הצעה לביטוח – ציוד מכני הנדסי [צ

‫רח' יד חרוצים ‪ 81‬נתניה‬
‫ת‪.‬ד ‪ 7816‬נתניה ‪16878‬‬
‫טלפון ‪90-1066699‬‬
‫פקס ‪90-1066611‬‬
‫‪18, Yad Haruzim Netanya‬‬
‫‪P.O.B 6137 Netanya 42161‬‬
‫‪Phone 972-8922200‬‬
‫‪Fax 972-9-8922248‬‬
‫הצעה לביטוח – ציוד מכני הנדסי [צ‪.‬מ‪.‬ה]‬
‫תקופת‬
‫הביטוח‬
‫פרטי המציע‬
‫פרטי‬
‫הסוכן‬
‫ניתן לעיין בנוסח הפוליסה ב ‪www.shirbit.co.il‬‬
‫מס' סוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫חותמת החברה‬
‫מס' פוליסה‬
‫סוכן‪/‬מציע נכבד‪ ,‬אבקשך לציין את פרטי כל המציעים הקשורים בהצעה‪ :‬המציע הראשי בשורה הראשונה ולאחריו יתר המציעים אם‬
‫קיימים‪.‬‬
‫טלפון‪/‬פקס‬
‫מיקוד‬
‫מס'‬
‫רחוב‬
‫ישוב‬
‫שם המציע‬
‫מספר‬
‫קשרים‬
‫בית‬
‫פרטי‬
‫ת‪.‬ז‪/‬חברה‪/‬דרכון‬
‫ומשפחה‪/‬חברה‪/‬עסק‬
‫ראשי‬
‫(*) או‬
‫(*) או‬
‫מקצוע ‪ /‬עיסוק‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫רחוב‬
‫כתובת המצא הרכוש‪:‬‬
‫עד תאריך‬
‫מתאריך‬
‫(בחצות)‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאור הציוד‬
‫מס'‬
‫‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫ציין אופן התשלום‪ € :‬גביה רגילה‬
‫מס' תשלומים‬
‫‪ €‬כ‪ .‬אשראי‬
‫‪ €‬שירות שקים‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪1.‬‬
‫‪.2‬‬
‫* שווי כחדש יכלול דמי הובלה ‪ /‬הוצאות הקמה‪ ,‬היטלים ומיסים (אם יחולו)‪.‬‬
‫**יש לצרף רישיון כלי‬
‫‪€‬לא ‪ €‬כן – נא לפרט _______________________‬
‫האם למיטב ידיעתך נמצא במצב עבודה תקין?‬
‫האם הציוד מופעל על ידי מפעילים בעלי רשיון מתאים? ‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬האם המפעילים קבועים? ‪€‬לא ‪ €‬כן‬
‫לא כן‬
‫האם הכלי חייב בביטוח חובה לפי פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש]‪ ,‬התש"ל‪?1790-‬‬
‫שיעבוד‬
‫לטובת‪:‬‬
‫הרחבות‬
‫לכיסוי‬
‫תוספות‬
‫תאור הציוד והחזקתו‬
‫‪.‬‬
‫שנת ייצור‬
‫מספר‬
‫רישוי‬
‫‪/‬שילדה**‬
‫שם יצרן ודגם‬
‫שווי הציוד‬
‫כחדש*‬
‫שווי הציוד‬
‫בערך ריאלי‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‬
‫א‪ .‬רעידת אדמה ונזקי טבע‬
‫ג‪ .‬כיסוי בעת שהציוד נמצא במחצבה ומכרה ‪ €‬לא ‪ €‬כן‬
‫‪2661 26.6.21‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‬
‫ב‪ .‬צד שלישי (נזק רכוש בלבד)‬
‫גבול אחריות מבוקש‪_______________ :‬‬
‫לא ‪ €‬כן‬
‫ב‪ 1‬הרחבת נזקי גוף ‪€‬‬
‫ד‪ .‬כיסוי בשטחים המוחזקים ‪ €‬לא ‪ €‬כן‬
‫מהדורה ‪6021‬‬
‫רח' יד חרוצים ‪ 81‬נתניה‬
‫ת‪.‬ד ‪ 7816‬נתניה ‪16878‬‬
‫טלפון ‪90-1066699‬‬
‫פקס ‪90-1066611‬‬
‫‪18, Yad Haruzim Netanya‬‬
‫‪P.O.B 6137 Netanya 42161‬‬
‫‪Phone 972-8922200‬‬
‫‪Fax 972-9-8922248‬‬
‫שמירת הציוד והפעלתו‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‬
‫ה‪ .‬כיסוי בעת שהציוד מושכר ללא מפעיל מטעם המבוטח‬
‫ו‪ .‬הוצאות חילוץ וגרירה עד המוסך הקרוב ‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬גבול השיפוי ‪₪ 20,000‬‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬ידוע לי כי הכיסוי מותנה בכך שהשמירה על הציוד המבוטח תבוצע ע"י חברת‬
‫ז‪ .‬פריצה‪ ,‬גניבה או נזק בזדון‬
‫שמירה ‪ /‬שומר המחזיקים ברשיון תקף עפ"י חוק שומרים וחוקרים פרטיים תשל"ב – ‪.1792‬‬
‫ח‪ .‬שמשות ‪€‬לא ‪ €‬כן בגבול שיפוי של ‪₪ 5,000‬‬
‫‪ .1‬האם מתקני הרמה או מתקני לחץ המחויבים בבדיקה נבדקו ע"י בודק מוסמך בהתאם לדרישות החוק והתקנות? ‪€‬לא ‪ €‬כן‬
‫‪ .2‬האם ממצאי הבדיקה הנ"ל כוללים הגבלות שימוש לציוד המוצע לביטוח? ‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫‪ .3‬האם מותקנים בציוד המוצע לביטוח אמצעי כיבוי אש?‬
‫‪.‬‬
‫‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ .4‬האם מותקנים בציוד המוצע לביטוח אמצעי נעילה או אזעקה* ‪€‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫*יש לצרף אישור מיגון בהתאם‬
‫‪.‬‬
‫הצעה לביטוח ציוד מכני הנדסי [צ‪.‬מ‪.‬ה] – עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬
‫ניסיון ביטוחי‬
‫האם במשך שלוש השנים האחרונות‪:‬‬
‫א‪ .‬הציוד המוצע לביטוח היה מבוטח בחברת ביטוח אחרת ?‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫ב‪ .‬חברת ביטוח כלשהי דחתה את הצעתך לבטח סיכון הכלול בפוליסה?‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫ג‪ .‬חברת ביטוח כלשהי סירבה או ביטלה ביוזמתה פוליסה הנוגעת לך או לרכושך?‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫ד‪ .‬הגשת תביעה או נגרם לך או לרכושך נזק או הוגשה נגדך תביעה?‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫ה‪ .‬נגרם לציוד ההנדסי שבבעלותך או ברשותך נזק כלשהו או גניבה ופריצה?‬
‫‪ €‬לא ‪ €‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫תשומת לב המבוטח מופנית לכך כי עפ"י הוראות סעיף ‪ 6‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪ 1891‬כל השאלות לעיל יחשבו‬
‫כעניין מהותי‪.‬‬
‫‪2661 26.6.21‬‬
‫מהדורה ‪6021‬‬
‫מינוי סוכן‬
‫רח' יד חרוצים ‪ 81‬נתניה‬
‫ת‪.‬ד ‪ 7816‬נתניה ‪16878‬‬
‫טלפון ‪90-1066699‬‬
‫פקס ‪90-1066611‬‬
‫‪18, Yad Haruzim Netanya‬‬
‫‪P.O.B 6137 Netanya 42161‬‬
‫‪Phone 972-8922200‬‬
‫‪Fax 972-9-8922248‬‬
‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪ 1791‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו‬
‫כשלוחך‪ .‬אם אכן הינך מעונין בכך‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה למבטח‪ ,‬לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א – ‪.1791‬‬
‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬נו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו‬
‫של חוזה הביטוח ולעניין חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המציע‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫‪.‬‬
‫הצהרה‬
‫אני מצהיר בזה שכל תשובותי מלאות ונכונות לכל פרטיהן וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם המתייחסים‬
‫להערכת הסיכון ע"י שירביט (להלן‪" :‬המבטח")‪ .‬הנני מבקש מהמבטח להמציא לנו פוליסה לביטוח הציוד‪.‬‬
‫הנני מסכים כי כל מידע שנמסר למבטח או יגיע לידיעתו‪ ,‬בזמן כלשהו‪ ,‬לרבות צד ג'‪ ,‬יועבר על ידי המבטח לגורמים שהמבטח‬
‫פועל איתם וגם למאגרי מידע המשמשים או ישמשו את ענף הביטוח בארץ‪ ,‬הכל לשיקול דעת של המבטח‪.‬‬
‫כשלוחי והנני מאשר בזאת כי הוא פועל לפי דרישתי‬
‫אני הח"מ ממנה את סוכן הביטוח מר‬
‫לעניין המו"מ לקראת כריתת חוזה הביטוח המבוקש בטופס הצעה המצ"ב ולעניין כריתת אותו חוזה ביטוח כמפורט בטופס‬
‫ההצעה כלהלן‪ .‬ידוע לי כי תוקף הביטוח יחול רק עם אישור ההצעה על ידי המשרד הראשי‪.‬‬
‫פרטי כרטיס אשראי‬
‫תאריך‬
‫חתימת המבוטח‬
‫חתימת הסוכן‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כרטיס אשראי מסוג‬
‫תאריך תוקף‬
‫מס' כרטיס‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫‪.‬‬
‫‪€ € € € -€ € € € -€ € € € -€ € € €‬‬
‫שם הבנק‬
‫מס' חשבון‬
‫מספר סניף‬
‫חתימת בעל הכרטיס ‪X‬‬
‫אישור מס'‬
‫תאריך‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫* דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫אנו מעוניינים להמשיך ולעדכנך באופן אישי ולשלוח לך תכנים הכוללים הודעות‪ ,‬מידע אישי‪ ,‬פרסומי‪ ,‬שיווקי‪ ,‬מקצועי‬
‫וכיוצ"ב באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שפירטת בהצעה זו‪.‬‬
‫על פי חוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬תשמ"ב ‪ ,1792 -‬נדרשת הסכמתך לקבלת דבר פרסומת באמצעות הודעה אלקטרונית‬
‫כאמור‪ .‬בכל עת תוכל לבקש הסרתך מרשימת התפוצה‪.‬‬
‫אני מעוניין לקבל עדכונים כאמור לעיל באמצעות הדואר האלקטרוני‪ .‬חתימת המבוטח‪____________________ :‬‬
‫הצעה לביטוח ציוד מכני הנדסי [צ‪.‬מ‪.‬ה] – עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬
‫‪2661 26.6.21‬‬
‫מהדורה ‪6021‬‬