טופס הצעה לביטוח בית העסק

‫טופס הצעה‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258020 .‬פקס‪03-9249588 .‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258034 .‬פקס‪03-9235151 .‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪ 49170‬טל‪ 03-9251144 .‬פקס‪03-9214583 .‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ ,15‬תלפיות ירושלים‪ ,‬טל‪ 02-6712871 .‬פקס‪02-6735925 .‬‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪ 35251‬טל‪ 04-8130302 .‬פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מחוז סוכנויות‪ :‬משה לוי ‪ 11‬ראשל“צ ‪ 75658‬טל‪ 03-9621270 .‬פקס‪03-9621197 .‬‬
‫לביטוח עסק‬
‫מס‘ הסוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫פרטי המציע‬
‫שם משפחה‬
‫שם העסק‬
‫שם פרטי‬
‫מען העסק המוצע לביטוח‪:‬‬
‫מען פרטי‪:‬‬
‫מס‘‬
‫ת“ז‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫רחוב‬
‫מס‘‬
‫עיר‬
‫מס‘‬
‫טלפון‬
‫רחוב‬
‫מס‘‬
‫עיר‬
‫מס‘‬
‫טלפון‬
‫תקופת הביטוח‬
‫מתאריך‬
‫בחצות‬
‫עד תאריך‬
‫פרטי העסק‬
‫סוג העסק המוצע לביטוח‪:‬‬
‫תאר את כל פעילות העסק‪:‬‬
‫תאור המבנה הבנוי‪:‬‬
‫בלוקים‬
‫המבנה נמצא בבעלות‪:‬‬
‫עץ‬
‫המציע‬
‫בטון‬
‫בשכירות‬
‫האם קיימים בנוסף מבני עזר ‪ /‬מחסנים‬
‫לא‬
‫איסכורית‬
‫בדמי מפתח‬
‫העסק נמצא בקומה‬
‫שנת בניית המבנה‬
‫מס‘ קומות במבנה‬
‫אחר‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫האם משמש המבנה בו נמצא העסק גם לפעילויות אחרות‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫האם במבנה בו נמצא העסק מחזיקים ו‪ /‬או משתמשים בחומרי נפץ‪ ,‬דלקים‪ ,‬כימיקלים‪ ,‬גזים‪ ,‬חומרים או סחורות אחרים מתלקחים ו‪ /‬או מתפוצצים‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט סוגי החומרים ‪ /‬סחורות‬
‫רשיון עסק בתוקף‪:‬‬
‫המבנים הנמצאים בשכנות )עד ‪ 15‬מ‘( משמשים ל‪:‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ניסיון ביטוחי‬
‫פרט היכן היית מבוטח ב‪ 3-‬השנים האחרונות‬
‫האם נדחתה הצעתך לביטוח סיכון בפוליסה ו‪ /‬או האם בוטלה ביוזמת חברת הביטוח פוליסה שלך ו‪ /‬או סירבה לחדשה‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫האם אתה או בן‪ /‬בת זוגך הורשעתם בגין עבירה פלילית )למעט עבירות תנועה( ב‪ 7-‬השנים האחרונות?‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫אם הצעת הביטוח מוגשת ע“י תאגיד כגון חברה‪ ,‬השאלה מתייחסת לכל אחד מבעלי השליטה והמנהלים בתאגיד‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫במשך ‪ 3‬השנים האחרונות‪:‬‬
‫נגרם נזק או אובדן לתכולת בית העסק ו‪ /‬או למבנה ו‪ /‬או לשמשות הקבועות ו‪ /‬או לכספים המשמשים אותו‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם בשנה האחרונה הושמעו כלפיך או כלפי מי מהעובדי בית העסק איומים לפגוע בגוף או ברכוש המוצע לביטוח ע“י גורם כלשהו‬
‫לא‬
‫חויבת כבעלים של בית עסק בתשלום פיצויים מכוח פקודת הנזיקין לעובד ו‘ או צד שלישי‬
‫כן‬
‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט‬
‫רישיון עסק בתוקף‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם הרכוש ו‪ /‬או חבויות העסק המוצעים לביטוח מבוטחים גם בחברות ביטוח אחרות‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט שם החברה‪ ,‬תקופת הביטוח‪ ,‬סוג הביטוח וסכומי הביטוח‬
‫ביטוח אש מורחב וסיכונים נלווים ‪ -‬מבנה ותכולה )סכומי הביטוח בש“ח(‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מבנה‬
‫שמשות‬
‫מבנה בית העסק‬
‫מלאי‬
‫תכולת בית העסק‬
‫ריהוט ציוד וקבועות‬
‫רווח גולמי שנתי‬
‫ביטוח אובדן הכנסות‬
‫פיצוי יומי מבוקש לתקופה מרבית של עד ‪ 90‬יום‬
‫פריצה לכל תכולת בית העסק‬
‫סחורה בקרור‬
‫פרעות ומהומות למבנה‬
‫כן‬
‫תכולה‬
‫כן‬
‫‪6‬‬
‫פריצה למלאי‬
‫רעידת אדמה ונזקי טבע‬
‫לא‬
‫‪3‬‬
‫תקופת שיפוי בחודשים‬
‫פריצה לריהוט‪ ,‬ציוד ומכונות‬
‫סכום ביטוח‬
‫נזקי מים קורוזיה‬
‫אחר‬
‫ביטוח אובדן רווחים‬
‫פריצה‬
‫ריהוט‪ ,‬ציוד‪ ,‬מכונות‬
‫לא‬
‫תכולה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫‪1‬‬
‫מבנה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫תכולה‬
‫‪12‬‬
‫פריצה ע“ב נזק ראשון‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אובדן רווחים ‪ /‬הכנסות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫טופס הצעה‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258020 .‬פקס‪03-9249588 .‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258034 .‬פקס‪03-9235151 .‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪ 49170‬טל‪ 03-9251144 .‬פקס‪03-9214583 .‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ ,15‬תלפיות ירושלים‪ ,‬טל‪ 02-6712871 .‬פקס‪02-6735925 .‬‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪ 35251‬טל‪ 04-8130302 .‬פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מחוז סוכנויות‪ :‬משה לוי ‪ 11‬ראשל“צ ‪ 75658‬טל‪ 03-9621270 .‬פקס‪03-9621197 .‬‬
‫לביטוח עסק‬
‫הרחבות לבחירת המבוטח‬
‫תיקון הנזק באמצעות מוקד ש‪.‬ח‪.‬ר בלבד‪ .‬בעת הנזק חובה עליך לפנות למוקד שחר והנך מנוע מתיקונו באמצעות שרברב פרטי‪ .‬סימון בחירתך במסגרת זו בחתימתך על גבי‬
‫ההצעה מהווה אישור לידיעתך ורצונך בתיקון הנזק ע“י מוקד שחר בלבד‪ .‬רכישת הרחבה זו כוללת את הרחבת ”עסק ירוק“ )ראה מטה(‪.‬‬
‫תיקון נזקי מים ונוזלים למבנה בלבד )השירותים לא ינתנו בערבה‪ ,‬ביהודה ובשומרון‪ ,‬למעט הישובים אריאל‪ ,‬אלקנה‪ ,‬אלפי מנשה‪ ,‬שילת‪ ,‬שערי תקווה‪ ,‬בית חורון‪ ,‬אפרת‪ ,‬נילי‪ ,‬מתתיהו‪ ,‬גינות שומרון(‬
‫”חשמל פיקס“ ‪ -‬תיקון מוצרי חשמל בבית העסק‬
‫)מתן השירות תקף עבור כל מקום בישראל למעט ביהודה‪ ,‬שומרון והערבה(‬
‫”עסק ירוק“ ‪ -‬מתן שירותי בדיקה וניטור בבית העסק לחסכון בטיחות ושמירה על איכות הסביבה‪) .‬מתן השירות תקף עבור כל מקום בישראל למעט‪ ,‬ביהודה‪ ,‬שומרון‪ ,‬רמת הגולן‪ ,‬אילת והערבה(‬
‫”בלי טובות“ ‪ -‬תיקונים פשוטים‪ ,‬התקנות פשוטות‪ ,‬הרכבת ריהוט ”עשה זאת בעצמך“ בבית העסק‪) .‬השירותים לא ינתנו בערבה‪ ,‬ביהודה ובשומרון‪ ,‬למעט הישובים אריאל‪ ,‬אלקנה‪,‬‬
‫אלפי מנשה‪ ,‬שילת‪ ,‬שערי תקווה‪ ,‬בית חורון‪ ,‬אפרת‪ ,‬נילי‪ ,‬מתתיהו‪ ,‬גינות שומרון(‬
‫‪ .1‬ההרחבות הינן לבחירת המבוטח ובתמורה לתשלום נוסף‪ .‬הוספתן או ויתור עליהן לא יפגע ביתר תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .2‬ההרחבות כפופות לתנאים ולסייגים המפורטים בכתבי השירות‪ ,‬כפי שיימסרו למבוטח‪.‬‬
‫אמצעי בטיחות ומיגון‬
‫סיכוני אש‬
‫מטפים‬
‫אין‬
‫יש‬
‫מס‘ מטפים‬
‫סוג המטפים‬
‫ברזי שריפה‬
‫אין‬
‫יש‬
‫מס‘ ברזים‬
‫קוטר צינורות ברזי השריפה‬
‫גלאי עשן‬
‫אין‬
‫יש‬
‫מחוברים למוקד‬
‫מתזים‬
‫אין‬
‫יש‬
‫האם נערכה במקום ביקורת שרותי הכבאות‬
‫האם יש אישור שרותי כבאות תקף לעסק‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫סוגי דלתות ואמצעי נעילה לרבות מנעולים‬
‫כיצד מוגנים חלונות ואשנבים‬
‫האם מותקנת מערכת אזעקה‬
‫לא‪ .‬אם כן‪ ,‬האם המערכת כוללת‪ :‬סוללת גיבוי‬
‫כן‬
‫כן‬
‫גלאים בחלל העסק‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫האם נתגלו ממצאים שליליים כלשהם‬
‫סיכוני‬
‫פריצה‬
‫כן‬
‫מחוברים לשרותי כבאות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מגנט בדלת הכניסה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא צופר פנימי וחיצוני‬
‫מחוברת למוקד‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא מחובר למנויים‬
‫חיבור‬
‫לא‬
‫קווי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אלחוטי‬
‫ביטוח רכוש במעבר‬
‫לא‬
‫גבול אחריות להעברה אחת ולכל תקופת הביטוח‬
‫פירוט הסחורות המועברות‬
‫סוג הרכב בו מועברת הסחורה‬
‫הרחבות‬
‫כן‬
‫טעינה ופריקה‬
‫מס‘‬
‫רישוי‬
‫שם יצרן הרכב והדגם‬
‫לא‬
‫פריצה בשעות היום‬
‫כן‬
‫גניבת המטען כתוצאה מגניבת הרכב‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫נפילה מקרית של הרכוש‬
‫פריצה בשעות הלילה‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫ביטוח כספים‬
‫לא‬
‫כספים בהעברה‬
‫כספים בכספת‬
‫מזומנים‪ ,‬שטרות‪ ,‬המחאות‪:‬‬
‫מזומנים‪ ,‬שטרות‪ ,‬המחאות‪:‬‬
‫כן‬
‫הגנות‬
‫מערכות ממוחשבות ומאגרי מידע ‪ -‬שיורי לאש )הביטוח לפי פרק זה מתייחס לציוד שגילו עד ‪ 5‬שנים(‬
‫לא‬
‫ציוד נייח‬
‫ציוד נישא‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫האם קיים הסכם שירות‪ /‬אחזקה לציוד המוצע לביטוח‬
‫הרחבות‬
‫נוספות‬
‫כן‬
‫אין‬
‫יש‪ ,‬פרט‬
‫שחזור נתונים ותוכנה‪ :‬גבול אחריות עד לסך‬
‫ש“ח‬
‫הוצאות תפעול נוספות‬
‫ש“ח )סך כל ההוצאות השנתיות הנחוצות להפעלת מערכת תחליפית בעלת ביצועים דומים(‬
‫ביטוח אחריות כלפי צד שלישי‬
‫לא‬
‫ש“ח‬
‫גבול האחריות למקרה‬
‫האם מתבצעות עבודות מחוץ לחדרי עסקו של המבוטח המוצע לביטוח‬
‫הרחבת אחריות בעל מוסך כלפי צד ג‘‬
‫לא‬
‫גבול האחריות לכל הפיצויים למשך תקופת הביטוח‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫כן‪ .‬אם כין‪ ,‬ציין גבול אחריות‬
‫משך נסיונך כבעל מוסך לתיקון כלי רכב‬
‫מס‘ רשיון משרד התחבורה ותאריך הוצאתו‬
‫סוג העבודות במוסך‬
‫מס‘ כלי רכב במוסך‬
‫‪2‬‬
‫ש“ח‬
‫טופס הצעה‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258020 .‬פקס‪03-9249588 .‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪ 49170‬טל‪ 03-9258034 .‬פקס‪03-9235151 .‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪ 49170‬טל‪ 03-9251144 .‬פקס‪03-9214583 .‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ ,15‬תלפיות ירושלים‪ ,‬טל‪ 02-6712871 .‬פקס‪02-6735925 .‬‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪ 35251‬טל‪ 04-8130302 .‬פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מחוז סוכנויות‪ :‬משה לוי ‪ 11‬ראשל“צ ‪ 75658‬טל‪ 03-9621270 .‬פקס‪03-9621197 .‬‬
‫לביטוח עסק‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ביטוח חבות מעבידים‬
‫מס‘ עובדים‬
‫עיסוק העובדים‬
‫מס‘ עובדים‬
‫עיסוק העובדים‬
‫כן‬
‫ביטוח תאונות אישיות‬
‫לא‬
‫שם המבוטח‬
‫עיסוק‬
‫תאריך לידה‬
‫מוות ונכות צמיתה‬
‫הרחבות נוספות‬
‫בתמורה לפרמיה‬
‫נוספת‬
‫פיצוי שבועי‬
‫כל המחלות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫נהיגה ברכב דו‪-‬גלגלי‬
‫לא‬
‫קופ“ח‬
‫מום‪ ,‬נכות או מחלה אם קיימים‬
‫האם הנך עוסק בספורט‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫שם המוטבים במקרה מוות המוצע לביטוח‬
‫* הנני מצהיר כי לפי מיטב ידעתי אני בקו הבריאות ואינני סובל מכל מחלה או מום כלשהו‪.‬‬
‫חתימת המבוטח‬
‫תאונות אישיות‬
‫לפרק‬
‫רפואית‬
‫סודיות‬
‫צד שלישי‬
‫כלפי‬
‫אחריות‬
‫ויתור עלביטוח‬
‫יחתם על ידי כל אחד מהמוצעים לביטוח הרשומים לעיל בנפרד‪:‬‬
‫אני הח“מ מצהיר בזה שהתשובות דלעיל נכונות ואמיתיות ושלא העלמתי דבר בנוגע לביטוח זה‪.‬‬
‫אני נותן בזה רשות לקופ“ח‪ ,‬לבית חולים ולכל מוסד רפואי אחר ו‪ /‬או לעובדיהם הרפואיים וכן לכל רופא למסור ל“שומרה חברה לביטוח בע“מ“ )להלן‬
‫”המבקש“( כל מידע על מצב בריאותי ו‪ /‬או על כל מחלותי בעבר‪ ,‬בהווה ובעתיד ומשחרר אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב‬
‫בריאותי ו‪ /‬או מחלותי כנ“ל ומוותר על סודיות זו כלפי ”המבקש“ ולא תהיינה לי כלפיכם כל טענה או תביעה בקשר לכך‪ .‬ויתור זה יחייב לאחר מותי את‬
‫עזבוני ואת באי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫התשלום‬
‫ביטוח אופן‬
‫צד שלישי‬
‫אחריות כלפי‬
‫גביה רגילה‬
‫תאריך‬
‫לא‬
‫כן‬
‫שירות שיקים‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כרטיס אשראי‬
‫לא‬
‫חתימת הסוכן‬
‫כן‪ .‬אם כן‪ ,‬פרט‬
‫חתימת המציע‬
‫‪3‬‬