להורדת טופס ויתור סודיות למבוטח/ אפרוטרופוס/ יורשים

‫מספר מסמך‪:‬‬
‫‪25803‬‬
‫תאריך‪______________:‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני החתום מטה‪( :‬במקרה של חסוי או נפטר ירשמו פרטיו)‬
‫שם משפחה‪ ________________:‬שם פרטי‪ _______________:‬מס' ת‪.‬ז‪______________:‬‬
‫נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי לרבות קופות החולים ו‪/‬או בתי חולים כללים (ציבורים ו‪/‬או פרטיים) ו‪/‬או לצבא‬
‫הגנה לישראל ו‪/‬או למשרד הביטחון לרבות ללשכה לפניות הציבור במשרד הביטחון ו‪/‬או למוסד לביטוח לאומי (ובכלל זה מחלקת‬
‫השיקום) ו‪/‬או למשרד החינוך ו‪/‬או קצין תגמולים ו‪/‬או קרן כלשהי ו‪/‬או לשירות בתי הסוהר ו‪/‬או למשרד הפנים ו‪/‬או למנהל‬
‫האוכלוסין ו‪/‬או למשרד העלייה ו‪/‬או הקליטה ו‪/‬או לשירות הפסיכולוגי – חינוכי ו‪/‬או למשרד הבריאות ו‪/‬או למכון מור ו‪/‬או בתי‬
‫חולים פסיכיאטריים ו‪/‬או בי"ח גהה ו‪/‬או למרפאות בריאות הנפש ו‪/‬או טיפת חלב ו‪/‬או כל רשות שלטונית ו‪/‬או רפואית אחרת‪,‬‬
‫רופאיהם‪ ,‬עובדיהם‪ ,‬ועדותיהם הרפואיות ו‪/‬או מי מטעמם של המוסדות ו‪/‬או הגופים הנ"ל למסור ל"דקלה חברה לביטוח בע"מ"‬
‫(להלן‪" :‬המבקשת") ו‪/‬או כל עובדיה ו‪/‬או כל שלוחיה ו‪/‬או כל סוכניה ו‪/‬או כל מי הבא מטעמה ו‪/‬או בשמה את כל המידע שיידרש‬
‫על ידי המבקשת ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש ע"י המבקשת לרבות מידע על מצבי הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או מצבי‬
‫בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או לעניין פרטי תעודת הזהות ו‪/‬או פרטי תאריך הלידה ו‪/‬או השגים בלימודים ו‪/‬או מידע על‬
‫תשלומים ששולמו לי ו‪/‬או משולמים לי ו‪/‬או מצבי הפסיכיאטרי ו‪/‬או הפסיכולוגי ו‪/‬או הנפשי ובכלל זה‪ ,‬כל פגיעה כתוצאה‬
‫מתאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה ו‪/‬או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת כולל כרטיס טיפת חלב‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני‬
‫נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח למסור למבקשת ו‪/‬או מי מטעמה חומר ו‪/‬או מידע המתייחס לביטוחים הקיימים על שמי‬
‫ו‪/‬או לטובתי וכן מידע על תביעות מכל סוג ו‪/‬או תאונות קודמות ו‪/‬או מאוחרות שעברתי כולל מצב התביעה‪ ,‬סכום התביעה‪ ,‬סכום‬
‫הסילוק ומועדו וכל מידע בנוגע למצבי הבריאותי ‪.‬‬
‫אני משחרר בזה את כל המוסדות דלעיל וכל רופא מרופאיהם ו‪/‬או כל עובד רפואי ו‪/‬או כל עובד מעובדיהם ו‪/‬או כל מוסד‬
‫ממוסדותיהם הרפואיים ו‪/‬או כל סניף מסניפיהם מחובת השמירה על הסודיות הרפואית לרבות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו‪/‬או‬
‫השיקומי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או הנפשי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או פגיעתי ו‪/‬או מחלות ומוותר על סודיות זו כלפי‬
‫המבקשת ו‪/‬או מי מטעמה ולא תהיה לי אל כל המוסדות המפורטים לעיל ו‪/‬או מי מטעמם כל טענה ו‪/‬או תביעה מסוג כלשהו‬
‫בקשר למסירת מידע כאמור‪.‬‬
‫* כתב ויתור זה מחייב את עזבוני‪,‬ילדיי וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬
‫_________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימת המבוטח‬
‫_____ __________________‬
‫עד לחתימה ומספר ת"ז‬
‫______________‬
‫חתימה עד לחתימה‬
‫במקרה של חסוי – חתימת האפוטרופוס (יש לצרף צו מינוי אפוטרופוס)‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫__________________ ______________‬
‫ת"ז‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫________________‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫__________________ ______________‬
‫ת"ז‬
‫שם העד לחתימה‬
‫________________‬
‫חתימת העד‬
‫__________________ ______________‬
‫ת"ז‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫________________‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫__________________ ______________‬
‫ת"ז‬
‫שם העד לחתימה‬
‫________________‬
‫חתימת העד‬
‫במקרה של נפטר‪ ,‬יש למלא פרטי היורשים (יש לצרף צו ירושה‪ /‬צוואה‪ +‬צו קיום צוואה)‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫שם‪_______________ :‬‬
‫ת"ז‪ ________________:‬חתימה‪_____________:‬‬
‫‪.2‬‬
‫שם‪_______________ :‬‬
‫ת"ז‪ ________________:‬חתימה‪_____________:‬‬
‫יפוי כח (ע"י המבוטח או בא כוחו)‬
‫הריני מייפה את כוחו של נציג דקלה חברה לביטוח בע"מ לקבל‪ /‬למסור את המידע הרפואי כולל מידע ממשרד הפנים המפורט‬
‫לעיל‪.‬‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫שם‪ +‬שם משפחה‬
‫_______________‬
‫חתימת המבוטח‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫משרד ראשי‪ :‬מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ ,1‬ת‪.‬ד‪ 309 .‬בני ברק ‪ 2110102‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫תביעות סיעוד‪ :‬טל‪ 09-5112222 .‬פקס‪09-7911237 .‬‬