פוליסה / למבוטח סוכן למינוי קשה ב

‫מס' פקס בעדי גל סוכנות לביטוח ‪33-5983115‬‬
‫טלפון ‪33-5987595‬‬
‫בקשה למינוי סוכן למבוטח‪/‬פוליסה‬
‫לכל הפוליסות של המבוטח לפי ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫לפוליסות הבאות בלבד‪:‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫הראל ביטוח בע"מ‬
‫רחוב אבא הלל ‪.‬ד‪.‬ת‪ 3 1591 ,‬רמת גן ‪91115‬‬
‫באמצעות אגף הבריאות‬
‫א‬
‫פרטי המבוטח‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫מס זהות‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫ישוב‪:‬‬
‫רחוב‪:‬‬
‫מס' בית‪:‬‬
‫מספר נייד‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫‪:E-MAIL‬‬
‫________@____________‬
‫ב‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬מבקש לבצע מינוי סוכן‪:‬‬
‫אבקש למנות בפוליסה‪/‬ות על שמי את סוכן הביטוח‪/‬סוכנות‪,‬‬
‫כסוכן בפוליסה‪/‬ות ביטוח בריאות ‪.‬‬
‫מינוי זה מבטל כל מינוי סוכן שמונה לטפל בעבר‬
‫בפוליסה‪/‬ות שעל שמי‬
‫ג‬
‫שם הסוכנות‪ :‬עדי גל סוכנות לביטוח בע"מ‬
‫שם הסוכן‪ :‬מרים אלמלי‬
‫מס' סוכן‪______________________ :‬‬
‫טלפון לבירורים‪33-5987595 :‬‬
‫כתובת‪ :‬הרצל ‪ 51‬ראשון לציון‬
‫פקס‪33-5983115 :‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫שם המבוטח‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המבוטח‪:‬‬
‫‪_____________________ ‬‬
‫‪/102/00‬‬