docBetablokkere og kalsiumantagonister, 2016
download 
Report Transcription
Betablokkere og kalsiumantagonister, 2016
Oslo intox 2003 – Sykehus i Oslo Hyppighet av k omplikasjoner ved ulike toxiske agens Forgiftninger med betablokkere og kalsiumantagonister Fridtjof Heyerdahl Overlege PhD Anestesiavdelingen / Legebilen 119 Oslo Universitetssykehus Giftinformasjonen -‐ FHI Heyerdahl et al. Acute pois onings treated in hos pitals in O s lo: A one-‐y ear pros pective s tudy (II): Clinical outcome. Clin Toxicol 2008;46(1):42-‐9. Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Epidemiologi β-‐reseptorer • β 1 : Hovedsakelig i hjertet • USA: – Betablokker: ca 15000 forgiftninger, 200-‐4 00 alvorlige og 20-‐4 0 dødsfall årlig (1999-‐2 003) – Hjerte: kronotropi og inotropi – Nyrer: økt reninsekresjon • β 2 : Hovedsaklig perifert: – – – – – – – – Kalsiumantagonister: 9650 forgiftninger, 2000 moderat/alvorlig, 57 døde (2003) Arterioler: relaksering, reduksjon i perifer motstand Lunger: bronkodilatasjon Mastceller: inhiberer degranulering (allergiske reaksjoner) Pancreas: øker insulinsekresjon og glukagonsekresjon Glukoneogenese og glukogenolyse: økning av blodsukker Muskulatur: økt kaliumopptak: hypokalemi Hjerte: inotropi og kronotropi, men uklar mekanisme • β 3 : F ettvev: lipolyse og termogenese Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Myokardcelle Ca2+ β-‐ ag Ca 2+ Β-‐blokker β Gs Ca2+ + AC cAMP Betablokkere i Norge Type Ca2+ ++++++ Ikke-‐selektive Β-‐blokkere ATP Selektive β-‐blokkere PKA + + Ca2+ SR α-‐ og β -‐blokkere Fridtjof Heyerdahl 2016 Virkenavn Salgsnavn i Norge Propranolol Pranolol® Plasma-‐t ½ Lipidløslighet 3-‐7 ++ Sotalol Sotalol® Atenolol Atenolol® Tenormin® Uniloc® 10-‐18 -‐ 6-‐9 -‐ Metoprolol Metoprolol® Selo-‐zok® Seloken® 3-‐4 + Bisoprolol Emconcor® Bisoprolol 10-‐13 + Nebivolol Hypoloc Esmolol Brevibloc® 0,15 ? Labetalol Trandate® 3-‐7 ++ Karvedilol Carvedilol® 6-‐10 ++ Fridtjof Heyerdahl 2016 1 β-‐blokkere Klinikk • Blokkerer β-‐adrenerg effekt • Symptomer innen 2-‐6 t imer – Demper kronotropi og inotropi – (unntak: sotalol og depottabletter) • Forgiftning: – Selektivitet tapes ved forgiftning (høye doser) – Betydelig hypotensjon og bradykardi ved hjertesykdom og ved samtidig kalsiumantagonist – Effekt ikke bare blokking av katekolaminer – sannsynligvis også via andre mekanismer – sentralt mediert respirasjonsdepresjon ved alvorlige forgiftninger – Propranolol: mer CNS effekter enn andre β-‐b lokkere • • • • Hos friske: sjeldent alvorlig, ikke alle får symptomer Bradykardi, sinus arrest, AV blokk økt QTc og QRS k an forekomme Hypotensjon – evt med ledsagende hypoperfusjonsproblemer § koma, kramper, • CNS symptomer og respirasjonsdepresjon • Hypoglykemi (barn) Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Myokardcelle Kalsiumantagonister Ca2+ β-‐ ag β Ca Gs 2+ Ca2+ Ca2+ + AC cAMP ++++++ ATP PKA + + Ca2+ SR Fridtjof Heyerdahl 2016 Glatt muskelcelle, årevegg Fri d tjo f Heyerd ah l 2 0 1 6 Ca2+ Ca2+ kalsiumantagonister Ca2+ • Blokkerer L-‐k analer α-‐agonist Calmodulin • Effektforskjeller av Ca-‐blokkere α1 Ca 2+ Myosin kinase Fri d tjo f Heyerd ah l 2 0 1 6 • Alle Ca-‐blokkere binder til α1c-‐subenheter (poreformende del av k analene) Ca2+ – Forskjellig bindingssteder på α1c-‐subenheter – Forskjellig hvilepotensiale gl.m (-‐70mV)/ myocard (-‐90mV) • Reseptorspesifisitet t apes v ed overdose Fridtjof Heyerdahl 2016 2 Calsiumblokker farmakokinetikk/ toksikokinetikk Kalsiumantagonister i Norge Amlodipin Amlodipin® Norvasc® Felodipin Felodipin® Plendil® Isradipin Lomir® Lomir SRO® Lerkanidipin Zanidip® Nifedipin Adalal® Adalat Oros® Nimodipin Nimotop® Benzotiazepiner Diltiazem Diltiazem® Cardizem Retard® Cardizem Uno® Både hjerte-‐ og p erifer effekt Fenylalkylaminer Verapamil Isoptin® Isoptin Retard® Verakard® Primært myokard-‐ og hjertledningseffekt (+ vasodil) Dihydropyridiner • Metning av metabolisme • Store distribusjonsvolum (diltiaz.; 5,3 l/kg) • Høy proteinbinding (diltiaz. ~80%) Primært vaskulær / perifer effekt – Hemodialyse / hemoperfusjon neppe nyttig • Hemmer CYP 3A-‐isoenzymer • Lange halveringstider (2-‐50 t imer, de fleste ca 10 timer) Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Klinikk Ca-‐antag (I) Klinikk Ca-‐antag (II) • Kardiovaskulært • Hypotensjon: – Myokard-‐d epresjon – Perifer vasodilatasjon →bradykardi/blokkeringer og hypotensjon/sjokk – Erstatningsrytmer vanlig – Negativ inotrop effekt meget stor (verapamil) – kan inhibere ventikkelkontraksjon helt – Svimmelhet, synkope, kramper, cerebralt insult, iskemisk tarm, nyresvikt, laktacidose • Hyperglykemi – Insulinsekresjon kalsiumavhengig (type L kanal) • Lungeødem – Kardiogent og ikke-‐kardiogent (direkte vasodilatasjon av lungekarseng?) Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Klinikk Ca-‐antag (III) Diagnose / overvåkning • NB! Husk flere intoksagens er v anlig • • • • • • • • – Klinikk kan variere mye • Start av symptomer – Avhengig av vanlig vs depotpreparat – 2-‐3 timer vs 6-‐8 timer § (forsinkelse opp til 15 timer rapportert) • Komorbiditet og eldre mer sensitive for problemer v ed forgiftning Fridtjof Heyerdahl 2016 EKG blodsukker SaO2 Elektrolytter (særlig k alium) rtg thorax Nyrefunksjon (kreatinin, t imediurese) Hjertemarkører Evt digitaliskonsentrasjon hvis mistenkt t illeggsforgiftning Fridtjof Heyerdahl 2016 3 Behandling (I) Behandling (II) • Kalsium • GI-‐dekontaminering – Ventrikkelskylling (obs vagusstimulering – vurder atropin) – Kull, ev gjentatt (MDAC) – WBI (tarmtømming), 1-‐2 L polyetylenglykol – til rektal væske er blank § kan vurderes ved depottabletter og alvorlig forgiftning Husk forsinket innsettende klinikk – dekontaminering viktig v ed alvorlig forgiftning, særlig hos barn! • Væske iv • Atropin 0,5-‐1mg xx → 3 mg (barn: start med 0,02 mg/kg) – vist effekt også ved ren β-‐blokker forgiftning, men særlig viktig hvis kombinert med KA – 5-‐10 mmol CaCl2 iv, kan gjentas • Ionotrope og vasopressor-‐m edikamenter – β1 og/eller α1stimulering avhengig av klinikk og intoxagens § Noradrenalin, evt + dopamin, evt adrenalin – β-‐receptor agonist: Isoprenalin § vanlig dose 0,01-‐0,1 ug/kg/min (beskrevet opp til 800 μg/min!) Kan forsøkes: • Aminophyllin – katekolamin frigjøring, adenosin antagonisme og hemming av fosfodiesterase • Fosfodiesterasehemmer Milrinon (Corotrop) – inhiberer nedbytelse av cAMP Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Myokardcelle Ca2+ β-‐ ag Glukagon Β-‐blokker β Gs Ca 2+ Ca2+ Behandling (III) Ca2+ • Glukagon + AC cAMP ++++++ – Inotrop og kronotrop effekt – ”by-‐p asser” β-‐receptoren, aktiverer adenylat cyclase via G-‐ protein, øker cAMP som igjen øker Ca2+ -‐i nnstrømning i myokard ATP – 50-‐1 50 μg/kg (eks 5-‐1 0 m g til voksen) iv (1-‐2 min) – Kort halveringstid PKA § infusjon tilsvarende effektiv bolusdose pr time + + Ca2+ – NB! Hyperglykemi SR Fri d tjo f Heyerd ah l 2 0 1 6 Behandling (IV) Høy dose insulin – euglykemi • Insulin i høy dose; positive ionotrope effekter – Karbohydratmetabolisme i myokard bedret? • • • • Mange rapporter om bedret hemodynamikk Lite effekt på HR Effekt t ypisk forsinket 30-‐60 min Glukose 25g og 0,5-‐1 E/kg insulin iv etterfulgt av 0,5-‐1 E/kg/t insulin og glukose for euglykemi. Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Behandling (V) • Ventrikulær pacing – lite effektivt ved β-‐b lokker forgiftning, beskrevet senking av BT. Kan evt brukes i kombinasjon med • IABP – ofte effektivt • ECMO • Hemodialyse ingen plass pga proteinbinding og stort distribusjonsvolum • Levosimendan ikke effektivt – forverrer hypotensjonen Fridtjof Heyerdahl 2016 4 Ny (lovende?) behandling: Intravenøs fettemulsjon ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2007; 14:105–111 ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2007; 14:105–111 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fri d tjo f Heyerd ah l 2016 ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2007; 14:105–111 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 5 Take-‐home message Betablokkere og kalsiumantagonister • β-‐blokker-‐ og k alsiumantagonist forgiftninger kan gi alvorlig hypotensjon og bradykardi • β-‐blokkerforgiftning kan t åles bra hos friske, Kalsiumantagonister gir farligere forgiftninger • Behandling: A BC + GI-‐dekontaminering, væske, atropin, pressor. • glukagon, insulin/glukose er viktige behandlingsmuligheter for begge t yper forgiftninger • vurder mekanisk sirkulasjonsstøtte hvis ikke respons på annen behandling – pacing, IABP, ECMO, hjerte-‐l ungemaskin • Lipid Fridtjof Heyerdahl 2016 Fridtjof Heyerdahl 2016 6
