הצעה לביטוח מבנה ו/או תכולת דירה בפוליסת ;quot&ניו

‫הצעה לביטוח מבנה ו‪/‬או תכולת דירה בפוליסת "ניו הום"‬
‫לתשומת לב המציע‪ :‬הביטוח אינו תקף עד קבלת הצעה זו ואישורה על‪-‬ידי החברה‬
‫שם סוכן‬
‫מספר פוליסה‬
‫מספר לקוח‬
‫מספר סוכן‬
‫פרטי המציע‪/‬ים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת‪:‬‬
‫רחוב‬
‫התקשרות‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪/ .‬ח‪.‬פ‬
‫מס' בית‬
‫טלפון בבית‬
‫עיר‬
‫טלפון בעבודה‬
‫מיקוד‬
‫טלפון נייד‬
‫לא‬
‫האם למציע או למי מהמתגוררים בדירה קיים ביטוח רכב בשלמה חברה לביטוח?‬
‫כן‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מספר פוליסה‬
‫אופן תשלום‬
‫מזומן‬
‫הוראת קבע מס‪,‬‬
‫כרטיס אשראי‪ ,‬סוג‪:‬‬
‫)נא לצרף(‬
‫אחר‬
‫‪/‬‬
‫מס‘‬
‫תשלומים‬
‫‪/‬‬
‫כרטיס אשראי‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תוקף‬
‫הכיסוי המבוקש‬
‫תקופת הביטוח המבוקשת‪:‬‬
‫הכיסוי הנבחר‪:‬‬
‫מיום‬
‫מבנה ותכולה‬
‫כיסוי רעידת אדמה‪:‬‬
‫שעה‬
‫מבנה בלבד‬
‫מבנה ותכולה‬
‫בחצות‬
‫עד יום‬
‫תכולה בלבד‬
‫מבנה בלבד‬
‫תכולה בלבד‬
‫)אם רעידת אדמה למבנה או לתכולה לא בתוקף ‪ -‬יש לחתום על נספח ויתור(‬
‫פרטי הרכוש המבוטח‬
‫כתובת הדירה‪:‬‬
‫בית פרטי‬
‫רחוב‬
‫לא‬
‫כן בן‬
‫בנוי מ‬
‫מס' בית‬
‫כולל מרתף‬
‫קומות‬
‫וגגו עשוי מ‬
‫הדירה נמצאת בקומה‬
‫קומות‬
‫שטח הדירה )כולל מרפסות( הוא מ"ר‬
‫האם הדירה משמשת לצרכים אחרים פרט למגורים?‬
‫האם מתגוררים בדירה באופן רצוף?‬
‫מצ"ב הערכה‪/‬סקר של‬
‫עיר‬
‫מתוך‬
‫מיקוד‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן אם כן‪ ,‬נא פרט‬
‫לא ‪ ,‬הדירה אינה תפוסה מתאריך‬
‫מיום‬
‫מס' החדרים‬
‫תכשיטים‬
‫לגבי ‪:‬‬
‫עד‬
‫תכולה‬
‫פרטי המיגון נגד פריצה‬
‫סוג דלת כניסה ראשית‬
‫מקט‪:‬ד‪1‬‬
‫סוג דלתות נוספות‬
‫דלת פלדה‬
‫דלת פלדה‬
‫עץ מלא‬
‫עץ מלא‬
‫הגנה על כל החלונות ופתחים אחרים‬
‫סוג נעילה דלת ראשית‬
‫אחר‬
‫אחר‬
‫סורגים‬
‫סוג נעילת הדלתות‬
‫תריס חשמלי עם נעילה‬
‫מהדורה‪10/2008 :‬‬
‫האם מותקנת מערכת אזעקה תקינה המגנה על כל פתחי הדירה ?‬
‫האם מערכת האזעקה מחוברת למוקד ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫קווי‬
‫כן‬
‫אחר פרט‬
‫לא אחר פרט‬
‫אלחוטי‬
‫‪1‬‬
‫פרק ‪- 1‬‬
‫ביטוח מבנה הדירה‬
‫‪₪‬‬
‫סכום ביטוח כולל החלק היחסי בחלקים המשותפים‬
‫סניף‬
‫שיעבוד על המבנה לטובת בנק‪/‬חברה‬
‫מבנה עזר )מחסן( הצמוד למבנה הדירה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫זיקת המציע למבנה‬
‫בעלים‬
‫כתובת‬
‫שוכר‬
‫מיקוד‬
‫‪₪‬‬
‫סכום הביטוח למבנה המחסן‬
‫מבנה העזר בנוי מ‪-‬‬
‫האם נדרש ביטוח ערך קרקע )בבית משותף בלבד(?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫סכום ביטוח‬
‫סכום הביטוח המרבי לערך קרקע מוגבל ל ‪ 100%‬מסכום ביטוח הדירה‪.‬‬
‫כן‬
‫כיסוי מצומצם )ללא נזקי גניבה‪ ,‬שוד‪ ,‬פריצה‪ ,‬זדון ומים( לא‬
‫כיסוי רעידת אדמה בהשתתפות עצמית של‪:‬‬
‫‪₪‬‬
‫חתימת המבוטח‬
‫‪ 5%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.8 ‰‬‬
‫‪ 10%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.2 ‰‬‬
‫ביטוח נזקי מים ונוזלים אחרים‬
‫ביטוח נזקי מים באמצעות פמי פרימיום בע“מ‪.‬‬
‫ביטוח נזקי מים באמצעות שרברב פרטי‪.‬‬
‫)חובה להודיע על הנזק טרם התיקון(‬
‫ללא כיסוי נזקי מים‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי בעת רכישת כיסוי מפני נזקי מים באפשרותי לבחור בין שרברב פרטי לבין ספק שירות מטעם המבטח‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי בבחירת שרברב מטעם המבטח אני מוותר על זכותי לבחור שרברב אחר לטיפול בנזקי צנרת‪.‬‬
‫חתימת המבוטח‪:‬‬
‫פרק ‪- 2‬‬
‫ביטוח תכולת הדירה‬
‫סכום ביטוח התכולה כולל תכשיטים ודברי ערך‬
‫‪₪‬‬
‫סכום ביטוח התכשיטים‬
‫‪₪‬‬
‫לא‬
‫כיסוי מקיף בלבד‬
‫ערך כחדש‬
‫כיסוי כה“ס‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ללא הערכה שנמסרה למבטח לפני קרות מקרה הביטוח‪ ,‬התשלום במקרה נזק מוגבל לשיעורים המפורטים בפוליסה לתכשיטים וכלי זהב‪ ,‬פרוות‪ ,‬דברי אמנות וכד'‪.‬‬
‫הרחבה לכיסוי כה"ס לתכולה על בסיס נזק ראשון )מוגבל ל‪ 10%-‬מסכום התכולה(‬
‫שבר לציוד אלקטרוני ביתי )לפריט בשווי מעל ‪ 10,000‬ש“ח(‬
‫כיסוי רעידת אדמה בהשתתפות עצמית של‪:‬‬
‫‪ 10%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.2 ‰‬‬
‫כיסוי מצומצם )ללא נזקי גניבה‪ ,‬שוד‪ ,‬פריצה‪ ,‬זדון ומים(‬
‫פרק ‪- 3‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן ‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ 5%‬מסכום הביטוח‪ ,‬תעריף ‪1.8 ‰‬‬
‫חתימת המבוטח‬
‫ביטוח כה"ס תכשיטים ודברי ערך‬
‫הכיסוי לפי פרק זה הינו בתנאי שהמציע יצרף להצעתו הערכה של מעריך מומחה הכוללת את תיאורו וערכו של כל פריט‪ ,‬כלהלן‪:‬‬
‫)‪(2) (1‬‬
‫ציוד צילום והסרטה )שאינו לשימוש מקצועי(‬
‫תכשיטים ודברי זהב‬
‫‪₪‬‬
‫‪₪‬‬
‫תמונות‬
‫מחשב נייד‬
‫‪₪‬‬
‫‪₪‬‬
‫אחרים‬
‫פריטים‬
‫כלי נגינה‬
‫‪₪‬‬
‫‪₪‬‬
‫)‪ (1‬בישראל בלבד‬
‫)‪ (2‬בחו“ל‬
‫הערות ‪:‬‬
‫פרק ‪4‬‬
‫‪ -‬ביטוח אופניים‬
‫כיסוי כה"ס לאופניים‬
‫לא‬
‫שנת ייצור‬
‫כן דגם‬
‫סכום ביטוח‬
‫‪₪‬‬
‫)הכיסוי מוגבל ל‪ ₪ 15,000 -‬בלבד(‪.‬‬
‫מקט‪:‬ד‪1‬‬
‫פרק ‪- 5‬‬
‫ביטוח אחריות כלפי צד שלישי‬
‫גבולות אחריות ‪₪ 500,000‬‬
‫הגדלת גבולות אחריות ל‪₪ 1,000,000 -‬‬
‫מהדורה‪10/2008 :‬‬
‫האם הוגשו נגד אחד מדיירי הדירה תביעות מאת צדדים שלישיים מכוח פקודת הנזיקין בשלוש השנים האחרונות )למעט תביעות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫רכב(?‬
‫נא פרט‬
‫‪2‬‬
‫פרק ‪- 7‬‬
‫כן‬
‫ביטוח פעילות עסקית בדירה‬
‫לא סכום ביטוח לתכולה עסקית ע"ס‬
‫‪.₪‬‬
‫‪ .₪‬מתוך זה מלאי‬
‫מספר המבקרים היומי‬
‫הדירה משמשת למגורים וגם למטרות הבאות‬
‫באופן‪:‬‬
‫מספר המועסקים בדירה למטרות עסק‬
‫קבוע‬
‫מזדמן‬
‫הכיסוי על פי הרחבה זו עבור פעילות עסקית למשרד‪ ,‬מרפאה‪ ,‬מכון יופי ומספרה בלבד‪.‬‬
‫הביטוח לפי פרק זה אינו מכסה נזקי גניבה של התכולה העסקית‪ .‬אחריותו של המבטח לגבי מלאי מוגבלת ל ‪ 10% -‬מסכום ביטוח התכולה‪.‬‬
‫השתתפות עצמית מוגדלת )הנחה בתעריף התכולה(‬
‫‪) ₪ 950‬הנחה ‪(10%‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪) ₪ 1,400‬הנחה ‪(15%‬‬
‫למעט מתגמולי ביטוח בשל רעידת אדמה‪ ,‬כתבי שרות ונזקי מים למבנה‬
‫‪) ₪ 2,500‬הנחה ‪(25%‬‬
‫‪) ₪ 5,100‬הנחה ‪(35%‬‬
‫כתבי שירות‬
‫שירותי אחזקה ותיקון למוצרי חשמל באמצעות "פל"‬
‫לתשומת ליבך‪ ,‬הכיסוי מותנה בקיום חלקי חילוף בארץ‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ניסיון נזקים תביעות וביטוח‬
‫האם בשלש השנים האחרונות היית מבוטח כנגד אחד או יותר מהסיכונים בעבורם אתה מבקש כיסוי ביטוחי?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪.‬‬
‫שנה‬
‫מספר פוליסה‬
‫בחברת ביטוח‬
‫האם בשלש השנים האחרונות דחתה חברת ביטוח הצעה לבטח אותך או את הרכוש המוצע לביטוח כנגד אחד או יותר מהסיכונים‬
‫‪.‬‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫לא‬
‫כנגדם אתה מבקש ביטוח?‬
‫האם בשלש השנים האחרונות סירבה חברת ביטוח לחדש או ביטלה ביוזמתה כל פוליסה הנוגעת לך או דרשה תנאים מיוחדים?‬
‫‪.‬‬
‫לא כן‪ ,‬פרט‬
‫האם בשלש השנים האחרונות הוגשה תביעה על‪-‬ידך או נגרם לך נזק בשל אחד המקרים כנגדם מבוקש הביטוח?‬
‫לא‬
‫‪.‬‬
‫כן‪ ,‬פרט‬
‫‪.‬‬
‫אלו אמצעים ננקטו על מנת למנוע הישנות המקרה‪:‬‬
‫הצהרה‬
‫אני מצהיר בזה שכל תשובותי הנ"ל מלאות וכנות‪ ,‬וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם‪ .‬מוסכם בזאת‪ ,‬כי ההצעה תהווה בסיס‬
‫לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח‪ .‬ידוע לי כי הפרטים שנתתי ייחשבו כעניין מהותי על פי הוראות סעיף ‪ 6‬לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬התשמ"א ־ ‪.1981‬‬
‫אני הח"מ מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר מרצוני ובהסכמתי‪ .‬המידע והנתונים שמסרתי וכל עדכון ישמרו‬
‫במאגרי המידע של המבטח וישמשו לבחינת ההצעה‪ ,‬להוצאת פוליסות‪ ,‬לניהול השותף של תיק הביטוח‪ ,‬לרבות יישוב תביעות‪ ,‬למתן שירותים‬
‫במסגרת פוליסות הביטוח‪ ,‬ליצירת קשר ולפניה להציע הצעות לרכישת פוליסות ביטוח‪.‬‬
‫חתימת המציע‬
‫תאריך‬
‫מינוי סוכן‪:‬‬
‫אני ממנה את סוכן‪/‬ת הביטוח‬
‫‪ ,‬כשלוחי לצורך ניהול המשא ומתן וההתקשרות עם המבטח‪.‬‬
‫חתימת המציע‬
‫‪ ,‬מאשר בזה‪ ,‬כי חתמתי על הצעת ביטוח זו בשם המבוטח לאחר שקיבלתי ממנו את כל‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‬
‫הפרטים אשר מולאו בהצעה‪ ,‬לאחר שהבהרתי לו את חשיבות הפרטים אשר נמסרו על ידו ולאחר שנתן לי את הסכמתו המפורשת‬
‫לחתום על הצעה זו בשמו ובמקומו‪.‬‬
‫מקט‪:‬ד‪1‬‬
‫מהדורה‪10/2008 :‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת הסוכן‬
‫‪3‬‬