להורדת טופס תביעה

‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫סיעוד‬
‫מה עליך לעשות במקרה של תביעת סיעוד‬
‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫מה עלי לעשות?‬
‫טרם הגשת תביעה וודא שבידיך פוליסה המעניקה ביטוח סיעודי‪.‬‬
‫אם יש לך כיסוי לסיעוד ‪,‬עליך להעביר אלינו באמצעות הדואר ‪,‬טופס הגשת תביעה בגין פוליסת סיעוד בצירוף המסמכים המפורטים‬
‫להלן‪,‬‬
‫לכתובת המופיעה על גבי הטופס או לפקס שמספרו ‪.03-7348597:‬‬
‫טופס הגשת תביעה בגין פוליסת סיעוד כולל פרטים אישיים‪ ,‬וכן שאלון הערכה תפקודית‪.‬‬
‫מסמכים שיש לצרף‬
‫א‪ .‬טופס הגשת תביעה ‪:‬יש לענות על השאלות כנדרש ולהקפיד כי המבוטח בלבד יחתום על הטופס‪.‬‬
‫ב‪ .‬טופס ויתור סודיות ‪ :‬חתום ע"י המבוטח בלבד )במידה והמבוטח אינו קביל לחתימה יש לצרף צו אפוטרופוס)‪.‬‬
‫ג‪ .‬במידה ומונה אפוטרופוס או קיים יפוי כח נוטריוני ‪,‬יש לצרפו‪.‬‬
‫ד‪ .‬צילום המחאה מבוטלת‪/‬אסמכתא מהבנק בנוגע לפרטי חשבון בנק המבוטח או אישור ניהול חשבון‪.‬‬
‫מה יקרה בהמשך‬
‫ברוב המקרים נבקשך להיבדק ע"י רופא ‪,‬אחות או מומחה בתחום ‪,‬מטעמנו ‪.‬הבדיקה תתואם עימך מראש‪.‬‬
‫אם נזדקק לחומר רפואי נוסף או אחר נודיעך בכתב‪.‬‬
‫לאחר קבלת תוצאות הבדיקה וכל המסמכים שנדרשו נודיעך באשר לעמידתך בתנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח‪.‬‬
‫באם תידחה תביעתך אנו נעביר אלייך מכתב החלטה בו תפורטנה סיבות הדחייה‪.‬‬
‫לתשומת ליבך‬
‫אין בהגשת טופס התביעה כדי להאריך את תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק‪.‬‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫מספר מסמך ‪30850‬‬
‫תאריך‪__________ :‬‬
‫טופס הגשת תביעה לסיעוד‬
‫פרטי המבוטח‪/‬ת ‪:‬‬
‫שם מלא‪______________________________________________ :‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪( ______________________ : .‬כולל סיפרת ביקורת)‬
‫תאריך לידה ‪______/______/_______ :‬‬
‫כתובת‪_______________________________________________________________:‬‬
‫פרטים ‪:‬‬
‫‪ .1‬אנא פרט המחלה ‪ /‬התאונה בגינה הנך תובע‪.___________________________ :‬‬
‫באם הינך מטופל‪/‬ת אצל רופא בגין מחלה זו‪ ,‬נבקש לציין את שם הרופא והמרפאה___________________‪.‬‬
‫‪ .2‬מהו המועד בו החלה המחלה (נא לציין חודש ושנה)______________‪.‬‬
‫‪ .3‬מהו המועד הראשון בו התחלת להיות מוגבל‪/‬ת בביצוע של לפחות ‪ 3‬מתוך פעולות היום יום (ניידות‪ ,‬מעברים‪ ,‬רחצה‪,‬‬
‫הלבשה‪ ,‬אכילה ושליטה על הסוגרים)‪ .‬נא לציין חודש ושנה ______________‪.‬‬
‫‪ .4‬במקרה של אשפוז או טיפול בבית חולים‪ ,‬חובה למלא סעיף זה‪:‬‬
‫במידה והינך מקבל‪/‬ת טיפול בבית חולים או קיבלת בעבר טיפול בבית חולים בשל המצב הרפואי בגינו הוגשה התביעה‪,‬‬
‫יש לציין את שם בית החולים______________‪.‬‬
‫במידה והינך מאושפז‪/‬ת בבית חולים או היית מאושפז‪/‬ת בבית חולים בשל המצב הרפואי בגינו הוגשה התביעה‪ ,‬יש‬
‫לציין את שם בית החולים_________________‪.‬‬
‫תאריך האשפוז ___________ ותאריך השחרור _______________‪.‬‬
‫‪ .5‬ציין‪/‬י באיזו קופת חולים הינך חבר‪/‬ה‪.___________________:‬‬
‫‪ .6‬האם קיימת בעיית אי שליטה בסוגר השתן ו‪/‬או הצואה ? כן ‪/‬לא‪.‬‬
‫באם כן‪ ,‬נבקשך‪ ,‬לשלוח אלינו חוות דעת רפואית בנושא‪ .‬לחילופין‪ ,‬נא לציין את פרטי הרופא המטפל בבעיה‬
‫____________‪.‬‬
‫*המצאת חוות דעת רפואית בנושא‪ ,‬תזרז מאוד את הטיפול בתביעה‪.‬‬
‫‪ .7‬האם יש אבחון לירידה קוגניטיבית ו‪/‬או דמנציה? כן‪ /‬לא‪.‬‬
‫באם כן‪ ,‬מהו המועד בו אובחנת לראשונה על ידי רופא מומחה בתחום (פסיכיאטר‪/‬גריאטר‪/‬נוירולוג‪/‬פסיכוגריאטר)?‬
‫נא לציין את מועד האבחון (חודש ושנה) ________________‪.‬‬
‫* המצאת חוות דעת רפואית בנושא זה מרופא מומחה בתחום‪ ,‬תזרז מאוד את הטיפול בתביעה‪.‬‬
‫‪ .8‬האם הינך מבוטח ‪/‬ת בביטוח סיעודי נוסף? כן ‪ /‬לא‬
‫במידה וכן‪ ,‬יש לציין פרטי חברת הביטוח הנוספת‪_____________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫מספר מסמך ‪30850‬‬
‫‪ .9‬האם הינך שוהה בבית ‪ /‬במוסד סיעודי ‪ /‬דיור מוגן? (הקף בעיגול בהתאמה)‬
‫במידה והינך שוהה במוסד סיעודי ‪ /‬דיור מוגן‪ -‬נא לציין את שם המוסד‪ ,‬כתובת‪ ,‬טלפון‪______________:‬‬
‫______________________________________________________________________________‬
‫‪ .11‬האם הגשת בקשה למוסד לביטוח לאומי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים או סיעוד‪.‬‬
‫במידה וכן ‪ ,‬נא לציין מועד הפנייה או הזכאות ________________‪.‬‬
‫‪ .11‬האם הנך מעסיק‪/‬ה עובד זר? כן‪/‬לא‬
‫במידה וכן‪ ,‬נא לציין את מועד תחילת העסקה _______________‪.‬‬
‫‪ .12‬נבקש למלא את השאלון התפקודי המפורט בהתאם למצבך התפקודי‪( :‬יש לסמן ‪ X‬בריבוע המתאים)‬
‫לקום ולשכב‪ -‬האם הינך יכול‪/‬ה באופן עצמאי לקום‬
‫משכיבה במיטה לעמידה ובחזרה?‬
‫יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫לא יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫הלבשה‪ -‬האם הינך יכול‪ /‬ה באופן עצמאי להתלבש‬
‫ולהתפשט (חולצה ומכנסיים או חצאית)?‬
‫יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫לא יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫רחצה‪ -‬האם הינך יכול‪/‬ה באופן עצמאי להתרחץ כולל‬
‫פעולת הכניסה והיציאה מהאמבטיה או מהמקלחת?‬
‫יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫לא יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫פעולת אכילה‪( -‬לאחר שהמזון הוכן עבורך והוגש לך)‬
‫יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫לא יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫שליטה על הסוגרים‬
‫שולט‪/‬ת‬
‫שתן‪:‬‬
‫שולט‪/‬ת‬
‫פעולות מעיים‪:‬‬
‫יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫חוסר שליטה‬
‫חוסר שליטה‬
‫לא יכול‪/‬ה לבצע בכוחות עצמי‬
‫הליכה‬
‫האם הינך הולך‪/‬ת באופן עצמאי ?‬
‫(כולל שימוש באביזר עזר כגון קביים‪ ,‬מקל‪ ,‬הליכון וכד')‬
‫תשישות נפש‬
‫האם המבוטח נזקק‪/‬ת להשגחה במרבית שעות היממה‬
‫בשל פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית‪ ,‬כגון‪ :‬דמנציה‪,‬‬
‫אלצהיימר‪.‬‬
‫נזקק‪/‬ת להשגחה‬
‫לא נזקק‪/‬ת להשגחה‬
‫‪ .13‬יש לצרף מסמכים רפואיים הרלבנטיים לתביעה וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבך התפקודי (כגון החלטות‬
‫המוסד לביטוח לאומי)‪ .‬יודגש כי חתימתך על טופס ויתור על סודיות רפואית מאפשר לדקלה לסייע בהשגת החומר‬
‫הרפואי הנדרש לצורך טיפול בתביעתך‪.‬‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫מספר מסמך ‪30850‬‬
‫פרטי איש הקשר מטעמך לטיפול בתביעה‪:‬‬
‫‪.1‬שם‪ __________________ :‬ת‪.‬ז‪ ________________ .‬יחס הקרבה למבוטח ‪_______ :‬‬
‫כתובת‪____________________________________________ :‬‬
‫נייד‪___________________________ :‬‬
‫טלפון‪__________________________ :‬‬
‫‪.2‬שם‪ __________________ :‬ת‪.‬ז‪ ________________ .‬יחס הקרבה למבוטח ‪_______ :‬‬
‫נייד‪___________________________ :‬‬
‫טלפון‪__________________________ :‬‬
‫איש הקשר אינו משום מיופה כוח או אפוטרופוס מבחינה משפטית ומשמש כתובת נוספת ליצירת קשר עם המבוטח‬
‫ולקבלת מידע בקשר עם התביעה‪ .‬מבוטח המעוניין שאיש הקשר ישמש כמיופה כוח‪ ,‬יעביר ייפוי כוח חתום או צו מינוי‬
‫אפוטרופוס על‪-‬ידי בית המשפט‪.‬‬
‫הערה חשובה ‪:‬‬
‫על מנת שנוכל לטפל בתביעה בצורה יעילה ומהירה‪ ,‬נבקש להעביר למשרדנו טופס זה ממולא וחתום וכן טופס ויתור‬
‫על סודיות רפואית ‪.‬‬
‫את מסמכי התביעה יש לשלוח לכתובת הדואר או לפקס המצוינים בתחתית הדף‪.‬‬
‫הצהרה‬
‫אני הח"מ‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ואני מאשר‪/‬ת מסירת מידע מכל סוג לאיש הקשר המפורט‬
‫לעיל‪.‬‬
‫_________________‬
‫חתימת התובע‪/‬ת‬
‫_________________‬
‫תאריך‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫מספר מסמך‪30868 :‬‬
‫נספח פרטי חשבון בנק‬
‫שם המבוטח (שם מלא)‪_________________ :‬‬
‫ת‪.‬ז‪______________________ :.‬‬
‫שם הבנק‪ ______________________ :‬קוד הבנק‪ __________ :‬מספר חשבון בנק‪___________________:‬‬
‫שם הסניף‪ _______________ :‬מספר הסניף‪____________ :‬‬
‫***הערה‬
‫נא לצרף צילום המחאה או אישור ניהול חשבון כדי לאפשר לנו לבצע העברה של גמלת סיעוד‪ ,‬במידה ותמצא‪/‬י זכאי‪/‬ת‪.‬‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫מספר מסמך‪30852 :‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני החתום מטה‪( :‬במקרה של חסוי או נפטר ירשמו פרטיו)‬
‫שם משפחה‪ ________________:‬שם פרטי‪ _______________:‬מס' ת‪.‬ז‪______________:‬‬
‫נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי לרבות קופות החולים ו‪/‬או בתי חולים כללים (ציבורים ו‪/‬או פרטיים) ו‪/‬או לצבא הגנה לישראל ו‪/‬או‬
‫למשרד הביטחון לרבות ללשכה לפניות הציבור ב משרד הביטחון ו‪/‬או למוסד לביטוח לאומי (ובכלל זה מחלקת השיקום) ו‪/‬או למשרד החינוך ו‪/‬או‬
‫קצין תגמולים ו‪/‬או קרן כלשהי ו‪/‬או לשירות בתי הסוהר ו‪/‬או למשרד הפנים ו‪/‬או למנהל האוכלוסין ו‪/‬או למשרד העלייה ו‪/‬או הקליטה ו‪/‬או לשירות‬
‫הפסיכולוגי – חינוכי ו‪/‬או למשרד הבריאות ו‪/‬או למכון מור ו‪/‬או בתי חולים פסיכיאטריים ו‪/‬או בי"ח גהה ו‪/‬או למרפאות בריאות הנפש ו‪/‬או טיפת‬
‫חלב ו‪/‬או כל רשות שלטונית ו‪/‬או רפואית אחרת‪ ,‬רופאיהם‪ ,‬עובדיהם‪ ,‬ועדותיהם הרפואיות ו‪/‬או מי מטעמם של המוסדות ו‪/‬או הגופים הנ"ל למסור‬
‫ל"דקלה חברה לביטוח בע"מ" (להלן‪" :‬המבקשת ") ו‪/‬או כל עובדיה ו‪/‬או כל שלוחיה ו‪/‬או כל סוכניה ו‪/‬או כל מי הבא מטעמה ו‪/‬או בשמה את כל‬
‫המידע שיידרש על ידי המבקשת ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש ע"י המבקשת לרבות מידע על מצבי הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום‬
‫הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או לעניין פרטי תעודת הזהות ו‪/‬או פרטי תאריך הלידה ו‪/‬או השגים בלימודים ו‪/‬או מידע על תשלומים ששולמו לי ו‪/‬או‬
‫משולמים לי ו‪/‬או מצבי הפסיכיאטרי ו‪/‬או הפסיכולוגי ו‪/‬או הנפשי ובכלל זה‪ ,‬כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה ו‪/‬או כל מחלה‬
‫שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת כולל כרטיס טיפת חלב‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח למסור למבקשת ו‪/‬או מי מטעמה‬
‫חומר ו‪/‬או מידע המתייחס לביטוחים הקיימים על שמי ו‪/‬או לטובתי וכן מידע על תביעות מכל סוג ו‪/‬או תאונות קודמות ו‪/‬או מאוחרות שעברתי כולל‬
‫מצב התביעה‪ ,‬סכום התביעה‪ ,‬סכום הסילוק ומועדו וכל מידע בנוגע למצבי הבריאותי ‪.‬‬
‫אני משחרר בזה את כל המוסדות דלעיל וכל רופא מרופאיהם ו‪/‬או כל עובד רפואי ו‪/‬או כל עובד מעובדיהם ו‪/‬או כל מוסד ממוסדותיהם הרפואיים‬
‫ו‪/‬או כל סניף מסניפיהם מחובת השמירה על הסודיות הרפואית לרבות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או הנפשי ו‪/‬או‬
‫הסיעודי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או פגיעתי ו‪/‬או מחלות ומוותר על סודיות זו כלפי המבקשת ו‪/‬או מי מטעמה ולא תהיה לי אל כל המוסדות המפורטים‬
‫לעיל ו‪/‬או מי מטעמם כל טענה ו‪/‬או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור‪.‬‬
‫* כתב ויתור זה מחייב את עזבוני‪,‬ילדיי וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬
‫_________‬
‫תאריך‬
‫_________________‬
‫חתימת המבוטח‬
‫____________________________________________‬
‫חתימה וחותמת רופא‪/‬עו"ד ומספר רישיון‬
‫במקרה של חסוי – חתימת האפוטרופוס (יש לצרף צו מינוי אפוטרופוס)‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫__________________ ______________‬
‫ת"ז‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫________________‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫_______________________________ ____________________‬
‫חתימה וחותמת רופא‪/‬עו"ד ומספר רישיון‬
‫‪.2‬‬
‫__________________ ______________‬
‫ת"ז‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫________________‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫_______________________________ ____________________‬
‫חתימה וחותמת רופא‪/‬עו"ד ומספר רישיון‬
‫במקרה של נפטר‪ ,‬יש למלא פרטי היורשים (יש לצרף צו ירושה‪ /‬צוואה‪ +‬צו קיום צוואה)‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫____‬
‫‪.2‬‬
‫שם‪_______________ :‬‬
‫ת"ז‪ ________________:‬חתימה‪_____________:‬‬
‫___________________________ _____________________________‬
‫חתימה וחותמת רופא‪/‬עו"ד ומספר רישיון‬
‫שם‪_______________ :‬‬
‫ת"ז‪ ________________:‬חתימה‪_____________:‬‬
‫______________________________ ______________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬
‫שם מבוטח ___________ ת‪.‬ז ___________‬
‫חתימה וחותמת רופא‪/‬עו"ד ומספר רישיון‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫כתובתנו‪ :‬מחלקת תביעות סיעוד ת‪.‬ד‪ 903 .‬מגדלי בסר ‪ ,2‬רח' בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק ‪5110802‬‬
‫טלפון‪ 03-6145555 :‬פקס‪ 03-7348597 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬