להורדת טופס ויתור סודיות לקטין

Transcription

להורדת טופס ויתור סודיות לקטין
‫מספר מסמך‪:‬‬
‫‪30852‬‬
‫מספר תביעה‪____________ :‬‬
‫תאריך‪________________ :‬‬
‫טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות‪ -‬קטין‬
‫אני החתום מטה‪( :‬במקרה של קטין יירשמו פרטיו)‬
‫שם הקטין‪_________________ :‬‬
‫שם משפחה‪ _________________ :‬ת"ז‪______________________ :‬‬
‫תאריך לידה‪ ________________ :‬כתובת‪________________________________________ :‬‬
‫טלפון‪___________________ :‬‬
‫קופ"ח בה הנני חבר‪_________________ :‬‬
‫שם רופא משפחה‪____________ :‬‬
‫שמות נותני השירותים‪:‬‬
‫שמות וכתובות של מוסדות החינוך בהם למד‪/‬לומד הקטין לפי סדר כרונולוגי‪:‬‬
‫גן‪_______________________________:‬‬
‫גן‪___________________________:‬‬
‫בית ספר‪______________________:‬‬
‫בית ספר‪___________________________:‬‬
‫שמות רופאים מטפלים‪:‬‬
‫מכונים‪ ,‬מעבדות‪ ,‬בתי חולים בהם טופל הקטין‪:‬‬
‫נותן בזה רשות לאיסוף כל חומר מחברת נטלי וכן רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי ו‪/‬או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או‬
‫לכל עובד בתחום הסוציאלי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או הסיעודי ולקופת חולים ‪ ,‬בתי חולים כלליים ו‪/‬או פסיכיאטריים ו‪/‬או טיפת חלב ו‪/‬או‬
‫מידע על חיסונים ו‪/‬או נתונים פיסיים ו‪/‬או שרות בתי הסוהר ו‪/‬או משרד החינוך ו‪/‬או מחלקת חינוך וועדות השמה בעירייה ו‪/‬או מחלקת‬
‫רווחה ו‪/‬או שירות פסיכולוגי חינוכי והשירות הפסיכולוגי של העירייה ו‪/‬או קצין תגמולים ו‪/‬או קרן כלשהי‪ ,‬כל רופא המוסד לביטוח‬
‫לאומי על כל מחלקותיו ובכלל זה מחלקת השיקום כולל מידע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ו‪/‬או משלם לי‪ ,‬וכן משרד‬
‫הביטחון על כל שלוחותיו ו‪/‬או שלטונות צה"ל על כל רופאיו והוועדות הרפואיות ו‪/‬או הלשכה לתלונות ופניות הציבור במשרד הביטחון‬
‫ו‪/‬או לוועדה רפואית ולכל רשות רפואית אחרת ו‪/‬או לכל חברות הביטוח ו‪/‬או ואדם אחר כלשהו למסור ל"דקלה חברה לביטוח בע"מ"‬
‫ו‪/‬או כל עובדיה ו‪/‬או כל שלוחיה ו‪/‬או כל סוכניה ו‪/‬או כל מי הבא מטעמה ו‪/‬או בשמה את כל המידע ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש‬
‫ע"י המבקש הנ"ל וכן כל מידע על מצבי הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או‬
‫הנפשי ו‪/‬או הישגי בלימודים ובכלל זה וכן מידע מהמכון להתפתחות הילד‪ ,‬כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה ו‪/‬או כל‬
‫מחלה שחליתי בה‪ .‬אני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי ו‪/‬או כל עובד מעובדכם ו‪/‬או כל מוסד ממוסדותיכם‬
‫הרפואיים ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת השמירה על הסודיות הרפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬ו הסוציאלי ו‪/‬או‬
‫הנפשי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או פגיעתי ו‪/‬או מחלות ומוותר על סודיות זו כלפי הנ"ל ולא תהיה לי אליכם כל טענה ו‪/‬או תביעה‬
‫מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור זה‪ .‬הנני מייפה את כוחם של הנ"ל ו‪/‬או של כל רופא מטעמכם להגיש בשמי בקשת עיון ולעיין‬
‫במידע המצוי במאגר המידע שבבעלותכם ו‪/‬או בחזקתכם‪ .‬הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי אל כל המוסדות לרבות‬
‫קופות החולים ו‪/‬או למי מרופאיהם ו‪/‬או עובדיהם ו‪/‬או מי מטעמם ו‪/‬או נותני השירותים שלהן‪ ,‬כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר‬
‫למסירת מידע כאמור‪ .‬בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – ‪ 1981‬והיא חלה כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי‬
‫המידע של כל המוסדות‪ ,‬לרבות קופות החולים ו‪/‬או רופאיהם או עובדיהם ו‪/‬או מי מטעמם ו‪/‬או נותני השירותים שפורטו להלן‪.‬‬
‫שם האם ‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האם‪ ___________:‬תאריך ‪_________ :‬‬
‫שם האב ‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האב‪ ___________ :‬תאריך‪_________ :‬‬
‫עד לחתימה (רופא‪/‬עו"ד) ‪:‬‬
‫תאריך‬
‫שם משפחה‬
‫חתימה‪ +‬חותמת‬
‫לכבוד משרד הרווחה‬
‫בהמשך להליך טיפול התביעה על שם הקטין ‪ __________________ :‬ת"ז ‪________________ :‬‬
‫אנו נותנים את אישורנו להוצאת תיק ממחלקת הרווחה בעיר מגורינו על שם ‪:‬‬
‫שם האם ‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האם‪ ___________:‬תאריך‪__________ :‬‬
‫שם האב ‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האב‪ ___________ :‬תאריך‪__________ :‬‬
‫עד לחתימה (רופא‪/‬עו"ד) ‪ ______________ :‬תאריך‪ ____________ :‬שם משפחה ופרטי ‪___________ :‬‬
‫חתימה‪ +‬חותמת‪:‬‬
‫________________________________________________________________________‬
‫משרד ראשי‪ :‬מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ ,1‬ת‪.‬ד‪ 903 .‬בני ברק ‪ 5110802‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫תביעות סיעוד‪ :‬טל‪ 03-6145555 .‬פקס‪03-7348597 .‬‬

Similar documents