hakulomakkeella

Comments

Transcription

hakulomakkeella
HAKEMUS
Aurinkopainotteiset sopeutumisvalmennuskurssit atoopikoille Kanariansaarilla
Haen kurssille, merkitse ajankohta:
alkujakso
Gran Canaria
Henkilötiedot:
Nimi:
Katuosoite:
Puhelin päivisin:
jälkijakso
Ikä:
Postinumero:
Sähköposti:
Henkilötunnus:
Postitoimipaikka:
Tarve sopeutumisvalmennukselle (voit tarvittaessa jatkaa vastauksia erilliselle paperille):
Miksi sopeutumisvalmennus on sinulle tarpeen, ja miten odotat hyötyväsi siihen osallistumisesta?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Kerro lyhyesti tämänhetkisestä elämäntilanteestasi, miten atopia vaikuttaa siihen (esim.
sosiaalinen, taloudellinen tai sairauden tämänhetkinen tilanne)?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Minkälaisten asioiden käsittelyä pitäisit kurssilla tärkeänä?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ihotyyppi ja atooppinen ihottuma:
Kuvaile miten luonnonvalo ja mahdollinen saamasi valohoito vaikuttavat atooppiseen ihottumaasi:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rastita oikea vaihtoehto:
I Iho palaa auringossa, ei rusketu
II Iho palaa helposti, vähäinen rusketus
III Iho palaa joskus, selvä rusketus
IV Iho ei juurikaan pala auringossa, ruskettuu helposti
□
□
□
□
Sairauslomat atooppisen ihottuman vuoksi viimeisen vuoden aikana: □ ei □ kyllä, ________päivää
Osastohoidot atooppisen ihottuman vuoksi viimeisen vuoden aikana: □ ei □ kyllä, ________päivää
Allergiat ja muut sairaudet (jatka tarvittaessa erilliselle liitteelle):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nykyinen lääkitys (myös perus- ja lääkevoiteet):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Avun tarve päivittäisissä toiminnoissa tai liikkumisessa:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Työelämätilanne: □ opiskelija, □ työssä,
□työtön, □ eläkkeellä
Väritä punaisella jatkuvasti hoitoa vaativat
alueet ja sinisellä ajoittain hoitoa vaativat
alueet:
Aikaisemmat hoidot ja kuntoutus:
□ valohoidot, viimeksi_____________
□ kortisonivoiteet
□ Protopic/Elidel
□ Sandimmun
□ muut hoidot ___________________
□ ilmastokuntoutus, vuonna ________
□ muu kuntoutus, mikä ____________
Alkoholin käyttö:
□ _______ annosta viikossa / kuukaudessa /
vuodessa (alleviivaa sopiva)
□ en käytä alkoholia
(1 annos = pullo olutta/siideriä/lasi viiniä
tai annos väkeviä)
Tupakointi:
□ en tupakoi
□ tupakoin _______ savuketta päivässä
Hoitavan lääkärin nimi:____________________________________________________________
Puh:__________________________________________________________________________
Osoite:________________________________________________________________________
Hyväksyn, että hoitaviin lääkäreihini saa ottaa yhteyttä
______________________________________________________________________________
aika ja paikka
hakijan allekirjoitus
Liitteet: Hakemuksen liitteeksi tarvitaan lääkärin suositus, jossa tulee riittävät tiedot sairaudesta ja
lääkityksestä sekä kuntoutuksen tarpeellisuudesta hakijalle. Mikäli haluat hakea Kelan kuntoutusrahaa tai
matkakulukorvausta kotimaan matkoista, tulee hakemukseen liittää lääkärin B-lausunto, joka sisältää
suosituksen kuntoutuksen tarpeellisuudesta.
Palauta hakemus osoitteeseen Iholiitto ry, Teija Launis, Karjalankatu 2 B, 3. krs, 00520 Helsinki
1/2016/TL

Similar documents