endnu ikke fastsat Screening for angst og depression Andel af patienter med hjertesygdom, der er screenet for angst og depression ved afslutningen af hjerterehabiliterings-forløbet Proces Mindst 80 % Screening for diabetes Mellitus Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom og uden kendt diabetes ved indlæggelsen som ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet er screenet for diabetes Proces Mindst 90 % LDL kolesterol Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l eller 50 % fald Resultat Mindst 60 % Blodtryk Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har konsultations-blodtryk under 140/90 mm Hg Resultat Mindst 70 % Antitrombotiskbehandling Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom i trombocythæmmende Proces behandling ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet Mindst 95 % Statin behandling Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom i statin-behandling ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 80 % Betablokadebehandling Andel af patienter med akut korornart syndrom, der er i betablokkerbehandling ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet Proces Mindst 80 % Arbejdskapacitet Indikator Kilde: Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) 2015. 42 5. Opfølgning Resultater af monitoreringen For nuværende er det ikke muligt at opgøre samtlige indikatorer. Opgørelse af indikatorerne i tabel 1 og 2 vil foregå trinvist. De indikatorer i tabel 1, som er identiske med indikatorer i tabel 2, vil blive udfaset, efterhånden som data fra Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase bliver tilgængelige. De første resultater, der frembringes, fremgår af tabel 3. Tabel 3. Oversigt over indikatorer* der kan rapporteres resultater for i første trin. Sektor Indikator Type Almen praksis Andelen af patienter med hjertesygdom der får foretaget årskontrol i almen praksis året efter identifikationen Proces Andelen af patienter med hjertesygdom der henvises til rehabilitering i kommunen Proces Andelen af patienter med hjertesygdom der modtager en eller flere ydelser fra almen praksis Resultat Andelen af patienter med hjertesygdom der henvises via specialiseret genoptræningsplan til hjerterehabilitering på hospital Proces Andelen af patienter med hjertesygdom der henvises via almen genoptræningsplan til genoptræning i kommunen Proces Andelen af patienter med hjertesygdom der påbegynder hjerterehabilitering på hospital indenfor 6 uger efter udskrivelsen Proces Andelen af patienter med hjertesygdom der gennemfører hjerterehabilitering på hospital Proces Andelen af patienter med hjertesygdom der har en eller flere ambulante hospitalskontakter Resultat Andelen af patienter med hjertesygdom der har en eller flere hospitalsindlæggelser Resultat Antal sengedage blandt patienter med hjertesygdom med en eller flere hospitalsindlæggelser Resultat Hospital Der er ikke et klart kvalitetsniveau for indikatorerne, hvorfor der endnu ikke er fastlagt standarder for dem. Data I udviklingen af monitoreringssystemet er den gennemgående præmis, at der i videst muligt omfang skal anvendes allerede eksisterende data , , . Almen praksis og hospitaler: Datakilder for indikatorer for almen praksis og hospitaler er følgende: • Sygesikringens ydelsesregister • Det Patient Administrative System • Henvisningshotellet RefHost • Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD). 43 5. Opfølgning Kommuner: Resultater fra kortlægning i de 19 kommuner i Region Midtjylland viser, at det aktuelt ikke er teknisk muligt at samkøre data om indikatorerne, idet der anvendes mindst tre forskellige registreringssystemer103. Monitorerings- og Evalueringsværktøjet MoEva, indeholder data om de udvalgte kommunale indikatorer104, og det vil være muligt at rapportere for de kommuner i Region Midtjylland, der anvender MoEva, efter nærmere afklaring og dialog mellem Region Midtjylland og de pågældende kommuner. Løbende kvalificering af datakilder Præmissen om anvendelse af eksisterende data kræver, at der løbende arbejdes på at kvalificere de anvendte datakilder med henblik på at gøre dem tilgængelige og opnå så valide og komplette data som muligt. Tæt samarbejde med relevante fagfolk er væsentligt i forståelsen af de opgjorte indikatorer, ligesom fokus på ensartede registreringer kræver særlig opmærksomhed. Kvalitetsudvikling og revision Forløbsprogramgruppen fungerer som faglig baggrundsgruppe for forløbsprogrammet. Det betyder konkret, at medlemmerne er ansvarlige for løbende at bidrage med faglig og organisatorisk viden. I den forbindelse er det medlemmernes ansvar at gøre programkoordinator opmærksom på, hvis dele af forløbsprogrammet skal opdateres. Nære Sundhedstilbud og formandskabet vurderer minimum én gang årligt behov for udvikling/opdatering/revision af programmet. Nære Sundhedstilbud og formandskabet er ansvarlige for at indkalde forløbsprogramgruppen ved behov samt vurdere, hvorvidt de foretagne ændringer kræver, at materialet sendes i høring ved relevante parter. 44 Bilag Bilag Bilag 1: Forløbsprogramgruppens medlemmer.....................................................46 Bilag 2: Forkortelser og ordliste.......................................................................................47 Bilag 3: Indhold i materialebank.....................................................................................48 Bilag 4: Protokol watt max test......................................................................................49 Bilag 5: Flowcharts med eksempel på opgavefordeling og samarbejde mellem hospital og kommuner.............................................................53 Bilag 6: Aktivitet og økonomi ..........................................................................................56 Bilag 7: Referencer.................................................................................................................64 45 Bilag 1 Bilag 1. Forløbsprogramgruppens medlemmer Formandskab for forløbsprogramgruppen - Lægefaglig direktør Christian Møller-Nielsen, Hospitalsenhed Midt / - Ledende overlæge Jens Refsgaard, hjertemedicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg - Sundhedsdirektør Inger-Lise Katballe, Ikast-Brande kommune - Praksiskoordinator Poul Oluf Olesen Medlemmer i forløbsprogramgruppen - Afdelingssygeplejerske Kirsten Løth Lysdahl, Hospitalsenhed Horsens - Klinisk diætist Anne-Marie Havgaard Christensen, Regionshospitalet Silkeborg - Praktiserende læge og professor ved Aarhus Universitet Bo Christensen - Sundhedscenterleder Tove Voss, Skanderborg kommune - Leder af sundhedscenter Vest, Ulla Svendsen, Ringkøbing-Skjern kommune - Fuldmægtig Hella Gertsen, Koncernøkonomi, Region Midtjylland - Chefkonsulent Jenny Humeniuk, Skive kommune - Overlæge/kardiolog Ole May, Hospitalsenhed Vest (indtil 22.09.2015, hvorefter udtrådt af gruppen) - Ledende terapeut Tatjana Brendstrup, Aarhus Universitetshospital (indtil 27.04.2015, hvorefter udtrådt af gruppen) - Fysioterapeut Maria Øland, Skive kommune (fra marts 2015) - Projektleder Hanne Søndergaard, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (ad hoc under monitorering) - Specialkonsulent Lone Kærsvang, Nære Sundhedstilbud (ad hoc under monitorering) - Sundhedsfaglig konsulent Tina Andersen, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling (ad hoc under monitorering) Programkoordinator AC-fuldmægtig Helene Bech Rosenbrandt, Nære Sundhedstilbud. 46 Bilag 2 Bilag 2. Forkortelser og ordliste AKS Akut Koronart Syndrom AMI Akut MyokardieInfarkt (blodprop i hjertet) AP Angina Pectoris CABG Coronary Artery Bypass Graft (bypass-operation) CHF Coronary Heart Failure (hjertesvigt) DHRD Dansk HjerteRehabiliteringsDatabase EFEjection Fraction (procentdel af hjertets blodvolumen der kan pumpes ved hvert hjerteslag) EKGElektroKardioGrafi IHD Ischemic Heart Disease (iskæmisk hjertesygdom) NSTEMI Non-ST-Elevations MyokardieInfarkt PCI Percutan Coronar Intervention (ballonbehandling) STEMI ST-Elevations MyokardieInfarkt UAP Ustabil Angina Pectoris UNS Uden Nærmere Specifikation Cicatrice: ar efter bypass- eller klapoperation Kakeksi: en katabol tilstand, der medfører vægttab med tab af både muskel- og fedtvæv 47 Bilag 3 Bilag 3. Indhold i materialebank Der vil blive udarbejdet en materialebank til brug for patientuddannelse i fase 2 rehabilitering. Materialebanken planlægges af indeholde: • Målet med hjerterehabilitering • Det raske og det syge hjerte • Medicin og hjertesygdom • Risikofaktorer og hjertesygdom • Motivation og livsstilsforandringer • Fysisk aktivitet og hjertesygdom • Kost og hjertesygdom • Alkohol og hjertesygdom • Rygning og hjertesygdom • Seksualitet og hjertesygdom • Psykiske reaktioner på hjertesygdom • Sundhedspædagogisk værktøjskasse • Links 48 Bilag 4 Bilag 4. Protokol watt max test Baggrund Watt-max testen er en indirekte maksimal konditest, hvor vi måler på det arbejde (målt i watt), testpersonen maksimalt kan udføre. Det ”indirekte” ligger i, at vi måler på én størrelse (maksimalt arbejde målt i watt), som derefter omregnes til en anden størrelse nemlig maksimal iltoptagelse (VO2max målt i liter/minut). Det ”maksimale” betyder, at testpersonen arbejder til udmattelse. Det er i den forbindelse vigtigt, at testpersonen arbejder helt til sin maksimale kapacitet. Ud fra studier på forskellige målgrupper er der fremkommet forskellige formler til udregning af VO2max. De forskellige formler kan ses i udgivelsen ”Vurdering af Watt-max test – en test til vurdering af kondition” af Jes Bak Sørensen http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Watt-maxtest--/Vurdering-Watt-max-test/ I forhold til hjertepatienter som målgruppe findes der ingen formel til beregning af VO2max. I hjerterehabilitering vil det væsentligste dog også være det maksimale antal præsterede watt, da det er denne parameter, som anvendes i forhold til tilrettelæggelse og gennemførelse af den videre træning. Ønsker man alligevel at udregne VO2max, bør man vælge den formel/målgruppe, som passer bedst til testpersonen. En test af præstationsevne er kun interessant og brugbar, hvis det med stor sikkerhed vides, at der er målt rigtigt. På baggrund af ønsket om en præcis og korrekt måling foretages en række standardiseringer af testen for at sikre samme forudsætninger og procedurer fra gang til gang. Sker der afvigelser fra den ”normale” procedure, der er af afgørende karakter, skal testen enten køres om, eller også skal afvigelserne nedskrives. Testcykel Krav til testcykel: • Skal kunne vise arbejdet/effekten målt i watt • Skal kunne vise omdrejninger pr. minut •Skal let kunne kalibreres forud for hver test (manualen for den anvendte testcykel læses grundigt i forhold til korrekt vedligeholdelse og kalibrering.) 49 Bilag 4 Der skal derudover kunne måles puls og blodtryk undervejs. Optimalt set bør dette kunne foregå automatisk således, at testlederen kan holde fuld opmærksomhed på testpersonen undervejs. Vi benytter 60 omdrejninger/minut i alle forsøgene. Pedalfrekvensen er helt afgørende, da tiden for hver pedalomdrejning ellers ændrer sig, hvilket får konsekvenser for, hvor hårdt testpersonen arbejder. Er pedalfrekvensen over 60, arbejder testpersonen hårdere end ønsket, mens det er lettere under 60. Målet er, at testpersonen ligger mellem 58 og 62 omdrejninger/minut i hele testen. Anvendes der en testcykel, der kan yde en fast belastning uanset pedalfrekvens, bør pedalfrekvensen alligevel holdes på 60. Borgskalaen Det er en god ide at forklare testpersonen, at skalaen ikke benyttes til at vurdere deres indsats, men at vi faktisk forventer, at de slutter omkring 17-20, når de ikke længere er i stand til at arbejde. Testpersonen De sidste to timer før testen må testpersonen ikke have arbejdet eller trænet hårdt; have drukket kaffe, te eller alkohol; røget eller indtaget et stort måltid. Det er vigtigt at forklare testpersonen, hvad der skal foregå. Med vished om testens indhold og vigtighed er der en større chance for, at testpersonen er tryg og klar til at arbejde til udmattelse. Standardisering Testpersonen forklares, hvorfor testen laves, hvordan testen foregår og hvad testpersonen skal. Desuden forklares, at testpersonen skal arbejde til udmattelse, men naturligvis skal stoppe, hvis han/hun bliver svimmel eller dårlig tilpas. Gennem hele testen skal testpersonen blive siddende på sadlen – det er ikke tilladt at stå op! Testpersonen skal under hele testen motiveres til at fortsætte og til at yde sit maksimale. Dette gøres ved at komme med opmuntrende bemærkninger, samt at fortælle hvor langt han/hun er i testen. Testen stoppes, når antallet af omdrejninger pr. minut falder under 58 og testpersonen – trods opfordringer fra testlederen – ikke kan komme op over 58 omdrejninger pr. minut. Opmuntring Det er vigtigt at opmuntre og støtte testpersonen igennem hele testen. På denne måde sikres, at testpersonen arbejder helt til udmattelse, og resultatet bliver det rigtige. Det er vigtigt at opmuntre på samme måde i hver test, da der ellers kan opstå forskelle som følge af dette. Benyt de samme vendinger hver gang (f.eks. ”godt arbejde”, ”det ser godt ud”, ”du holder den fint på 60 omdrejninger”) og informer testpersonen om, hvor lang tid der er tilbage af de enkelte belastninger. 50 Bilag 4 Borgskalaen bruges også til at opmuntre testpersonen og til at sikre, at han/ hun arbejder tilstrækkelig hårdt ved arbejdets ophør. Opmuntring er særlig vigtig til allersidst i testen, da testpersonen her skal presse sig selv. Bed testpersonen om at fortælle, når han/hun ikke regner med at kunne cykle mere end 30 sekunder mere. Herefter forsøger testlederen at opmuntre ham/hende til at fortsætte længere end de 30 sekunder. Testpersonen må naturligvis ikke føle det ubehageligt, at testlederen opmuntrer dem til at arbejde maksimalt. Testprocedure 1. Testen forklares for testpersonen 2. Testpersonen vejes, udstyres med puls- og blodtryksmåler 3. Testcyklen indstilles til testpersonen 4.Der foretages blodtryksmåling inden start således, at udgangspunktet kendes 5.Testpersonen instrueres i at holde pedalfrekvensen på 60 omdrejninger/ minut i hele forsøget 6. 0-3 minutter: Testpersonen kører på startbelastning 25 watt 7. Puls, blodtryk og borgskala efter 2 minutter på belastningen 8. 3-6 minutter: Belastningen sættes op efter præcist 3 minutter til 50 watt 9. Puls, blodtryk og borgskala efter 2 minutter på belastningen 10.6-9 minutter: Belastningen sættes op efter præcist 6 minutter til 75 watt 11.Puls, blodtryk og borgskala efter 2 minutter på belastningen 12.Testen fortsættes til testpersonen ikke længere er i stand til at holde pedalfrekvensen på 58 omdrejninger/minut – tid, maksimal puls og maksimal belastning registreres 13.Testpersonen får lov til at cykle med lav belastning. Stop testen ved 1.Faldende systolisk blodtryk. Ca. 20 mmHg eller mere under stigende belastning og især hvis trykfaldet sker ved lave belastninger (< 50% af arbejdskapacitet) 2.Hypertensivt respons med systolisk blodtryk > 250 mmHg og eller diastolisk blodtryk > 115 mmHg 3. Tegn på dårligt kredsløb (bleg-cyanotisk). Komplikationer ved test 1. Udtalt svær træthed 2.Svimmelhed 3.Besvimmelse 4.Muskelømhed 5. Forsinket utilpashed. 51 Bilag Resultater Eneste resultater fra testen, som du skal registrere, er slutbelastning og tid på højeste belastning. Beregning af watt-max Watt-max = Højeste gennemførte belastning + (Belastningsforøgelse * tid på højeste belastning i sek./tid for at gennemføre en belastning i sek.) Eksempel: 3 min. på 25 watt, 3 min. på 50 watt, 3 min. på 75 watt, 2 min. på 100 watt Watt-max = 75 watt + (25 watt * 120sek/180sek) = 92 watt Reliabilitet Den bedste reliabilitet opnås, hvis følgende kriterier opfyldes: 1. Benyt en standardiseret manual 2. Benyt samme testleder 3. Sørg for at testpersonen er motiveret. 52 Bilag 5 Bilag 5. Flowcharts Fase 2 forløb for forskellige risikogrupper Fase 1 Indlæggelse Klinisk kontrol efter 2 uger Fase 2 Indlæggelse Test risiko ptt. Risiko ptt. ift. diætbehandling Risiko ptt. ift. træning Risiko ptt. ift. træning og diætbehandling Træning Diætbehandling Resten* Test Træning Diætbehandling Resten* Test Træning Diætbehandling Resten* Test Træning Diætbehandling Resten* Test Opfølgende Klinisk kontrol Hospitalsregi Kommunalt regi *Rygestop, psykosocial indsats, patientuddannelse Eksempel på opgavefordeling og samarbejde mellem hospital og kommuner Regionshospitalet Viborg har 01.02.2015 overdraget den non-farmakologiske del af fase 2 hjerterehabilitering til Viborg og Skive kommuner. På de følgende sider vises flowcharts kopieret fra en aftale om opgaveoverdragelse, som parterne har udarbejdet. De viser et eksempel på en lokal organisering af et fase 2 forløb, som ligger op ad det, der anbefales i nærværende program. Farverne illustrerer, hvem der er ansvarlig for de enkelte delelementer: • Grøn: hjertemedicinsk afdeling • Orange: hjertemedicinsk ambulatorium • Blå: kommune. 53 Bilag 5 Hjerterehabilitering Genoptræningsplan (GOP) udarbejdes inden udskrivelse og sendes til kommunen. Ved udskrivelsen sendes henvisning til Hjertemed. amb. mhp. indledende samtale/undersøgelse. GOP modtages i kommunen. Registreres og skal ses af forløbskoordinator. Borgeren indkaldes til indledende samtale/undersøgelse ved læge og sgpl. ca. 2 uger efter udskrivelse. Henvisning til rehab. Fase 2 modtages i kommunen. Registreres og sættes på fordelingslisten. Henvisning til rehab. Fase 2 udfærdiges og sendes til kommunen. Afsluttende samtale/ undersøgelse planlægges og bookes. Der tages kontakt til borgeren i løbet af uge 1: Viborg: Borgeren indkaldes til afklarende samtale og test. Skive: Telefonsamtale med borgeren om forventninger og plan for videre forløb. Borger indkaldes til afklarende samtale og test. Afklarende samtale afholdes med borgeren. Fysisk træning i 12 uger opstarter 1 time x 2 ugentligt. KRAM-faktorer Advis sendes til Hjertemed. Amb. Borgeren indkaldes til afsluttende samtale/ unders’gelse ca. 3 mdr. efter udskrivelse. Temadag afholdes. Advis om forventet slutdato sendes til Hjertemed. Amb. 54 Tilbud om rehab. fase 3 efter nærmere aftale. Bilag 5 Hjerterehabilitering for hjertepatienter med EF mindre end 45% Ved udskrivelse sendes henvisning til Hjertemed. Amb., Hjertesvigtsklinikken (HIK) mhp. indledende samtale/undersøgelse Borgeren indkaldes til indledende samtale/undersøgelse ved læge og sgpl. ca. 2 uger efter udskrivelse. GOP modtages i kommunen. Registreres og skal ses af forløbskoordinator. Genoptræningsplan (GOP) udarbejdes af HIK og sendes til kommunen. Henvisning til rehab. Fase 2 modtages i kommunen. Registreres og sættes på fordelingslisten. Henvisning til rehab. Fase 2 udfærdiges og sendes til kommunen. Afsluttende samtale/ undersøgelse planlægges og bookes. Der tages kontakt til borgeren i løbet af uge 1: Viborg: Borgeren indkaldes til afklarende samtale og test. Skive: Telefonsamtale med borgeren om forventninger og plan for videre forløb. Borger indkaldes til afklarende samtale og test. Afklarende samtale afholdes med borgeren. Fysisk træning i 12 uger opstarter 1 time x 2 ugentligt. KRAM-faktorer Advis sendes til Hjertemed. Amb. Borgeren indkaldes til afsluttende samtale/ undersøgelse ca. 3 mdr. efter udskrivelse. Temadag afholdes. Advis om forventet slutdato sendes til Hjertemed. Amb. samt info om evt. fase 3 Tilbud om rehab. fase 3 efter nærmere aftale. 55 Bilag 6 Bilag 6. Aktivitet og økonomi Dette bilag har til formål at beskrive status for aktiviteter og økonomi i forløbsprogrammets fase 2 samt give et bud på de økonomiske konsekvenser af en omlægning af fase 2-indsatsen, hvor kommunerne overtager hovedparten af den non-farmakologiske indsats. Bilaget hviler på et meget svagt datagrundlag, da det på et sent tidspunkt i processen stod klart, at Region Midtjylland ikke kunne bidrage med data. Der er således alene anvendt kommunalt tilgængelige data – herunder data fra Skive og Viborg kommuner, der anvendes som case. Der har ikke været tid til at indhente data fra en bredere kreds af kommuner forud for udsendelse af høringsversionen af forløbsprogrammet. Alle konklusioner i bilaget er derfor behæftet med meget stor usikkerhed. Population Den samlede målgruppe for det reviderede forløbsprogram skønnes at udgøre 3445 patienter på årsplan. Målgruppen er beskrevet i afsnit 1. Afgrænsningen af målgruppen er et estimat og dermed behæftet med en vis usikkerhed. Målgruppen for det tidligere forløbsprogram skønnes at udgøre 2985 patienter på årsplan. Udvidelsen af målgruppen forventes altså at give en stigning på 460 patienter på årsplan. Et bud på populationens størrelse i de enkelte kommuner er en fordeling ud fra antal borgere i kommunen pr. 1. januar 2015 (venstre kolonne i tabel 1). Det store flertal af hjertepatienterne er midaldrende eller ældre. Derfor er det måske mere relevant at regne med en fordeling på kommuner efter antal 50+ årige borgere i kommunerne (højre kolonne i tabel 1). 56 Bilag 6 Tabel 1: Population hjerterehabilitering, fordelt på kommuner: Fordeling efter Fordeling efter antal borgere antal 50+ årige Region Midtjylland 3445 3445 Favrskov 128 125 Hedensted 124 130 Horsens 232 223 Norddjurs 102 123 Odder 59 68 Randers 260 270 Samsø 10 16 Silkeborg 242 248 Skanderborg 158 157 Syddjurs 112 136 Aarhus 876 717 Herning 233 235 Holstebro 154 162 Ikast-Brande 109 114 Lemvig 55 69 Ringkøbing-Skjern 153 172 Skive 125 145 Struer 58 69 Viborg 255 265 Status deltagelse i fysisk træning Fysisk træning i fase 2 er nu et regionalt tilbud udført på hospital på grundlag af en specialiseret genoptræningsplan. Genoptræningsplanen udleveres til borgeren ved udskrivning fra hospitalet, og sendes samtidig til borgerens bopælskommune. Ikke alle borgere i målgruppen får en genoptræningsplan – frafaldet kan blandt andet skyldes, at borgeren har fravalgt tilbuddet om genoptræning. Det har ikke været muligt at få data fra Region Midtjylland på antallet af genoptræningsplaner, der vedrører borgere i målgruppen for forløbsprogrammet. Data om antallet af borgere i målgruppen, der får en genoptræningsplan, kan derfor alene baseres på de enkelte kommuners egne, eventuelle registreringer. Her giver det en særlig udfordring, at genoptræningsplanerne ofte ikke indeholder en aktionsdiagnose, der angiver, hvad borgeren er behandlet for, men i stedet bruger en ”genoptræningsdiagnose” (hyppigst DZ508 eller DZ509), der kun betyder, at borgeren har behov for genoptræning (der er stor forskel på hospitalernes praksis på dette punkt). Det betyder, at det er op til kommunerne, om og hvordan de vil registrere diagnoseoplysninger, der findes i prosa i 57 Bilag 6 de specialiserede genoptræningsplaner i en form, der kan danne grundlag for optællinger af antallet af borgere med bestemte lidelser. Eksempel 1 Modtagne genoptræningsplaner på hjertepatienter i Skive og Viborg Kommuner 2013: Skive Viborg Almen 11 13 Specialiseret 107 186 I alt 118 199 Sammenholdt med populationens estimerede størrelse har 75-80 % altså fået en genoptræningsplan i 2013. Blandt borgere med en specialiseret genoptræningsplan er der en væsentlig andel, der ikke – eller kun i meget begrænset omfang – har deltaget i fysisk træning. Deltagelse i træning er her defineret ved, at der er opkrævet betaling for mindst 1 træningsbesøg ifølge kommunale individdata i eSundhed. Fra regional side gøres opmærksom på, at en del af regionens træningsaktivitet nok ikke afspejles i disse data på grund af registreringsproblemer. Eksempel 2 Deltagelse i specialiseret genoptræning, borgere fra Skive og Viborg Kommuner 2013: Skive Antal specialiserede genoptræningsplaner Antal borgere, der har trænet Antal træningsbesøg 107 57 565 Viborg 186 113 1394 53 % af de Skive-borgere, der fik en specialiseret genoptræningsplan i 2013, og 61 % af Viborg-borgerne deltog således rent faktisk i træning. I gennemsnit trænede de deltagende Skive-borgere 10 gange, mens Viborg-borgerne trænede 12 gange. Et rundspørge til kommunerne har vist, at der har været forskellig praksis både på hospitalerne og i kommunerne i forhold til borgere, der har været tilbudt, men ikke har deltaget i specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet. Nogle hospitaler har henvist borgerne til kommunal genoptræning. Kommunerne har som udgangspunkt kun haft et fase 3-tilbud, som ikke er genoptræning (efter sundhedslovens §140), men et forebyggende tilbud (efter sundhedslovens §119). Nogle hospitaler har benyttet en almindelig genoptræningsplan 58 Bilag 6 som henvisning, andre har benyttet anden form for henvisning. De fleste kommuner har givet disse fase 2-borgere det eksisterende fase 3-tilbud, enkelte kommuner har givet dem et andet træningstilbud. Desuden har borgere fra kommuner i den sydlige del af Region Midtjylland i større eller mindre omfang været behandlet på hospitaler i Region Syddanmark, hvor man i nogle år har haft et forløbsprogram for hjerterehabilitering, hvor den fysiske træning i fase 2 er delt mellem region og kommuner. De sydlige kommuner i Region Midtjylland må derfor formodes hidtil at have modtaget fase 2-borgere til kommunal hjerterehabilitering i større omfang end regionens øvrige kommuner. Alt i alt tegnes et billede af, at der er væsentlige lokale forskelle i kommunernes udgangspunkt med hensyn til hvor stor en del af den fysiske træning i fase 2, de allerede udfører og dermed også hvor stor en opgave, de står over for med den opgaveoverdragelse, der er lagt op til i forløbsprogrammet. Disse forskelle kan ikke præciseres nærmere på det foreliggende datagrundlag. Omfang af opgaveoverdragelse Overdragelsen af opgaver i fase 2 til kommunerne omfatter: • fysisk træning •patientundervisning •rygestopintervention •diætbehandling • psykosocial støtte. Opgaveoverdragelsen omfatter ikke fysisk træning af borgere i særlig risiko. De skal fortsat tilbydes træning i hospitalsregi. Det har ikke været muligt at få data fra regionen på det hidtidige omfang af ydelser og medfinansiering af patientundervisning, rygestopintervention, diætbehandling og psykosocial støtte. Det har ikke været muligt at få et fagligt baseret skøn over hvor mange borgere i målgruppen, der fortsat skal tilbydes fysisk træning på hospital. 5 % er benyttet som beregningsforudsætning i det følgende. Finansiering Al ambulant genoptræning finansieres 100 % af kommunerne. Fysisk træning på hospital - specialiseret ambulant genoptræning - afregnes sammen med den kommunale medfinansiering med en statsligt fastsat takst pr. patient pr. besøg. Der er 3 takst-niveauer (2014-takster) 59 Bilag 6 GEN1A GEN2A GEN3A Specialiseret 743 kr 993 kr 1603 kr GEN3A benyttes ved hjemmebesøg, og forekommer meget sjældent til hjertepatienter. Patientundervisning, rygestopintervention, diætbehandling og psykosocial støtte medfinansierer kommunerne med 34 % op til et maksimumsbeløb pr. besøg på 1.418 kr. (2014-takst). Eksempel 3 Skive og Viborg kommuners udgifter til specialiseret genoptræning af borgere med hjertesygdom i 2013: Skive Samlet udgift hjertepatienter 553.000 Udgift pr. trænende borger 9.700 Udgift pr. besøg 978 Samlet udgift til alle patientgrupper 995.727 Hjertepatienter -andel af samlede udgifter 56 % Viborg 1.325.346 11.729 951 3.371.545 39 % De følgende afsnit handler alene om fysisk træning – specialiseret ambulant genoptræning. De kommunale udgifter til medfinansiering af andre opgaver, der overdrages til kommunerne – patientundervisning, rygestopintervention, diætbehandling og psykosocial støtte – kan ikke beregnes, da der ikke har kunnet skaffes data på området. Beregnede økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelsen 1. Generelle økonomiske konsekvenser Regionen/hospitalerne vil få en nedgang i indtægterne fra kommunal medfinansiering og kommunal betaling for specialiseret genoptræning. Kommunerne vil i tilsvarende omfang få frigjort midler, der hidtil er brugt til medfinansiering og – især – finansiering af specialiseret ambulant genoptræning. Ændringen i medfinansiering som følge af opgaveoverdragelsen på patientundervisning, diætbehandling, rygestopintervention og psykosocial støtte kan som nævnt ikke beregnes på grund af manglende data. Faldet i kommunal betaling for specialiseret genoptræning vil svare til de nuværende kommunale betalinger for specialiseret genoptræning af borgere 60 Bilag 6 med hjertesygdom minus betalinger for den mindre gruppe, der fortsat skal træne på hospitalet – her beregningsmæssigt fastsat til 5 %. Et skøn ud fra Skive og Viborg kommunes data vil være et fald på 35 – 50 % af de samlede kommunale betalinger for specialiseret genoptræning (for alle patientgrupper). 2. Etablering af kommunale tilbud En anden indfaldsvinkel på beregning af de økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelsen er at tage udgangspunkt i prisen for levering af 1 times genoptræning til 1 borger hhv. på hospital og i kommunerne. Den gennemsnitlige pris for genoptræning af borgere med hjertesygdom på hospital er ifølge Skive og Viborgs data på 950-975 kr. pr. borger pr. gang. Beregning af en tilsvarende pris for kommunal genoptræning forudsætter først og fremmest en pris pr. leveret terapeuttime. Lønudgiften vil variere fra kommune til kommune alt efter personalesammensætning og arbejdstilrettelæggelse. Hertil skal så lægges andre udgifter til ledelse, administration, kompetenceudvikling, husleje, materialer mv. i en takstberegning. Det vil være forskelligt fra kommune til kommune om et træningstilbud til borgere med hjertesygdom reelt kan etableres til marginaludgiften (løn og direkte lønafhængige udgifter) eller det nye tilbud vil medføre andre nye udgifter (overhead). Flere kommuner har været i gang med beregninger af egne priser på terapeutydelser. Beregningerne er foretaget ud fra forskellige forudsætninger, men ud fra det foreliggende kendskab til de forskellige beregninger skønnes, at en leveret terapeuttime normalt koster 650-750 kr. I det følgende regnes med en pris på 750 kr. pr. leveret terapeuttime. Et hjertehold på i gnsn. 8 fremmødte borgere, der er bemandet med 2 terapeuter giver en pris på ca. 190 kr. pr. borger pr. gang. Desuden har hver borger en individuel samtale med en terapeut ved start og slut på træningsforløbet. 61 Bilag 6 Bruges disse forudsætninger til at sammenligne prisen på hospitalstræning og kommunal træning – under forudsætning af samme aktivitetsniveau – fås følgende: Skive Viborg Træning på hospital: Antal borgere, der har trænet 57 113 Antal træningsbesøg 565 1.394 Antal besøg/borger 10 12 Pris/borger 9.702 11.729 Samlet udgift hosp træning 553.000 1.325.346 Kommunal træning: 2 besøg, 1:1 à 750 kr Udgift pr besøg/holdtræning Antal besøg/borger Pris/borger Antal borgere Samlet udgift kommunal træning 1.500 190 10 3.400 57 193.800 1.500 190 12 3.780 113 427.140 Kommunerne vil efter denne beregning kunne levere genoptræning af borgere med hjertesygdom til 30-35 % af den pris, der betales i dag for træning i tilsvarende omfang på hospital. Det giver et betydeligt økonomisk råderum til opbygning og udvikling af de kommunale rehabiliteringstilbud til målgruppen uden netto merudgifter for kommunerne. Hvis regionens nuværende træningsindsats er højere end det fremgår af kommunernes tal (se note 2) vil kommunerne alene af denne grund opleve en stigning i antallet af fase 2-borgere, der ønsker fysisk træning. Hvis kommunerne skal leve fuldt ud op til forløbsprogrammets målsætninger omkring fysisk træning skal 70 % af deltagerne i hjerterehabilitering gennemføre 80 % af de planlagte besøg. Tages der udgangspunkt i at alle de borgere, der har fået en specialiseret genoptræningsplan, vælger at deltage i træning giver det følgende resultat: Antal borgere der deltager i træning 2 samtaler 1:1 à 750 kr pr. borger Udgift pr besøg/holdtræning Antal besøg/borger (80 % af 24) Pris/borger Samlet udgift kommunal træning 62 Skive 107 1.500 190 19 5.110 546.770 Viborg 186 1.500 190 19 5.110 950.460 Bilag 6 Selv med denne kraftige udvidelse af både antallet af borgere, der deltager i træning og i træningsomfanget for den enkelte borger vil Skive og Viborg kommune kunne give tilbuddet uden netto merudgifter i forhold til nu. 3. Afledte virkninger ift. kommunernes fase 3-tilbud og andre ydelser Det er overvejende sandsynligt, at færre borgere vil efterspørge kommunale fase 3-tilbud end i dag - specielt hvis det lykkes kommunerne at hæve andelen af borgere, der deltager i træning i fase 2 og at øge omfanget af den enkelte borgers træning i fase 2. Flere borgere kan i konsekvens heraf forventes at være klar til at fortsætte aktivitet og træning i foreningsregi mv. efter afslutning af fase 2. Det mest sandsynlige scenarie er derfor, at kommunernes fase 3-tilbud vil få karakter af et tilbud til en mindre gruppe borgere med særlige behov. Dermed vil der kunne frigøres ressourcer fra fase 3 til andre formål. Forbedret hjerterehabilitering må desuden forventes at have en afledt virkning i forhold til kommunernes udgifter til sygedagpenge, job på særlige vilkår, førtidspensioner, hjemmepleje og hjemmesygepleje. 63 Bilag 7 Bilag 7. Referencer . . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . http://nbv.cardio.dk/aks http://nbv.cardio.dk/chf http://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom http://nbv.cardio.dk/aks http://nbv.cardio.dk/chf http://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom http://nbv.cardio.dk/hjerterehabilitering http://nbv.cardio.dk/diabetes 1 2 . Patientundervisning og -uddannelse anbefales som en del af tilbuddet til patienter og borgere med kronisk sygdom jf. Sundhedsstyrelsen (2012) Kvalitetssikring af patientuddannelse. 9 . Voss, TT (2007): Sundhedspædagogik – i bevægelse mod livsstilsforandringer I: Klinisk Sygepleje. 21. årg. Nr. 4. S. 56-64. 10 . Egelind, S (2006): Patientundervisning I: Hounsgaard L et al (red) Læring i Sundhedsvæsenet. Gyldendal. 11 . Sundhedsstyrelsen (2012) Kvalitetssikring af patientuddannelse. 12 . Rosdahl G (2013): Den motiverende samtale i teori og praksis. Munksgaard 13 . Lynggaard V et al. BMC Cardiovasc. Disord. 2014; 14; 186. 14 . Engelund G (2011): I balance med kronisk sygdom. Steno Diabetescenter. 15 . Poulsen, A (2010) Aktive Vurderinger. Komiteen for Sundhedsoplysning. 16 . Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS: ”Exercise based rehabilitation for heart failure” (Review), The Cochrame Library 2011, Issue 4. 17 . Heran BS, CHen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS: ”Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease” (Review), The Cochrane Library 2001, Issue 8. 18 64 Bilag 7 .Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister – Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen marts 2008, version: 1.1. 19 . IKAS, Den danske kvalitetsmodel, DDKM 2. version, Kap. 2.14.1., Lokaliseret den 5.1.15 på http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/ Sygehuse/2.-version.-Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Generellepatientforl%C3%B8bsstandarder/Ern%C3%A6ring-2.14.1.aspx 20 . Dansk selskab for almen medicin (DSAM). Klinisk vejledning – Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis, 2007, 3. udgave. 1 oplag. S. 26-28. 21 . Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiologi and Other Societies on Cardiovaskular Diseas Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal 2012 Jul ; 33 (13): 1635-1701. 22 . SIG Kardiologi kliniske diætister. Kliniske retningslinjer, Diætbehandling af dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom, 1 udg. 2009, rev. November 2011. Sundhedsstyrelsen. 23 . National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0 24 . Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0. 25 . Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed og forebyggelse 2011. 26 . Christiansen, K og Agergaard, J. Vejledningspædagogik i diætbehandlingen. FADK,s Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, dec. 2014. 27 . Rosenkilde L., Haugaard A. Hjermitslev L. Hjertekost – et nyt dansk fødevarefrekvensskema. Diætisten 2013 (124): 32-33. 28 . Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0. 29 65 Bilag 7 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 30 . Sundhedsstyrelsen. Hold vægten efter dit rygestop. Sundhedsstyrelsen 2011. 4. udgave, 1. oplag. 31 . American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I: The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II. Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293. 32 . Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15. 33 . Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning. Diætisten 2013 (121) s. 5-11. 34 . Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering 2013. Sundhedsstyrelsen oktober 2013, version 1.0. 35 . Sundhedsstyrelsen. Kvalitetssikring af patientuddannelse. Sundhedsstyrelsen december 2012, version 1.0 36 . Dansk selskab for almen medicin (DSAM). Klinisk vejledning – Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis, 2007, 3. udgave. 1 oplag. S. 26-28. 37 . Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). 38 . The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiologi and Other Societies on Cardiovaskular Diseas Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal 2012 Jul; 33 (13): 1635-1701 39 . Reiner Z, Catapano A L, De Backer G, Taskinen M, Wiklund O, Agewall S, et al. ESC/EAS Gudelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Developed with the special constribution af: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitations. Europen Heart Journal 2011; 32: 1769-1818. 40 66 Bilag 7 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 41 . American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I: The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II. Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293. 42 . Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15. 43 . Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning. Diætisten 2013 (121) s. 5-11. 44 . Christiansen, K og Agergaard, J. Vejledningspædagogik i diætbehandlingen. FADK,s Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, dec. 2014. 45 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 46 . Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiologi and Other Societies on Cardiovaskular Diseas Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal 2012 Jul; 33 (13): 1635-1701. 47 . Tetens IH. Evidensgrundlaget for danske råd om kost og fysisk aktivitet. 1. udgave. DTU Fødevareinstituttet, 2013. s. 107-120. 48 . Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed og forebyggelse 2011. 49 . American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I: The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II. Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293. 50 . Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15. 51 67 Bilag 7 . Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning. Diætisten 2013 (121) s. 5-11. 52 . SIG Kardiologi kliniske diætister. Kliniske retningslinjer, Diætbehandling af dyslipidæmi og iskæmisk hjertesygdom, 1 udg. 2009, rev. November 2011. 53 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 54 . SIKS Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge, Forløbsbeskrivelse for rehabilitering af hjertesvigtspatienter. Bispebjerg Hospital, Sundhedscentre og øvrige kommunale tilbud. Bispebjerg Hospital 2008. s. 10 og 20. 55 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 56 . Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed og forebyggelse 2011. 57 . McMurray J J V, Adamopoulos S, Anker S D, Auricchio A, Böhn M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012 33:, 1787-1847 58 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 59 . Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens – DCS vejledning 2007. (3): s. 8 og13. 60 . Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed og forebyggelse 2011. 61 . Hjerteforeningen. Kost og kronisk hjertesvigt. Sidst opdateret 09.07.14. Lokaliseret den 20.12.14 på http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_ hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_kronisk_hjertesvigt/ 62 . Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed og forebyggelse 2011. 63 68 Bilag 7 . McMurray J J V, Adamopoulos S, Anker S D, Auricchio A, Böhn M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012 33: 1787-1847 64 . Hjerteforeningen. Kost og kronisk hjertesvigt. Sidst opdateret 09.07.14. Lokaliseret den 20.12.14 på http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_kronisk_hjertesvigt/ 65 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. Hjerteforeningen. Kost og kronisk hjertesvigt. Sidst opdateret 09.07.14. Lokaliseret den 20.12.14 på http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_ hjertesygdom/kost_og_hjertekarsygdomme/kost_og_kronisk_hjertesvigt/ 66 . Hjerteforeningen. Mad til patienter med hjertesvigt. Afdelingen for sundhed og forebyggelse 2011. 67 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 68 . Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens – DCS vejledning 2007. (3): s. 8 og 13. 69 . American Dietetic Association, Nutrition Care Process and Model Part I: The 2008 Update. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1113-1117 and Part II. Using the Internatinal Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. J Am Diet Assoc 2008; 108: 1287-1293. 70 . Dideriksen, Henriette. Nutrition Care Process som sundhedspædagogisk redskab. Diætisten 2013 (121) s. 13-15. 71 . Winther, Eva. Model for individuel diætbehandling og kostvejledning. Diætisten 2013 (121) s. 5-11. 72 . Beck, Anne-Marie og Hansen, Birte Stenbæk. Individuel Diætbehandling med ernæringsterapi (Voksne patienter). FAKD, 3. reviderede udgave, dec. 2008. 73 . Christiansen, K og Agergaard, J. Vejledningspædagogik i diætbehandlingen. FADK,s Rammeplaner. Foreningen af Kliniske diætister, dec. 2014. 74 69 Bilag 7 . Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale kardiologiske Behandlingsvejledning, NBV 2014, Dansk Cardiologisk Selskab 2014. Afsnit 5, 26, 29, 32, 34. 75 . Dansk Cardiologisk Selskab. Hjerteinsufficiens – DCS vejledning 2007. (3): s. 8 og 13. 76 . Hjerteforeningen. Nyhedsbrev sendt til medlemmer af Hjerteforeningens diætist netværk. Dec. 2014. 77 . ”Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis” udgivet af Sundhedsstyrelsen, 2011. 78 . J Gen Intern Med 2006;21:30-38. 79 . Gen Hosp Psychiatry 2011;33:203-216. 80 . Eur J Prev Cardiol 2013;20:331-340. 81 . J Am Heart Assoc 2013;2:e000068. 82 . Health Qual Life Outcomes 2003;1:29. 83 . J Sex Med 2010;7:2044-55. 84 . Crit Rev Phys Rehabil Med 2009;21:99-115. 85 . Arch Intern Med 1984;144:1745-1748. 86 . Circulation 2013;128:2075-96. 87 . Int J Clin Pract 2011;65:289-98. 88 . Int J Clin Pract 2011;65:289-98. 89 . Br J Sports Med 1990;24:120-22. 90 . Cardiac Nursing: a companion to Braunwalds’s Heart Disease. St. Louis, MO: Saunders Elsevier;2008. p241-91. 91 . Clinics (Sao Paulo) 2013;68:1462-8. 92 . I gang igen efter blodprop i hjertet – socialt differentieret hjerterehabilitering. Region Midtjylland, Center for Folkesundhed, december 2007. 93 70 Bilag 7 . Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Dokumentalistrapport, version 1.2, december 2014. 94 . Forløbsprogrammer for kronisk sygdom - den generiske model, Sundhedsstyrelsen 12. december 2012, version 2. 95 .Søndergaard H, Ibsen C, Kærsvang LK et al. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, Kroniske Obstruktiv Lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 1: Identificering og karakteristik af populationerne i perioden 2010 - 2012. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitets-udvikling, MarselisborgCentret; 2014. 96 .Ibsen C, Søndergaard H, Kærsvang LK. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 2: Indikatorer udviklet til almen praksis og hospitaler. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014. 97 .Søndergaard H, Ibsen C. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 3: Indikatorer udviklet til kommuner. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014. 98 .Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP). Hentet 17.marts 2015. http://www.kcks-vest.dk/kliniske+kvalitetsdatabaser/hjerterehabilitering 99 .Søndergaard H, Ibsen C, Kærsvang LK et al. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, Kroniske Obstruktiv Lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 1: Identificering og karakteristik af populationerne i perioden 2010 - 2012. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitets-udvikling, MarselisborgCentret; 2014. 100 .Ibsen C, Søndergaard H, Kærsvang LK. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 2: Indikatorer udviklet til almen praksis og hospitaler. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014. 101 71 Bilag 7 . Søndergaard H, Ibsen C. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 3: Indikatorer udviklet til kommuner. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014. 102 . Søndergaard H, Ibsen C. Monitorering af forløbsprogrammer i Region Midtjylland for borgere med type 2 diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjertekarsygdom (AKS). Statusrapport 3: Indikatorer udviklet til kommuner. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret; 2014. 103 . Wittrup I, Aavad EH, Poulsen SA et al. MoEva – monitorering og evaluering af patientuddannelser. Manual. Region Midtjylland, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling; 2013. Hentet 17. marts 2015. http://www.cfk.rm.dk/projekter/sundhedsfremme+og+forebyggelse/ moeva+-+monitorering+og+evaluering+af+patientuddannelse 104 72 Bilag 73 Bilag: 5.2. Konference forløbsprogram hjertesygdom.pdf Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 454723/15 SÆT X Under forudsætning af politisk godkendelse inviterer Sundhedsstyregruppen til Implementeringskonference Forløbsprogram for hjertesygdom 29. februar 2016 Målgruppe: • Beslutningstagere, administratorer og klinikere • i kommuner, hospitaler og almen praksis • der direkte eller indirekte er involveret i implementering af Forløbsprogram for hjertesygdom (fx medlemmer af klyngestyregrupper og implementeringsgrupper). Indhold: Baggrund for forløbsprogrammets ændringer, implementeringsunderstøttende materiale samt mulighed for indledende arbejde på klyngeniveau. Program og tilmeldingsinformationer følger i januar. Forløbsprogram for hjertesygdom er en samarbejdsaftale under Sundhedsaftalen mellem Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner Bilag: 5.3. Model for monitorering af økonomiske konsekvenser.pdf Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 454717/15 15/10/15 Model for monitorering af de økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelse i forbindelse med det reviderede forløbsprogram for hjertesygdom. Temagruppen for økonomi og opfølgning har af Sundhedsstyregruppen fået til opgave at beskrive en model for den økonomiske monitorering af forløbsprogrammet for hjertesygdomme. De forventede økonomiske konsekvenser af ændringer: I nedenstående oversigt er vist de forventede økonomiske konsekvenser af ændringer. For hvert element er der udover økonomiske konsekvenser også beskrevet de usikkerheder der er til de enkelte elementer og hvad datagrundlaget er for monitoreringen. Der er fokus på de områder, hvor både region og kommune er berørt og hvor der i høringssvarene er udtrykt bekymring. Oversigt over væsentligst økonomiske konsekvenser af ændringer i forløbsprogrammet for hjertepatienter. Foreslået ændring I forløbsprogrammet Økonomisk konsekvens Usikkerhed i vurderingen Datagrundlaget – for monitorering Målgruppen for ambulant Kommunernes betaling til Der er tale om en eSundhed (den genoptræning udvides fra de specialiseret ambulant genoptræning skønsmæssig kommunale) nuværende ca. 3.000 patienter øges tilsvarende (med 3-4 mio. kr.) vurdering og antal planer (fra til 3.500 patienter, dvs.16,6% EPJ) Den non-farmakologiske del af Betaling til specialiseret ambulant Der er forskel på eSundhed (den fase 2 overgår til kommunerne. genoptræning af patienter i den niveauet mellem kommunale) og Kommunerne modtager maks nuværende målgruppe reduceres hospitaler og antal planer (fra 10% af hidtidigt antal tilsvarende. kommuner. særudtræk i Region specialiserede GOP på Svært at opgøre Midtjyllands EPJ) patienter i målgruppe. præcist, hvad der er hjertepatienter Kommunerne overtager fase 2- Kommunernes medfinansiering af opgaverne vedrørende patientundervisning, rygestop og patientundervisning, rygestop, kostintervention på hospitalerne kostintervention falder. Stor usikkerhed Ikke mulig at opgøres Her har ikke kunnet fremskaffes tal for de hidtidige udgifter, men det vurderes, at have et relativt lille omfang Mulig afledte konsekvenser Hospitalerne ændrer Kommunernes udgifter til Udgifterne til Kommunerne aktivitetsniveau, tilrettelæggelse medfinansiering af stationær genoptræning under udgifter til eller registreringspraksis genoptræning stiger i forbindelse med indlæggelse kan genoptræning under vedrørende genoptræning opgaveoverdragelsen. påvirkes af andre indlæggelse – via ting. eSundhed under indlæggelse i forbindelse med opgaveoverdragelsen. Model for opfølgning. Som det fremgår ovenfor er der en del usikkerhed i de forskellige forudsætninger. Som model for opfølgning foreslås derfor, at der laves nogle ”gennemsnitsbetragtninger”, hvor de forventede ændringer slår igennem på samme måde i alle kommuner. I disse beregninger er valgt at tage udgangspunkt i 2014, da det er sidste hele år der er tal for. Disse ”gennemsnitsbetragtninger” over det forventede niveau kan derefter bruges som dialog mellem kommune og region i forhold til det faktiske resultat når programmet bliver implementeret. Det foreslås, at fokusere på 3 nøgletal der bruges til opfølgning på området. a) Antallet af specialiserede og almindelige ambulante genoptræningsplaner for hjertepatienter. b) Kommunernes udgifter til specialiseret ambulant genoptræning c) Kommunernes udgifter til genoptræning under indlæggelse. For hvert område er angivet niveauet i 2014 (basislinjen) og der er angivet, hvad niveauet vil være efter forløbsprogrammets gennemførelse. a) Antallet af specialiserede og almindelige genoptræningsplaner for hjertepatienter. Det er en udfordring, at opgøre antal af genoptræningsplaner, da det ikke umiddelbart er muligt at afgrænse, hvor mange der er hjertepatienter og hvor mange der er ”andre” patientgruppe. Dette skyldes, at aktionsdiagnosen i langt de fleste tilfælde er ”Genoptrænings foranstaltning uden specifikation” og afdelingen er ”Fys-ergorafdelingen” (i hvert fald dem kommunerne kan se i eSundhed). Derfor er der i Region Midtjyllands EPJ-system lavet en opgørelse over fordelingen af planer – hvor der bl.a. er afgrænset efter at patientens stamafdeling er en hjerteafdeling. I nedenstående oversigt er vist denne oversigt og der er angivet, hvor mange planer der var i 2014 og hvad det forventes, at det reviderede forløbsprogram vil betyde for antallet af planer. Tabel 1: Antal specialiserede genoptræningsplaner fordelt på kommune, hjertepatienter og andre for 2014 Udgangspunkt 2014 Andre Hjertep patienter atient [A] Favrskov Kommune Hedensted Kommune Herning Kommune Holstebro Kommune Horsens Kommune Ikast- Brande Kommune Lemvig Kommune Norddjurs Kommune Odder Kommune Randers Kommune Ringkøbing-Skjern Kommune Samsø Kommune Silkeborg Kommune Skanderborg Kommune Skive Kommune Struer Kommune Syddjurs Kommune Viborg Kommune Aarhus Kommune Hovedtotal [B] Forventningen efter gennemførelse af forløbsprogram * Andre Hjertepatient patienter Udvidelse af Fortsat Alm. Amb. [C] målgruppe (1) specialiseret ambulant (2) Genoptræn ing [D]=[B]*1,166 [E]=[D]*0,1 [F]=[D]-[E] 163 111 241 182 310 133 65 163 60 497 159 3 388 170 146 65 156 345 804 47 90 146 103 160 71 36 27 37 86 77 0 225 84 72 49 33 137 472 163 111 241 182 310 133 65 163 60 497 159 3 388 170 146 65 156 345 804 55 105 170 120 187 83 42 31 43 100 90 0 262 98 84 57 38 160 551 5 10 17 12 19 8 4 3 4 10 9 0 26 10 8 6 4 16 55 49 94 153 108 168 75 38 28 39 90 81 0 236 88 76 51 35 144 496 4.161 1.952 4.161 2.277 228 2.050 Kilde: Region Midtjyllands EPJ-data Diagnosekoden skal starte med "DI" eller "DZ95" eller afdelingen skal være en af følgende SHAK-koder: ('6630141' '6630149' '663030A' '7005055' '6006047' '665033H' '6620022' '6620029' '6620261' '6620269') (1): Her er antaget af målgruppen udvides fra 3000 til 3500. Dette vil svarer til en stigning i antallet af planer med 16,6 % (2): Her antager at 10 % af målgruppen fortsat vil modtage specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet Det fremgår, af tabel 1, at i 2014 blev der udarbejdet 1.952 specialiserede genoptræningsplaner på hjerteområdet. Det skal bemærkes, at målgruppen ifølge forløbsprogrammet er på 3.000. Baggrund for at der ”kun” er knap 2.000 planer er, at undersøgelser har vist, at der er 22-33 % af de egnede personer ikke får en genoptræningsplan enten fordi de ikke ønsker det eller fordi de ikke er vurderet som egnet. Når forløbsprogrammet er gennemført, vil der ske en udvidelse af målgruppen fra 3.000 til 3.500. Dette svarer til en stigning på 16,6 %. Dette betyder, at der vil blive udarbejdet knap 2.300 planer efter udvidelsen af målgruppen – se kolonne [D]. Det antages, at 10 % af disse planer fortsat skal løses som specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet – dvs. 228 planer (kolonne [E]). De resterende vil få genoptræning i kommunerne – dvs. som almindelig ambulant genoptræning (kolonne [F]). Opfølgning: Der laves en tilsvarende opgørelse hvert år og denne sammenlignes med de forudsætninger der er angivet i tabel 1. b) Udgifterne til specialiseret ambulante genoptræning. Udgifterne til specialiseret ambulant genoptræning er taget fra eSundhed. Det er også her en udfordring at opgøre, hvor meget af disse udgifter der vedr. hjertepatienter. I forbindelse med forløbsprogrammet er beregnet, at kommunerne samlede udgifter til specialiseret ambulant genoptræning for hjertepatienter er 24,5 mio. kr. Denne beregning byggede på tilbagemeldinger fra 18 kommuner, der via forskellige metoder havde opgjort deres udgifter til hjertepatienter. Når dette fremskrives efter antal 50 + årige til alle kommuner giver det udgifter på 24,5 mio. kr. I tabel 2 er de 24,5 mio. kr. fordelt mellem kommuner efter deres samlede udgifter til specialiserede ambulant genoptræning – dette er kolonne [B]. I kolonne [C] er angivet, hvad de 18 kommuner har vurderet at udgifter til hjertepatienter er. Disse afviger noget fra de beregnede udgifter – i begge retninger. Dette illustrerer usikkerheden i beregningen. I kolonne [D] er beregnet, hvad udgifterne vil være når forløbsprogrammet er gennemført. Dvs. den nye målgruppe betyder yderligere udgifter på 16,6 % og det antages, at 10 % af borgerne fortsat skal have specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet – dette giver kommunale udgifter til specialiseret ambulant genoptræning på hospitalet for hjertepatienter på 2,9 mio. kr. For de øvrige patientgrupper forventes ingen ændring i udgifterne, og disse vil således være på 23,4 mio. kr. (Kolonne [E]). Opfølgning: Der laves en tilsvarende opgørelse hvert år og denne sammenlignes med de forudsætninger der er angivet i tabel 2. Tabel 2: Kommunernes udgifter til specialiseret ambulant genoptræning og forventede udgifter til specialiseret ambulant genoptræning efter forløbsprogrammet Niveau i 2014 Samlet udgifter [A] Favrskov Hedensted Herning Holstebro Horsens Ikast-Brande Lemvig Norddjurs Odder Randers RingkøbingSkjern Samsø Silkeborg Skanderborg Skive Struer Syddjurs Viborg Aarhus Hovedtotal Udgifter efter gennemførelse af forløbsprogrammet Heraf Kommunern Hjertepatient Øvrige I alt hjertepatient es egen er (3) er (1) vurdering (2) [B] 1.688.531 1.863.114 3.214.448 2.128.855 3.506.031 1.475.006 715.581 1.138.290 543.648 4.085.110 1.750.021 862.616 951.805 1.642.158 1.087.563 1.791.118 753.533 365.567 581.516 277.732 2.086.951 894.029 3.715 4.520.980 1.701.660 1.158.939 878.006 1.483.043 3.363.624 12.682.216 1.898 2.309.623 869.323 592.065 448.545 757.639 1.718.367 6.478.935 47.900.818 24.470.984 [C] [D]=[B]*1,166 [E]=[A]-[B] *0,1 [F]=[D]+[E] 100.638 111.043 191.584 126.882 208.963 87.912 42.649 67.843 32.402 243.476 104.303 825.915 911.309 1.572.290 1.041.292 1.714.913 721.473 350.014 556.774 265.916 1.998.159 855.992 926.553 1.022.352 1.763.874 1.168.173 1.923.875 809.385 392.663 624.617 298.318 2.241.635 960.295 1.325.346 8.162.918 221 269.454 101.420 69.074 52.330 88.391 200.475 755.871 1.817 2.211.357 832.337 566.874 429.461 725.404 1.645.257 6.203.281 2.039 2.480.812 933.757 635.948 481.791 813.795 1.845.732 6.959.152 18.842.658 2.854.932 23.429.834 26.284.766 691.594 2.263.601 1.065.338 715.621 212.745 199.357 1.471.373 871.539 1.310.226 553.000 (1): Udgifterne til hjertepatienter er beregnet ud af økonominotat, der angiver, at kommunerne samlet har udgifter for 24,5 mio. kr. - dette er fordelt på kommuner ud fra de samlede udgifter i 2014 (2): Her er angivet den konkrete vurdering som 18 kommuner har lavet (3): Her er det antaget, udgifter øges med 16,6 % som følge af ændret målgruppe og at 10 % fortsat løses på hospitalet. c) Udgifterne til genoptræning under indlæggelse. I kommunernes høringssvar til forløbsprogrammet blev der udtrykt bekymring i forhold til udgifterne til genoptræning under indlæggelse. Frygten var, at personale der har givet specialiseret ambulant genoptræning i stedet giver genoptræning på sengeafdelingerne (genoptræning under indlæggelse). Her medfinansierer kommunerne 70 % af udgifterne. Af tabel 3 fremgår kommunernes udgifter til genoptræning under indlæggelse i 2014 (kolonne [A]). Efter forløbsprogrammets gennemførelse forventes samme niveau (kolonne B]). Tabel 3: Udgifter til genoptræning under indlæggelse i 2014 og forventede udgifter efter forløbsprogrammet for hjerte patienter er gennemført Udgifter i 2014 [A] Favrskov Hedensted Herning Holstebro Horsens Ikast-Brande Lemvig Norddjurs Odder Randers Ringkøbing-Skjern Samsø Silkeborg Skanderborg Skive Struer Syddjurs Viborg Aarhus Hovedtotal 2.821.039 3.628.696 5.824.084 3.661.035 7.419.259 2.793.223 1.755.171 3.000.488 1.895.172 6.698.381 3.921.290 403.875 6.452.320 3.846.936 3.460.688 1.634.598 3.211.693 6.362.703 19.533.368 88.324.019 Udgifter efter gennemførelse af forløbsprogrammet [B] 2.821.039 3.628.696 5.824.084 3.661.035 7.419.259 2.793.223 1.755.171 3.000.488 1.895.172 6.698.381 3.921.290 403.875 6.452.320 3.846.936 3.460.688 1.634.598 3.211.693 6.362.703 19.533.368 88.324.019 Opfølgning: Der laves en tilsvarende opgørelse hvert år og denne sammenlignes med de forudsætninger der er angivet i tabel 3. Bilag: 6.1. Instruks: Fravalg af livsforlængende behandling Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 6024/16 Instruks: Fravalg af livforlængende behandling Formål Målgruppe Anvendelse/anvendelsesområde Definition af begreber Fremgangsmåde Flow i forbindelse med en læges beslutning om fravalg af livsforlængende behandling (oversigtsbillede) Genoplivning og undladelse af genoplivning Samarbejde mellem personale og borger Samarbejde mellem personale og behandlings-ansvarlig læge Dokumentation Ansvar Referencer Henvisning til øvrige retningsgivende dokumenter Formål At beslutninger om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning, sker i henhold til gældende vejledning og under respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelsesret. Tilbage til top Anvendelse/anvendelsesområde Sundhed og Omsorg i Viborg Kommune Tilbage til top Målgruppe Personale Sundhedsfagligt personale i Sundhed og Omsorg. Ved sundhedsfagligt personale forstås i denne instruks autoriserede sundhedspersoner som sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter og ergoterapeuter, samt personale som ikke er autoriseret personale, såsom social- og sundhedshjælpere, som foretager pleje rettet mod den enkelte borger. Borgere 1 Borgere, hvor lægen har vurderet/ordineret fravalg af livsforlængende behandling. Tilbage til top Definition af begreber Se alle definitioner af begreber i retningslinjen: Fravalg af livsforlængende behandling Link til retningslinje: ”Fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelser af behandling, uden for sygehuse”. Tilbage til top Fremgangsmåde Flow i forbindelse med en læges beslutning om fravalg af livsforlængende behandling Oversigtsbillede Livstestemente: o o o o o Borger har valgt at oprettet et livstestamente. Det er en lægelig vurdering, om borgeren helbredsmæssigt befinder sig i en situation, som er omfattet af livstestamentet Personalet orienterer læge og dokumenterer, at der er et livstestemente i Care Læge kan indhente oplysninger vedr. livstestamentet på tlf. 35 45 52 69 Personalet skal altid foretage genoplivning, med mindre lægen har besluttet, at der ikke skal foretages genoplivning. Lægens beslutning skal dokumenteres i Care. 2 Borger ønsker: o o o Borger giver udtryk for ikke at ville genoplives og/eller have livsforlængende behandling Personalet henviser borger til at tale med egen læge, eller personalet informerer efter aftale med borger lægen, ved næste samtale med lægen vedrørende borger. Personalet skal altid foretage genoplivning, med mindre lægen har besluttet, at der ikke skal foretages genoplivning. Lægens beslutning skal dokumenteres i Care. Fravalg af livsforlængende behandling: o o Beslutning om fravalg af genoplivning er altid en lægelig beslutning. Et lægeligt fravalg omfatter både lægeligt fravalg i en aktuel situation og forudgående lægeligt fravalg, som er ført til journal, før et evt. hjertestop indtræder. Ved forudgående lægelig beslutning om fravalg af genoplivning, vurderes fravalget løbende efter en konkret sundhedsfaglig vurdering i samarbejde mellem lægen, plejepersonalet og borgeren. Borgeren indgår i det omfang, borger ønsker at indgå i en løbende vurdering. Plejepersonalet træffer aldrig selvstændig beslutning om fravalg af genoplivning Genoplivning og undladelse af genoplivning Genoplivning Sundhedsfagligt personale skal foretage genoplivning, hvis de finder en livløs borger, og der ikke på forhånd er taget stilling til fravalg af genoplivning. Personalet, der finder borgeren skal ringe 112 (benyt ISBAR), tilkalde hjælp og starte genoplivning. Genoplivningsforsøg skal altid foretages når: En borger får pludselig hjertestop, når det sundhedsfaglige personale er til stede. En borger findes livløs med usikkerhed om, hvor længe tilstanden har varet. Undladelse af genoplivning Sundhedsfagligt personale kan undlade genoplivning, hvis en af følgende situationer er indtruffet: Fravalg af livsforlængende behandling 1. Akut situation. I situationer, hvor sundhedsplejefagligt personale finder en Forsøg på genoplivning livsløs borger, der ikke skønnes at kunne genoplives, kan dette bliver fravalgt ved undlades, hvis det besluttes ved en umiddelbar lægelig umiddelbar lægelig vurdering. vurdering. En sådan lægelig vurdering kan indhentes telefonisk ved opkald til patientens praktiserende læge, vagtlægen eller AMKvagtcentral. Beslutningen træffes ud fra oplysninger om borgerens helbred, findesituationen og andre relevante oplysninger. Ring 112 - Benyt ISBAR link 2. Læge samtale med borger, pårørende og/eller plejepersonale. Fravalg kan kun ske i situationer, hvor det fra lægelig side er anset for udsigtsløst eller skadeligt at foretage forsøg på genoplivning. En læge har forudgående ordineret fravalg af forsøg på genoplivning. Dette skal være dokumenteret i EOJ (Care) 3 3. Der er tale om en habil borger, som i det aktuelle behandlingsforløb har afvist forsøg på genoplivning. Hvis borgeren er habil og uafvendeligt døende, kan borgeren afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. Det er en lægelig vurdering, hvorvidt en borger er uafvendeligt døende og habil. I en aktuel situation kan den habile borger, i kraft af sin selvbestemmelsesret, på et informeret grundlag, afvise påbegyndelse af behandling, herunder genoplivningsforsøg ved hjertestop, respiratorbehandling m.v. Informationen gives af en læge: Orientering om sygdom Prognose og muligheder for behandling Konsekvenserne af borgerens beslutning Livstestamente 4. Der er oprettet livstestamente om, at genoplivningsoplivningsfor søg ikke skal foretages Det er en lægelig vurdering, om borgeren helbredsmæssigt befinder sig i en situation, som er omfattet af livstestamentet. Der kan således ikke afstås fra livsforlængende behandling uden forudgående lægelig vurdering af, om dette er tilfældet. Læge kan få oplysninger om livstestamente på tlf.: 35 45 52 69 Fund af død borger 5. Det sygeplejefaglige personale kan konstatere, at borgeren er afgået ved døden. Dette omfatter kun bestemte situationer Hvis det er åbenbart, at en borger er død, hvilket er tilfældet hvis: Der er omfattende forrådnelse Der åbenlyst dødelige skader eller kvæstelser, som ikke er forenelige med fortsat liv. F.eks. forkulning eller knusning af kraniet. I sådanne tilfælde er der, selv hos en ikke - sagkyndig, ikke tvivl om, at døden er indtrådt. Ring 114 - benyt ISBAR Dødens indtræden anses ikke for åbenbar i følgende tilfælde: Borgere bliver fundet livløse i kraftigt nødkølet tilstand (hypotermi) uden følelig puls, og hvor der ikke er tydelige dødstegn. Eksempel: Et ældre menneske falder om i hjemmet og bliver liggende på gulvet i mange timer, eventuelt dage. Ring 112 - benyt ISBAR Hvis det sygeplejefaglige personale er i tvivl, om en eller flere af disse undtagelsestilfælde gør sig gældende i den konkrete situation, er han eller hun forpligtet til at handle. Dette betyder blandt andet, at vedkommende har pligt til efter evne at tilkalde hjælp og iværksætte genoplivningsforsøg - benytte hjertestarter. Samarbejde mellem personale og borger I forbindelse med afholdelse af indflytningssamtaler på plejecentre, må personalet ikke på eget initiativ stille spørgsmål om borgers ønsker til livets afslutning. Drøftelse af borgerens eventuelle ønsker til livets afslutning, kan kun ske på initiativ fra borgeren selv eller dennes pårørende. 4 Ved indflytningssamtale på plejecenter spørges borgeren, om han/hun har oprettet et livstestemente. Samarbejde mellem personale og behandlings-ansvarlig læge Habile borgere Hvis borgeren giver udtryk for ønske om fravalg af livsforlængende behandling eller genoplivning kontakter borger/pårørende eller plejepersonalet den behandlingsansvarlige læge. Inhabile borgere Hvis personalet vurderer, at borgeren er uafvendelig døende. Kontakter plejepersonalet den behandlingsansvarlige læge, for at lægen kan vurdere, om der skal ske fravalg af livsforlængende behandling. Det vil sige: Hvis personalet vurderer, at en borger er uafvendeligt døende, skal de på baggrund af deres viden, bede den behandlingsansvarlige læge vurdere helbredstilstanden. Lægen skal tage stilling til, hvordan det sundhedsfaglige personale skal foreholde sig i tilfælde af hjertestop og evt. anden livsforlængende behandling. Henvendelse til behandlingsansvarlig læge skal som udgangspunkt ske via edifact til lægen Beskeden skal indeholde (benyt ISBAR): En beskrivelse af baggrunden for henvendelsen Beskrivelse af borgeren funktionsniveau, samt ændringer i dette. Borgeren og evt. pårørendes tilkendegivelser Det sundhedsfaglige personale har ansvar for: At tidspunktet for henvendelse til behandlingsansvarlige læge, om fravalg af genoplivning, vurderes ud fra et fagligt skøn af borgerens samlede situation. Borgeren/pårørende skal inddrages. Personalet skal give den behandlingsansvarlige læge tilbagemeldinger ved væsentlige ændringer i borgerens situation. Den behandlingsansvarlige læge har ansvar for: At videregive sin beslutning til det sundhedsfaglige personale skriftligt, så der er fuldstændig klarhed om, hvad fravalget dækker over (fravalg af genoplivning og/eller evt. anden livsforlængende behandling). I akutte situationer kan det dog ske mundtligt, med skriftelig opfølgning. Skal journaliseres i Care. Som udgangspunkt kan lægen kun træffe en beslutning om fravalg af livsforlængende behandling på baggrund af en aktuel og dækkende undersøgelse af borgeren. Tilbage til top Dokumentation Hvis en læge har vurderet, at der er fravalg af livsforlængende, skal dette dokumenteres i Care i et journalnotat, under stamdata og på køreliste/tavle 1) Opret journal notat: Brug søgeord: Vigtige hensyn Brug overskrift: Notat – livsforlængende behandling/Livstestamente Beskriv og indsæt lægens vurdering (kopi fra edifact) 5 2) Dokumentation på stamdata: Borger Stamdata -> Adgangs forhold -> i feltet ”særlige forhold” Der skrives ”Ingen genoplivning ved hjertestop”. Forkortelser må ikke bruges Der henvises til journalnotat i Care Teksten i feltet kan ses på udskrift af borgerens stamdata i borgermappen. 3) Køreliste/tavle På plejecentrene benyttes borgeroversigten på tavler eller arbejdslister til at vise, at lægen har vurderet, at der ikke skal ske genoplivning ved hjertestop I Hjemmeplejen/sygeplejen skriver disponator en bemærkningen på kørelisten Livstestamente: Ved vi at borgeren har et livstestamente laves der ligeledes til journalnotat og dokumenteres på stamdata Tilbage til top Ansvar Behandlingsansvarlig læge: Fravalg af livsforlængende behandling er en lægelig beslutning. Vedrørende borgere i eget hjem, på plejecenter, døgnafsnit og lignende: Det er borgerens egen læge, der er behandlingsansvarlig i forhold til, om livsforlængende behandling skal iværksættes eller afbrydes. 6 Dette gælder dog ikke ved en akut lægelig vurdering, eller hvis en anden læge, som aktuelt har borgeren i behandling, ud fra de konkrete omstændigheder, er nærmere til at foretage denne vurdering. Sundhedsplejefagligt personale: Som udgangspunkt skal sundhedsfagligt personale altid påbegynde genoplivning, med mindre lægen tydeligt har fravalgt livsforlængende behandling eller døden er åbenbar. Tilbage til top Referencer Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling, uden for sygehuse. VEJ nr. 9025 af 17/01/2014 – link Retningslinje: Fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelser af behandling, uden for sygehuse - link Tilbage til top Henvisning til øvrige retningsgivende dokumenter Notat: Genoplivning og hjertestartere på plejecentre - link Tilbage til top 7 Bilag: 7.1. Mødeliste Ældre- og Sundhedsudvalget 2016 - version 8 Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 10218/16 Mødeliste 2016 Ældre-og Sundhedsudvalg Dato Tidspunkt Aktivitet Sted 05. januar 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 18. januar 15:00 – 16:00 Indvielse af Klosterhaven/Klostertoften Klosterhaven 26. januar 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 23. februar 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 15. marts 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde 12. april 12:30 – 14: 30 14:30 – 15:45 16:00 – 18:00 Fællesmøde med Ældrerådet Fællesmøde med FællesMED og de faglige organisationer Fællesmøde med Brugerpårørenderåd Multisalen 26. april 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 24. maj 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 12 – 13. maj Godkendelse Litra F M1.17 KL`s sociale og sundhedspolitiske forum 14. juni 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 09. august 08:00 - 11.30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 16. august 17:00 – 19:00 Budgetorienteringsmøde Multisalen 30. august 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 6. september 12:30 – 13:45 14:00 – 16:00 Fællesmøde med FællesMED og de faglige organisationer Fællesmøde med Ældrerådet M5 26. september 08.00 – 16.00 KL´s Ældrekonference 27. september 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 4. oktober 14:30 – 15:30 16:00 – 18:00 Møde med boligselskaberne Fællesmøde med Brugerpårørenderåd M5 01. november 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 29. november 08:00 – 11:30 Ordinært Ældre- og Sundhedsudvalgsmøde M1.17 * Denne kolonne anvendes kun, hvis der er tale om en aktivitet, hvor udvalget specifikt har godkendt (eller forventer at godkende), at deltagelse i aktiviteten berettiger til udbetaling af tabt arbejdsfortjeneste efter Litra F. I denne kolonne angives dato for det møde, hvor godkendelsen fandt sted. I samme kolonne angives i parentes navnet på det byrådsmedlem, som har anmodet om, at aktiviteten godkendes iht. Litra F. Hvis forvaltningen har fremsat forslag om godkendelse, skrives (Forvaltning). Eksempel: ”060615 (Svend Pedersen)”. Bilag: 8.1. ældrerådet brug af ældremilliard Udvalg: Ældre- og Sundhedsudvalget Mødedato: 26. januar 2016 - Kl. 8:00 Adgang: Åben Bilagsnr: 22152/16 Byrådet Viborg kommune 8800 Viborg den 6. januar 2016 I budgetårene 2014 og 2015 modtog Viborg kommune i hvert af årene 16 mio. kr. som Viborg kommune, ældre og sundhedsudvalget i samarbejde Viborg Kommunes Ældreråd anvendte bl.a. til - tiltaget ”Styrkelse af aktivitet og omsorg på plejecentrene i ydertimer”. - rehabilitering - levebo-miljøer på plejecentrene - styrket indsats på demensområdet. Fra 1. januar 2016 indgår ”den gamle ældremilliard” som en del af bloktilskuddet til Viborg Kommune. Ældrerådet i Viborg kommune skal opfordre til, at den gamle ældremilliard fortsat anvendes på ældreområdet, så de projekter der er blevet igangsat kan fortsætte fremover til gavn for Viborg kommunes ældre og svageste borgere. Værdighedsmilliarden anvendes til formål udover det den gamle ældremilliard er anvendt til. Ældrerådet forventer selvsagt, at anvendelsen af værdighedsmilliarden kommer til høring hos Ældrerådet inden endelig vedtagelse af brug af midlerne. Venlig hilsen Jette Norup Formand for Ældrerådet VIBORG ÆLDRERÅD – Formand: Jette Norup Borgåvej 18 8800 Viborg ( 8660 0125 e-mail: [email protected] VIBORG ÆLDRERÅD – Formand: Jette Norup Borgåvej 18 8800 Viborg ( 8660 0125 e-mail: [email protected]