טופס הצעה לביטוח דירה כה"ס (ענף 710)

‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫הצעה לביטוח דירה ותכולתה‬
‫מהדורת יולי ‪2015‬‬
‫מס‘ הסוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מס‘ פוליסה‪:‬‬
‫תקופת הביטוח‬
‫עד תאריך‬
‫מתאריך‬
‫חותמת החברה‪ /‬מחוז‬
‫ותאריך קבלה‬
‫בחצות‬
‫פרטי בעל הפוליסה‬
‫מס‘‬
‫ת“ז‬
‫שם משפחה ושם פרטי‬
‫מען פרטי‬
‫מס‘ טלפון‬
‫דוא“ל‬
‫עיסוק‬
‫שאלות כלליות‬
‫‪ .1‬האם היה לך ו‪/‬או לרכושך ביטוח בעבר כנגד הסיכונים המכוסים בפוליסה לביטוח דירה ותכולתה?‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫‪ .2‬האם סירבה חברת ביטוח לחדש או ביטלה מיוזמתה פוליסה הנוגעת לך ו‪/‬או לרכושך הכוללת את אחד הסיכונים המכוסים בפוליסה לביטוח דירה ותכולתה ב‪ 3-‬השנים האחרונות?‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫‪ .3‬האם ב‪ 3-‬השנים האחרונות‪ ,‬הגשת תביעה או נגרם לךו‪/‬או לרכושך נזק‪ ,‬או הוגשה נגדך תביעה כתוצאה מסיכון או אחריות כלשהי המכוסה לפי פוליסה זו?‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫‪ .4‬האם את‪/‬ה או בן‪/‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירות תנועה( ב‪ 7-‬השנים האחרונות?‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫‪ .5‬האם הדירה אושרה למגורים ע“י הרשויות והונפק לה ’טופס ‪?‘4‬‬
‫כן‪ .‬פרט‬
‫לא‬
‫‪ .6‬האם מבנה הדירה כולל בתוכו רכיבי אסבסט?‬
‫כן‪ .‬פרט‬
‫לא‬
‫כתובת הדירה המבוטחת ופרטים אודותיה‬
‫רחוב‬
‫עיר ‪ /‬ישוב‬
‫מס‘ בית‬
‫מיקוד‬
‫ראשונה ע“ע או שניה מעל הקרקע‬
‫קרקע‬
‫בבית קומות בקומה‪:‬‬
‫אחר‬
‫חדר על הגג‬
‫מחסן‬
‫צמודות‪:‬‬
‫אחר‬
‫פלדלת‬
‫עץ‬
‫הפתחים מוגנים כדלקמן‪ ,‬דלת כניסה‪:‬‬
‫מס‘ דירה‬
‫שניה ומעלה‬
‫המבנה בן‬
‫מס‘ חדרים‬
‫אחרונה‬
‫שטח ברוטו‬
‫קומת גג‪ /‬פנטהאוז‬
‫קומות‪ ,‬בנוי מ‪:‬‬
‫מנעול דלת הכניסה‪:‬‬
‫כספת‬
‫בפתחים אחרים‬
‫במרפסות‬
‫בחלק מהחלונות‬
‫בכל החלונות‬
‫סורגים‪:‬‬
‫חייגנים‬
‫מחוברת למוקד שמירה‬
‫מגינה על כל הפתחיםו‪/‬או על חלל הדירה‬
‫אלחוטית‬
‫מערכת אזעקה‪:‬‬
‫למגורים בלבד‬
‫הבניין משמש‪:‬‬
‫אחר‬
‫למגורים בלבד‬
‫הדירה משמשת‪:‬‬
‫בית פרטי ‪ -‬וילה או קוטג‘‬
‫הגג עשוי מ‪:‬‬
‫צילינדר‬
‫רב בריחי‬
‫מגינה על‪:‬‬
‫אחר‬
‫הכיסוי המבוקש‬
‫בונוס זהב לדירה ‪ -‬כיסוי כל הסיכונים‬
‫בונוס לדירה‬
‫פרק א‘ ‪ -‬ביטוח הדירה )מבנה(‬
‫לא‬
‫כן‬
‫סכום ביטוח מבנה הדירה )כולל צמודי מבנה ‪ -‬ערך כינון(‪:‬‬
‫האם בתוקף?‬
‫תיקון נזקי מים ונוזלים למבנה שמקורם בנזק צנרת‪ ,‬הריני לבקש כי‪:‬‬
‫תיקון הנזק באמצעות חברת ש‪.‬ח‪.‬ר בלבד‪ .‬בעת נזק חובה עליך לפנות לתיקונו לחברת ש‪.‬ח‪.‬ר והינך מנוע מתיקונו באמצעות שרברב פרטי‪.‬‬
‫תיקון הנזק באמצעות חברת פריים סרוויס בלבד‪ .‬בעת נזק חובה עליך לפנות לתיקונו לחברת פריים סרוויס והינך מנוע מתיקונו באמצעות שרברב פרטי‪.‬‬
‫סימון בחירתך במשבצות אלו וחתימתך ע“ג ההצעה‪ ,‬מהווה אישור לידיעתך ורצונך בתיקון הנזק ע“י חברת ש‪.‬ח‪.‬ר בלבד‪ .‬חתימת המבוטח‪/‬המציע‬
‫ללא נזקי מים ונוזלים שמקורם בנזק צנרת‬
‫תיקון באמצעות שרברב פרטי‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם ידוע על נזקי מים‪/‬רטיבות הקיימים בדירה?‬
‫דירה בלתי תפוסה ‪ -‬ריקה ממתגורר מעל ‪ 60‬יום‬
‫ביטוח סכום נוסף בבית משותף‪ .‬סכום ביטוח‪:‬‬
‫הכיסוי המבוקש‪:‬‬
‫)על סכום הביטוח להיות לפחות ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה(‬
‫פרק ב‘ ‪ -‬ביטוח התכולה‬
‫כיסוי מורחב‪ ,‬תכשיטים ושעוני יד ב“כל הסיכונים“ סכום ביטוח כל תכולת הדירה‪:‬‬
‫כיסוי מורחב‪ ,‬תכשיטים ושעוני יד ב“מקיף“ בלבד‬
‫כלי כסף‬
‫‪.1‬‬
‫שטיחים‬
‫‪ .2‬סכום הביטוח לתכשיטים וכלי זהב‬
‫‪ .3‬סכום הביטוח לשעוני יד‬
‫ש“ח‬
‫ש“ח‬
‫פסלים‪ ,‬תמונות‪ ,‬יצירות אמנות‪ ,‬עתיקות ואוספים בעלי ערך היסטורי‪ ,‬מדעי או אמנותי‬
‫אוסף מטבעות‬
‫ש“ח‬
‫אוסף בולים‬
‫ש“ח‬
‫פרוות‬
‫)חובה לפרט הפריטים הכלולים בכיסוי(‬
‫ש“ח בהתאם להערכת‬
‫ש“ח בהתאם להערכת‬
‫)חובה לפרט הפריטים הכלולים בכיסוי(‬
‫פרוות‬
‫‪ .4‬הרחבת כה“ס דברי ערך בעת המצאם באופן ארעי מחוץ לדירה‪:‬‬
‫)חובה לפרט( פרטי סניף הבנק‬
‫‪ .5‬הרחבה לרכוש בכספת בנק‬
‫הרחבה לחו“ל בגין דברי ערך‬
‫הרחבה לחו“ל בגין תכשיטים‬
‫‪.6‬‬
‫דירה בלתי תפוסה ריקה ממתגורר מעל ‪ 60‬יום‬
‫‪.7‬‬
‫הרחבה לביטוח שבר תאונתי למקרנים ומכשירי פלמה‪ ,‬חובה לפרט דגם‪ ,‬גיל המכשיר וערכו‬
‫‪.8‬‬
‫הרחבה לפעילות עסקית בדירה‬
‫‪.9‬‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫‪ .10‬האם תכולת הדירה כוללת ציוד ומלאי המשמש לעסק בלבד?‬
‫ש“ח‬
‫ציוד לצילום‪ ,‬להסרטה ולהקרנה‬
‫רעידת אדמה‬
‫לתכולה‬
‫למבנה‬
‫לחילופין‪ ,‬נא לא לערוך ביטוח לרעידת אדמה )יש לצרף טופס חתום(‬
‫השתתפות עצמית בנזקי רעידת אדמה בשיעור של‪:‬‬
‫‪ - 2%‬מסכום הביטוח בכפוף לפרמיה מתאימה‬
‫‪5%‬‬
‫‪10%‬‬
‫פרק ג‘ ‪ -‬חבויות‬
‫הגדלת גבולות אחריות צד ג‘ לכדי‬
‫ש“ח‬
‫ש“ח‬
‫הרחבה בגין בריכת שחייה פרטית‬
‫ש“ח‬
‫‪1‬‬
‫ש“ח‬
‫הצעה לביטוח דירה ותכולתה‬
‫מהדורת יולי ‪2015‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫הרחבות ”ריידרים“ )לבחירת המבוטח(‬
‫חבילת ”בלי טובות“‬
‫ביטוח מחזיק אקדח ברישיון‬
‫תאונות אישיות למשפחה )בשטח מדינת ישראל בלבד(‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים כולל מסכי ‪ LCD/LED‬ופלזמה‬
‫בונוס חירום‬
‫בונוס רפואי לדירה‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים כולל מסכי ‪ LCD/LED‬ופלזמה ותיקון למחשבים נייחים‬
‫שירותי תיקון למכשירי חשמל ביתיים כולל מחשבים נייחים‬
‫שם רופא מטפל‬
‫צבע‬
‫מס‘ רישיון‬
‫מין‪ :‬זכר‪/‬נקבה שם חיית המחמד‬
‫ביטוח לחיות מחמד‪ :‬כלב‪/‬חתול ‪ -‬גזע‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫מחלות קיימות לא‬
‫ה“ע‬
‫ביטוחהנחת‬
‫מוגדלתשלישי‬
‫כלפי צד‬
‫אחריות‬
‫ש“ח מכל נזק תמורת הנחה של ‪%‬‬
‫ברצוני לשאת בהשתתפות עצמית מוגדלת בסך‬
‫)למעט פרק המבנה ונזקי רעידת אדמה בהם ההשתפות העצמית היא כנקוב בפוליסה(‬
‫בפרמיה‬
‫גביה צד שלישי‬
‫אופןכלפי‬
‫ביטוח אחריות‬
‫מזומן‬
‫כרטיס אשראי‬
‫מס‘ תשלומים‬
‫הוראת קבע‬
‫‪ . 1‬מספר התשלומים בפועל יקבע עפ"י בחירתך‪ ,‬או בהתאם לכמות התשלומים שניתן לגבות בפועל ועד חודשיים לפני תום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי הנמוך מהשניים‪.‬‬
‫‪ . 2‬התשלומים יהיו חודשיים‪ ,‬שווים ורצופים‪ ,‬ובפוליסה שקלית – צמודים למדד המחירים לצרכן ביום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪ . 3‬דמי האשראי יחושבו לפי ריבית שנתית בשיעור שלא יעלה על ‪ 6%‬בהתאם למספר התשלומים ומספר הימים עד לגביה בפועל על ידי החברה‪.‬‬
‫‪ . 4‬ב‪ 1 -‬עד ‪ 4‬תשלומים בתשלום המתבצע באמצעות הוראת קבע או בכרטיס אשראי‪ ,‬לא יגבו דמי אשראי ובתנאי והתקבל תשלום רציף שתחילתו במסגרת ‪ 60‬ימי‬
‫ביטוח ראשונים‪.‬‬
‫‪ .5‬הפרמיה בגין תוספות שיבוצעו בפוליסה במהלך גבייתה יתווספו ליתרה לגביה ויגבו בהתאם לתנאי הגביה המוגדרים בפוליסה‪.‬‬
‫נא להוסיף שעבוד למבנה‪ ,‬לטובת‪:‬‬
‫שעבוד‬
‫צד שלישי‬
‫סעיף כלפי‬
‫ביטוח אחריות‬
‫מס‘ סניף‪:‬‬
‫כתובת המשעבד‪:‬‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫הריני מסכים שההצהרה וכן כל הכלול בהצעה יוחזקו במאגר מידע ממוחשב כפי קביעת המבטח ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה שיוציא‬
‫המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה ובמועדה‪.‬‬
‫אני מאשר בחתימתי כי כל הפרטים הרשומים בהצעה נכונים ומדויקים‪ ,‬ולא העלמתי כל ידיעה או פרט והנני מתחייב להודיע מיד על כל שינוי בהם‪.‬‬
‫קראתי והבנתי את הרשום בטופס ההצעה לביטוח ההצעה לביטוח‪ ,‬כולל האמור בגב ההצעה ואני מסכים לכל האמור בה וכן קיבלתי העתק ממנה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת הסוכן‬
‫חתימת ממלא הטופס‬
‫הצהרת הסוכן ממלא טופס ההצעה לביטוח‬
‫הריני מאשר‪/‬ת בזאת‪ ,‬כי הצעת הביטוח של המבוטח שפרטיו מפורטים לעיל‪ ,‬מולאה ע“י הח“מ על פי הפרטים שמסר המבוטח‪ ,‬באמצעות הטלפון‪ ,‬לאחר‬
‫שהוסברה לו חשיבותם‪ ,‬וכי חתמתי על הצעת ביטוח זו בשם המבוטח‪ ,‬לאחר שניתנה לי הסכמתו המפורשת לחתום על הצעה זו בשמו ובמקומו‪.‬‬
‫כן הנני מאשר‪/‬ת‪ ,‬כי שלחתי למבוטח את ההצעה לביטוח בפקס ‪ /‬דואר‪ ,‬כי הודעתי למבוטח על כי שלחתי לו את ההצעה לביטוח בפקס ‪ /‬דואר וכי ווידאתי עימו‬
‫קבלתה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם ממלא הטופס‬
‫‪2‬‬
‫חתימת ממלא הטופס‬