הנדון: ויתור סודיות - פורטל החינוך ראשון לציון

‫עיריית ראשון לציון‬
‫מינהל החינוך‬
‫האגף לחינוך על ‪ -‬יסודי‬
‫תאריך ________________‬
‫לכבוד‬
‫השרות הפסיכולוגי החינוכי‬
‫בית ספר_____________‬
‫ראשון לציון‬
‫הנדון‪ :‬ויתור סודיות‬
‫בעניין‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫פרטי התלמיד‪/‬ה‪:‬‬
‫__________‬
‫שם משפחה‬
‫___________‬
‫שם פרטי‬
‫____________‬
‫תאריך לידה‬
‫_____________‬
‫ת‪ .‬זהות‬
‫אני הח"מ אביו‪/‬אימו של הילד‪/‬ה מוותר‪/‬ת בזאת על הסודיות הרפואית או הפסיכולוגית הקשורה‬
‫בילד‪/‬ה ומבקש‪/‬ת להעביר העתק הממצאים‪ ,‬חוות הדעת והמלצות ואת כל החומר האבחוני הנמצא‬
‫ברשותכם אל מנהל האגף לחינוך על יסודי בעיריית ראשון לציון‬
‫בברכה‪,‬‬
‫__________________‬
‫שם ההורה‬
‫_______________________‬
‫ת‪ .‬זהות‬
‫‪1‬‬
‫__________________‬
‫חתימה‬